Rianimazione

-VAP (POLMONITE ASSOCIATA A VENTILATORE):

-DISPENSA:

Polmoniti associate al ventilatore. È una polmonite determinata, sopraggiunge entro 48-72h a

seguito di IOT e di ventilazione polmonare, che da caratteristici segni radiologici od ecografici

oltre a segni sistemici quali alterazione della procalcitonina. Ricordatevi che la polmonite non da

un innalzamento elevatissimo della PCT, invece nelle sepsi di origine addominale o sepsi di

origine meningococcica (evoluzione rapidisssima) con PCT altissima, oltre 200. Nel polmone 5-

10-20. Ovvio che, prima dei parametri laboratoristici, ce ne accorgiamo dalle secrezioni “brutte”

→ già il cambiamento delle secrezioni tracheobronchiali è un parametro che ci fa alzare le

antenne. Viene ad alterarsi quella che è la barriera relativa all'immunità naturale = mucose e

conformazione delle vie aeree superiori, la parte superiore è bypassata dalla IOT ma ci può

essere una microaspirazione → evidentemente qualcosa di sotto scola nonostante vi sia un tubo

ben cuffiato. Per la presenza del biofilm sul tubo orotracheale che in qualche modo colonizza +

alterazione della funzione mucociliare.

-VAP precoci e tardive, differiscono in relazione ai germi:

precoce → pneumoniae, clebsiella

tardive → staf. Aureo meticilinno resistente, acinetobacter, pseudomonas.

Sono tutti germi, che se sono multiresistenti, causano un grosso problema sia per il paziente sia

per gli altri pazienti ricoverati, non a caso i pazienti colonizzati vengono messi in reverse

isolation cioè isolamento funzionale → al letto del paziente si va con un camice monouso, coi

guanti, gli si fa quello che si deve fare e poi ci si lava altrimenti si porta in giro tutto.

In rianimazione questa cosa si fa particolarmente importante. Diagnosi di VAP si fa anche con

uno score: CPIS → critical pneumonia infection score → misurazione della temperatura,

presenza o meno di leucocitosi, caratteristiche delle secrezioni tracheo-bronchiali, segni

radiologici, se abbiamo già il dato dell'esame colturale (broncoaspirato o BAL) e come ossigena

il paziente in termini di indice di Horowitz. Si parla di VAP quando score<6.

L'antibiosi si fa per almeno 7-10 giorni, a meno che l'esame colturale ci dica che bisogna

cambiare antibiotico. Sulla terapia antifungina ed antivirale, la durata è di almeno 14 giorni.

- La profilassi della VAP:

– mantenere il tubo a pressione (almeno 20 cm H2O)

– mantenere il paziente a 45°

– tracheostomia precoce

– buona gestione di quelli che sono i devices invasivi (aspirazione in continuo)

– lavaggio delle mani

– utilizzo di tubi oro-faringei piuttosto che naso-faringei (sono andati di moda negli anni 80 ma

molte complicazioni, soprattutto sinusiti).

-LIBRO: è una infezione nosocomiale che si verifica entro 48-72 h dopo IOT, caratterizzata da

segni di infezione sistemica come >TC, >GB, PCT alterata e variazioni dell'espettorato.

-la patogenesi è data da una alterazione della barriera immunitaria data dalla IOT, da

microaspirazione, da biofilm.

-fattori di rischio: malattie acute gravi; infezioni croniche polmonari; diabete;

immunosoppresione; > età; IOT e broncoscopie; uso prolungato di antibiotici ad ampio spettro;

VAP precoce ( <5 gg “st.pneumonia, klebsiella, e.coli, enterobacter”); VAP tardiva( >5gg

“pseudomonas, staf.aureo).

-diagnosi: TC, secrezioni tracheali, conta leucocitaria, rx per infiltrati, risultati culturali,

PaO2/FiO2. Se lo score è maggiore di 6 abbiamo una VAP.

-segni e sintomi: crepitii all'auscultazione e rumore sordo alla percussione, espettorato purulento,

isolamento patogeno da aspirato, IgM e IgG, evidenza istologica da polmonite.

-terapia: all'inizio antibiotico a largo spettro, poi specifico per 7-10 gg. Nella VAP precoce 2° o

3° generazioni di cefalosporine. VAP tardive cefalosporine, fluroclonalonici +vanco.

-profilassi: mantenere tubo a pressione. Pz a 45°. tracheo precoce. Buona gestione devices

invasivi. Lavaggio mani. Uso tubi orofaringei. Sostituire circuito ventilatore dopo periodi lunghi.

NPT.

- SHOCK IPOVOLEMICO : Caso di shock in cui il materiale volemico è fortemente

ridotto per diverse cause:

– Emorragia (anemia acuta)

– Diarrea protratta

– Vomito protratto

– Grave disidratazione

– Occlusione intestinale

– Ustioni.

Valori normali di volemia sono garantiti, nel nostro corpo, da: Gittata cardiaca x frequenza

cardiaca = 70mL x 70bpm = 4900mL = ca 5L. Che esami mando?

• Emocromo + formula

• Emocolture

• PCR e PCT (magari è uno shock settico quindi guardo anche gli indici di flogosi)

• EGA

• Esame delle urine (non in urgenza)

• Gruppo sanguigno e prove crociate (+ richiesta urgente di sangue)

N.B. La PCT ci permette, entro 2 ore, di sapere se siamo davanti ad un'infezione

batterica/fungina rispetto alle emocolture che ci mettono un bel po' a tornare.

Come valuto la volemia?

1. PVC

2. SvcO2

3. Ecografia per diametro della vena cava inferiore (vn < 2cm).

Ovviamente post inserimento di CVC.

Classi di shock: CLASSE 1 CLASSE 2 CLASSE 3 CLASSE 4

PERDITA 15% 750 ml 30% 1500 ml 2l 40% >2 l e >40%

EMATICA

FC 80-100 100-120 120-140 >140

PAS normale normale 60-90 <60

DIURESI 30-35ml/h 20-30ml/h 10-20ml/h anuria

REFILL- Minore o uguale a Maggiore a 2 Maggiore a due Non valutabile

CAPILLARE 2 secondi secondi secondi

TERAPIA Cristalloidi 6 Cristalloidi + Cristalloidi + Rimpatto

ml/kg al minuto colloidi colloidi + volemico

(SF+RL+RA) (amidi,albumina) emotrasfusione aggressivo.

La gestione dello shock va fatta ovviamente mediante il repere delle 5 vie (intubazione, via

venosa, via arteriosa, catetere e SNG) e la somministrazione di liquidi e di farmaci vasoattivi

(nonché steroidi per stabilizzazione delle membrane). Farmaci vasoattivi:

– Noradrenalina → dose-dipendente, bassi dosaggi incrementano la gittata cardiaca.

– Adrenalina → utilizzata di più nel caso di paziente in ACR.

– Dopamina → a bassi dosaggi causa vasodilatazione renale e cerebrale, a dosaggi alti aumenta

la PA che ci va bene

– Dobutamina

– Vasopressina

– Isoprenalina

Differenza tra ringer Lattato e ringer Acetato? Non ci sono differenze significative, il lattato

viene metabolizzato a livello del fegato e trasformato in acetato → se il mio paziente ha problemi

epatici gli do direttamente l'acetato.

- MEDICINA PERIOPERATORIA

Classificazione ASA è quella che permette di stratificare a seconda del rischio operatorio i

pazienti. La classificazione viene fatta in base alla presenza o meno di alterazione organiche o

funzionali dell'organismo, nel momento di sottoporsi all'intervento chirurgico. Le classi sono da I

a V (gravità crescente) ed è previsto anche il caso dell'intervento in emergenza.

N.B. Le gestanti vengono messe sempre in classe II quando si devono sottoporre a taglio cesareo

perché sono da considerare delle pazienti obese che avranno tutta la possibilità di complicanze

del caso. Obesità patologica BMI>35.

La gran parte dei pazienti che si sottopone ad intervento sono di classe I-II-III.

Ai fini della corretta gestione del paziente bisogna fare una giusta valutazione di quella che è la

riserva biologica → paziente con BPCO cronica ha ovviamente una riserva biologica ridotta →

se lo intubo durante l'intervento è molto difficile che venga estubato subito dopo o che non

trascorra

del tempo nel setting intensivo. Identificazione dello stress chirurgico → es: un'estrazione di

grande massa (intervento molto demolitivo) → sono pazienti a cui deve essere attivato un

percorso intensivo post-operatorio. Il tipo di intervento è molto lungo, è altamente demolitivo →

già 2 fattori che vanno ad avvalorare il decorso in TI.

Bisogna essere chiari col paziente (in regime elettivo, in emergenza peace, parli coi famigliari

chiaramente) e spiegargli che magari non si sveglierà in reparto ma in TI. Bisogna acquisire il

consenso informato anche per il decorso. Ovviamente in regime di elezione bisogna stabilizzare

le condizioni cliniche prima di mandarlo sotto i ferri (implementando una nutrizione parenterale

per esempio in un paziente cachettico). Quali sono gli organi da valutare per la riserva biologica?

– apparato respiratorio

– cardiocicolatorio

– neurologico/neuromuscolare

– endocrinologico

– malattie coagulazione

– paziente anziano

– gestante

– bambino

Considerare poi lo stress chirurgico che varia a seconda del tipo di intervento che bisogna fare

(intervento di chirurgia maggiore), tipo di anestesia, tempistica intraoperatoria, paziente

cardiochirurgico, neurochirurgico, di chirurgia toracica. Nel caso di medicina perioperatoria

ovviamente va messa in atto una valutazione specialistica da parte dell'anestesista (da

condividere poi col chirurgo) svolta mediante diverse domande che indagano l'anamnesi

patologica remota e prossima, una valutazione metabolica, farmaci assunti, la necessità di

posizionare eventuali presidi prima dell'intervento chirurgico (CV, CVC, Cperidurale ecc.).

Che caratteristiche ha il paziente chirurgico che necessita di terapia intensiva post-operatoria?

– complessità assistenziale elevata (elevato rapporto infermiere-pazienti → 1:2)

– pazienti che spesso arrivano ancora in coda anestesiologica o sedoanalgesia in corso e

necessitano di ventilazione artificiale

– pazienti che necessitano di CRRT (terapia sostitutiva renale)

– che necessitano di rianimazione volemica

– che necessitano di vasopressori ed inotropi

Score per la valutazione del rischio post-operatorio/perioperatorio → nello score si valuta sia il

pre che il post, quindi più corretto peri.

• Classificazione ASA (semplicissima) → per certi aspetti è molto soggettiva

• Possum Score → molto oggettiva, meno margini di errore ma più articolata

• APACHE

• SAPS

• SOFA

Quello che merita menzione è il Surgical APGAR Score → sviluppato come score di predizione

di mortalità e comorbidità post-operatorie, valuta tre variabili intraoperatore:

– FC

– PAM

– Perdite ematiche stimate

Identifica pazienti ad alto rischio di complicanze e rischio di morte intraoperatoria. Punteggio da

0 a 10 (punteggio più alto = migliore outcome). Dovendo fare una Primary Survey, cosa va ad

indagare l'APGAR? Va ad indagare la C. Come si stimano le perdite di sangue?

Innanzitutto bisogna tener d'occhio lo strumentista e farsi dire quando cambia il contenitore di

raccolta → la stima si fa in base a