Riabilitazione in Ambito Respiratorio (Ambulatorio)

INTERPRETAZIONE EMOGASANALISI: è presente insufficienza respiratoria?

La PaO2 (pressione parziale dell'ossigeno) ha un valore normale che oscilla tra 95-100 mmHg nei soggetti giovani. Il rapporto tra la PaO2 e la FiO2 (frazione inspirata di ossigeno) ci fornisce l'indice di respirazione alveolare. Il rapporto P/F in un paziente sano è indicativamente 450 => 95 : 0,21 = 45 P/F > 350 è da considerarsi normale P/F < 200 è indice di grave insufficienza respiratoria La cianosi non è sinonimo di insufficienza respiratoria, dipende dall'Hb ridotta che da colore viola. Equilibrio acido-base: La concentrazione di ioni H+ dipende dalla componente respiratoria affidata ai polmoni e dalla componente metabolica affidata ai reni. Il pH dipende proprio dalla concentrazione di HCO3- (ione bicarbonato) prodotto dai reni e di CO2 prodotto nei capillari del polmone. pH = HCO3- / CO2 Nei disturbi respiratori primari PaCO2 e pH si...

modificano in direzioni opposte.

Nei disturbi metabolici primari HCO3- e pH si modificano nella stessa direzione

Acidosi respiratoria

Ipoven8lazione

Diminuisce il Ph per incremento CO2; può essere compensata in un secondo momento se aumentano i bicarbona8.

Alcalosi respiratoria

Iperven8lazione

Aumenta il pH perchè diminuisce CO2. Può essere compensata in un secondo momento se il rene produce meno bicarbna8.

Acidosi metabolica

Acidosi laAca, avvelenamento (metano, glicole e8linico), diarrea.

Diminuiscono pH e bicarbona8. Compensata con la ven8lazione.

Alcalosi metabolica

Ipovolemia, vomito, sondino naso-gastrico, uso di diure8ci

Aumenta il pH perchè aumentano i bicarbona8.

Se, ad eccezione dell’alcalosi respiratoria, ci troviamo di fronte ad alterazione di pCO2 e/o di HCO3- con pH normale, ci troviamo di fronte a un disturbo misto!

La CO2 è 20 volte più diffusibile dell’O2. Pertanto sarà possibile osservare ipossiemia ipercapnica ma mai

normossia ipercapnica(respirando aria ambiente)pH 7,35 - 7,45PaCO2 35 - 45PaO2 80 - 100HCO3- 22 - 26 Mmol/LCTO2 17 - 21 Vol% (contenuto totale di ossigeno)BE 0 (eccesso di basi)Hb 12 - 16Ossigenoterapia: aumenta la concentrazione di O2 nell' aria.La concentrazione nel sistema ven6mask è costante e negli occhialini no.All' aumentare nello sforzo, specie negli occhialini, si troveranno senza giusto apporto di 02.Le modalità di somministrazione dell' ossigeno sono di 3 8pi: la Ven8mask (sistema Venturi), gli occhialini(cannule nasali) e l' ossigeno-terapia ad al8 flussi.Nella Ven8mask l' ossigeno non arriva dire9amente alla bocca del pz, ma si miscela con l' aria a9raverso ilsistema Venturi. Secondo il sistema Venturi un fluido aspira un altro fluido passando per una tubazione cheha una differenza di diametro; se si fa passare aria in un tubo il cui diametro ad un certo punto diminuisce,in quel punto a9raverso dei forellini c'è una diminuzione della pressione e quindi una diminuzione della velocità delfluido; in questo modo si crea una depressione che fa sì che l' ossigeno venga aspirato e miscelato con l' aria.

è un’ aspirazione, perché si crea una differenza di pressione mantenendo lo stesso flusso d’ aria. Quindi più entra ossigeno nel sistema Venturi e più entra aria → la %tra ossigeno e aria è costante, quindi la concentrazione di ossigeno rimane costante.

Questa concentrazione avviene attraverso una specie di tappo, che ha delle finestrelle attraverso cui passa l’ aria aspirata dal passaggio dell’ ossigeno all’ interno del tappo, ottenendo alla fine una miscela di ossigeno, ad una determinata concentrazione, e di aria ambiente.

Attraverso il tappo può uscire un aria con una concentrazione di ossigeno del 24%, o 28%, 31%, 35%, 40%, 50% o a volte 60%. La concentrazione di ossigeno nell’ aria ambiente è il 21% circa. Secondo la legge dei gas, quando c’ è una miscela dei gas, la concentrazione del gas determina anche la % di pressione che ha all’ interno della miscela, ciò significa

Che se la miscela di aria ambiente ha una pressione pari a 760 mmHg e l'ossigeno è presente al 21%, la pressione parziale dell'ossigeno (pO₂) sarà il 21% di 760 mmHg (circa 159,6 mmHg).

Affinché l'ossigeno entri nel sangue deve legarsi all'emoglobina → l'ossigeno deve avere una pressione (come una spinta) tale che dall'alveolo lo fa entrare nel globulo rosso. Se la spinta è debole il globulo rosso passa e non se lo prende. Se la spinta è forte l'ossigeno si lega all'eme. Questo sistema in realtà è molto efficace perché in questo modo l'eme può rilasciare nuovamente anche l'ossigeno a seconda delle pressioni. Quindi quello che conta è che dentro gli alveoli ci sia ossigeno con una pressione alta.

La pressione massima di ossigeno che possiamo trovare nell'alveolo è 760 mmHg, cioè come se avessimo una concentrazione del 100% di

Ossigeno nell'aria ambiente. Affinché avvenga ciò l'aria ambiente al 100% di ossigeno (aria nuova), deve permeare completamente gli alveoli; se invece non riempie gli alveoli potrebbe essere che un po' di aria "nuova" entra ma rimane anche un po' di aria inquinata. Es. un pz prende 500 cc di aria, i suoi polmoni hanno circa 5 L di aria; se prende 500 cc di aria, 1/10 di aria "nuova" entrerebbero nei polmoni ad ogni respiro (250 cc al polmone dx e 250 cc a quello sin) → fa un "wash out" (ricambio di aria) minimo di un'aria che rimane sempre parzialmente inquinata. E questo è quello che succede nei polmoni e che vediamo con l'EGA. L'ossigeno-terapia serve per far entrare l'ossigeno con una pressione maggiore, che potrebbe teoricamente arrivare a 760 mmHg, negli alveoli e di conseguenza nel sangue. Noi respiriamo una parte del volume d'aria presente nella Ven8mask.

quindi se riempio i polmoni con un volume corrente di 500 cc di aria al 100% di ossigeno (con una pressione di 760 mmHg) quest'ultima si disperderà solo come il 10% rispetto all'aria inquinata presente nei polmoni. Si ricambia l'aria nel polmone con aria "nuova" costituita per 1/5 da ossigeno. Con l'ossigeno-terapia si aumenta la concentrazione di ossigeno nel volume corrente di aria (Vt) dal 21% in 500 cc di aria si passa ad es. al 50%, quindi l'ossigeno ha una "spinta" (pressione parziale) maggiore per entrare nei globuli rossi. Se l'alveolo è fibroso il passaggio dell'ossigeno è più difficoltoso, si facilita il passaggio attraverso l'aumento della concentrazione di ossigeno in quanto equivale all'aumento della sua spinta. Per valutare che la concentrazione di ossigeno somministrata è giusta, in caso di una fibrosi, si usa il pulsossimetro.saturazione di ossigeno nel sangue deve aumentare all'aumentare della concentrazione di ossigeno somministrata. Quindi in caso di un'inters8ziopa8a (l'inters8zio polmonare è poco permeabile, l'aumento della ven8lazione non favorirà l'aumento della saturazione di ossigeno nel sangue. Da ricordare: Se all'aumentare della ven8lazione aumenta la saturazione di ossigeno, il polmone funziona, stava soloipoven8lando. All'aumentare della ven8lazione aumenta la quan8tà di ossigeno e non la sua pressione parziale; se non aumenta la saturazione dell'ossigeno nel sangue vuol dire che non c'è scambio gassoso alivello alveolare -> bisogna aumentare la concentrazione di ossigeno, non c'è un problema di movimento. Per quanto riguarda gli occhialini arriva nel naso ossigeno puro con un flusso L/minuto. È importante sapere che man mano che il pz ha bisogno di più aria la % di ossigenodiminuisce perché aumenta la ventilazione/min (aA respiratori x frequenza respiratoria) → bisogna aumentare il flusso di ossigeno al pz. Es. ad un pz si da 1L/min di ossigeno: ne assume solo 1/3 durante l'inspirazione, i restanti 2/3 si disperdono nell'aria ambiente. Per quanto riguarda la Ventimask per sapere la portata bisogna moltiplicare x 3 rispetto alla ventilazione/min, quindi ad es. se un paziente ha una ventilazione/min pari a 10 la Ventimask deve avere una portata pari a 30 L/min. Nel caso degli occhiali per sapere la % di ossigeno assunta realmente dal pz bisogna dividere x 3, quindi ad es. se si da 1.5 L/min assume 0.5 L di ossigeno, circa 1 L si spreca. Es. di profilo ventilatorio (Ventimask) VE (ventilazione/min) = 3 LFR= 10 aA/min Vt= 600 cc Ragionamento: ogni respiro dura 6 sec perché se fa 10 aA/min, in 60 sec fa 10 aA, quindi ogni a9o dura 6 sec (2 sec di inspirazione e 4 sec di espirazione); se prende 3 L/min vuol dire che li prende soltantodurante l'inspirazione, ossia in 2 sec x 10 aA/min = 20 sec/min → il pz dei 3 L somministra 8 ne prende soltanto 1, altri 2 si disperdono durante l'espirazione. In questo 600cc ho preso 120cc di O2 (ossia 1/5) + se metto 100cc di ossigeno puro respirerò 220cc di O2 e 400 circa di azoto che è la restante parte dell'aria oltre l'O2. In questo caso l'aria che inspiro è al 33% di O2 perché 200 è 1/3 di 400. Se aumento il volume complessivo questa percentuale al 33% scende. Si sopporta meno una condizione di ipossia solo a sforzo. Ventimask → l'ossigeno arriva nel tappeto (colori diversi) tramite un tubicino; nel tappeto l'ossigeno si miscela con l'aria che viene aspirata e che entra all'interno attraverso le finestrelle del tubicino stesso; la miscela ottenuta esce dall'apertura superiore del tappo, che diventa più larga, passa nel tubo e arriva nella maschera; il pz prende questa

La portata di aria durante l'inspirazione, mentre durante l'espirazione esce dai fori della maschera. Se la Ven8mask funziona bene la maschera non si deve appannare, il ricambio di aria deve essere sufficiente; la maschera si appanna se la portata di miscela non è sufficiente, bisogna aumentare il flusso di ossigeno.

L'ossigeno-terapia ad alti flussi consiste nel mandare ossigeno puro direttamente nel naso attraverso una naso-cannula fissata all'interno → costantemente arriva tanto ossigeno in modo che quando inspira l'ossigeno arriva agli alveoli con una pressione parziale quasi pari al 100%.

Si svezza il paziente dall'ossigeno-terapia misurando la saturazione → se la quantità di ossigeno che veniva somministrata il paziente la può assumere aumentando il volume corrente la saturazione rimarrà la stessa. Non è vero che una volta dato l'ossigeno ad un paziente lo terrà a vita: l'ossigeno serve a compensare.

ecce9o incaso di fibrosi grave, la mancanza di ven8lazione, quindi si aumenta la concentrazione di ossigeno per