Appunti di Riabilitazione geriatrica

CADUTE

L’invecchiamento riduce il controllo posturale → questa modifica è una delle cause dell’aumentato rischio di caduta

nell’anziano: il RISCHIO DI CADUTE è influenzato da fattori ambientali, fattori psicologici e fattori intrinseci.

L’OMS definisce la CADUTA un improvviso, non intenzionale, inaspettato spostamento verso il basso dalla posizione

ortostatica o assisa o clinostatica. Sempre l’OMS ha dichiarato che le cadute sono la seconda causa di morte accidentale nel

globo, tanto da diventare uno dei maggiori problemi di Sanità Pubblica; inoltre, le cadute negli anziani rientrano nei “quattro

giganti della geriatria” insieme a depressione, incontinenza urinaria e deficit di memoria.

I soggetti giovani tendono a proteggersi usando mani e braccia per attutire la caduta: per questo una delle tipiche fratture è

quella di Colles. Gli anziani invece perdono questa strategia per cui cadono direttamente sul femore; nell’anziano il rischio di

frattura aumenta di 30 volte quando l’impatto avviene sul grande trocantere.

Noi dobbiamo conoscere le modalità di prevenzione delle cadute, sia in ospedale che in studio privato o in centri riabitativi.

L’Agency for Healthcare Research and Quality è una delle agenzie del dipartimento della salute USA che ha stilato delle

raccomandazioni con evidenza A:

• Identificare i pazienti che hanno storie di cadute.

• Laddove è possibile considerare di ridurre le terapie farmacologiche agli anziani che assumono 4 o più farmaci e per

quelli che assumono psicofarmaci.

• Ridurre al minimo i tempi di allettamento.

• Non utilizzare mezzi fisici di contenimento: le contenzioni sono viste come uno dei fattori predisponenti di caduta

perché il paziente cerca di liberarsi e ciò lo porta alla caduta.

Allo stesso modo nelle linee guida del Ministero della Salute italiano abbiamo una sezione per gli interventi multifattoriali per

la prevenzione delle cadute.

Quando ci troviamo davanti ad un PAZIENTE SENZA STORIA DI CADUTE è importante raccogliere un’anamnesi indagando:

• Diagnosi principale e secondaria.

• Quanti interventi chirurgici o lesioni ha subito.

• Quali e quanti farmaci assume.

• Se soffre di vertigini e capire che tipo di vertigini sono.

• Se usa degli ausili, che tipo e come li utilizza.

• Se c’è adeguatezza nel vestiario e nelle calzature.

Nel PAZIENTE CON STORIA DI CADUTA è importante:

• Indagare i fattori estrinseci ed intrinseci.

• Ricostruzione della caduta (dove, cosa stava facendo, cosa è avvenuto): per capire la motivazione della caduta.

• Dinamica della caduta.

• Come si è alzato.

• Strategie messe in atto per evitare che si ripeta.

Fattori di rischio di caduta:

• FATTORI AMBIENTALI: presenza di scale, tappeti, superfici scivolose, barriere architettoniche, scarsa illuminazione,

strade dissestate, cambi di superficie.

• FATTORI PSICOLOGICI: stati di depressione, ansia, riduzione dell’attività sociale, paura di cadere.

• FATTORI INTRINSECI: condizioni di salute del paziente, motivo del ricovero (se il paziente è istituzionalizzato),

eventuali comorbilità, farmaci che assume, riduzione della forza muscolare, artrosi, riduzione del ROM articolare,

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aumento delle oscillazioni, disturbi dell’equilibrio, perdita della percezione della verticalità, cambiamenti delle

strategie motorie, cambiamenti delle strategie sensoriali.

È importante valutare la paura di cadere; ci sono diverse scale di valutazione, come la FES che valuta la paura di cadere in

una serie di attività degli anziani ed è predittiva del rischio di caduta. La FALL EFFICACY SCALE (FES) originale è composta da

16 voci che riguardano la vita quotidiana, il paziente deve attribuire un punteggio ad ogni voce tramite una scala Likert di 4 punti

che vanno da 0=per nulla preoccupato a 4=molto preoccupato; viene poi fatta la somma totale dei 16 items → un punteggio >

23 indica un’elevata paura di cadere ed è predittivo di rischio di cadute future.

È stata sviluppata anche una versione breve con 7 items, il cui punteggio di cutoff è > 10.

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A seguito di una caduta, in alcuni paziente si sviluppa una sindrome ansiosa che comporta una riduzione della qualità di vita

che può arrivare anche al 30%: POST FALL SYNDROME. Questa sindrome si associa con isolamento sociale (il paziente ha

paura di cadere quindi cerca di uscire di meno), riduzione della forza muscolare con conseguente alterazione della

deambulazione ed aumento del rischio di caduta conseguente → circolo vizioso.

I FATTORI INTRINSECI dipendono dalla condizione di salute del paziente e sono:

• Età > 65 anni.

• Anamnesi positiva per precedenti cadute.

• Incontinenza: i soggetti con incontinenza aumentano la velocità della deambulazione per andare al bagno e questo

comporta un rischio maggiore di caduta perché c’è una perdita dell’attenzione ai movimenti, soprattutto se avviene di

notte.

• Deterioramento dello stato mentale.

• Deterioramento delle funzioni neuromuscolari.

• Dipendenza funzionale nell’esecuzione delle attività di vita quotidiana, rilevabile attraverso apposite scale.

• Riduzione del visus.

• Deformazioni o patologie del piede (alluce valgo, dita a martello, ipercheratosi cutanee).

• Paura di cadere. 10

È necessario considerare particolarmente a rischio i pazienti affetti da patologie che possono:

• Compromettere la stabilità posturale e la deambulazione.

• Condizionare lo stato di vigilanza e l’orientamento spazio-temporale del paziente.

• Causare episodi ipotensivi.

• Aumentare la frequenza minzionale.

Durante il trattamento farmacologico è importante considerare a rischio le seguenti situazioni:

• Assunzione di farmaci che influenzano particolarmente lo stato di vigilanza, l’equilibrio, la pressione arteriosa.

• Politerapia, in cui i pazienti che assumono 4 o più farmaci possono essere ad alto rischio di caduta.

• Variazione della posologia con un incremento del dosaggio del farmaco.

Riduzione della forza muscolare del ROM articolare: tra i cambiamenti fisiologici degli anziani si è documentata una

riduzione della forza muscolare dell’arto inferiore di circa il 40% dai 30 agli 80 anni; alcuni studi riportano una riduzione del

ROM della tibio-tarsica con conseguente riduzione della forza dei muscoli flessori plantari e flessori dorsali della caviglia.

L’artrosi porta a riduzione del ROM con alterazioni biomeccaniche e dello schema del passo.

Alterazione della percezione della verticalità: in pazienti allettati, la prolungata posizione orizzontale porta ad un

atteggiamento di retropulsione riscontrabile sia da seduto che in stazione eretta, associato a deficit negli spostamenti da

supino a decubito laterale e nei passaggi posturali da supino a seduto e da seduto alla stazione eretta.

Cambiamenti delle strategie motorie: aumento della latenza delle risposte in seguito a perturbazioni, si riscontra

un’attivazione delle strategie d’anca rispetto all’attivazione della strategia di caviglia in seguito a perturbazioni lievi.

Perturbazioni che nei giovani provocano solo risposte con strategie d’anca e di caviglia, in pazienti anziani provocano anche

movimenti degli arti superiori e/o allargamento della base d’appoggio. Dopo la perturbazione, nei soggetti anziani risultano

aumentati sia i tempi di recupero per il recupero della stabilità sia le oscillazioni conseguenti alla perturbazione. Oltre ai

cambiamenti dovuti ad un deterioramento del SNC, alcuni cambiamenti sono dovuti a maladattamenti causati da limitazioni;

ad esempio un passaggio all’uso delle anche nel controllo dell’equilibrio può anche essere dovuto a una debolezza dei muscoli

della caviglia e all’incapacità di generare una forza sufficiente a livello articolare.

Cambiamenti delle strategie sensoriali: l’invecchiamento causa una diminuzione nella quantità e qualità dei recettori

cutanei con una riduzione del numero di fibre sensitive che li innervano che può arrivare anche al 30%. Nella percezione visiva

vengono osservati cambiamenti simili, con una riduzione del campo visivo, dell’acuità e della sensibilità al contrasto, che

causano problemi nella percezione dei contorni e della profondità. È stato tuttavia documentato che nell’anziano, rispetto al

giovane, le informazioni visive hanno un peso maggiore, infatti perturbando questo canale le oscillazioni aumentano in misura

maggiore. Quando viene chiesto loro di eseguire due compiti contemporaneamente possono emergere difficoltà

nell’esecuzione di entrambi. Uno studio ha esaminato l’abilità di adulti, anziani sani e anziani con storia di caduta nell’eseguire

un compito posturale di varia difficoltà (stare in piedi su una superficie solida o cedevole) mentre veniva chiesto un secondo

compito cognitivo. Si è vista una riduzione della performance motoria piuttosto che quella cognitiva in tutti e tre i gruppi; per il

gruppo di anziani con storia di caduta l’impegno cognitivo era sufficiente a far peggiorare le performance posturali più semplici.

Compensi ai disturbi dell’equilibrio:

• Allargare la base d’appoggio, sia da seduto che in stazione eretta aumentando la distanza tra i piedi o ruotando

esternamente uno o entrambi gli arti.

• Usare le mani come supporto, sostenendosi ad un ausilio oppure andando a cercare “appoggi casalinghi” per evitare

di usare gli ausili. Questo atteggiamento mette il soggetto a rischio caduta.

• Spostare il carico sulla gamba più forte, è un compenso che si trova in stazione eretta e durante il cammino provoca

la cosiddetta zoppia di fuga (diminuisco il carico sulla gamba più debole/che mi fa male).

• Co-contrazioni di agonisti e antagonisti per paura di cadere, il soggetto può cercare di ridurre al minimo le oscillazioni

utilizzando questo compenso.

• Evitare il rischio, vuol dire limitare la socialità e la qualità di vita.

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RIABILITAZIONE GERIATRICA

Nella riabilitazione è importante effettuare una VALUTAZIONE che si compone di varie parti.

ANAMNESI

Posso reperire informazioni dal paziente stesso, dal caregiver, dalla documentazione medica, dal medico di base e dagli altri

componenti del team multidisciplinare che ha in carico il paziente.

È indispensabile valutare il grado di orientamento spazio-temporale del paziente e lo stato cognitivo.

Red Flag: difficoltà respiratorie, tachicardia, apatia importante, tristezza eccessiva, perdita di peso, affaticamento eccessivo,

idee di morte, problemi di memoria, consumo eccessivo di alcolici, abuso di farmaci.

• Storia clinica attuale del pazient