Reumatologia - Appunti Completi

Per valutare lo stato di compromissioni delle radici spinali, si esegue la manovra di Laseguè, in

cui si pone il paziente supino e si tira su una gamba; se il paziente prova dolore ed il ginocchio

dell’altra gamba si flette, il risultato al test è positivo, implica quindi una compromissione delle

radici dei nervi della zona lombare.

NB: un caso particolare è quello dell’artrosi erosiva, generalmente patologia della donna, dove si

osservano le falangi ad ala di gabbiano, similissima a quelle presenti nell’artrite psoriasica. La

diagnosi differenziale si fa con la presenza di psoriasi o meno.

Un’altra forma particolare di osteoartrosi è la DISH, ossia la polientesopatia iperostosante

metabolica, causata da problematiche a livello metabolico. Questa è una forma degenerativa, che

porta al blocco articolare; è quindi necessario agire il prima possibile per impedire questa

complicanza. Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ® 15

La terapia dell’osteoartrosi

La terapia verte su moltissimi aspetti:

1. Informazione del paziente

2. Norme igieniche e di vita

3. Terapia condroprotettiva, quella che va a proteggere e riparare la cartilagine che si è

rovinata per l’artrosi. La terapia utilizzata è glucosamina solfato e

galattosaminaglicornoglicano solfato, ossia le sostanze che formano la cartilagine e che

modo all’organismo di riparare la stessa. Un'altra molecola è la

danno quindi diacereina,

che non è un costituente della cartilagine, ma che stimola la sua difesa e riduce la sua

distruzione (blocca ad esempio gli enzimi che la demoliscono).

4. Terapia sintomatica, con utilizzo di antinfiammatori e analgesici

5. Terapia fisica

6. Medicina termale

Ortesi, come per esempio il tutore per l’artrosi del pollice (il riposizionamento riduce il

7. dolore immediatamente, impedendo anche la progressione).

8. Fattori tropici piastrinici

9. Trapianti di condrociti, di cellule staminali

10. Terapia chirurgica

La fibromialgia

La sindrome fibromialgica è una sindrome dolorosa cronica ad eziologia sconosciuta

caratterizzata da dolore muscoloscheletrico diffuso, associato alla presenza di punti

dolorabili alla pressione (tender points) localizzati in distretti muscolari e tendinei tipici

e da una varietà di sintomi di accompagnamento.

La fibromialgia rappresenta da sola il 10-20% dei pazienti reumatici. Ha una prevalenza del 2-

4% e colpisce soprattutto il sesso femminile (90%) di età fra 20 e 50 anni.

Quali sono le cause?

Prima di tutto troviamo una predisposizione ereditaria: è presente un polimorfismo del gene 5-

HTT, che provoca un deficit dei livelli sierici di serotonina.

Inoltre, queste persone hanno una riduzione della risposta allo stress: possiedono livelli basali di

cortisolo aumentati e una minor produzione di cortisolo in risposta allo stimolo di ACTH,

prodotto da eventi stressanti.

A questo viene aggiunto un fattore scatenante, che può essere un trauma fisico o psichico. Infine,

a questi si aggiungono dei fattori aggravanti e di mantenimento (personalità o esposizione ad

eventi stressanti).

Tra questi ultimi possiamo trovare:

1. Fattori socio-economici:

 Cultura medio-bassa

 Attività lavorative poco gratificanti

 Situazioni familiari conflittuali

2. Fattori climatici

3. Fattori ormonali

 Periodo premestruale, menopausa

 Disfunzioni della tiroide

Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ® 16

4. Fattori stressanti:

 Discussioni, litigi

 Abusi sessuali e maltrattamenti in famiglia

La persona fibromialgica è molto caratteristica:

1. Perfezionismo

2. Avere aspettative irrealistiche

3. Difficoltà a rilassarsi

4. Eccessiva irritabilità

5. Tendenza ad adottare il ruolo del malato

6. Aumento di rabbia ed aggressività

7. Scarse capacità adattative

8. Pessimismo

9. Ansia verso il futuro

10. Pedanteria

11. Necessità di ordine e pianificazione

12. Eccessiva pulizia

13. Difficoltà ad esprimere verbalmente i propri sentimenti ed emozioni

Ma quali sono i principali sintomi? studi sul dolore hanno dimostrato un’intensità

1. Dolore muscolo-scheletrico diffuso:

superiore a quella dei pazienti con artrite reumatoide e di quelli con artrosi (nella scala

analogica visiva, o VAS, riporta un valore medio di 4.5, rispetto al 3.1 dei pazienti con

artrosi); il dolore si basa sui cosiddetti tender points (punti dolorabili alla pressione).

Questi sono 18 e si conferma la diagnosi di fibromialgia se troviamo almeno 11 di questi

18 punti.

Esistono, poi, altri punti, detti trigger point (che però non fanno parte della fibromialgia

ma della sindrome miofasciale): questi, a differenza dei tender points, se premuti non

danno dolore locale, ma in aree bersaglio distanti.

2. Astenia

3. Rigidità generalizzata, soprattutto al risveglio o dopo essere stati fermi nella stessa

posizione, ma anche la sera dopo una giornata lavorativa. La rigidità è soprattutto a

livello dorsale e lombare.

4. Ansia: nel 60% dei pazienti le situazioni ansiogene e stressanti danno origine a dolore.

5. Sonno non ristoratore: viene a mancare il sonno profondo, fase nella quale i muscoli si

rilassano e recuperano la stanchezza accumulata durante il giorno

Difficoltà nell’addormentamento

6.

7. Frequenti risvegli notturni

8. Stanchezza al risveglio

soprattutto cefalea nucale (dicono che “fanno male i capelli”)

9. Mal di testa:

10. Parestesie: percepiscono formicolii diffusi a tutto il corpo (punti di aghi)

11. Diminuzione della sensibilità: senso di intorpidimento

12. Sensazione di gonfiore, soprattutto alle mani e ai piedi

13. Alterazioni della temperatura corporea, con sensazioni anomale di freddo o caldo intenso

diffuso a tutto il corpo o agli arti

Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ® 17

Alterazioni dell’equilibrio:

14. senso di instabilità, di sbandamento e anche vere e proprie

vertigini la cosiddetta colite spastica; c’è alternanza di stipsi e

15. Sindromi del colon irritabile:

diarrea con dolore addominale e meteorismo

16. Dismenorrea (mestruazione dolorosa)

17. Vaginismo

18. Spasmi vescicali, con pollachiuria

19. Sindrome sicca: la persona presenta una riduzione di saliva e lacrime

20. Fenomeno di Raynaud

21. Vasospasmo da freddo

22. Episodi di tachicardia con cardiopalmo, associato a dolori della gabbia toracica

23. Difficoltà a concentrarsi, con testa confusa e perdita di memoria a breve termine

24. Crampi

25. Movimenti incontrollati delle gambe (sindrome delle gambe senza riposo)

26. Noduli fibrositici: noduli rotondeggianti o cordoniformi, di consistenza aumentata, a volte

dolenti alla pressione

I pazienti fibromialgici hanno un’anomala percezione del dolore, con abbassamento dei livelli

soglia in risposta a stimoli pressori, termici e stimolazione ischemica. Presentano, inoltre,

pazienti fibromialgici hanno un’anomala percezione del dolore, con un

iperalgesia e allodinia. I

abbassamento della soglia; soffrono di iperalgesia (aumentata percezione del dolore in uno

stimolo doloroso) e allodinia (percezione di dolore in uno stimolo non doloroso).

Questi pazienti possiedono un deficit di serotonina (che sappiamo essere una delle sostanze

inibitorie del dolore). Questo deficit comporta, quindi, dolore, disturbi del sonno REM e

depressione.

Ma come si fa diagnosi?

E’ necessario ritrovare alcuni sintomi precisi, quali dolore diffuso, fatigue, testa confusa (con

difficoltà di concentrazione) e sonno non ristoratore.

In realtà, se si hanno dolori, crampi addominali, mal di testa e sintomi depressivi, si può già fare

diagnosi di fibromialgia.

La fibromialgia provoca disabilità? Questa persiste per anni, ma non è causa di invalidità

permanente, né di mortalità, ma molti pazienti si considerano disabili e tendono a smettere di

lavorare. I soggetti fibromialgici segnalano, poi, difficoltà nello svolgimento delle attività della

vita quotidiana e, nonostante tutto, la fibromialgia è la causa più frequente di richiesta di

pensione di invalidità.

La sindrome fibromialgica giovanile ha una prognosi migliore: dopo 30 mesi di follow up, il

73% dei pazienti non ha più sintomi.

Il trattamento è individualizzato, difficile e richiede tempo.

La terapia medica prevede:

 FANS (scarsa efficacia con effetti collaterali)

 Miorilassanti (scarsamente efficaci)

 Antidepressivi (riequilibrano il deficit di serotonina a livello del SNC)

 (migliorano il sonno e l’ansia)

Ipnotico-sedativi

Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ® 18

 Analgesici (farmaci che modulano la sensibilizzazione periferica, come la lidocaina;

farmaci che agiscono aumentando le vie inibitorie discendenti, come gli oppioidi; farmaci

che modulano la sensibilizzazione centrale, come il gabapentin o il metadone)

 Antiepilettici

 Oppioidi

 Infiltrazione dei tender points con anestetici locali

Le strategie non farmacologiche (da considerarsi parte integrante della terapia farmacologica)

prevedono:

 Riabilitazione: sono efficaci perché danno benefici di maggiore durata; molto spesso le

persone con fibromialgia tendono a smettere di fare attività fisica e questo provoca un

peggioramento della patologia stessa, con l’instaurarsi di un circolo vizioso.

La riabilitazione mira proprio ad interrompere questo circolo vizioso di dolore-inattività-

dolore, a migliorare la forma fisica, ridurre l’affaticabilità e migliorare il tono dell’umore.

 Terapia mente-corpo (metodo Rességuier): è una metodica che facilita la capacità della

mente di influenzare la funzionalità e i sintomi del corpo; si basa sulla relazione fra

cervello, mente, corpo e comportamento e il loro effetto sulla salute e sulla malattia

(alcune si basano sulla concentrazione, altre sul movimento); la notevole e rapida

efficacia raggiunta con l'uso del metodo Rességuier ci porta a concludere che questo

approccio potrebbe diventare di prima scelta nella riabilitazione della fibromialgia.

La gotta

La gotta è una patologia che fa parte delle artropatie da microcristalli e dismetaboliche. Le

artriti microcristalline sono delle artriti dovute alla deposizione di microcristalli nelle strutture

articolari e periarticolari (nella gotta, i cristalli sono di urato monosodico).

è l’iperuricemia, condizione in cui l’acido

La condizione favorente e indispensabile per la gotta

urico è maggiore di 7mg/dL (maggiore di 6mg/dL nelle femmine).

Gli acidi urici derivano dal catabolismo delle basi azotate puriniche e pirimidiniche.

La prevalenza di questa mal