Rianimazione

Il paziente critico

Definizione

Definizione I → Il paziente critico è un individuo che, a causa di una grave compromissione di uno o più organi e/o apparati, deve dipendere da strumenti di supporto delle funzioni vitali e/o da monitoraggio e/o terapie avanzati. Risulta compromessa o assente una o più delle tre funzioni vitali: coscienza, respiro, circolo.

Definizione II → Il paziente critico è un soggetto nel quale siano compromessi i parametri cardiocircolatori e/o respiratori e/o metabolici. La valutazione della compromissione si fa in base alla misurazione dei parametri (PA, FC, FR, SpO2, HGT) e viene completata con la GCS e RTS (revised trauma score di Champion). Altro parametro interessante è lo shock index → FC/PAS → studio del 1994 di Rady, un SI elevato (oltre 0,9) è utile a identificare i pazienti che richiedono un ricovero in TI nonostante la stabilità dei parametri vitali.

Inquadramento del paziente critico

Il paziente critico è inquadrato nell'ambito del “codice rosso” per severa compromissione di una o più funzioni vitali.

Alterazioni dei parametri vitali

• PAS < 90 mmHg o >220 mmHg
• PAD >130 mmHg
• FC < 40 bpm o >160 bpm
• FR <10 atti/minuto o >30 atti/minuto
• TC >39 da almeno 3-5 giorni
• HGT <40 mg/dl o >140 mg/dl
• SpO2 <86%

Osservazioni importanti

• Sangue circolante: 7% del peso corporeo, es. 72 kg/100 x 7 = 5,04
• Pressione media: media tra sistolica e diastolica
• PAS >>220 mmHg a livello cerebrale può dare edema cerebrale
• Bradiaritmia: è più preoccupante, sia sinusale che BAV possono evolvere in asistolia
• FR <10 atti/minuto: coma ipercapnico
• TC >39°C : ipertermia maligna (causa effetti epilettogeni)
• MEWS: Modified Early Warning Score per determinare il rischio clinico del paziente ed effettuare una diagnostica precoce del deterioramento clinico: PA, FC, FR, TC, AVPU. Il monitoraggio di questi parametri permette di generare uno SCORE che categorizza il paziente in diverse fasce di gravità:
• 0-2 → Low risk → Increase the frequency of obs, alert the nurse in charge
• 2-4 → Medium risk → Call the team, core competences for acute illness
• > 4 → High risk → Call the emergency team. Core competences + diagnostic skills

Questa valutazione non viene effettuata una volta al giorno ma più volte al giorno, molto importante per chi passa da 1 a 3 punti in poco tempo (allarmarsi).

Allarme intraospedaliero

L'ACR intraospedaliero ha un'incidenza del 4-16% prevalentemente causato da aritmie non defibrillabili quali asistolia e PEA, è importante quindi organizzare una rete di sorveglianza per la diagnostica e la gestione precoce del deterioramento clinico.

Segnali d'allarme

Airways

• Incoscienza → incapacità di proteggere le vie aeree
• Russamento/stridore → suoni di ostruzione delle vie aeree
• Ostruzione da vomito, secrezioni, sangue

Breathing

• Apnea
• FR <8 o >30
• MV assente o ridotto o non simmetrico
• SpO2<90 in ossigenoterapia
• Dispnea: utilizzo dei muscoli accessori, alitamento delle pinne nasali, retrazione spai intercostali e sopraclavicolari, cianosi, desaturazione, rumori respiratori, alterazioni stato di coscienza

Circulation

• Emorragie esterne importanti
• Polso radiale debole o assente
• PA< 90 mmHg
• FC<60 o >100
• Polso irregolare
• Cute pallida, cianotica, sudata fredda

N.B. Se non sento il polso radiale è perché la pressione è < 80 mmHg → le arterie tendono a collassare per salvaguardare il circolo ad organi più interni.

Disability

• Compromissione del GCS, sopore, coma
• Midriasi, asimmetria, alterata reattività pupillare (specialmente il lato dx)
• Deficit neurologici focali
• Convulsioni ripetute e prolungate
• Agitazione o delirio

Ingresso in terapia intensiva

Qual è la causa più frequente di ingresso in terapia intensiva? Insufficienza respiratoria acuta (67%). Gli intensivisti sono nati infatti sulla meccanica ventilatoria.

Valutazione azione

I livello

• Ostruzione: Iperestensione, rimozione corpi estranei, aspirazione
• Arresto respiratorio: Ventilazione a pressione positiva, pallone + mask
• Arresto cardiaco: MCE
• Valuta ritmo dell'arresto: MCE, immediatamente defibrilla (se indicato)

II livello

• Ostruzione: IOT, tracheotomia
• Arresto respiratorio: IOT, tracheotomia, ventilazione meccanica
• Arresto cardiaco: MCE, accesso venoso, farmaci
• Valuta ritmo dell'arresto: Pacing

N.B. Se il paziente parla, ha le vie aeree protette e pervie, respira, ha circolo, passo quindi alla valutazione secondaria.

Emergenza intraospedaliera

Lo scopo è quello di definire le responsabilità e le modalità dell'agire clinico nella gestione delle emergenze all'interno dell'ospedale al fine di garantire:

• Continuità delle cure e della presa in carico
• Interventi tempestivi adeguati ed omogenei atti a ridurre la mortalità e la morbilità secondaria all'emergenza di stati morbosi acuti
• Sicurezza delle persone all'interno dell'edificio ospedaliero

Come si garantisce la tempestività e l'omogeneità delle cure? Ogni setting intraospedaliero possiede un carrello delle emergenze che è lo stesso in ogni reparto, che permette quindi la messa in atto di tutte quelle manovre salvavita necessarie in una situazione di emergenza. La tempestività è garantita dal fatto che esiste una squadra interna reperibile che viene attivata non appena venga rilevata un'emergenza.

Criteri di attivazione

Criteri MET (team emergenza medica) + MEWS (con MEWS > 4 si consiglia l'attivazione diretta dell'ET “emergenza interna” ma con un punteggio tra 3-4 si consiglia di attivare il medico di reparto che poi provvederà a valutare la necessità dell'attivazione dell'ET). N.B. la preoccupazione è un criterio di attivazione.

Ogni volta che viene attivato l'emergency team deve essere specificato:

• Motivo della chiamata con MET e MEWS se applicabile
• Sede dell'evento
• Generalità ed anamnesi del paziente se note

Criteri di attivazione MET

• ACC
• Paziente non in ACC ma in evoluzione rapida di ACC
• Paziente fortemente instabile in rapida evoluzione
• No coscienza
• Vie aeree a rischio
• Arresto respiratorio
• Assenza polso carotideo
• Desaturazione associata a dispnea e/o cianosi

In caso di rilievo di elementi di rischio o di sintomi e comunque nel sospetto di instabilità della situazione clinica della persona, il personale sanitario della struttura interviene a cascata:

• Il personale che rileva l'emergenza, se non sanitario avvisa e richiede l'intervento dell'infermiere.
• L'infermiere presta il primo soccorso ed effettua rilievi di segni e sintomi (secondo BLS), avvisa e richiede immediatamente l'intervento del medico; richiede l'avvicinamento del monitor defibrillatore e del carrello d'emergenza.
• In presenza di ACC. Medico ed infermiere attuano il BLS e attivano IP di emergenza interna.
• Se si verifica emergenza clinica ma non ACC medico e infermiere valutano e se presenti criteri MET attivano emergenza intraospedaliera.

Ubicazione terapia intensiva

T.I: Generalmente in prossimità del PS e del blocco operatorio. È fornito di un ingresso di servizio per i parenti, mentre i pazienti ed il personale entrano dall'ingresso principale, attraverso il quale si accede anche ad altre strutture essenziali per la cura dei pazienti gravi, come i laboratori, il centro trasfusionale e la radiologia d'urgenza.

Tipologie di terapie intensive

• T.I. Generali: Il personale sanitario si prende cura di pazienti che soffrono di un'ampia varietà di patologie.
• T.I. Specialistiche: Che si occupano solo o prevalentemente di determinate malattie.
• T.I. Cardiologiche: Si occupano della cura del paziente in seguito ad interventi di cardiochirurgia e di pazienti la cui malattia principale riguarda il cuore o il sistema circolatorio.
• T.I. Neurologiche: Si occupano della cura di pazienti con malattie neurologiche che possono mettere a rischio la vita, come ictus molto estesi, sanguinamenti cerebrali, tumori cerebrali, traumi cerebrali, traumi cranici, del midollo spinale, assistenza dopo interventi neurochirurgici maggiori.
• T.I. Pediatriche neonatali: L'età di questi pazienti rende necessario il ricovero in un reparto con personale specializzato e abituato alla cura dei bambini, è dotato di attrezzature specifiche.

N.B. L'insufficienza respiratoria acuta è la causa più frequente di ingresso in T.I. (67%).

Ingresso in terapia intensiva

• Gravità → Insufficienza delle funzioni vitali, in atto o potenziale, che possa determinare la morte a breve termine.
• Apparato respiratorio: Ventilazione artificiale.
• Apparato cardiovascolare: Monitoraggio invasivo e infusione farmaci vasoattivi.
• SNC: Monitoraggio invasivo e sedazione profonda.
• Funzioni renali: Emofiltrazione, diuresi, creatinina, potassemia.
• Funzione cardiovascolari: FC e PAS.
• Funzione respiratoria: PaO2, pH, FR, dispnea.
• Reversibilità → Condizione potenzialmente reversibile (che non comprende ovviamente tutte quelle patologie a carico di un organo/apparato di natura terminale o lesioni troppo estese come una ferita profonda nel cervello che causa lesione permanente del SNC).
• Non insufficienza respiratoria.
• Non scompenso cardiaco terminale.
• Non insufficienza renale terminale che richiede dialisi.

N.B. Art. 16 del codice di deontologia medica sul non accanimento terapeutico.

• Condizioni premorbose → Valutazione etica nel rispetto della dignità del paziente e dell'equo utilizzo delle risorse. In linea di massima è inappropriato il ricovero in TI di pazienti molto anziani con gravi disabilità o demenza e di persone in stato vegetativo permanente.
• Consenso del paziente → Diritto alla scelta della cura. Art. 35, raccolta del consenso del paziente. Art.38, autonomia del cittadino e direttive anticipate. Art. 54 CP → Non è necessario il consenso quando necessità di salvare se od altri da un pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato.

Limitazione terapeutica: In particolare non devono essere praticate quelle terapie sproporzionate per eccesso che procrastinano la morte. Pertanto i sanitari sono moralmente obbligati a iniziare o proseguire trattamenti che mantengono una mera vita biologica e prolungano il processo del morire.

Articoli codice deontologico

• Art. 36 Assistenza d'urgenza: Allorché sussistano condizioni di urgenza, tenendo conto delle volontà della persona se espresse, il medico deve attivarsi per assicurare l’assistenza indispensabile.
• Art. 38 Autonomia del cittadino e direttive anticipate: Il medico deve attenersi, nell’ambito della autonomia e indipendenza che caratterizza la professione, alla volontà liberamente espressa della persona di curarsi e deve agire nel rispetto della dignità, della libertà e autonomia della stessa. Il medico, compatibilmente con l’età, con la capacità di comprensione e con la maturità del soggetto, ha l’obbligo di dare adeguate informazioni al minore e di tenere conto della sua volontà. In caso di divergenze insanabili rispetto alle richieste del legale rappresentante deve segnalare il caso all’autorità giudiziaria; analogamente deve comportarsi di fronte a un maggiorenne infermo di mente. Il medico, se il paziente non è in grado di esprimere la propria volontà, deve tenere conto nelle proprie scelte di quanto precedentemente manifestato dallo stesso in modo certo e documentato.
• Art. 35 Acquisizione del consenso: Il medico non deve intraprendere attività diagnostica e/o terapeutica senza l’acquisizione del consenso esplicito e informato del paziente. Il consenso, espresso in forma scritta nei casi previsti dalla legge e nei casi in cui per la particolarità delle prestazioni diagnostiche e/o terapeutiche o per le possibili conseguenze delle stesse sull'integrità fisica si renda opportuna una manifestazione documentata della volontà della persona, è integrativo e non sostitutivo del processo informativo di cui all'art. 33. Il procedimento diagnostico e/o il trattamento terapeutico che possano comportare grave rischio per l'incolumità della persona, devono essere intrapresi solo in caso di estrema necessità e previa informazione sulle possibili conseguenze, cui deve far seguito una opportuna documentazione del consenso. In ogni caso, in presenza di documentato rifiuto di persona capace, il medico deve desistere dai conseguenti atti diagnostici e/o curativi, non essendo consentito alcun trattamento medico contro la volontà della persona. Il medico deve intervenire, in scienza e coscienza, nei confronti del paziente incapace, nel rispetto della dignità della persona e della qualità della vita, evitando ogni accanimento terapeutico, tenendo conto delle precedenti volontà del paziente.

Scores di valutazione

• Severity Disease Index → Raccolta di variabili (età anagrafica, clinica, tipo di ammissione, malattie concomitanti) per inquadrare la gravità del paziente e prevedere il rischio di peggioramento clinico.
• Therapeutic Intervention System Score → Creato nel 1973 allo scopo di verificare il carico di lavoro del personale in UTI quantificando alcune delle procedure facenti parte del reparto connesse alla gravità della malattia. Questo score comprendeva 70 items e 76 nella seconda versione, come farmaci, procedure, diagnostica invasiva, con punteggi da 1 a 4, conteggiati una sola volta al giorno. Questo punteggio permetterà secondariamente di avere una base per giustificare rapporto letti/infermieri e un'approssimazione delle risorse impiegate. Il difetto di questo sistema era che una condotta più “aggressiva” di uno staff rispetto ad un altro portava in alto il punteggio TISS, il che se da un lato giustificava il maggior costo di un ricovero, rendeva anche il paziente “più grave” rispetto a quello curato in un altro ITU con minore punteggio TISS ed identico risultato. Esso è stato modificato negli anni 80 ed infine ridotto a 28 items nel 1996, conservando la stessa capacità di quantificazione ed interferenza.
• Glasgow Coma Scale: Creata per il trauma cranico che esprime in termini numerici il grado di depressione del SNC. Punteggio max 15, quello minimo 3. Fino a 4 punti per apertura occhi, fino a 6 punti per la miglior risposta motoria e fino a 5 punti per la risposta verbale.
• Acute Physiology Score e Simplified APS → L'APS contava 34 items ma non faceva riferimento alla patologia cronica collaterale. Dall'APS nel 1981, fu creato un database di sviluppo e controllo tal APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) la seconda versione prese anche in considerazione l'età del paziente diventando così acute physiology age chronic health evaluation (APACHE II). Questo sistema ha avuto ed ha tutt'ora un larghissimo impiego, è semplice da calcolare dato che gli items dell'APS sono solo 12 dati fisiologici di base più l'età, il GCS e le malattie croniche. Il punteggio massimo è di 71; i valori sono come per tutti i sistemi di gravità quelli peggiori registrati entro le prime 24h di degenza in ITU. Nel 1991 è stato realizzato l'APACHE III con 14 items di APS ed un punteggio max 299. Malgrado l'estensione del punteggio permetta di pesare meglio la gravità, il fatto che l'equazione suddetta non sia di utilizzo pubblico, una proprietaria ne ha limitato la diffusione tanto che l'APACHE II è tutt'ora lo SDI più diffuso nel mondo anglosassone e da esso sono derivati scores come l'OFS (organ failure sistem) e l'SSS (sick score system).
• SAPS: APS semplificata. È la risposta europea all'APACHE americana, composta da 14 items e compilabile in breve tempo dall'infermiere. Nel 1993 è stata introdotta il SAPS II che comprende 12 items (fisiologici) più condizioni di salute cronica specifiche quali AIDS, tumori maligni ematologici, cirrosi e metastasi. Entrambe le versioni di SAPS non hanno bisogno dell'equazione per interpretare i punteggi ma si basano semplicemente sulla categorizzazione del paziente in fase di rischio in base al punteggio finale. Prime 24h, si considera punteggio peggiore.
• Revised Trauma Score (RTS): Semplificazione del trauma score che comprende la FR, PAS, GCS; esso è pratico e semplice pur essendo sensibile e si ottiene sommando per ciascun dei tre parametri considerati un valore numerico da 0 a 4. Il valore max è 12.
• Injury Severity Score (ISS): Sistema di valutazione del trauma di tipo anatomico, di cui il punteggio considera le tre più significative lesioni subite da differenti regioni del corpo (e le eleva al quadrato); esso è impiegato per il controllo della qualità delle cure e per i confronti tra le diverse casistiche. È correlato alla mortalità e valori superiori a 15 indicano traumi gravi.
• TRISS = RTS + ISS N.B. Molto utilizzata e adeguata al trauma.
• Project Research of Nursing → Proposto nel 1980 e rivisto nell'87, serve per valutare il lavoro diretto ed indiretto, inizialmente era utilizzato in tutti i reparti poi ne è stata elaborata una versione specifica per la terapia intensiva.
• Nursing Activity Score → Anche questo nasce dal TISS 28 col fine di determinare le attività infermieristiche che meglio descrivono il carico di lavoro in TI, il punteggio ottenuto è in base al tempo da dedicare al paziente e non tanto alla sua complessità clinica.
• Sepsis-Related Organ Failure Assessment (SOFA): Score che descrive quantitativamente ed obiettivamente il grado di disfunzione/insufficienza d'organi in gruppi di pazienti e singolarmente. Non designato per descrivere la disfunzione /insufficienza d'organo nei confronti della mortalità. Esso complementa gli indici di disfunzione/insufficienza gli indici di gravità già esistenti. Valuta la morbidità, è semplice da calcolare prende in esame 6 items rappresentativi di...