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ASPETTO:
- Limpido = sano
- Sublimpido = infiammazione
- Torbido = infezione
Quando il liquido di natura infiammatoria si trova nell'articolazione da un po' di tempo, si attiva una coagulazione che porta alla formazione di fiocchi di fibrina, che per il loro aspetto sono assimilabili a chicchi di riso e sono chiamati "granuli orizoidei" (questo si vede ad esempio durante l'artrite reumatoide). Il liquido sinoviale appare frustolato.
VISCOSITÀ:
In condizioni normali il liquido sinoviale è molto viscoso; in caso di infiammazione articolare diventa sempre meno viscoso, fino a diventare molto limpido.
La viscosità può essere valutata espellendo del liquido sinoviale dalla siringa "string test". Il liquido sinoviale normale forma un "filo" di 3-6 cm prima di cadere in gocce. I liquidi infiammatori gocciolano senza formare il filo.
COAGULAZIONE SPONTANEA:
L'assenza di fibrinogeno e di protrombina non consente la coagulazione spontanea.
Il liquido sinoviale patologico mostra una tendenza alla coagulazione spontanea che è tanto più rapida e consistente quanto più intensa è la flogosi. COAGULO MUCINICO: Test qualitativo dell'acido ialuronico fornisce rapidamente indicazioni sulla concentrazione di acido ialuronico nel liquido sinoviale. È importante nei versamenti flogistici perché la concentrazione del complesso proteina-ialuronato è solitamente bassa e il peso molecolare scende. Il test si esegue aggiungendo alla provetta con il liquido sinoviale alcune gocce di acido acetico glaciale, nei versamenti flogistici si forma un coagulo mucinico poco compatto e molto friabile. ESAME MICROSCOPICO - Esame citologico: conta dei globuli bianchi, analisi del sedimento - Esame a luce polarizzata: ricerca di cristalli - Esame chimico: proteine, glucosio, lipidi - Esame batteriologico: colorazione dello striscio, coltura, altre tecniche e eventuale antibiogramma per impostare.La terapia è possibile dividere le patologie in tre grandi gruppi, basandosi sul dosaggio dei globuli bianchi:
Natura meccanica = <3000 bianchi
Gruppo I: meccanico
Gruppo II: infiammatorio
Natura infiammatoria 3-50.000 bianchi settico
Natura setticoa >50.000 bianchi leucociti
< 3.000
3.000 - 50.000
50.000-300.000
%PMN <25%
>70%
>90%
ESAME A LUCE POLARIZZATA: un’analisi del sedimento del liquido sinoviale è importante quando si sospetta un’artropatia da microcristalli. Le varie sostanze che si possono depositare a livello articolare, dando una artropatia da microcristalli, hanno una forma patognomonica tipica.
- Cristalli di urato monosodico monoidrato (gotta) - aghiformi - birifrangenza negativa
- Cristalli di pirofosfato di calcio diidrato (condrocalcinosi) - forma a tavoletta - birifrangenza positiva scarsa
- Cristalli di colesterolo - birifrangenza intensa
- Cristalli di corticosteroidi sintetici - birifrangenza intensa
7.3 E SAMI
STRUMENTALI
Molto utili all'inizio per indirizzare la diagnosi. In base alla patologia cambiano gli esami a disposizione e le informazioni che possono fornirci. Si scelgono sulla base del sospetto clinico.
- Radiografia
- Ecografia
- TC
- RMN
- Scintigrafia ossea
- Angiografia
- Densitometria ossea (valutare la presenza/assenza di osteoporosi)
- Capillaroscopia (nei pazienti con il fenomeno di Raynaud)
- PET
Osteoartrosi
L'osteoartrosi è una malattia reumatica tra le più frequenti in assoluto; è una malattia dell'anziano, non autoimmune, legata all'articolazione. È legata a una alterazione dei fenomeni metabolici a livello della cartilagine. Piano piano i due capi ossei si avvicinano e l'articolazione ne viene danneggiata. Nota da molto tempo perché ben evidente macroscopicamente con erosioni della cartilagine e dell'osso.
1 DEFINIZIONE
L'osteoartrosi è un processo patologico di natura degenerativa, quindi di
invecchiamento dell'articolazione, che trae origine dalla perdita del fisiologico equilibrio tra fenomeni catabolici e fenomeni riparativi a livello della cartilagine articolare. Il processo coinvolge anche l'osso subcondrale, la membrana sinoviale e determina uno scompenso globale dell'articolazione.
L'osteoartrite è la malattia articolare invalidante più comune in tutto il mondo provocando un danno progressivo, porta non solo dolore, ma anche l'incapacità di utilizzare quella determinata articolazione. Inoltre, la sua incidenza e prevalenza sono in aumento a causa dell'invecchiamento, della maggiore aspettativa di vita, e dei cambiamenti di stile di vita, che portano ad una crescente popolazione di pazienti con osteoartrite.
Non è più necessario proclamare il numero mondiale di pazienti che soffrono di mancata partecipazione e diminuzione della produttività sul lavoro e della disoccupazione, o dei
costi delle cure mediche e paramediche, dell'uso di farmaci e dei trattamenti chirurgici con sostituzione articolare alla fine, per riconoscere che l'osteoartrite è un enorme problema socioeconomico. La frequenza dell'artrosi è correlata all'età ed è legata all'invecchiamento: è un processo degenerativo dell'articolazione che inizia a livello della cartilagine; è quindi progressivamente più frequente con l'aumentare dell'età. Interessa il 16,4% della popolazione italiana; la prevalenza aumenta con l'età. Tra gli over 75 soffrono di artrite il 68,2% delle donne e il 48,7% degli uomini. Non è una malattia sistemica e non è autoimmune; perciò è equa nei due sessi, sintomi e gravità dipendono dal soggetto e dal tipo di articolazioni che vengono colpite (ogni articolazione dà sintomi e problematiche diverse). È una malattia progressiva e.non ci sono farmaci per curarla, processo degenerativo progressivo fino al blocco articolare -non si arriva alla protesi. Le sedi colpite sono molteplici, dà prevalentemente localizzata nelle articolazioni diartrodali con quadri clinici differenti e peculiari. Le più frequenti sono ginocchio e anca, ma ci sono anche l'artrosi delle mani, dei gomiti, delle spalle, dei polsi e del piede. È caratterizzata da dolore e limitazioni funzionali con conseguenze sociali e costi economici sempre più rilevanti. L'elemento di base comune è la progressiva perdita della cartilagine articolare. Frequenza della localizzazione artrosica: - Colonna lombare 33% - Colonna cervicale 30% - Ginocchio 27% - Anca 25% - Colonna in toto 24% - Mani 11% - Piedi 9% - Colonna dorsale 1% - Altre sedi 10% PATOGENESI In condizioni normali il compenso articolare media tra il lavoro richiesto all'articolazione e la capacità di lavoro dell'articolazione: il lavororichiesto è in equilibrio con la capacità di lavoro che riesce ad offrire, senza esserne danneggiata. Ci sono due scenari di scompenso articolare che si possono verificare, dando uno squilibrio a livello dell'articolazione che andrà poi ad esitare in una forma artrosica:- Se aumentano i fattori che comportano sovraccarico funzionale per aumento del lavoro richiesto dall'articolazione: soggetti che fanno sport a livello agonistico, in cui alcune articolazioni sono più sovraccaricate di lavoro rispetto ad altre.
- Se diminuisce la capacità di lavoro dell'articolazione: l'articolazione non riesce a sopportare un carico di lavoro normale. È il caso delle articolazioni che presentano dei difetti anatomici, che impediscono all'articolazione di avere una funzionalità corretta.
- Post-traumatica
- Fattori metabolici
- Fattori biomeccanici
- Fattori genetici
genetici
FATTORI SISTEMICI
FATTORI LOCALI
- Senescenza
- Sovraccarico funzionale
- Ereditarietà
- Alterazioni strutturali congenite
- Sesso
- Alterazioni strutturali acquisite (traumatiche, infettive, distrofiche, vascolari, reumatiche)
- Obesità
- Alterazioni della dinamica articolare
- Fattori endocrini
- Fattori dismetabolici
L'artrosi ha inizialmente come bersaglio la cartilagine, ma successivamente interessa tutte le strutture dell'articolazione, inclusa la membrana sinoviale e l'osso subcondrale. Va quindi considerata non come una malattia che interessa esclusivamente la cartilagine, ma tutta l'articolazione, che viene alterata nella sua funzionalità: si hanno perdita delle proprietà reologiche (equilibri raggiunti nella materia deformata per effetto di sollecitazioni), infiammazione della membrana sinoviale, degradazione della cartilagine e ispessimento dell'osso subcondrale e formazione di osteofiti.
La cartilagine non è
vascolarizzata e non è innervata: il paziente non ha male, quindi non c'è diagnosi precoce - il dolore arriva solo quando il danno arriva all'osso. Il trofismo del tessuto dipende dal liquido sinoviale. La cartilagine è una struttura importante: quando viene danneggiata da una serie di problemi che si ripercuotono sull'osso edematoso. La cartilagine articolare è costituita per l'80% da un pool di acqua regolato dall'azione biomeccanica su macromolecole idrofile che regolano l'idratazione della cartilagine stessa. I condrociti sono le uniche cellule in amitosi e occupano l'1% del volume totale. Tra le macromolecole strutturali (20-40%) troviamo: proteoglicani, glicoproteine e collagene (si tratta di collagene di tipo 2 per il 90-95% del totale). I GAG regolano l'idratazione della cartilagine e la capacità di resistere alle compressioni. Il condrocita, se sottoposto a fattori che comportano sovraccarico funzionale o afattori che minano l'efficienza dell'articolare, produce interleuchine (IL-1 e IL-6) e altri fattori (TNFα, MMP, ADAMTS) L'attività delle proteasi è controllata mediante un sofisticato sistema di meccanocettori: sono sovraregolate dal peso e sottoregolate dall'immobilità. Inoltre, i condrociti esprimono recettori che legano i prodotti glicati finali che si accumulano nei tessuti con l'avanzare dell'età. Questo processo porta ad uno spostamento fenotipico verso il catabolismo e potrebbe spiegare l'aumentata prevalenza dell'osteoartrite con l'età.
STORIA NATURALE- CARTILAGINE NORMALE: appare macroscopicamente come una struttura bianca, liscia e compatta. È formata da vari strati, dall'osso subcondrale fino alla parte che è in comunicazione con la cavità articolare: strato calcificato, profondo, intermedio, superficiale, lamina splendens. Essa è
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