Reazione trasfusionale da incompatibilità

Ministero della Salute

DIPARTIMENTO DELLA QUALITÀ

DIREZIONE GENERALE DELLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA, DEI LIVELLI DI

ASSISTENZA E DEI PRINCIPI ETICI DI SISTEMA

UFFICIO III

RACCOMANDAZIONE PER LA PREVENZIONE DELLA

REAZIONE TRASFUSIONALE DA INCOMPATIBILITÀ AB0

. La reazione trasfusionale da incompatibilità AB0 può rappresentare

un evento avverso drammatico ed è sempre dovuta ad errore

La reazione trasfusionale AB0 rappresenta un importante evento sentinella (1) che può e deve essere

prevenuto. Attualmente, nel nostro paese, alcuni ospedali hanno già attivato misure preventive per

contrastare l’occorrenza di tale evento: con la presente raccomandazione si intende fornire uno

strumento operativo a supporto degli operatori da implementare in tutte le strutture sanitarie del

nostro paese.

Raccomandazione n. 5, Marzo 2008

La versione attuale del presente documento è stata condivisa dal Ministero della Salute e dal

Coordinamento delle Regioni e Province Autonome per la Sicurezza dei pazienti.

INDICE

1. Premessa...........................................................................................................................................3

2. Obiettivo...........................................................................................................................................4

3. Ambiti di applicazione .....................................................................................................................4

4. Azioni...............................................................................................................................................5

5. Nuove tecnologie per ridurre il rischio di errore trasfusionale ........................................................7

6. Implementazione della Raccomandazione nelle strutture sanitarie .................................................7

8. Aggiornamento della Raccomandazione ........................................................................................8

9. Bibliografia ......................................................................................................................................9

2

1. Premessa

Dai sistemi di emovigilanza attivi in alcuni paesi emerge che le reazioni avverse dovute ad errori

trasfusionali rappresentano circa il 70% di tutti gli eventi avversi e, tra queste, circa il 20% sono

reazioni trasfusionali da incompatibilità AB0 (2).

L’assenza o la mancata applicazione di procedure specifiche rappresenta un importante fattore di

rischio che può determinare il verificarsi dell’evento durante una delle diverse fasi del processo

trasfusionale (fig.1), dal prelievo del campione per la determinazione del gruppo sanguigno del

ricevente fino alla trasfusione degli emocomponenti.

Figura 1:

Prelievo del

campione per la

determinazione del

gruppo sanguigno Richiesta

emocomponenti

che accompagna

il campione Accettazione,

registrazione,

erogazione, Trasfusione presso

presso Struttura reparti, sala

Trasfusionale operatoria, terapia

intensiva

Peraltro, tale processo appare potenzialmente esposto a tutti i fattori che determinano un incremento

del rischio di occorrenza di eventi avversi (es. scarso supporto informatico, situazioni di emergenza,

carenza di specifica formazione, mancanza del consenso informato, mancanza di una procedura per

la corretta identificazione del paziente da trasfondere) (3).

La reazione da incompatibilità AB0 può determinare un ampio spettro di esiti clinici che vari