Riabilitazione Cardiologica

Obiettivi terapeutico-assistenziali

Breve termine:

• Perseguire la stabilizzazione clinica
• Limitare le conseguenze fisiologiche e psicologiche della malattia cardiovascolare
• Migliorare la capacità funzionale del paziente
• Incidere favorevolmente sul grado di autonomia e quindi sulla qualità di vita

Medio/lungo termine:

• Ridurre il rischio di recidive
• Ritardare la progressione del deterioramento clinico
• Ridurre la morbidità
• Ridurre la mortalità

Cosa dobbiamo osservare nel nostro paziente alla presa in carico?

Indicatori di stabilità clinica:

• Assenza di sintomi a riposo
• Tolleranza allo

sforzo stabile

• Assenza di angina
• Assenza di aritmie
• Stabilità del peso corporeo -> accumulo di edemi, questi pazienti sono soggetti alla spremitura con i diuretici e possono arrivare a perdere anche 10-15 chili.
• Stabilità pressione arteriosa
• Funzionalità renale stabile
• Natriemia stabile (sodio ematico)

Cause di instabilizzazione clinica nello SC:

• Cardiache: Aritmie; Ischemia miocardica; Progressione della malattia di base.
• Extra cardiache: Infezioni acute; Anemia; Inadeguata aderenza alla terapia; Disfunzioni multiorgano (reni, tiroide, ecc.)

Noi possiamo lavorare con il paziente quando c'è stabilità clinica, quando la sintomatologia a riposo è assente e c'è una discreta tolleranza allo sforzo (nessuna alterazione patologica: angina, aritmie), dobbiamo lavorare comunque ad un FC allenante che sia tollerata. TRAINING FISICO Diviso in 3 fasi:

1. Fase acuta, eseguita in sede di ricovero
2. Fase in

struttura di riabilitazione 3. Fase programma domiciliare di training La riabilitazione non si ferma con la dimissione dal centro post acuzie, paziente scompensato va sempre supportato, seguito, educato allo stile di vita corretto. QUALE ESERCIZIO FISICO? L'esercizio di ricondizionamento cardiorespiratorio si basa su un allenamento aerobico a intensità bassa o moderata (*Aerobic Endurance Training), di durata incrementale, attraverso attività ripetitive che interessino grandi gruppi muscolari (cammino, cyclette, treadmill, marcia, jogging, nordik walking, ecc). Le linee guida ci esortano a concordare con il paziente il tipo di allenamento che lui preferisce, perché solo questo ci garantirà una maggiore aderenza del paziente all'esercizio fisico per tutta la durata della sua vita. *Aerobico = è un allenamento che noi dobbiamo fare utilizzando l'ossigeno, dovremo sempre evitare di oltrepassare la soglia anaerobica, cioè quella soglia che faswitchare il nostro allenamento dal consumo di ossigeno a un'impossibilità a consumare ossigeno. Endurance = nell'allenamento che andremo a proporre non cercheremo tanto di aumentare l'intensità del carico di lavoro ma piuttosto cercheremo di aumentare la durata. Per ESERCIZIO FISICO si intende qualsiasi attività muscolare che generi forza e alteri l'omeostasi (mantenimento della stabilità interna). Questa perturbazione omeostatica rappresenta uno "stress" al quale l'organismo reagisce attraverso:

1. modificazioni metaboliche
2. modificazioni ventilatorie
3. modificazioni cardiovascolari
4. modificazioni ormonali

1. MODIFICAZIONI METABOLICHE Il METABOLISMO AEROBICO utilizza O2 per ossidare i substrati (lipidi e carboidrati, riserve energetiche che noi abbiamo a disposizione) e libera CO2, che viene eliminata con la ventilazione. È un sistema energetico usato dai muscoli scheletrici per produrre ATP (la molecolanecessaria per l'a&vità muscolare) -> l'ossigeno attraverso la circolazione raggiunge il muscolo e viene utilizzato dai mitocondri. La modifica prevede un aumento degli a& respiratori per prendere più ossigeno ma anche eliminare anidride carbonica. Quando noi saliamo una rampa di scale o camminiamo lungo una salita succede che sperimentiamo questa modifica metabolica, cioè il nostro respiro si fa più accelerato: facciamo a& respiratori più brevi e quindi ne facciamo di più nell'unità di tempo, la nostra frequenza respiratoria aumenta dai 12-15 a& respiratori normali passiamo a una frequenza di 30 a& respiratori, ci viene l'affanno. Questo perché siamo facendo un'attività fisica che coinvolge un maggior numero di gruppi muscolari, abbiamo bisogno di consumare maggiore ATP e quindi abbiamo bisogno di incamerare una maggiore quantità di ossigeno, motivo percuiinspiriamo con maggior frequenza, ma parallelamente, espiriamo anche alla stessa frequenza, ossiaabbiamo anche bisogno di buBar fuori l'anidride carbonica.

Tale metabolismo è fortemente influenzato dalla capacità di trasportare l'O2 inalato dalle vie aeree fino alle cellule muscolari. Lungo la strada che va dall'atmosfera al mitocondrio, l'O2 può incontrare una serie di ostacoli e impedimenti al suo procedere (a livello polmonare, cardiaco, muscolare, ecc.) -> c'è una quantità di sistemi che l'ossigeno inalato deve attraversare per arrivare al mitocondrio della fibra muscolare che deve contrarsi, e tu& ques8 sistemi (essenzialmente il sistema polmonare e quello cardiaco) possono presentare delle modificazioni patologiche che rappresentano degli impedimenti e quindi modificheranno in direzione patologica la performance del mio paziente. Queste modificazioni si verificano sicuramente nel caso del paziente compensato.

La nostra richiesta di esercizio aumenta normalmente il nostro sistema switcha: andiamo a oltrepassare la soglia anaerobica -> la nostra richiesta di esercizio è talmente alta che l'ossigeno inalato non è più sufficiente (richiesta muscolare supera la disponibilità di O2) => inizieremo ad iperventilare sia per cercare di incamerare sempre più ossigeno ma sopraBuBo per cercare di eliminare sempre più CO2. METABOLISMO ANAEROBICO (alaBacido e laBacido): sistema energetico utilizzato dai muscoli scheletrici per estrarre ATP dai substrati, in assenza di O2. Libera quantità maggiori di CO2, da cui la necessità del soggetto di iperventilare per eliminare la CO2 aggiuntiva. C'è la produzione di acido lattico che inibisce la contrattilità muscolare, ma, allo stesso tempo, questo processo innescala l'attivazione di "sistemi tampone" ad opera dei bicarbonati (componenti che circolano nel nostro torrente.

sanguigno e che vanno a tamponare i laBa8) che si vanno a legare all'acido la&co per far sìche il nostro pH sanguigno non si modifichi => l'acido l'a&co viene tamponato dai bicarbona8 chefanno proseguire l'a&vità fisica. All'esaurimento dei sistemi tampone, quando cioè i bicarbona8non riescono più a legare tuBo l'acido la&co circolante, quest'ul8mo inizia ad accumularsi neimuscoli costringendo il soggeBo ad interrompere l'a&vità. -> Si è giun8 all'ACIDOSI LATTICA, cheprecede l'acidosi metabolica sistemica che poi diventa modificazione del PH<7.35 con tuBe leconseguenze emodinamiche che ne conseguono.Questo per dire che il paziente scompensato deve lavorare in aerobia senza eccedere in anaerobia oaddiriBura in scompenso ema8co.

2. MODIFICAZIONI VENTILATORIESi realizza un adaBamento della fisiologia polmonare all'esercizio fisico:Aumento della FR (gli

a& respiratori da 12 possono aumentare fino a 40 a&/min) • Aumento del Vt (=volume corrente, ossia la quantità di aria scambiata da 500ml a 3000ml). • Il volume corrente aumenta perché deve aumentare la nostra capacità di estrazione dell'ossigeno dal gas inspirato. Ricordiamoci che c'è uno spazio, il cosiddetto spazio morto, che è la parte rappresentata dalle vie aeree (trachea, bronchi), chiamato così perché del volume di aria inspirato noi utilizziamo per estrarre ossigeno solamente l'aria alveolare, ossia quella che arriva negli alveoli polmonari dove attraverso i meccanismi di perfusione avviene lo scambio tra alveolo e capillare. Aumento dell'estrazione di O2 e della rimozione di CO2 -> iperventilazione è un segno di fatica • muscolare e lavoro anaerobico e quindi fatica respiratoria (switch metabolismo aer. -> anaer.) Aumento del numero di muscoli respiratori coinvolti (aumento fatica)

muscolare) sempre per una• maggiore estrazione di O2.

3. MODIFICAZIONI CARDIOVASCOLARI

Il metabolismo del muscolo cardiaco è quasi completamente aerobico: in condizioni di riposo circa il 70% di O2 viene estratto dal sangue arterioso. L'esercizio fisico determina modificazioni funzionali finalizzate ad assicurare un apporto ematico adeguato all'attività muscolare e dissipare il calore da questa produzione.

Aumento della portata cardiaca PC, cioè della gittata sistolica GS x la frequenza cardiaca FC (da 4-6 l/min a 20-40 l/min)

Aumento della FC -> Aumentano i battiti al minuto, perché il nostro organismo sta chiedendo una quantità aumentata di ossigeno => se ho bisogno di più ossigeno ho bisogno di pompare più sangue nei distretti che lo stanno richiedendo e in modo più veloce, quindi, aumenta la frequenza ma aumenta anche la portata cardiaca, cioè la quantità di sangue circolante.

nell'unità di tempo. Aumento della pressione arteriosa (PA) sistolica durante l'esercizio (per aumento della contrattilità miocardica e delle resistenze periferiche a livello dei muscoli esercitati e dei visceri) => per questo, prima di sottoporre il nostro paziente ad una seduta di esercizio fisioterapico, dobbiamo controllare i parametri vitali e in particolare la pressione. La pressione poi normalmente tende a diminuire alla fine dell'esercizio (tenderà a diminuire più o meno rapidamente in base alla funzionalità del nostro sistema); se i nostri organi non sono in grado di abbuonare i sistemi di recupero fisiologici in presenza di patologia, la pressione può rimanere alta o peggio può crollare improvvisamente, quindi il controllo della pressione (insieme al controllo della frequenza cardiaca e della saturazione dell'ossigeno) è fondamentale. Diminuzione della PA sistolica e diastolica dopo l'esercizio (controllosviluppo ipertensione) • Aumento dei fattori di crescita endoteliale (neoangiogenesi, apertura di circolari)