Reumatologia - Spondilite anchilosante

DEFINIZIONE

La Spondilite Anchilosante (SA) è una malattia infiammatoria sistemica cronica che interessa lo scheletro assiale (rachide e articolazioni sacroiliache), con possibile impegno articolare periferico e manifestazioni extra-articolari, con una forte associazione con l’antigene di istocompatibilità HLA-B27.

DEFINIZIONE

La Spondilite Anchilosante (SA) è una malattia infiammatoria sistemica cronica che interessa lo scheletro assiale (rachide e articolazioni sacroiliache), con possibile impegno articolare periferico e manifestazioni extra-articolari, con una forte associazione con l’antigene di istocompatibilità HLA-B27.

classificazione sir: malattie osteoarticolari e dei tessuti connettivi

artriti primarie e spondilo-entesoartriti (reumatismi infiammatori articolari)

La Spondilite Anchilosante (SA) è una malattia infiammatoria sistemica cronica che interessa lo scheletro assiale (rachide e articolazioni sacroiliache), con

Spondiloartriti - entesoartriti dell’adulto

• Spondilite anchilosante
• Artrite psoriasica
• Spondilo-entesoartriti enteropatiche
  • Artrite della colite ulcerosa
  • Artrite del morbo di Crohn
• Spondilo–entesoartriti reattive
  • Sindrome di Reiter
  • Altre artriti reattive HLA – B27 correlate
• Sindrome SAPHO
• Spondilo-entesoartriti indifferenziate

Spondilite Anchilosante: Criteri di New York Modificati

1. Dolore lombare da almeno 3 mesi, che migliora con l’esercizio fisico ma non con il riposo
2. Limitazione della mobilità lombare sul piano sagittale e frontale
3. Limitazione dell’espansione toracica relativa ai valori normali per età e sesso
4. Sacroileite bilaterale di grado 2-4
5. Sacroileite monolaterale di grado 3-4

La SA è definita in base alla presenza di una sacroileite radiologica (bilaterale di grado 2-4 o monolaterale di grado 3-4) associata a un criterio clinico

Van der Linden S, et al. Arthritis Rheum 1984; 27:361.

EPIDEMIOLOGIA

Differenze in rapporto all’etnia e ai criteri di classificazione adottati(HLA-B27 e SA sono rari nella razza negra)Positività per l’HLA-B27 nella popolazione caucasica 80-98% delle SA 8% popolazione generale

PREVALENZA

• 0.87 % (D)
• 0.067 % (NL)
• 0.197 % (USA)
• 0.15 % (S)
• 0.08 % (F)

1-3% (popolazione bianca HLA-B27+)20% (parenti HLA-B27+ di pazienti con SA)

INCIDENZA

• 0.007 % (1935-1989)
• 0.006 % (1995)

SESSO

3-5 volte più frequente nell’uomo

ETA’ DI INSORGENZA:

Picco tra i 20-30 anniImprobabile che insorga dopo i 45 anni

Olivieri I et al. Best Pr & Res Clin Rheumatol 2002; 16: 723-9.Kahn MA. Rheumatology (Eds. Klippel JH, Dieppe PA) 1998; 6: 1:1-10Gran JT et al. Rheumatology (Eds. Klippel JH, Dieppe PA).1998; 6: 15:1-6Van der Linden S et al. Ankylosing spondylitis. Kelley’s Textbook of Rheumatology 2001; 69: 1039-53.

Eziopatogenesi

L'etiopatogenesi della SA che rimane ancora ignota, è probabilmente legata a una risposta geneticamente determinata dell'ospite (suggerita da una forte associazione con il gene HLA-B27) verso un fattore ambientale.

ANATOMIA PATOLOGICA

L’entesi (area di inserzione ossea dei legamenti, tendini o capsule articolari) è il bersaglio principale. A livello delle articolazioni diartrodiali è presente una sinovite che spesso coesiste con le alterazioni entesitiche.

• ENTESITE
  • infiltrato diffuso, prevalentemente mono-nucleato a livello delle entesi
• OSTEITE
  • demineralizzazione ossea distrettuale.
  • comparsa di erosioni ossee corticali
  • processi riparativi favoriti dalla neoformazione vasale (fibrosi)
  • neo-ossificazione che dall’osso si estende all’entesi

• sindesmofiti
• anchilosi sinfisi pubica e articolazioni sacroiliache
• entesopatie calcifiche

QUADRO CLINICO

ESORDIO

• Dolore lombo-sacrale di tipo infiammatorio con possibile estensione a tipo "sciatica mozza" o "bascullante" (75%).
• Mono oligo-artrite periferica degli arti inferiori (forme giovanili).
• Dolore entesitico.
• Impegno del cingolo pelvico o scapolare.
• Iridociclite.

MANIFESTAZIONI CLINICHE

SCHELETRICHE

• spondilite
• sacroileite
• entesite periferica
• artriti

EXTRA-SCHELETRICHE

• sistemiche
• oculari
• polmonari
• cardiache
• renali e vie urinarie
• enteriche
• neurologiche

Spondilite

Dolore rachideo di origine infiammatoria (esordio insidioso, persistente da più di tre mesi con prolungata rigidità mattutina, che migliora con l’esercizio ma non con il riposo). L’impegno del rachide dorsale e delle articolazioni della gabbia toracica determina un dolore toracico che mima un’angina atipica o una pericardite.

• Perdita della lordosi lombare (segno precoce).
• Limitazione dei movimenti sul piano sagittale e frontale (Test di Schober: nella flessione in stazione eretta il punto posto 10cm cranialmente sulla perpendicolare che unisce le spine iliache posteriori - L5, fossette di Venere - presenta una ridotta escursione <4cm).
• Cifosi dorsale, inversione della lordosi cervicale, riduzione dell'espansione toracica. Segno della freccia, distanza trago-muro, distanza mento-sterno (segni tardivi).

Decorso della malattia e progressione

1. Perdita della lordosi lombare e atrofia dei glutei
2. Accentuazione della cifosi toracica
3. Incurvamento in avanti se è coinvolta la colonna cervicale
4. Coinvolgimento dell'anca che porta a contratture in flessione con conseguente flessione compensatoria del ginocchio (posizione dello sciatore)

COMPLICANZE ASSIALI TARDIVE

SPONDILODISCITE

crollo di un disco intervertebrale associato a fenomeni erosivi da osteite dei piatti vertebrali che appaiono scleroticiSINTOMATOLOGIA: dolore trafittivo al rachide (accentuato dal movimento) o completamente asintomaticheSEDE: Tratto dorsale bassoCOMPLICANZE : rare neurologiche

FRATTURE SECONDARIE

la colonna è rigida ma anche osteoporotica: si frattura come un osso lungo con rima trasversale.SINTOMATOLOGIA : sospetto quando il dolore vertebrale compare in sedi prima silenti, durante particolarimovimenti, in pazienti con anchilosi e osteoporosiSEDE: rachide cervicale (C5-C6-C7) e dorsale.COMPLICANZE: ematomi epidurali e lesioni midollari, artrosi secondaria

SUBLUSSAZIONI CERVICALI

dovute all'instabilità conseguente al processo infiammatorioSINTOMATOLOGIA: dipende dall'entità e dalle strutture neurologiche coinvolteSEDI: atlanto-epistrofea (forma più frequente anteriore 2%); atlanto-occipitale o subassialeCOMPLICANZE: neurologiche

L’interessamento delle articolazioni sacroiliache è caratterizzato da dolore in regione presacrale e alle natiche, con estensione a tipo “sciatica mozza” o “basculante”, senza superare il ginocchio.

PRESSIONE DIRETTA → sulle articolazioni sacroiliache

SEMIOETICA DELL’ARTICOLAZIONE SACROILIACA

SEGNI DINAMICI per sollecitare le articolazioni sacroiliache

• man. di Ericksen
• man. di Wolkman
• man. di Illouz-Coste

INDIRETTI

• man. di Rotes-Querol
• man. di Gaenslem
• man. di Mennel
• man. di Laguerre

entesite periferica

Nella SA un’entesite può essere presente non solo a livello assiale ma anche in altri distretti come il bacino (aspetto aspetto lanuginoso o baffuto espressione di un’entesite delle creste iliache, delle branche ischio-pubiche o dei trocanteri) o a livello dello scheletro periferico particolarmente all’inserzione calcaneare della fascia plantare o del tendine di Achille

Cingolo scapolare o pelvico

L'interessamento dei cingoli (anche, spalle) presente nel 35% dei pazienti con SA, rappresenta il sintomo di esordio nel 15% dei casi, soprattutto delle forme a esordio giovanile. Una coxite è riscontrabile anche nelle fasi tardive della SA.

Ginocchio

L’artrite è lieve e transitoria, senza deformità residue. A volte compare quando l’impegno assiale è diventato inattivo. Idrartro intermittente del ginocchio occasionalmente è presente all’onsen ella SA giovanile.

Articolazione temporo-mandibolare

Un interessamento delle articolazioni temporomandibolari è presente nel 10% dei pazienti con SA.

SCALE DI VALUTAZIONE NELLA SA

• BASDAI (Bath AS Desease Activity Index)
• BASMI (Bath AS Metrology Index)
• BASFI (Bath AS Functional Index)
• Indice funzionale di Dougados
• Score di valutazione dell’entesite (MANDER e MASES)
• Criteri di valutazione della risposta al trattamento (ASsessment in Ankylosing Spondylitis – ASAS):
  • ASAS 20/50/70
  • ASAS 40
  • ASAS 5/6
  • ASAS Remissione Parziale

IMPEGNO EXTRA-ARTICOLARE

1. SEGNI SISTEMICI: astenia, perdita di peso, febbricola
2. IMPEGNO OCULARE: iridociclite
3. IMPEGNO POLMONARE (tardivo): fibrosi apicale polmonare
4. IMPEGNO CARDIOVASCOLARE:
   • (fase attiva e tardiva >10 anni)
   • aortite con insufficienza aortica
   • blocco AV I, II (asintomatici) e III grado
   • cardiomegalia e pericardite
5. IMPEGNO RENALE E VIE URINARIE:
   • GN mesangio-proliferativa da depositi di IgA
   • prostatite cronica
   • amiloidosi secondaria
   • nefrite interstiziale iatrogena
6. IMPEGNO INTESTINALE: asintomatico, lesioni colon-ileoscopiche
7. IMPEGNO NEUROLOGICO:
   • compressione midollare
   • sindrome della cauda equina

ALTERAZIONI BIOMORALI

Aumento indici di flogosi: VES elevata nell'80% dei casi in fase precoce, conritorno alla normalità nelle fasi tardive (non correlata all’attività di malattia). VES e PCR correlano più con l’interessamento periferico che assiale. Una VES o una PCR normale non escludono la presenza di malattia attiva.

Tipizzazione HLA-B27

• utile nelle forme che in cui le alterazioni Rx non permettono la diagnosi
• non distingue fra SA e altre spondiloartriti
• la tipizzazione a scopo preventivo è inutile
• nella lombalgia non infiammatoria il test non è appropriato

Assenza del fattore reumatoide.

Liquido sinoviale di tipo infiammatorio.

Altre alterazioni aspecifiche (anemia normocitica, normo o ipo-cromica; aumento delle gamma-globuline, delle IgA e della fosfatasi alcalina elevata).

TECNICHE DI IMAGING

Rx: l’esame radiografico della colonna, del bacino e delle sedi articolari periferiche interessate è lo strumento comunemente usato per supportare la diagnosi di SA.

RMN: nella fasi iniziali della SA precoce, prima della comparsa delle evidenze radiografiche, la RMN (Tecniche di T1 post-gadolino e STIR) potrebbe essere utile per dimostrare la presenza di infiammazione attiva a livello delle articolazioni sacro-iliache e/o vertebrali.

TC: non è una tecnica di prima scelta e dovrebbe essere riservata come integrazione all’esame Rx nei casi di dubbia interpretazione.

Scintigrafia scheletrica: sebbene rappresenti uno strumento aggiuntivo in grado di evidenziare una condizione infiammatoria, non aggiunge elementi utili da un punto di vista diagnostico, considerando che nel sospetto di una spondiloartrite la scintigrafia è caratterizzata da una bassa sensibilità e specificità.

Ecografia articolare: metodica utile per la valutazione dell’interessamento artritico e entesitico periferico.

ALTERAZIONI RADIOLOGICHE: COLONNA VERTEBRALE

• squadratura delle vertebre (SQUARING)
• erosioni dell'angolo vertebrale anteriore (segno di ROMANUS)
• radio-opacità degli angoli vertebrali (SHINY CORNER)
• SINDESMOFITI marginali
• diffusione dei sindesmofiti (CANNADI BAMBOO)
• anchilosi bilaterale art. interapofisarie (segno del BINARIO) e ossificazione leg. Interspinosi

ALTERAZIONI RADIOLOGICHE: BACINO SACROILEITE

(CLASSIFICAZIONE DELL'IMPEGNO Rx DELLE ART. SACROILIACHE NELLA SA SECONDO I CRITERI DI NEW YORK 1982)

• GRADO 0 NORMALE margini e rima normali
• GRADO 1 SOSPETTA perdita di definizione della rima
• GRADO 2 Sacroileite MINIMA sclerosi e erosioni iniziali
• GRADO 3 Sacroileite MODERATA sclerosi bilaterale, erosioni e riduzione rima
• GRADO 4 ANCHILOSI scomparsa rima per fusione completa

ALTERAZIONI RADIOLOGICHE:

BACINO

COXITEENTESOPATIA TUBEROSITÀ ISCHIATICHE(aspetto lanuginoso o baffuto)

OSTEITE PUBICA(sclerosi e erosioni)

ALTERAZIONI RADIOLOGICHE:

ENTESITE PERIFERICA

ENTESOPATIA INSERZIONE CALCANEALE

DEL TENDINE DI ACHILLE E DELLA FASCIA PLANTARE

ENTESITE TENDINE DI ACHILLE

FASCITE PLANTARE

ECOGRAFIA

ASAS RECOMMENDATIONS FOR THE MANAGEMENT OF ANKYLOSING SPONDYLITIS

(ANN RHEUM DIS 2006, 65; 442-452)

1. Il trattamento della SA dovrebbe essere adattato a:
   • manifestazioni in atto della malattia,
   • livello dei sintomi, caratteristiche cliniche e indicatori prognostici
   • stato clinico generale
   • desideri e aspettative del paziente
2. Monitoraggio del paziente con SA.
3. La gestione ottimale della SA richiede una combinazione di trattamenti non farmacologici e farmacologici.
4. I trattamenti non farmacologici della SA dovrebbero includere l'educazione del paziente e l'esercizio regolare.

ASAS recommendations for the management of ankylosing spondylitis

(ANN RHEUM DIS 2006, 65; 442-452)

1. I FANS sono di prima scelta per il dolore e la rigidità. Nei pazienti con rischio gastrointestinale potrebbero essere usati FANS + gastroprotettori o inibitori selettivi della COX-2.
2. Gli analgesici, come il paracetamolo e gli oppioidi, possono essere considerati per il controllo del dolore nei pazienti dove i FANS sono insufficienti, controindicati e/o non tollerati.
3. Le iniezioni locali di corticosteroidi possono essere prese in considerazione. L’uso sistemico di corticosteroidi per l’impegno assiale non è supportato da evidenze scientifiche.
4. Non c’è evidenza dell’efficacia dei DMARDs, inclusi sulfasalazina e metotressato, per il trattamento dell’impegno assiale. La sulfasalazina può essere considerata nei pazienti con artrite periferica.

ASAS recommendations for the management of ankylosing spondylitis (Ann Rheum Dis 2006, 65; 442-452)

9 Il trattamento con anti-TNF dovrebbe essere riservato ai pazienti con malattia attiva persistente nonostante i trattamenti convenzionali, in accordo alla raccomandazioni ASAS. Non ci sono evidenze per l’uso obbligatorio di DMARDs prima o in concomitanza del trattamento con anti-TNF in pazienti con malattia assiale.

10 L’artroplastica totale dell’anca dovrebbe essere considerata nei pazienti con dolore refrattario o disabilità e danno strutturale, indipendentemente dall’età. La chirurgia vertebrale, per esempio osteotomia correttiva e procedure di stabilizzazione, possono essere utili in pazienti selezionati.

MALATTIA ATTIVA

• Malattia attiva ≥ 4 settimane
• BASDAI ≥ 4 (0-10) e l’opinione di un esperto

FALLIMENTO TERAPEUTICO

• Tutti i pazienti devono esser stati trattati adeguatamente con almeno 2 FANS.Un trattamento adeguato è definito:
  • ≥ 3 mesi alla massima dose raccomandata o tollerata, se non controindicato.
  • < 3 mesi se il trattamento è stato interrotto per intolleranza, tossicità o controindicazioni.
• I pazienti con artrite periferica (con trattamento locale steroideo inefficace nelle formeoligoarticolari) devono aver avuto un adeguato trattamento con FANS e sulfasalazina.
• I pazienti con entesite devono aver avuto un adeguato trattamento con almeno due iniezioni localidi steroidi, se non controindicati.