Riabilitazione Cardiologica

RIABILITAZIONE IN AREA CARDIO-RESPIRATORIA

RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA: « Processo mul9fa<oriale, a&vo e dinamico, che ha come fine quello di

favorire la stabilità clinica, di ridurre le disabilità conseguen8 alla mala&a e di supportare il mantenimento

e la ripresa di un ruolo aCvo nella società, con l’obie&vo di ridurre il rischio di successivi even8

cardiovascolari, di migliorare la qualità di vita e di incidere complessivamente in modo posi8vo sulla

sopravvivenza ».

RIABILITAZIONE RESPIRATORIA: « È un intervento globale e mul8disciplinare basato sull’evidenza, rivolto a

pazien8 affe& da mala&e respiratorie croniche, che ha lo scopo di ridurre i sintomi, o&mizzare lo stato

funzionale, aumentare la partecipazione e ridurre il consumo di risorse sanitarie aBraverso la stabilizzazione

o il miglioramento della mala&a ». (ERS/ATS, European Respiratory Society/ American Thoracic Society, 2006)

RR: RC:

Intervento globale, mul8disciplinare Processo mul8faBoriale

• •

Ridurre sintomi Ridurre disabilità

• •

Ridurre spesa sanitaria (ridurre riospedalizzazioni e Ridurre even8 successivi

• •

quindi recidive) Migliorare qualità di vita

•

O&mizzare stato funzionale/aumentare partecipazione

•

RIABILITAZIONE NELLO SCOMPENSO CARDIACO

“Non si può mantenersi in salute basandosi soltanto sul 8po di alimentazione, ma a questa bisogna

affiancare anche gli esercizi fisici" - -> L’esercizio fisico da molto tempo è stato

Ippocrate (metà IV sec. A.C.)

individuato come fonte di benessere e salute.

«Se ci fosse una pillola molto economica, in grado di ridurre le mor8 per causa cardiaca del 27%, di

migliorare la qualità della vita, di ridurre ansia e depressione, ci si aspeBerebbe che tu& i cardiopa8ci

europei l’assumessero. Questa pillola non esiste, ma un programma di riabilitazione cardiologica può fornire

tu& ques8 benefici.» - -> terapia

Prof. Bob Lewin, Congresso della Società di Cardiologia, Amsterdam 2005

farmacologica ha dei limi8 nel traBamento del paziente cardiopa8co, ad essa va sempre affiancato

l’esercizio fisico. I programmi di riabilitazione cardiologica incidono fortemente sul benessere e sulla

prognosi a vita dei nostri pazien8.

EPIDEMIOLOGIA: La mala&a cardiovascolare è una tra le primissime cause di morte nel mondo e in Italia è

estremamente diffusa: in Italia 37% per mala&a cardiovascolare, 29% tumori, 13% mala&a

cerebrovascolare. (da8 ISTAT rileva8 dal sito ISS)

Sappiamo che rispeBo al passato c’è stata una notevole diminuzione dei decessi per mala&a cardiaca e

questo possiamo aBribuirlo al progresso medico-scien8fico e riabilita8vo -> Aumento della sopravvivenza in

fase acuta e cronica; Miglioramento delle cure per mala&e cardiovascolari croniche; Miglioramento delle

condizioni socio-economico-culturali => le persone globalmente vivono più a lungo e aumenta l’aspeBa8va

di vita, anche se mol8 di ques8 pazien8, sopraBuBo anziani, presentano una serie di comorbidità.

Principali comorbidità nella mala&a cardiovascolare: Ipertensione, Diabete, Dislipidemia [livello elevato di

lipidi (colesterolo e/o trigliceridi) o un basso livello di colesterolo HDL (lipoproteine ad alta densità)],

Obesità/cachessia , Insufficienza renale, Mala&e 8roidee, Anemia, BPCO/ Apnee noBurne,

Decondizionamento muscolare e sarcopenia, Decadimento cogni8vo (che in questo caso può essere anche

su base infartuale: tan8 piccoli TIA possono portare al decadimento cogni8vo), Ansia, depressione.

SCOMPENSO CARDIACO – Definizione: Sindrome clinica complessa che può derivare da qualsiasi disordine

cardiaco struBurale o funzionale, in grado di alterare le capacità di riempimento e/o eiezione del miocardio.

Incapacità del ventricolo sn di spingere sangue in aorta; è una mala&a cronica ingravescente.

Sintomatologia:

Dispnea a riposo e/o soBo sforzo

• Affa8cabilità, astenia

• Edemi declivi -> perché viene a ridursi sempre di più, fino a mancare, la capacità di ritorno del

• sangue a livello cardiaco, quindi ci sarà un ristagno nelle zone più distan8 dal cuore ad esempio i

piedi, a seguire caviglie, gambe fino ad arrivare all’addome edematoso (asci8). Il nostro paziente si

presenterà imbibito, e questa imbibizione è un grande problema perché affa8ca sempre di più la

pompa cardiaca -> si instaura un circolo vizioso: il cuore arriverà a fare un grande sforzo perché

dovrà spingere il sangue contro le resistenze periferiche, rappresentate da ques8 edemi che

imbibiscono i tessu8, che andranno sempre più ad aumentare => quindi il cuore spingerà sempre

con maggiore forza => di conseguenza si ingrosserà sempre di più perché, come tu& i muscoli, più

lavora più si ingrandisce => infine, per contrarsi dovrà u8lizzare maggiori energie.

Tachicardia, aritmia, Tachipnea, Versamento pleurico, Epatomegalia, ascite

•

CLASSIFICAZIONE dello scompenso cardiaco.

Si suddivide in classi, in base alla gravità dei sintomi (CLASSI NYHA - New York Heart Associa8on):

CLASSE I -> nessuna limitazione: l’a&vità fisica abituale non provoca astenia, dispnea o palpitazioni

• (si traBa quindi di pazien8 con scompenso divenu8 asintoma8ci grazie alla terapia)

CLASSE II -> lieve limitazione dell’a&vità fisica: benessere a riposo, ma l’a&vità fisica abituale

• provoca affa8camento, dispnea, palpitazioni o angina (dolore toracico -> in questo caso capiamo

che alla base del loro scompenso ci può essere un problema di ostruzione coronarica, ca&va

irrorazione miocardica)

CLASSE III -> grave limitazione dell’a&vità fisica: benessere a riposo, ma a&vità fisiche di en8tà

• inferiore a quelle abituali provocano sintomi

CLASSE IV -> incapacità a svolgere qualsiasi a&vità senza disturbi: i sintomi di scompenso possono

• essere presen8 anche a riposo, con aumento dei disturbi per ogni minima a&vità, i sintomi non

sono responsivi alla terapia farmacologica => sono pazien8 che dovranno essere avvia8 ad altri 8pi

di traBamento, per esempio traBamen8 che richiedono assistenza meccanica del miocardio o

traBamento chirurgico (nel caso dello scompenso parliamo di trapianto), perché l’assistenza

farmacologica non è più sufficiente. I pazien8 della IV classe con scompenso cardiaco sono quelli

meglio descri& con la scala intermacs (sulle slides (vedi slide 10-11) INTERMACS SCALE -> non

dobbiamo studiarla dobbiamo solo sapere che esiste, perché questa scala descrive i pazien8 con

scompenso cardiaco che non risponde ai farmaci.

RAZIONALE RIABILITATIVO nello Scompenso Cardiaco -> cosa dobbiamo fare noi quando prendiamo in

carico un pz scompensato (o più in generale cardiopa8co)

InnanzituBo, valutazione del rischio, del suo quadro clinico e delle capacità residue e in base a

➢ questo faremo una correBa impostazione terapeu9ca -> decideremo cosa fare nel breve termine e

nello specifico in quella giornata -> la valutazione del paziente e la programmazione dell’intervento

terapeu8co deve essere faBa giornalmente perché parametri e quadro clinico possono variare.

In base alla programmazione terapeu8ca andrò ad aBuare un training fisico, che dovrà avere

➢ caraBeris8che di efficacia e di appropriatezza. Per quanto riguarda l’efficacia si intende raggiungere

un obie&vo migliora8vo (miglioramento clinico del pz), a tale scopo può essere u8le l’u8lizzo di

scale e test a inizio e fine traBamento (che può anche essere il ciclo di traBamento, non per forza

quello giornaliero) che dovranno mostrarci un miglioramento della performance e dei parametri

vitali del pz. L’appropriatezza è lavorare secondo criteri appropria8 che vengono defini8 dalle linee

guida o, in assenza di esse, dalle migliori pra8che condivise dalla comunità scien8fica.

Individuazione e prescrizione di programmi domiciliari di training

➢ Il fisioterapista deve occuparsi anche di promuovere programmi educazionali, per la riduzione del

➢ rischio e la modificazione dello s8le di vita (sedentarietà, fumo, alimentazione, aderenza

farmacologica, supporto psicologico, counselling, ecc.) così avremo un beneficio a lungo termine.

Follow up individualizzato per il mantenimento di un correBo s8le di vita e un efficace prevenzione

➢ delle recidive di scompenso e di ospedalizzazione.

OBIETTIVI della Riabilitazione Cardiologica

BREVE TERMINE:

Perseguire la stabilizzazione clinica

• Limitare le conseguenze fisiologiche e psicologiche della mala&a cardiovascolare

• Migliorare la capacità funzionale del paziente

• Incidere favorevolmente sul grado di autonomia e quindi sulla qualità di vita

•

MEDIO/LUNGO TERMINE

Ridurre il rischio di recidive

• Ritardare la progressione del deterioramento clinico

• Ridurre la morbidità

• Ridurre la mortalità

•

OBIETTIVI Terapeu8co – assistenziali

Stabilizzare le condizioni cliniche

• Prevenire le recidive e le ri-ospedalizzazioni

• Rallentare la progressione di mala&a

• Informare ed educare il paziente e i familiari

• Migliorare i sintomi e la qualità di vita

•

IL FISIOTERAPISTA PUO’ INTERVENIRE IN CIASCUNO DEGLI OBIETTIVI

Cosa dobbiamo osservare nel nostro paziente alla presa in carico? Indicatori di stabilità clinica:

Assenza di sintomi a riposo

• Tolleranza allo sforzo stabile

• Assenza di angina

• Assenza di aritmie

• Stabilità del peso corporeo -> accumulo di edemi, ques8 pz soBopos8 alla spremitura con i diure8ci

• arrivano a perdere anche 10-15 kili.

Stabilità pressione arteriosa

• Funzionalità renale stabile

• Natriemia stabile (sodio ema8co)

•

Cause di instabilizzazione clinica nello SC:

Cardiache: Aritmie; Ischemia miocardica; Progressione della mala&a di base.

• Extra cardiache: Infezioni acute; Anemia; Inadeguata aderenza alla terapia; Disfunzioni mul8organo

• (reni, 8roide, ecc.)

Noi possiamo lavorare con il paziente quando c’è stabilità clinica, quando la sintomatologia a riposo è

assente e c’è una discreta tolleranza allo sforzo (nessuna alterazione patologica: angina, aritmie), dobbiamo

lavorare comunque ad un FC allenante che sia tollerata.

TRAINING FISICO

Diviso 3 fasi:

1. Fase acuta, eseguita al in sede di ricovero

2. Fase in stru<ura di riabilitazione

3. Fase programma domiciliare di training

La riabilitazione non si ferma con la dimissione dal centro post acuzie, paziente scompensato va sempre

supportato, seguito, educato allo s8le di vita correBo.

QUALE ESERCIZIO FISICO? L’esercizio di ricondizionamento cardiorespiratorio si basa su un allenamento

aerobico a intensità bassa o moderata (*Aerobic Endurance Training), di durata incrementale, aBraverso

a&vità ripe88ve che interessino grandi gruppi muscolari (cammino, cycle<e, treadmill, marcia, jogging,

nordik walking, ecc). Le linee guida ci esortano a concordare con il paziente il 8po di allenamento che lui

preferisce, perché solo questo ci garan8rà una maggiore aderenza del pz all’esercizio fisico per tuBa la

durata della sua vita.

*Aerobico = è un allenamento che noi dobbiamo fare u8lizzando l’ossigeno, dovremo sempre evitare di oltrepassare la soglia anaerobica, cioè quella

soglia che fa switchare il nostro allenamento dal consumo di ossigeno a un’impossibilità a consumare ossigeno. Endurance = nell’allenamento che

andremo a proporre non cercheremo tanto di aumentare l’intensità del carico di lavoro ma piuBosto cercheremo di aumentare la durata.

Per ESERCIZIO FISICO si intende qualsiasi a&vità muscolare che generi forza e alteri l'omeostasi

(mantenimento della stabilità interna). Questa perturbazione omeosta8ca rappresenta uno "stress" al quale

l'organismo reagisce aBraverso:

1. modificazioni metaboliche

2. modificazioni ven8latorie

3. modificazioni cardiovascolari

4. modificazioni ormonali

1. MODIFICAZIONI METABOLICHE

METABOLISMO AEROBICO -> u9lizza O2 per ossidare i substra8 (lipidi e carboidra8, riserve

• energe8che che noi abbiamo a disposizione) e libera CO2, che viene eliminata con la ven8lazione. È

un sistema energe8co usato dai muscoli scheletrici per produrre ATP (la molecola necessaria per

l'a&vità muscolare) -> l’ossigeno aBraverso la circolazione raggiunge il muscolo e viene u8lizzato dai

mitocondri. La modificazione prevede un aumento degli a& respiratori per prendere più ossigeno

ma anche eliminare anidride carbonica. Quando noi saliamo una rampa di scale o camminiamo

lungo una salita succede che sperimen8amo questa modificazione metabolica, cioè il nostro respiro

si fa più accelerato: facciamo a& respiratori più brevi e quindi ne facciamo di più nell’unità di

tempo, la nostra frequenza respiratoria aumenta dai 12-15 a& respiratori normali passiamo a una

frequenza di 30 a& respiratori, ci viene l’affanno. Questo perché s8amo facendo un’a&vità fisica

che coinvolge un maggior numero di gruppi muscolari, abbiamo bisogno di consumare maggiore

ATP e quindi abbiamo bisogno di incamerare una maggiore quan8tà di ossigeno, mo8vo per cui

inspiriamo con maggior frequenza, ma parallelamente, espiriamo anche alla stessa frequenza, ossia

abbiamo anche bisogno di buBar fuori l’anidride carbonica.

Tale metabolismo è fortemente influenzato dalla capacità di trasportare l'O2 inalato dalle vie aeree fino

alle cellule muscolari. Lungo la strada che va dall'atmosfera al mitocondrio, l'O2 può incontrare una serie di

ostacoli e impedimen8 al suo procedere (a livello polmonare, cardiaco, muscolare, ecc.) -> c’è una quan8tà

di sistemi che l’ossigeno inalato deve aBraversare per arrivare al mitocondrio della fibra muscolare che deve

contrarsi, e tu& ques8 sistemi (essenzialmente il sistema polmonare e quello cardiaco) possono presentare

delle modificazioni patologiche che rappresentano degli impedimen8 e quindi modificheranno in direzione

patologica la performance del mio paziente. Queste modificazioni si verificano sicuramente nel caso del pz

scompensato.

Se la nostra richiesta di esercizio aumenta normalmente il nostro sistema switcha: andiamo a oltrepassare

la soglia anaerobica -> la nostra richiesta di esercizio è talmente alta che l’ossigeno inalato non è più

sufficiente (richiesta muscolare supera la disponibilità di O2) => inizieremo ad iperven8lare sia per cercare

di incamerare sempre più ossigeno ma sopraBuBo per cercare di eliminare sempre più CO2.

METABOLISMO ANAEROBICO (alaBacido e laBacido): sistema energe8co u8lizzato dai muscoli

• scheletrici per estrarre ATP dai substra8, in assenza di O2. Libera quan8tà maggiori di CO2, da cui la

necessità del soggeBo di iperven8lare per eliminare la CO2 aggiun9va. C’è la produzione di acido

laCco che inibisce la contra&lità muscolare, ma, allo stesso tempo, questo processo innesca

l'a&vazione di "sistemi tampone" ad opera dei bicarbona8 (componen8 che circolano nel nostro

torrente sanguigno e che vanno a tamponare i laBa8) che si vanno a legare all’acido la&co per far sì

che il nostro pH sanguigno non si modifichi => l’acido l’a&co viene tamponato dai bicarbona8 che

fanno proseguire l’a&vità fisica. All'esaurimento dei sistemi tampone, quando cioè i bicarbona8

non riescono più a legare tuBo l'acido la&co circolante, quest'ul8mo inizia ad accumularsi nei

muscoli costringendo il soggeBo ad interrompere l'a&vità. -> Si è giun8 all'ACIDOSI LATTICA, che

precede l'acidosi metabolica sistemica che poi diventa modificazione del PH<7.35 con tuBe le

conseguenze emodinamiche che ne conseguono.

Questo per dire che il paziente scompensato deve lavorare in aerobia senza eccedere in anaerobia o

addiriBura in scompenso ema8co.

2. MODIFICAZIONI VENTILATORIE

Si realizza un adaBamento della fisiologia polmonare all'esercizio fisico:

Aumento della FR (gli a& respiratori da 12 possono aumentare fino a 40 a&/min)

• Aumento del Vt (=volume corrente, ossia la quan8tà di aria scambiata da 500ml a 3000ml).

• Il volume corrente aumenta perché deve aumentare la nostra capacità di estrazione dell’ossigeno

dal gas inspirato.

Ricordiamoci che c’è uno spazio, il cosiddeBo spazio morto, che è la parte rappresentata dalle vie aeree

(trachea, bronchi), chiamato così perché del volume di aria inspirato noi u8lizziamo per estrarre ossigeno

solamente l’aria alveolare, ossia quella che arriva negli alveoli polmonari dove aBraverso i meccanismi di

perfusione avviene lo scambio tra alveolo e capillare.

Aumento dell'estrazione di O2 e della rimozione di CO2 -> iperven8lazione è un segno di fa8ca

• muscolare e lavoro anaerobico e quindi fa8ca respiratoria (switch metabolismo aer. -> anaer.)

Aumento del numero di muscoli respiratori coinvol9 (aumento fa8ca muscolare) sempre per una

• maggiore estrazione di O2.

3. MODIFICAZIONI CARDIOVASCOLARI

Il metabolismo del muscolo cardiaco è quasi completamente aerobico: in condizioni di riposo circa il 70% di

O2 viene estraBo dal sangue arterioso. L'esercizio fisico determina modificazioni funzionali finalizzate ad

assicurare un apporto ema8co adeguato all’a&vità muscolare e dissipare il calore da questa prodoBo.

Aumento della portata cardiaca PC, cioè della gi<ata sistolica