Reumatologia

HAQ

Valuta la disabilità fisica del paziente.

Consiste di 20 domande da fare al paziente:

– vestirsi e lavarsi;

– alzarsi;

– mangiare;

– camminare;

– igiene personale

– prendere e aprire un contenitore

– attività varie

La terapia dell’artrite reumatoide

Da tempo, ormai, il piano terapeutico si è capovolto.

20 anni fa si guariva gradualmente il malato dicendo di stare a riposo e prendendo farmaci che

bloccavano la terapia e piano piano si davano altri farmaci al bisogno

Oggi l’AR è una malattia grave e irreversibile che da lesioni quindi io blocco la malattia il prima

possibile per impedire che si presentino delle lesioni irreversibili. Quindi la terapia deve essere

non all’utilizzo di antinfiammatori

aggressiva. Si comincia con una terapia di fondo, indirizzata

che trattano l’acuto, ma al farmaco base che cura la malattia:

l’idrossiclorochina –

- (plaquenil) (200 400 mg/dL). Questa, però, funziona bene nelle

artriti reumatoidi leggere. Si somministra in tutte le malattie reumatiche. Si può

mantenere una AR lieve grazie a questo farmaco

- Salazopirina non funzione per AR ma solo per alcune artriti particolari

che va ad inibire l’IL-1

- Ecco perché viene utilizzato, in casi più gravi, il metotrexato,

–

(7,5 15 mg/sett). È un farmaco molto efficace che viene usato a dosaggi molto bassi che

inibisce IL 1. È un farmaco che manda in remissione. Effetti collaterali a livello

polmonare e al fegato

- La ciclosporina si adopera molto poco perché è tossica soprattutto sul rene.

- Altro possibile farmaco è la leflunomide (arava), che va ad inibire la proliferazione dei

linfociti (inibisce la sintesi di pirimidine). È usato nel caso in cui non è usato il

metotrexato. È meno efficace rispetto al primo

Infine, abbiamo alcuni farmaci biologici (si danno se i pz non rispondono ai farmaci precedenti)

sono anticorpi monoclonali molto tossici (sono immunosoppressori) e costosi, come:

1. Etanercept, che è un recettore del TNF-alfa: legandosi, impedisce il legame di altre

sostanze infiammatorie al TNF-alfa

2. Infliximab: anticorpo anti-TNF-alfa. Si unisce al TNF alfa sopprimendo la sua azione

3. Adalimubab

4. Anakinra è un anticorpo antirecettore dell’

5. Tocilizumab: IL-6

6. Abatacept: recettori CD28 (modula attivazione dei linfociti) 14

Dunque, nella nuova piramide dell’artrite reumatoide partiamo dall’idrossiclorochina,

aggiungendoci, se non funziona, la ciclosporina, il Metotrexato e la Leflunomide, aggiungendoci

alla fine la Anakinra con gli anti-TNF-alfa.

somministrare all’inizio però deve essere ridotto

Il cortisone si può successivamente

Terapia steroidea:

Il pz grazie alla terapia steroidea sta meglio fisicamente. Contemporaneamente favorisce anche

una riduzione erosiva.

I corticosteroidi vengono somministrati, alla minima dose efficace, la mattina alle 8.00 (mai la

sera e mai prima di effettuare la diagnosi): hanno, tuttavia, una breve durata di azione. I

di effetti collaterali: inibiscono l’asse ipotalamo-ipofisi-surrene

corticosteroidi non sono privi

(per questo vengono dati la mattina, se vengono dati la sera il pz sta male perché può andare in

shock); possono provocare diabete, iperglicemia, cataratta, osteoporosi, ipertensione, ulcera

peptica, aumento di peso, ritenzione idrica, fragilità cutanea, ecchimosi e discromia.

Ricorda che la terapia steroidea deve essere sospesa il prima possibile

Alla terapia farmacologica, poi, è possibile associare una fitoterapia, detta fitocinesi, basata

sull’utilizzo di tutori personalizzati, per correggere le deformità.

se un pz stressa l’articolazione facilita

Ricorda che le deviazioni ulnari e favorirà delle

deformità alle dita.

Spondilite anchilosante (poliartrite sieronegativa)

fa parte delle spondiloartriti, dove spondilo sta per “vertebra”;

La spondilite anchilosante

generalmente infatti è colpita la colonna vertebrale. Visto che tuttavia la colonna non è

l’unica parte dell’organismo bersagliata dalla patologia, alcuni preferiscono chiamarla

l’assenza nel siero di fattore

poliartrite sieronegativa (il termine sieronegativo indica

reumatoide). Fra le spondiloartriti troviamo anche:

1. Artrite psoriasica

2. Spondiloartriti enteropatiche (artrite della colite ulcerosa e del morbo di Crohn)

3. Spondiloartriti reattive

Le artriti reattive, fanno parte delle artriti infettive, caratterizzate dalla presenza di un germe

all'interno delle articolazioni. Le artriti reattive sono artriti infettive a distanza; per le artriti

reattive di questo campo, oltre alle infezioni intestinali, si hanno anche quelle genito-urinarie,

che colpiscono soprattutto i giovani, e possono essere date da micoplasma, da clamydia. Queste

infezioni possono portare a spondiloartrite se il soggetto è predisposto geneticamente

Per spondilite si intende l'infiammazione della colonna vertebrale.

L'entesi è il punto di giunzione di un legamento o di un tendine all'osso; le entesopatie, sono

malattie che iniziano proprio da questo punto

Le principali differenze fra artrite reumatoide e poliartriti sieronegative, le possiamo vedere in

questa tabella. 15

nell’AR è assente mentre nelle Ps è presente

- La spondilite

Il Fattore reumatoide nell’AR è presente nel 70% dei casi mentre nelle Ps è assente

- è presente l’antigene

- Presenza di familiarità (assente invece nella artrite reumatoide):

HLA B-27 L’entesopatia nell AR è assente ma qui è presente. L’

- Entesopatia presente: entesopatia è

una infiammazione della giunzione osteotendinea, ovvero della inserzione di un tendine o

livello degli arti inferiori abbiamo l’entesite calcaneare del

legamento ad un osso. A a causa dell’infiammazione

tendine di Achille che ingrosserà

N.B: Entrambe le anche risultano compromesse ma capiamo che non è un AR perché non

ci sono più le articolazioni sacro iliache. Ricorda che le anche sono maggiormente

compromesse per la postura che assume il pz.

nell’ AR

Mentre il tessuto compromesso è la membrana sinoviale nella poliartrite sieronegativa

sono compromesse le entesi

Nel determinare la presenza della patologia è importante parlare dell’antigene HLA-B27, il quale

è associato ad un aumentato rischio di sviluppare malattie autoimmuni, come appunto la

spondilite anchilosante.

Ma come fa l’HLA-B27 a provocare la spondilite?

Esistono alcuni antigeni batterici (Shigella o Klebsiella) che assomigliano molto all’antigene

riconosca questo antigene come not self e lo attacchi.

HLA-B27; questo fa sì che l’organismo

Caratteristiche generali:

- i maschi sono più colpiti rispetto alle donne (3/1). In questo caso colpisce i giovani

maschi tra 15-35 anni. È una malattia che va diagnosticata subito.

Nell’AR l’ereditarietà è più o meno assente. Invece qui l’ereditarietà è fondamentale

- il 96% dei pz che hanno la spondilite sono positivi all’antigene

- HLA B27

l’HLA B27 è presente per il 20% anche nei parenti affetti da spondilite

-

- la spondilite anchilosante viene solo nel 2% di chi ha HLA B27 positivi.

Chi ha la spondilite però ha l’ HLA positivo al 96%

- 16

Ma come può cominciare la spondilite?

1. Sciatica (dolore che dal gluteo va fino alla gamba) mozza (quindi parte dal gluteo e arriva

alla coscia e non fino al dito del piede) alternante (colpisce o a dx o sx), dovuta ad una

sacroileite (infiammazione del sacro e dell’ileo): mozza perché raggiunge il ginocchio e

non si espande al di sotto.

L’infiammazione a livello delle articolazioni sacro-iliache provoca un’erosione della

rima articolare e si espande: l’osso si sclerotizza, prolifera, si congiunge fra sé, getta dei

ponti e sostituisce l’articolazione l’osso.

con Ricorda, però, che le articolazioni sacro-

iliache non si muovono, eccetto durante il parto (molto importante, quindi, che la donna

conosca la propria patologia, in caso di travaglio).

2. Artrite al ginocchio (soprattutto nei giovani)

3. Talalgia, ossia dolore calcaneare (al tallone); può esserci un dolore a livello del tendine

di achille e alla pianta del piede

4. Toracodinia: dolore al torace

ossia un’infiammazione dell’iride e dei corpi ciliari

5. Irite:

6. Febbre

Le alterazioni che comprendono la spondilite riguardano anche quadri di: Sacroileite

La sacroileite è l'infiammazione di una o entrambe le articolazioni sacro iliache

L'articolazione sacro iliaca è quell'elemento articolare pari, con sede alla base della colonna

vertebrale, che connette l'osso sacro all'osso iliaco di destra e all'osso iliaco di sinistra. La sua

principale funzione è supportare il peso della parte superiore del corpo umano, quando un

individuo si alza in piedi, cammina, corre ecc.

Vengono colpite le entesi (inserzione di un tendine o legamento a un osso) a livello

dell'articolazione sacro-iliaca, che determina erosione dell'osso da entrambi i lati.

L’osso reagisce

Questa articolazione che è piccola viene erosa e si infiamma. a questa

infiammazione proliferando e dando origine ad una neoformazione ossea. Questa neoformazione

ossea chiude l’articolazione e la ossifica completamente.

Il dolore della sacroileite è presente la mattina.

Arrivati all’alchilosi ossea il pz non avverte più dolore. Queste alterazioni però, mentre per il

maschio non provocano problemi nella donna compromettono la capacità di partorire perché

anche la sinfisi pubica si allarga e si ossifica. Si può effettuare la gravidanza ma il parto non può

essere naturale ma cesareo

La spondilite anchilosante ha un decorso ascendente, colpisce piano

piano tutte le vertebre.

È possibile valutare la gravità della patologia eseguendo una

scintigrafia con tecnezio. Questa procedura mi sarà utile anche per

rintracciare la flogosi

Il problema maggiore però lo abbiamo a livello vertebrale: dove

abbiamo le entesi (punti di attacco dei legamenti e dei tendini a livello

dell’osso) attaccato il disco intervertebrale (l’anello

perché viene si infiamma. L’osso a

fibroso). Il disco intervertebrale viene eroso e

questo punto prolifera dando origine a una neoformazione ossea (ponte osseo) 17

Al termine di questo processo il corpo vertebrale tende ad assumere l’aspetto della vertebra

“squadrata” la vertebra che perde l’“angoli