Riabilitazione in Ambito Respiratorio (Ambulatorio)

Mesolellano e i disturbi respiratori

Noi ci occupiamo dei disturbi respiratori, intesi come la disfunzione che impedisce alle vie aeree, ai polmoni, al cuore o al sangue di portare il necessario ossigeno ai tessuti e di eliminare il prodotto di combustione, l’anidride carbonica, fuori dal corpo. La respirazione è un'interazione con l’ambiente, tra il pianeta a cui sottraiamo l’ossigeno per darlo al nostro di pianeta, per poi cedere nuovamente gas al pianeta.

I pazienti con problemi respiratori sono convinti che i loro problemi derivino da un organo che non funziona. Può infatti presentarsi spesso un danno, ma per mantenere conservata la funzione quello che conta è che si svolga il compito per cui la funzione viene svolta, ossia portare l’ossigeno alle cellule. Spesso avviene con dei compensi: se a livello biochimico i polmoni scambiano male, e a livello biomeccanico i polmoni si muovono bene, il paziente non avrà problemi, probabilmente non se ne accorgerà neanche. Viceversa, se i polmoni funzionano bene, ma il movimento della gabbia toracica non ha un buon movimento ventilatorio. Se c’è un problema sia meccanico che biochimico allora si presenta la disfunzione!

Il diaframma

Topografia

Topograficamente parlando, troviamo il diaframma pressoché al centro del tronco, la sua superficie ricopre tutta la cavità toracica dividendola così dalla cavità addominale. È contenuto nell’ipocondrio destro, nell’epigastrio e nell’ipocondrio sinistro. La cupola diaframmatica è a livello della 5^a costa e l'emicupola di destra è leggermente più alta rispetto alla sinistra per la presenza del fegato. Sotto il diaframma abbiamo tutto il contenuto dell’addome e gli organi in esso contenuti sono influenzati dagli atti respiratori e si muovono con il diaframma stesso.

Rapporti anatomici

Il diaframma ha rapporti diretti, nella sua parte cefalica, sia con i polmoni che con il cuore. Infatti, sul diaframma si possono distinguere le impronte dei foglietti pleurici e del foglietto pericardico. Nella parte inferiore, invece, mantiene rapporti anatomici diretti con il fegato, lo stomaco e il rene sinistro.

Inserzioni diaframmatiche

Il diaframma toracico mostra molte inserzioni, queste si distinguono in vertebrali e costali.

Inserzioni vertebrali

Il diaframma presenta dei pilastri fibrosi che fungono un po’ da fondamenta di questa struttura. Le inserzioni dei pilastri del diaframma sono sulla parte antero-laterale dei corpi vertebrali di L1, L2, L3. Il pilastro di destra è più lungo del pilastro di sinistra; infatti, quello di sinistra si ferma tra L2 e L3 e quello di destra tra L3 e L4.

Inserzioni costali

Abbiamo una porzione costale che si inserisce sulla faccia interna delle ultime 6 coste. Significa che se a livello dei capezzoli sono a livello della 5^a costa, dalla 6^a costa in giù, si attacca il diaframma. La porzione sternale si attacca a livello del processo xifoideo.

Arcate tendinee

Le arcate tendinee (arcate di Senac) collegano l’11^a e la 12^a costa (fluttuanti) e collegano anche le apofisi trasverse di L1. Vanno poi a costituire l’orifizio aortico tendineo; si incrociano e vanno a costituire muscolarmente l’orifizio esofageo e continuando ad incrociarsi con il foglietto anteriore e laterali, inoltre vanno a costituire il foro della vena cava.

Orifizi diaframmatici

Il diaframma toracico separa la cavità toracica da quella addominopelvica, questo presenta sia una parte muscolare che una parte tendinea ovvero il centro frenico del diaframma. Il muscolo diaframma è attraversato da altre parti anatomiche, il passaggio di queste avviene grazie a degli orifizi che si trovano sia nella parte contrattile sia in quella aponeurotica.

• Vena cava (+ nervo frenico di destra)
• Esofago (+ nervo Vago destro e sinistro)
• Aorta (+ dotto toracico e vena azygos)
• Frenico sinistro (cupola)
• Forami per i nervi splancnici maior e minor dai pilastri
• Forami del Morgagni (rami epigastrici superiori + arteria toracica interna + vasi linfatici provenienti da addome anteriore e fegato)

La parte bianca mediale è il centro frenico, cioè la parte aponeurotica tendinea quindi quella non contrattile. La vena cava e l’aorta sono protette dalle contrazioni muscolari dal momento in cui la vena cava passa totalmente nel centro frenico mentre l’aorta è protetta da arcate tendinee. L’orifizio gastro-esofageo è invece nella parte muscolare, altro motivo per il quale un diaframma che non si muove correttamente può portare a una costrizione dell’esofago e, quindi, a problemi legati alla digestione o a reflussi gastroesofagei.

Arcate di Senac

Le arcate diaframmatiche dell’11^a-12^a costa e di L1 e L2 sono direttamente a contatto con il muscolo grande psoas, con il quadrato dei lombi e muscolo piccolo psoas. Queste sono delle arcate tendinee che lasciano passare i ventri muscolari, le due arcate più interne si chiamano arco diaframmatico mediale (dove passano gli psoas) quelle più esterne invece arco diaframmatico laterale (dove passa il quadrato dei lombi).

Il nervo frenico permette la contrazione del diaframma ogni volta che inspiriamo ed espiriamo. Le diramazioni del nervo frenico passano a sinistra a livello del ventre muscolare e a destra passano vicino all’orifizio della vena cava e quindi in una struttura tendinea. Quindi il primo non sarà protetto dalle contrazioni diaframmatiche come lo sarà il secondo.

Biomeccanica del diaframma

Come una siringa con lo stantuffo, se abbasso il diaframma creo una depressione dentro la cavità toracica che aspira l’aria. Se abbassando il diaframma creo una depressione a livello toracico creo una compressione a livello addominale. L’abbassamento del centro frenico sposta l’addome verso il basso e i polmoni verso il basso. Se lasciamo la bocca aperta questa depressione crea uno spostamento di aria nei polmoni, compensata da un aumento di volume secondo la legge di Boyle, così la pressione si riequilibria.

Se, invece, non faccio entrare altra aria, lo spostamento del diaframma verso il basso provoca un rientramento della siringa ossia della parete toracica. Il centro frenico si trova a livello della 5-6^a costa, quindi il contenuto al di sotto, nonostante sia dentro la gabbia toracica, è da considerarsi addome, con fegato e stomaco. Dalla 6^a costa in su abbiamo polmoni e cuore, con cuore obliquo e al centro, la punta è verso sinistra, poggiata sotto il polmone sinistro. Per questo spesso si ha un versamento sinistro pleurico insieme a uno pericardico, oppure se si ha una sofferenza del ventricolo sinistro talvolta si può avere una sofferenza del polmone sinistro.

Quindi se faccio entrare l’aria, l’abbassamento del torace crea un’espirazione e la depressione scompare perché entra altra aria che compensa la depressione. Se la depressione rimane si riduce il volume. Il movimento del diaframma e del centro frenico in basso al livello toracico, se avviene con l’ispirazione provoca o un mantenimento dello stesso volume o anche un leggero aumento del volume. Se invece avviene senza l’ingresso dell’aria, allora avviene una riduzione del volume del torace e uno spostamento dell’addome.

La parete toracica ha un movimento verticale dettato dalla spinta del diaframma, ma per come è fatta la schiena con i suoi paravertebrali e le sue strutture laterali molto rigide e contenitive, i visceri che sono dislocati verso il basso potrebbero andare a finire fuori dal sedere. Ma questo non è molto carino. Questo movimento è fermato da tutti i legamenti che contengono i visceri ma è anche trasformato dagli stessi legamenti in un movimento pendolare in avanti.

Poi ci ha fatto vedere una foto di un libro di osteopatia dicendo che uno stomaco con gastrite fa muovere meno un diaframma. Questo stomaco appare veramente perpendicolare, molto meno orizzontalizzato di quanto sembri. Inoltre, fino al margine superiore del duodeno, è contenuto nelle coste, quindi torace. Questo stomaco che ha funzione di contenitore, a lui sembra un palloncino gonfiato.

Poi ci ha fatto vedere il centro frenico, che è un muscolo composto da una grande porzione tendinea al centro, di solito però il tendine è posto a un’estremità. In questo caso il centro frenico è un muscolo che non è legato ad ossa, al massimo con lo sterno, per il resto sono tutte strutture connettive, per cui il diaframma sinistro e destro si sono uniti a questa struttura che è detta aponeurosi profonda e quando si contraggono singolarmente abbassano il centro frenico dal lato della contrazione. Se si contraggono simultaneamente si abbassa da entrambi i lati. Allo stesso modo funge per i retti dell’addome e per la mandibola.

Il diaframma è innervato da due nervi frenici quindi l’emidiaframma destro e quello sinistro possono contrarsi distintamente e lavorare per conto loro. Il loro movimento è la discesa del centro frenico e se l’aria entra si vedrà un movimento del torace e un rigonfiamento dell’addome.

Pratica: ci ha fatto vedere Gabriele e il centro frenico si muove molto poco vedendo movimento dei visceri. Lui inoltre prova a ventilare aprendo le basi, cosa che fa il diaframma quando non riesce ad abbassare il torace, e fa anche alzare un pochettino il torace. Di profilo si vede bene come il centro frenico scende poco e allora apre le basi del torace.

La sua pancia è anche più in avanti rispetto al profilo dello sterno, ma non per una sua forma di sovrappeso. Mettendo le basi lateralmente alla base del torace, si vede come le coste basse sono più aperte rispetto al torace e inoltre sente come da un lato c’è una piccola conca e questo rientramento manifesta come il centro frenico sia in trazione. Una retrazione è una contrazione che rimane permanente.

Inoltre, il diaframma si apre più a destra che a sinistra, segno di scoliosi diaframmatica destro convessa. Morfologia tipo soggetto con retrazione del diaframma: centro frenico basso, base gabbia toracica aperta. Se il centro frenico è basso vedremo una compressione a livello dell’addome, ma questa forza si esprime con un movimento che è l’estroflessione dell’addome. Se ho retrazione emidiaframma a destra vedo più in fuori l’addome a destra e più libero a sinistra, se c’è retrazione a sinistra vedo retrazione a sinistra e più libero a destra.

Valeria e l'ernia iatale

Valeria ha un’ernia iatale: I due pilastri che compongono il diaframma fanno un cerchio e girano attorno all’esofago. Poi dice che i pilastri sono 4, due a destra e due a sinistra. Questi pilastri si incrociano andando nell’emilato opposto e vanno nella parte anteriore delle vertebre lombari a livello T12-L1, si direbbe quasi fino a L3. Quando il diaframma si contrae chiude il cardias, costituito da una cerniera con dei denti. Quando è che si contrae? Quando noi prendiamo aria, ma quando prendiamo aria non possiamo inghiottire, così da evitare di mandare cibo nello stomaco quando inspiriamo. Molto spesso viene detto che si ha un’ernia iatale piuttosto che un reflusso, ma spesso capita che sia proprio un reflusso, un’incontinenza, dovuta ad una malocclusione di uno dei due pilastri del diaframma.

Qua fa l’esempio delle forbici: se abbasso apro e se tiro su chiudo! —> se uno dei due viene su e l’altro si ferma perché è in retrazione, la pinza invece di chiudersi si apre. Tutti i reflussi sono dovuti ad una malfunzione del diaframma che non riesce più a chiudere entrambe le parti, soprattutto dell’emidiaframma sinistro. Anche le persone che hanno problemi respiratori spesso hanno reflusso, come nel caso di molti sospetti asmatici.

Posizione di riposo del torace

È una posizione con i polmoni sgonfi, il diaframma verso l’alto e le braccia, se siamo in piedi, che pendono lungo i fianchi. In questa posizione i polmoni sono piccoli ma non completamente perché la struttura del connettivo della gabbia toracica e i muscoli espiratori tirano un poco la gabbia toracica verso l’esterno. Quindi la posizione di riposo è data dalla risultante tra la forza elastica dei tessuti interni che provano a ridurre questo volume (forza centripeta) e i muscoli che tirano verso l’esterno (forza centrifuga).

La foto che ci fece vedere lui era un po' diversa:

• Frecce più in alto = muscoli del collo
• Frecce in alto e verso l’esterno = piccoli pettorali
• Freccia in basso = diaframma

Tutte queste forze in questo caso aprono, poi finisce l’energia e tutto ritorna nella posizione di riposo. Con il passare degli anni i muscoli che si contraggono tendono a non rilassarsi più tanto bene, si accorciano e il tessuto elastico e connettivo diventa sempre meno elastico: i polmoni dunque tendono a tirare meno verso l’interno e la struttura che apre tende a cedere di meno ad essere allungata. La retrazione di un ginocchio normalmente è riuscire a non stenderlo più completamente. La retrazione di una gabbia toracica è quella di non riuscire a tornare in posizione di riposo ed è dovuta a una perdita dell’elasticità intrinseca e una perdita della capacità d’allungamento della muscolatura estrinseca. Le persone con questa retrazione si dice che hanno un blocco espiratorio.

È molto più facile avere una retrazione a livello del torace piuttosto che a livello del gomito o del ginocchio: La struttura del torace è prevalentemente anteriore, legata alle braccia e posteriore legata alla colonna. Poi abbiamo una parte collegata al collo e una al diaframma. La mobilità del torace dipenderà quindi da varie zone: spalle, collo e testa, addome.

I muscoli del collo

Le coste sono 12 e se le sono divise vari gruppi muscolari:

• 1-2 : muscoli del collo
• 3-4-5: piccolo e grande pettorale (meno specifico)
• 6-7-8-9-10-11-12: diaframma (dalla 6 in poi troviamo il fegato, più voluminoso dei polmoni)

Tra i muscoli del collo parla degli scaleni, che agiscono sulla prima e la seconda costa, e lui non tratta lo SCOM, perché va dalla clavicola allo sterno e alla mastoide e quindi non ha la funzione respiratoria, mentre si muove per il movimento del capo. Lo paragona alle corde di un paracadute, per orientare lo sguardo. Gli scaleni si dividono in rami anteriore, medio e posteriore e si incrociano con l’uscita del plesso brachiale dai forami. Tra l’anteriore e il medio passa la succlavia. Sono dei muscoli abbastanza verticalizzati. L’accorciamento della cravatta fa sì che la testa sia in avanti e in basso e che i pilastri tirano la colonna in avanti. L’accorciamento del diaframma infatti causa anteposizione del capo, una lordosi dorso-lombare (lordosi diaframmatica) e la tendenza a portare il diaframma in alto e il centro frenico non scende quindi per respirare questo paziente deve stare col capo sollevato. Se lo mettiamo sdraiato ha bisogno di avere un supporto sotto la testa, perché se abbassa la testa tira la cravatta e non riesce a respirare. Se mette giù la testa, oltre a non respirare non si gonfia nemmeno la pancia perché bisogna tener conto dei legamenti della pleura e degli scaleni, quindi tutto il torace sale in alto e non potrà scendere: se non scende il centro frenico non può respirare, tantomeno con la pancia e non può scendere il torace quindi non può prendere aria. Cosa centrano i polmoni in tutto ciò? Niente, è un problema biomeccanico.

Il piccolo pettorale

Origina dalla 3,4,5^a costa e si vede bene dall’anatomia che se questo muscolo tira la gabbia toracica fa fatica a tornare nella posizione di riposo. L’attività di questo muscolo è sollevare la parte media del torace. Al livello della 5^a costa finisce il polmone e al di sotto della 5^a costa c’è il diaframma. Il piccolo pettorale passa come un arco sopra il plesso brachiale e alcune volte la contrazione che poi diventa retrazione avviene per mantenere aperto lo spazio dove passa il plesso brachiale, che passa poi sotto la clavicola, il succlavio e lo scaleno anteriore e medio. Ci sarà una retrazione di questa zona per mantenere aperto il passaggio del plesso. (Arterie e nervi camminano insieme anche perché il nervo protegge l’arteria; esempio dell’arteria che se si ingrandisce preme sul nervo e dà dolore) Oltretutto, una sua retrazione fa salire la scapola.

Test del piccolo pettorale

Porre la mano sotto il cavo ascellare, porre le dita dietro al grande pettorale e andare in profondità cercando il piccolo pettorale, che è attaccato alla parete toracica e alle coste. Si riconosce il piccolo pettorale perché se si tocca fa male essendoci solo il plesso brachiale. Lo scollamento del piccolo pettorale porta giovamento, ci si sente più liberi/di respirare meglio perché spesso è in retrazione. Segni della retrazione del piccolo pettorale: 1) il punto è doloroso; 2) la punta delle scapola è salita; 3) il margine superiore della scapola non è a livello della clavicola ma più in alto, la scapola è in posizione di risalita, detta carica, per i muscoli coracoidei (bicipite, coracobrachiale e piccolo pettorale).

Il plesso brachiale, successivamente passa sotto la clavicola, sotto il succlavio e tra lo scaleno anteriore e medio, tutti muscoli che servono per respirare. Quindi una retrazione di tutta questa zona crea una difficoltà espiratoria per mantenere preservato il passaggio del plesso brachiale e dell’arteria succlavia. Possiamo avere una risalita della scapola, dovuta ai muscoli coracoidei: bicipite (capo breve), coracobrachiale e piccolo pettorale. Quindi coracoide può essere messa in trazione da muscoli delle braccia.

Gli scaleni

Servono per respirare? Si e no. Servono, ma non hanno una grande efficacia, servono per facilitare l’adattamento della cravatta. Servono molto per aiutare il nostro punto debole che è proprio la testa: a livello biomeccanico la testa è pericolosa perché in un incidente la testa viene proiettata in avanti o dietro e gli scaleni intervengono prontamente a offrire resistenza nel giro di qualche millisecondo, grazie ai molti fusi neuromuscolari.