Reumatologia - Appunti Completi

Reumatologia

Le malattie reumatiche sono le condizioni patologiche che determinano disturbi a carico dell’apparato locomotore e dei tessuti connettivi di tutto l’organismo.

Impatto sociale delle patologie osteoarticolari

L’impatto delle patologie osteoarticolari è piuttosto alto, con una prevalenza compresa tra il 10 e il 18,3%; si stima che in Italia circa 6-11 milioni di persone soffrano di malattie articolari. Nella scala della morbosità, in Italia le malattie articolari occupano il secondo posto.

I reumatismi infiammatori

Le patologie reumatiche ad origine infiammatoria sono due:

• Artrite reumatoide
• Spondiloartrite

I principali sintomi dei reumatismi infiammatori sono:

• Dolore, molto intenso e presente anche a riposo; si accompagna a rigidità mattutina di lunga durata ed aumenta col movimento.
• Dolorabilità, ossia dolore provocato (ad esempio, muovendo le articolazioni).
• Tumefazione, ossia un gonfiore a livello articolare, per flogosi della cute sovrastante l’articolazione.
• Rossore per ipervascolarità.
• Calore.
• Limitazione funzionale.
• Instabilità.
• Deformità delle articolazioni fra loro, nell’apertura e nel movimento.
• Crepitii, dovuti alle superfici che si sfregano articolazioni.

Ma anche:

• Affaticabilità
• Debolezza
• Alterazione del tono dell’umore
• Anoressia
• Dimagrimento
• Febbre
• Innalzamento degli indici di flogosi

L'artrite reumatoide

L’artrite reumatoide è una malattia infiammatoria cronica sistemica, che colpisce elettivamente le articolazioni (non è, quindi, solo una malattia articolare). La prevalenza è di 0,3-2,0% dei casi, con un'incidenza di 2-4 nuovi casi su 10mila adulti per anno, con frequenza maggiore nelle femmine, soprattutto in persone di età fra 40 e 60 anni. In realtà, l’artrite reumatoide non ha età: compare in neonati, bambini, giovani, adulti ed anziani.

L’eziologia non si conosce: sappiamo che è presente una predisposizione genetica, associata ad un antigene scatenante, come batteri o virus (per esempio, pensiamo che possa avere qualcosa a che fare con il virus Epstein-Barr, ossia quello della mononucleosi); altra possibile causa può essere l’azione di un autoantigene (collagene, proteoglicani e fattore reumatoide; quest’ultimo è presente nel 70% dei casi di artrite reumatoide, anche se sembra che non sia la causa).

Sono stati trovati, poi, alcuni geni che predispongono all’artrite reumatoide (DR1 in area mediterranea, DR4 nell’America settentrionale, ecc.).

Ma cosa accade nell'artrite?

A livello della membrana sinoviale (membrana di tessuto connettivo di spessore sottile che riveste internamente la capsula articolare e la parte articolare dell'osso), i macrofagi esprimono antigeni di istocompatibilità e, venendo in contatto con virus o batteri, liberano citochine che aumentano la produzione di linfociti T e B, i quali producono anticorpi; questi si trasformano in plasmacellule e danno inizio alla flogosi sinoviale.

D’altra parte, le citochine portano anche alla proliferazione dei sinoviociti macrofagi (i sinoviociti sono cellule connettivali che rivestono internamente la membrana sinoviale; i sinoviociti hanno la funzione di produrre le proteine presenti nel liquido sinoviale e di rimuovere le impurità in esso presenti; alcuni tipi di sinoviociti sono macrofagi tipici della membrana sinoviale) con neoangiogenesi e formazione di una membrana (sinovia ispessita e ipertrofica a causa della neovascolarizzazione, con estroflessioni dette villi e microvilli).

Questi formano un panno, che risulta visibile con l’ecografia articolare: il tessuto risulta ispessito (mentre la sinovia di solito non si vede) e questo processo aumenta fino alla distruzione completa della cartilagine e dell’osso. Dunque, localmente troviamo lesioni ossee e, globalmente, un vero e proprio quadro di osteoporosi generale, dovuto ad artrite.

La diagnosi dell’artrite

La diagnosi: è clinica e avviene con:

• Ecografia articolare
• Doppler, per la visualizzazione della vascolarizzazione
• Artroscopia dell’essudato intrarticolare

Un esame interessante da effettuare è quello che viene a prodursi nel momento in cui la sinovia del tendine, ipertrofizzandosi ed estendendosi, si unisce alla sinovia della guaina tendinea. La sinovia ipertrofica progredisce un po’ come un tumore e si attacca alla guaina tendinea, producendo anche un versamento intrarticolare, carico di cellule infiammatorie.

Ma quali articolazioni colpisce principalmente l’artrite reumatoide?

Tutte le articolazioni di un soggetto con membrana sinoviale (diartrosi) possono essere colpite da artrite. Le più frequentemente e precocemente colpite sono quelle di mani e piedi (polso all’80%). Non vengono però colpite le interfalangee distali.

RICORDA: l’artrite reumatoide è una poliartrite, simmetrica (interessa entrambi i lati del corpo) ed aggiuntiva (col tempo si aggiungono sempre più articolazioni).

Quindi, come può cominciare l’artrite reumatoide? Quale può essere il suo esordio?

• Poliartrite con infiammazione di articolazioni di mani e/o piedi
• Reumatismo palindronico: un giorno la persona ha flogosi ad un’articolazione e dopo un po’ di tempo (che può essere di giorni, settimane, mesi o anni) ha infiammazione ad un’altra articolazione
• Sindrome del tunnel carpale: questo è un canale a livello del carpo, chiuso dal legamento trasverso, in cui passa il nervo mediano (che innerva le prime 3 dita e mezzo); se infiammato, la persona comincia ad avere parestesie alle dita, fino ad arrivare alla paresi.
• Con inizio simile alla polimialgia reumatica: un dolore muscolare, dovuto all’infiammazione dei muscoli dei cingoli scapolari e pelvico (il paziente non muove più le braccia e le anche); nel caso dell’inizio dell’artrite, in questo caso si infiammano le articolazioni delle spalle e della pelvi (sembra, quindi, un dolore muscolare come nella polimialgia, ma in realtà è l’inizio dell’artrite reumatoide, dove si sono infiammate le articolazioni)

NB: nell’osteoartrosi l’interessamento riguarda soprattutto le falangi della mano, mentre, nell’artrite reumatoide l’interessamento si sposta verso il polso e il metatarso.

I vari tipi di deformazione dell’artrite

• Sinovite del polso: con mano a gobba di dromedario (sublussazione volare dei metacarpi)
• Deviazione radiale del carpo: La distruzione delle strutture di contenzione del versante ulnare del carpo (soprattutto del legamento triangolare) porta allo scivolamento palmare del tendine del muscolo estensore ulnare del carpo, che diviene flessore. La trazione dei due muscoli radiali determina un’inclinazione radiale del carpo.
• Caput ulnae / deviazione ulnare del carpo: si ha uno scivolamento palmare del tendine del muscolo estensore ulnare del carpo. È la deformazione opposta alla precedente, cioè una prevalenza del lato ulnare su quello radiale, dovuto soprattutto a distruzioni imponenti del compartimento interno.
• Deviazione ulnare delle dita (a colpo di vento): si ha una lussazione volare delle falangi prossimali sulle teste metacarpali, con stiramento del tendine estensore e suo scivolamento.

Altre deformazioni delle dita nell’artrite reumatoide sono:

• En boutonniere / ad asola: flogosi delle interfalangee prossimali che lacera e stira il tendine del muscolo estensore.
• Collo di cigno: è l’inverso del precedente; il muscolo estensore aderisce alle interfalangee prossimali a causa della sinovite.
• Dita a martello: si ha la rottura del tendine estensore lungo delle dita in prossimità dell’inserzione distale con conseguente isolata flessione delle interfalangee distali.
• Pollice a Z: si tratta di un pollice che non ha più la capacità di presa per iperestensione dell’interfalangea con lussazione dell’estensore lungo a causa della sinovite.
• Pollice addotto: si ha retrazione del muscolo adduttore del pollice.

Quando si valutano le mani bisogna sempre tener conto del mestiere che fa il paziente: la mano più usata è più grave.

La lettura dell’RX nell’artrite reumatoide

RICORDA: non è possibile fare diagnosi precoce dalle radiografie.

L’artrite reumatoide, all’RX, è totalmente diversa dall’artrosi. Nell’artrite, infatti, abbiamo una riduzione della rima articolare, quasi completa. Poi, troviamo un’osteoporosi iuxta-articolare, associata ad erosioni marginali (dette "morso di topo").

I piedi nell’artrite reumatoide

La caviglia viene colpita nell’80%; tuttavia, in realtà, non è proprio la caviglia ad essere colpita, ma l’articolazione tibiotarsica.

Abbiamo, poi:

• Artrite sottoastragalica, in cui si ha dolore alla volta del piede, con tumefazione del collo del piede
• Artrite tarsale, con piede piatto
• Artrite metatarsofalangea, che provoca una forte metatarsalgia, a carico di tutte le teste metatarsali, e lussazione fibulare delle dita (questo provoca le dita di piede a colpo di vento); per capire se c’è un’artrite metatarsofalangea, si esegue un test basato sulla pressione a livello dei lati del piede, al fine di osservare se provoca dolore.

Le possibili deformità possono essere:

• Dita a testa di cigno
• Avampiede a colpo di vento
• Avampiede triangolare

Altre articolazioni nell’artrite reumatoide

L’artrite reumatoide colpisce anche:

• Spalle: mentre la spalla si gonfia, il deltoide va in ipotrofia
• Gomito: solo con malattia avanzata, si vedono erosioni marginali e riduzione degli spazi articolari; oggi ci sono farmaci che la bloccano; non bisogna dare il cortisone che sfiamma e basta.
• Ginocchio: il ginocchio non va tenuto in flessione anche se da meno dolore; se questo va in alchilosi in flessione, la persona perde poi la capacità di camminare.
• Anca: si ha restringimento della rima e erosioni
• Articolazione temporomandibolare: si studia bene con l’ecografia (la si fa anche in movimento, in modo da osservare come si muove la bocca). Si hanno, qui, alterazioni del disco, del condilo e versamento, che provoca forte dolore mandibolare ed impedisce di mangiare.

Il rachide cervicale

Il rachide cervicale viene colpito dall’artrite reumatoide, poiché non c’è membrana sinoviale. Tuttavia, questa è presente a livello delle emifaccette laterali fra vertebra e vertebra e a livello cervicale. Il rachide cervicale (in particolare le prime 2 vertebre), quindi, è colpito da artrite reumatoide. Se colpito il dente dell’epistrofeo, questo può:

• Muoversi posteriormente, comprimendo il midollo e dando mielopatia
• Risalire, fino a comprimere il bulbo

Si possono avere poi lesioni iatrogene dovute a uso eccessivo di cortisone, che provoca osteoporosi che porta a frattura vertebrale (crollata su se stessa perché dentro è fragile). È frequentissimo.

Manifestazioni extrarticolari dell’artrite reumatoide

L’artrite reumatoide provoca manifestazioni a livello sistemico, oltre che articolare. Colpisce, infatti:

• SNC
• Polmoni
• Occhi
• Cuore
• Apparato Gastroenterico
• Rene
• Muscoli
• Ossa

Una delle manifestazioni extrarticolari è il nodulo reumatoide: questo è formato da un’arteriola, chiusa per flogosi, circondata da cellule flogistiche. Questi noduli possono andare a bloccarsi a livello del sottocute e, soprattutto, nei punti di attrito (fra le dita, a livello del lobo dell’orecchio, ecc.). Questi noduli, come già detto, sono delle vasculiti: di conseguenza, possono provocare danni piuttosto estesi, come necrosi del tessuto circostante il nodulo.

Queste vasculiti possono dare, poi, altre manifestazioni sistemiche, come:

• Fibrosi polmonare
• Versamento pleurico, se i noduli arrivano a livello pleurico
• Noduli polmonari, che vengono facilmente scambiati per metastasi (nella sindrome di Caplan l’artrite reumatoide portava alla formazione di tantissimi noduli)
• Aritmie cardiache, se i noduli colpiscono fasci di trasmissione
• A livello pericardico, possono suscitare pericarditi e versamenti pericardici, ecc.
• Se colpisce i linfonodi, si ha un’iperplasia reattiva, con infiammazione totale dei linfonodi e loro conseguente ingrossamento.
• Se i noduli colpiscono l’occhio, si può avere una scleromalacia

Ma cosa possiamo avere, come altre manifestazioni?

• SNC: mielopatia cervicale e turbe della personalità
• Polmone: pleurite, fibrosi interstiziale diffusa, pneumopatia nodulare
• Apparato gastroenterico: questo non è direttamente interessato dall’artrite ma dai farmaci utilizzati, che provocano esofagiti, ulcere gastriche, ecc.
• Ossa: osteoporosi
• Occhio: sclerite
• Cuore: pericardite, lesioni valvolari, anomalie del ritmo, ecc.
• Rene: anche questo, come nel caso dell’apparato gastroenterico, va incontro a problemi dovuti ai farmaci (nefropatia da farmaci)
• Muscolo: ipotrofia, a causa di un loro ridotto utilizzo per articolazione infiammata; miosite; miopatia steroidea
• SNP: sindrome da intrappolamento (è il tunnel carpale); neuropatia sensitiva distale

Come viene eseguita la diagnosi?

Quando l’artrite reumatoide è soprattutto extrarticolare, possiamo andare a ricercare tutti quegli indicatori di infiammazione, come la PCR.

Esiste, poi, il cosiddetto fattore reumatoide (fattori che stimolano la produzione di IgG, IgM, ecc.) che viene visualizzato attraverso il cosiddetto reuma-test Latex. Questo fattore è presente in moltissime patologie osteo-articolari, prima fra tutte la sindrome di Sjogren. Riguardo, invece, all’artrite reumatoide, il fattore reumatoide non è molto specifico. Per questo, sono stati trovati altri fattori molto più specifici per questa patologia, come gli anticorpi.