Reazione trasfusionale da incompatibilità

Procedura standardizzata per prevenire errori trasfusionali

La Direzione aziendale, con il supporto del Comitato per il buon uso del sangue (8), sulla base delle indicazioni fornite dalla presente raccomandazione, deve predisporre ed implementare una procedura standardizzata per prevenire il verificarsi di errori trasfusionali.

Monitoraggio dell'implementazione della Raccomandazione

È opportuno che le Direzioni aziendali, tramite opportune procedure standardizzate, effettuino il monitoraggio dell'effettiva adozione della presente raccomandazione.

Attivazione del protocollo di monitoraggio degli eventi sentinella

L'Azienda deve favorire la segnalazione degli eventi sentinella tramite specifiche procedure aziendali. L'evento sentinella "Reazione trasfusionale da incompatibilità AB0" deve essere segnalato secondo il protocollo di monitoraggio degli eventi sentinella del Ministero della Salute (1).

Formazione

È importante che il piano di formazione aziendale preveda un training specifico.

Per tutti gli operatori coinvolti nelle varie fasi del processo trasfusionale anche con il contributo di esperti trasfusionisti.

8. Aggiornamento della Raccomandazione

La presente raccomandazione sarà oggetto di revisione con cadenza annuale e sarà aggiornata in base alle evidenze emerse ed ai risultati della sua applicazione nella pratica clinica.

Suggerimenti per il miglioramento dell'efficacia della Raccomandazione

Al fine di migliorare la Raccomandazione nella pratica clinica, le Strutture sanitarie sono invitate a fornire suggerimenti e commenti rispondendo alle domande del questionario accluso "Insieme per migliorare la prevenzione degli eventi sentinella".

9. Bibliografia

1. Ministero della Salute, http://www.ministerosalute.it/programmazione/qualita/sezQualita.jsp?id=107&label=ris
2. Stainsby D, Cohen H, Jones H, Knowles S, Milkins C, et al. Serious Hazards of Transfusion-Annual Report 2004. Novembre 2005. www.shotuk.org/SHOTREPORT2004.pdf
3. Sentinel

event alert: Blood transfusion errors. http://www.jointcommission.org/SentinelEvents/SentinelEventAlert/sea_10.htm

Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé. Rapporto di attività Emovigilanza 2003 (12/07/06). http://agmed.sante.gouv.fr/htm/5/indrap.htm

Direttiva n. 98/2002 del Parlamento Europeo e del Consiglio del 27 gennaio 2003, Gazzetta Ufficiale dell'Unione Europea L 33/30 dell'08/02/2003 http://www.ministerosalute.it/imgs/C_17_normativa_622_allegato.pdf

Decreto Ministero della Salute 3 marzo 2003. Caratteristiche e modalità per la donazione di sangue e di emocomponenti. Gazzetta Ufficiale n. 85, 13 aprile 2005.

Agenzia Sanitaria Regionale Emilia Romagna: Tecnologie per la sicurezza nell'uso del sangue. Sussidi per la gestione del rischio 5. Dossier 122 – 2006, http://asr.regione.emilia-romagna.it/wcm/asr/collana_dossier/archivio_dossier_1.htm

Decreto Ministeriale 1° settembre 1995.

Costituzione e compiti dei comitati per il buon uso del sangue presso i presidi ospedalieri

Gazzetta Ufficiale n. 240, 13 ottobre 1995.

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