Reumatologia - corso completo

Introduzione alle malattie reumatiche

La "malattia reumatica" è una malattia sistemica, che colpisce i vari organi in modo diverso. In passato erano malattie che non riuscivano a essere comprese dai pazienti: il nome deriva dal greco "scorrere" e originariamente si pensava che ci fosse qualcosa nel sangue in grado di portare la malattia per tutto il corpo. Secondo la Teoria "umorale": lo squilibrio tra gli umori e il "rheuma" incontrollato all'interno del corpo determinavano patologie come l'artrite, sciatica e gotta.

Classificazione delle malattie reumatiche

La malattia reumatica è una patologia che tipicamente colpisce le articolazioni e infatti in origine era una branca della medicina legata all'ortopedia. La reumatologia è una specialità medica che tratta le patologie dell'apparato locomotore e le malattie diffuse del sistema connettivo. Le malattie coperte dalla reumatologia sono molto diverse tra loro, molto eterogenee.

• Reumatismi infiammatori
  • Artrite reumatoide e varianti, spondiloartriti e artriti sieronegative
  • Cronici dell'infanzia
  • Transitori o ricorrenti
• Connettiviti e vasculiti sistemiche (malattie prettamente autoimmuni)
  • Lupus eritematoso
  • Sclerodermia
  • Polimiosite/dermatomiosite
  • Sindrome di Sjögren
  • Fascite diffusa
  • Sindromi overlap
  • Vasculiti
  • Polimialgia reumatica
  • Panniculite ricorrente
  • Policondrite ricorrente
• Artropatie da alterazioni metaboliche
  • Artriti da microcristalli: deposizione intrarticolare di cristalli di urato monosodico o pirofosfato di calcio o fosfato basico di calcio
  • Artropatie da deposito
• Artriti da agenti infettivi
  • Artriti infettive (di origine batterica, virale, parassitaria)
  • Artriti reattive (postinfettive)
• Osteoartrosi e altre forme degenerative
  • Osteoartrosi primaria
  • Osteoartrosi secondaria
  • Degenerazione disco intervertebrale
  • Artropatia iperostosante dismetabolica
  • Artropatia acromegalica
  • Condromalacia della rotula
• Malattie e sindromi dolorose extra-articolari
  • Fibromialgia
  • Dolore muscoloscheletrico diffuso
• Sindromi neurologiche e neurovascolari
  • Neuropatie da compressione
  • Sindromi algodistrofiche
  • Artropatie neurogene
• Malattie dell'osso
  • Osteoporosi
  • Osteomalacia
  • Malattia di Paget
  • Osteite condensante di ileo/pube
  • Osteonecrosi asettiche
  • Osteiti infettive e tossiche
• Neoplasie e sindromi paraneoplastiche
  • Neoplasie delle articolazioni
  • Sinovite villonodulare
  • Sindromi paraneoplastiche
• Malattie ereditarie del tessuto connettivo
• Malattie autoinfiammatorie
• Manifestazioni reumatiche che si associano a patologie non di pertinenza reumatologica
  • Malattie endocrino-metaboliche
  • Malattie ematologiche
  • Malattie dell'apparato digerente

Caratteristiche comuni delle malattie reumatiche

La malattia interessa in genere le articolazioni o le strutture anatomiche ad esse adiacenti o con esse funzionalmente correlate: ossa, muscoli, tendini e guaine tendinee (tenosinoviali), legamenti, inserzioni tendinee o legamentose (entesi), borse e fasce. Per questo motivo il paziente di solito va dall'ortopedico per prima cosa.

Il sintomo più evidente della malattia è rappresentato dal dolore a carico delle articolazioni o delle strutture peri-articolari: è importante fare una buona anamnesi per capire le caratteristiche del dolore. Quasi sempre sono identificabili fenomeni connessi con un processo di natura infiammatoria più o meno rilevante.

All'origine della malattia è frequentemente riconoscibile una perturbazione della reattività, che può essere in rapporto con la risposta immunitaria o con reazioni tessutali o più semplicemente con una ipersensibilità nocicettiva del soggetto "reumatico". Molte malattie sono di tipo autoimmune: sono legate alla produzione di autoanticorpi, espressione della malattia.

Le malattie reumatiche:

• Sono malattie croniche, con un andamento che alterna riacutizzazioni e remissioni.
• Sono malattie di cui non comprendiamo la causa, quindi possiamo curare i sintomi ma non eliminare il problema. Per questo sono malattie potenzialmente invalidanti.
• Possono avere un impegno multi-viscerale.
• Richiedono visite ambulatoriali regolari a lungo termine e che necessitano di terapie croniche.
• Sono malattie eterogenee e complesse: spesso l'esordio non è chiaro e i sintomi sono sovrapposti. Spesso serve tempo prima di arrivare alla diagnosi definitiva, i pazienti vengono tenuti in osservazione perché non si riesce a identificare in modo incontrovertibile la malattia.

Sono patologie molto eterogenee e l'ambito di variabilità all'interno delle singole patologie è molto ampio e sono frequenti forme cliniche di classificazione difficile, che si pongono a metà strada tra due diverse patologie: esistono pazienti che non soddisfano i criteri minimi per l'inclusione in nessuna categoria nosologica e che, tuttavia, hanno qualche anomalia immunologica e clinica del tipo che si osserva nelle connettiviti sistemiche.

Distinguiamo tra:

• Connettivite indifferenziata (UCTD): il paziente ha i sintomi di una malattia reumatica, ma l'insieme dei sintomi non rientra in una malattia specifica. L'esperienza clinica ha mostrato che talora le prime manifestazioni cliniche di una connettivite rimangono a lungo talmente vaghe e sfumate da non permettere una diagnosi precisa. In un certo numero di pazienti affetti da connettiviti sistemiche sono contemporaneamente presenti caratteristiche tipiche di più di una connettivopatia, che impediscono di classificare il quadro morboso in una rigida casella nosografica. Frequentemente nel corso degli anni si fanno più evidenti le caratteristiche cliniche di una delle classiche connettiviti.
• Sindromi da sovrapposizione (overlap): il paziente ha sintomi e segni riconducibili a sindromi diverse (esempi: SSc/PM, AR/LES, AR/SSc, LES/PM, SSc/LES). In questo gruppo troviamo:
  • Sindromi di transizione: il quadro clinico appare in fase di transizione per il progressivo emergere di una connettivite sulle altre.
  • Sindromi embricate: coesistono i sintomi di più connettiviti senza prevalenza dell'una sull'altra.

Organi colpiti dalle malattie reumatiche

I primi sintomi delle malattie reumatiche di solito sono a carico del sistema muscolo-scheletrico, in particolare articolazioni, ma anche muscoli, entesi, strutture peri-articolari, strutture connettive.

Ricordiamo che l'apparato locomotore è costituito da:

• Ossa impalcatura rigida e indeformabile
• Muscoli elementi motori
• Articolazioni assicurano la mobilità dei diversi segmenti, connettendo le diverse ossa dello scheletro tra loro e consentendo che esse cambino i loro reciproci rapporti spaziali.

Articolazioni

Le articolazioni sono gli organi più colpiti. Nel nostro organismo troviamo:

• Sinartrosi: i due capi ossei sono a contatto con un tessuto connettivo molto denso nello spazio compreso. Sono articolazioni che non consentono movimenti. Non vengono colpite da malattia reumatica. Esempi: suture tra le ossa craniche, sindesmosi, come l'articolazione tibio-fibulare, e gonfosi, come l'articolazione tra i denti e gli alveoli dentari.
• Anfiartrosi: consentono solo un limitato grado di mobilità fra i segmenti ossei contigui e sono caratterizzate dall'interposizione tra le ossa di un tessuto connettivo dotato di un certo grado di plasticità. Esempi: sincondrosi sacro-iliache, in cui il tessuto interposto è rappresentato da cartilagine ialina; sinfisi pubica, in cui il tessuto interposto è rappresentato da fibro-cartilagine; articolazioni intersomatiche vertebrali, in cui fra le ossa articolantisi si trova una struttura altamente differenziata: il disco intervertebrale.
• Diartrosi o articolazioni sinoviali: sono le articolazioni più colpite dalle malattie reumatiche; consentono un più o meno spiccato grado di movimento tra i segmenti ossei contigui, in quanto tra di essi è interposta una vera e propria cavità articolare, all'interno della quale scorre il liquido sinoviale. Sono stabilizzate da una capsula articolare che delimita l'articolazione. Queste articolazioni sono le più differenziate in quanto dotate di un sistema di lubrificazione ad opera del liquido sinoviale elaborato dalla membrana sinoviale (strato monocellulare).

Diartrosi = due capi ossei, capsula articolare, liquido sinoviale, membrana sinoviale, liquido sinoviale. La cartilagine non è vascolarizzata - perciò il liquido nutre la cartilagine per continuità. Le malattie reumatiche colpiscono principalmente le diartrosi: generalmente si ha una alterazione della proliferazione della membrana, infiammazione, formazione di villi, erosione dell'osso.

Membrana sinoviale

La membrana sinoviale è uno strato cellulare che produce il liquido sinoviale contenuto nella capsula, il quale consente il movimento. La cartilagine non è vascolarizzata, ma è nutrita tramite il liquido sinoviale. La membrana sinoviale è uno strato di cellule (sinoviociti) che in condizioni normali non hanno una membrana basale, ma sono molto vascolarizzate e producono liquido sinoviale. Non c'è membrana basale - quindi la membrana sinoviale viene facilmente infettata per via ematica: le forme settiche di malattie reumatiche sono frequenti.

Intima sinoviocitaria o lining è lo strato più superficiale, sfuma nel tessuto sub-sinoviale senza interposizione di membrana basale. L'intima è costituita da una o due file di sinoviociti che possono essere di due tipi:

• Sinoviociti di tipo A (simili a macrofagi) = sono il 20-30% della popolazione cellulare totale; occupano le zone più superficiali ed hanno funzione macrofagica e fagocitaria per la rimozione dei detriti cellulari e di particelle dalla cavità articolare
• Sinoviociti di tipo B (simili ai fibroblasti) = funzione di cellula secernente per la produzione del liquido sinoviale e della matrice extracellulare

Tessuto subsinoviale su cui è adagiata l'intima sinoviocitaria, è di aspetto fibroso, areolare o areolare-adiposo a seconda delle sollecitazioni funzionali

Liquido sinoviale/sinovia (in inglese sinovia, dal latino albume per via della consistenza viscosa) = il liquido sinoviale è un liquido interstiziale altamente viscoso e specializzato che occupa la cavità articolare delle diartrosi. Dializzato del plasma, viene filtrato dalla ricca rete capillare subintimale ed è rielaborato dai sinoviociti che vi immettono il complesso protein-jaluronato. Liquido viscoso, incolore, relativamente povero di cellule; privo di proteine ad alto peso molecolare (fibrinogeno e aptoglobina). Svolge due funzioni:

• Nutrizione della cartilagine, specie nei suoi strati superficiali che sono privi di vasi, tramite fenomeni di diffusione e variazione di pressione intra-articolare che diffondono il liquido sinoviale negli strati superficiali della cartilagine
• Lubrificazione articolare, vale a dire un processo fisico-chimico che consente lo scivolamento dei due capi articolari nelle più diverse condizioni di carico e di movimento riducendo l'attrito. La lubrificazione può essere
  • Di tipo idrodinamico quando l'articolazione è in movimento, il liquido sinoviale viene continuamente fatto scorrere sulle superfici articolari, rinnovando il film di lubrificazione tra le due superfici contrapposte;
  • Per strati molecolari quando l'articolazione rimane ferma in carico, il film lubrificante va progressivamente riducendosi fino a diventare uno strato pressoché mono-molecolare.

La disposizione del liquido nell'articolazione si distribuisce rapidamente e varia in base al carico.

Cartilagine

Struttura che ricopre l'osso, non vascolarizzata, non innervata. Spesso colpita dalle malattie reumatiche. La nutrizione viene per contatto tramite il liquido sinoviale e l'osso subcondrale (solo durante lo sviluppo). I condrociti cambiano disposizione in base allo strato in cui si trovano:

• Lamina splendens: fibrille parallele alla superficie libera
• Strato superficiale: rari condrociti e fibre collagene, disposte in fasci paralleli alla superficie libera
• Strato intermedio: cellule arrotondate e fibre disposte disordinatamente
• Strato profondo: cellule arrotondate, con fibre collagene disposte verticalmente
• Strato calcificato: fibre collagene con disposizione verticale
• Osso subcondrale

La cartilagine è composta da:

• Condrociti: si trovano disposti in lacune scavate nella sostanza fondamentale ed assumono una caratteristica distribuzione nei vari strati della cartilagine. Regolano il metabolismo della cartilagine (sintetizzano fibre collagene e proteoglicani e ne regolano la degradazione)
• Fibre collagene: prevalentemente di tipo II (90%), IX e XI
• Proteoglicani: sono i costituenti della sostanza fondamentale. Le catene di glicosamminoglicani (condroitin-solfato e il cheratansolfato) si legano ad una catena proteica (core protein), mentre un'estremità interagisce con l'acido ialuronico. I proteoglicani si trovano disposti in aggregati organizzati da una catena di acido ialuronico. Le catene di glicosamminoglicani presentano un'elevata concentrazione di cariche negative che mantengono legata una cospicua quantità di molecole d'acqua.

Entesi

Area di inserzione di tendini, legamenti, capsule articolari e fasce sulla superficie ossea. Sono strutture molto vascolarizzate e innervate; sono nutrite dai vasi dei tessuti che l'avvolgono, da quelli muscolari (per circa un terzo) e da quelli dell'osso. Le entesi hanno un metabolismo molto attivo e sono ricche di terminazioni nervose, sia nocicettive che meccanocettive. Di solito una entesiopatia, un'infiammazione del tendine, non è una malattia reumatica - ma in alcuni casi sì, ad esempio per il tendine di Achille.

Secondo Wikipedia ci sono circa 640 muscoli nel corpo. La maggior parte di questi hanno almeno due siti di fissaggio che fanno circa 1280 attacchi tendini. Secondo Wikipedia ci sono circa 206 ossa nell'umano adulto. La maggior parte di questi sono attaccati l'uno all'altro da un tessuto duro, chiamato capsula, che è presente su entrambi i siti di articolazione facendo circa altri 400 inserimenti. Anche ogni giunto ha almeno due legamenti con un numero combinato di siti allegati di almeno 4. Alcune articolazioni come il ginocchio hanno almeno 4 legamenti principali e numerosi più piccoli. Questo mette il numero di inserimenti nel corpo a ben oltre 2000!

Tessuto connettivo

È un particolare tipo di tessuto che provvede al collegamento, sostegno e nutrimento dei tessuti dei vari organi. Istologicamente, può essere suddiviso in diversi sottotipi, in base alle loro prerogative morfologiche e funzionali, caratterizzati dal fatto di essere costituiti da cellule disperse in una matrice extracellulare. È stato chiamato in causa perché non si riusciva a spiegare i sintomi multiorgano. Effettivamente nel tessuto connettivo ci sono alcune cellule coinvolte nella risposta immunitaria - ma parlare di "connettiviti" non fa la diagnosi, indica solo la categoria di malattia.

Nel tessuto connettivo possiamo trovare diversi tipi cellulari:

• Cellule deputate alla formazione e al mantenimento della matrice (fibroblasti e cellule di analoga natura presenti in altri tessuti)
• Cellule deputate alla difesa dell'organismo (macrofagi, mastociti e leucociti)
• Cellule deputate a funzioni speciali, come gli adipociti del tessuto adiposo

Importanza delle malattie reumatiche

Sono malattie importanti perché sono frequenti, colpiscono età molto diverse tra loro e sono malattie invalidanti. Si stima che più di 150 malattie reumatiche colpiscano circa 40 milioni di pazienti (15% dell'intera popolazione) negli Stati Uniti. Entro il 2020, si prevede che questa cifra raggiungerà i 60 milioni.

Uno studio di comunità ha dimostrato che i reumatismi dei tessuti molli e le malattie degenerative delle articolazioni e della colonna vertebrale sono le diagnosi reumatologiche più comuni nei pazienti che vanno dal reumatologo per la prima volta, mentre le malattie reumatiche infiammatorie sono più diffuse nei pazienti abituali.

Dai dati emerge che la patologia più frequente è l'artrosi (patologia degenerativa legata all'invecchiamento) seguita da gotta e artrite reumatoide. Nella popolazione generale sono frequenti non solo le artropatie ma anche le malattie autoimmuni: la più prevalente è l'artrite reumatoide.

Le malattie reumatiche sono:

• Causa importante di disabilità negli USA
• Malattie costose: colpiscono i giovani e riducono la capacità lavorativa, richiedono farmaci costosi.
• Malattie che colpiscono tutte le fasce d'età, senza distinzioni - dalla pediatria alla geriatria. Le malattie autoimmuni sono più frequenti nelle donne.
• Sesso colpito: colpiscono di più il sesso femminile, soprattutto le forme autoimmuni
• Malattie complesse, che spesso hanno esordio anomalo e sintomi sfumati. È importante dunque ascoltare il paziente e il suo racconto, quanto grave è la situazione, se ci sono fattori o sintomi della malattia.

Diagnosi differenziale delle malattie reumatiche

La diagnosi differenziale si basa su anamnesi, esame obiettivo, esami di laboratorio ed esami strumentali. Gli esami devono essere indirizzati opportunamente sia per evitare costi inutili, sia per indirizzare la diagnosi.

Anamnesi generale

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