Radioterapia - Appunti

SISTEMA DI IMMOBILIZZAZIONE.

Il paziente dovrà essere posizionato supino ed immobilizzato mediante maschera

termoplastica ed un sistema dedicato, il Frame Stereotassico. Questo sistema è

costituito da un telaio metallico di forma cubica con 6 agganci, al quale è applicato un

sistema tubulare a forma di “N” e una terna di assi cartesiani per la localizzazione.

Quando necessario, è possibile aggiungere il Blockbite per l’immobilizzazione

dell’articolazione temporomandibolare e dell’articolazione atlante-epistrofeo.

ISOTC.

Viene definito attraverso il sistema di localizzazione multimodale, reso possibile

mediante la visualizzazione di un mezzo di contrasto inserito della “N” tubulare

presente nel Frame. Sulle slices, acquisite con spessori di 1,25 mm , verranno

visualizzati 3 reperi radiopachi corrispondenti ai 3 segmenti della “N”. Opportune

misurazioni, calcolate in funzione della distanza fra i 3 reperi, forniranno delle

coordinate cartesiane che documenteranno l’esatta localizzazione della lesione.

TRATTAMENTO.

Sono possibili, oltre ai convenzionali movimenti di traslazione x;y;z , anche movimenti

di rotazione (tilt, roll, yaw).

I campi,con accesso comune al vertice, variano in funzione dei singoli casi clinici.

La collimazione può essere esterna, mediante dei setti di 7-4mm applicabili alla

testata dell’acceleratore, oppure interna, qualora l’acceleratore sia dotato di sistemi

micromultilamellari. E’ possibile, inoltre, modellare ulteriormente il campo attraverso

l’uso di collimatori circolari dedicati.

Nei trattamenti stereotassici necessario l’ipofrazionamento, che consiste nel

somministrare una dose elevata (4000/8000 cGy) in poche sedute (4-5).

La verifica del posizionamento avviene tramite Cone Beam CT.

Organi a rischio:

Cristallino (Dmax 10 Gy)

Chiasma ottico (Dmax 50-55 Gy)

Tronco encefalico (Dmax 50 Gy)

Nervo acustico

Trattamento tumori prostata ed apparato uro-genitale

SISTEMA DI IMMOBILIZZAZIONE.

Il paziente potrà essere posizionato, a seconda dei casi, in supinazione o in

pronazione. In generale nei trattamenti a paziente supino come sistemi di

immobilizzazione vengono usati dei cuscini e dei blocca piedi per non far ruotare le

teste femorali. Nei trattamenti in pronazione vengono usati diversi espedienti tra i

quali sono presenti il Bellyboard (supporto che permette di proiettare in avanti le anse

intestinali rispetto al campo di irradiazione) e i cuscini a sottrazione d’aria o in

poliuretano.

ISOTC.

Attraverso un sistema di laser esterni o interni al tomografo, si individua il punto

ragionevolmente più vicino al target, fissandolo ponendo dei reperi radiopachi ( pallini

piombati) in corrispondenza degli incroci dei laser. Per la prostata l’incrocio tra i laser

coronale ed assiale dovrà porsi in corrispondenza dei grandi trocanteri, mentre quello

tra i laser assiale e sagittale dovrà porsi lungo l’asse centrale del corpo.

Successivamente si acquisisce una scout view, dove si posiziona il pacchetto di

acquisizione lasciando invariato il FOV. Si procede dunque con la scansione

incrementale senza gap a 5mm di spessore. Individuati i 3 reperi sulla stella slice si

può procedere fissandoli sul paziente mediante piccoli tatuaggi indelebili.

TRATTAMENTO.

Campi multipli variabili ad alte dosi (180-200 cGy/fr) con tecnica 3D conformazionale.

Energie: 10/18 MV

PROSTATA: 66-76 Gy totali 200cGy/fr

VESCICA: 50 Gy totali, 200cGy/fr (25 sedute)

CERVICE: 5040 cGy totali, 180x1x5

SCAVO PELVICO/RETTO: 4 campi 180 cGy/fr

La verifica del posizionamento avviene tramite raffronto tra Portal Vision e DRR.

Organi a rischio:

Retto

Vescica

Teste femorali

Bulbo penieno

Intestino (Dmax 55Gy)

Trattamento tumori mammella

SISTEMA DI IMMOBILIZZAZIONE.

La paziente può essere posizionata supina o prona in funzione del tipo di lesione e

dalla conformazione fisica. Per i trattamenti in supinazione si utilizzano i sistemi di

immobilizzazione Wing Board o Wing Breast regolabili in altezza, utili per sproiettare le

braccia dal campo di irradiazione, in aggiunta a delle basette per la testa diverse in

funzione delle differenti lordosi cervicali e un poggia gambe per conferire stabilità e

confort alla paziente. I trattamenti in pronazione vengono utilizzati in genere per

pazienti giovani , magre e con una conformazione fisica idonea alla posizione. Si

sfrutta il sistema di immobilizzazione dedicato per mammella prona, il quale permette

di tenere fuori dal campo il corpo e la mammella controlaterale, lasciando pendula la

mammella in trattamento.

ISOTC.

Si posiziona la paziente sul lettino della TC individuando, attraverso il sistema di

laser,il punto ragionevolmente più prossimo al target. Nel caso della mammella

l’incrocio dei laser coronale ed assiale dovrà porsi a livello dell’emispessore laterale

della paziente, a livello della linea intermammellare. L’incrocio tra i laser sagittale ed

assiale dovrà invece porsi in corrispondenza dell’asse centrale del corpo. A questo

punto vengono posizionati i reperi di piombo e si procede con l’acquisizione, la quale

dovrà essere assiale, senza gap e con spessori di 5 mm. Appurato che i tre reperi si

trovino allineati sulla stessa slice, si procede fissandoli al corpo della paziente

attraverso dei piccoli tatuaggi indelebili in china nera.

TRATTAMENTO.

Campi tangenziali contrapposti ( più eventuali campi compensatori aggiunti per

ottimizzare la distribuzione di dose) realizzati con tecnica 3DCRT ai quali è applicato il

filtro a cuneo per ovviare alla naturale disomogeneità di spessore dell’organo.

Il frazionamento generico prevede una dose totale di 50 Gy , 200 cGy/fr x 25 sedute.

Energie: 6 MV.

Il Boost treatment ad elettroni su una regione circoscritta di tessuto ( es. cicatrice

post-chirurgica), viene applicato in tutti quei casi di carcinoma duttale invasivo al fine

di ridurre il rischio di recidive. Generalmente è evitato per i carcinomi in situ.

La verifica del posizionamento è effettuata mediante raffronto tra l’Immagine Portale

(acquisita attraverso un sistema di detezione in MV montato solidalmente

all’acceleratore) e la DRR elaborata dal TPS a partire dai dati raccolti nell’acquisizione

TC.

Organi a rischio:

Polmone omolaterale

Mammella controlaterale

Cuore (in caso di trattamento della mammella sinistra)

TRATTAMENTO APPARATO RESPIRATORIO

SISTEMA DI IMMOBILIZZAZIONE.

Successivamente alla visita preliminare, fondamentale per determinare o meno

l’idoneità del paziente alla radioterapia, quest’ultimo viene messo in attesa per la TC

di centraggio. In sede di centraggio verranno spiegate al paziente le modalità di

esecuzione, verranno fatti togliere tutti gli oggetti che sarebbero di intralcio all’esame

e lo si fa accomodare sul lettino porta paziente. Il sistema di immobilizzazione

utilizzato è il Wing Board sul quale verrà fissata una basetta per la testa adatta alla

conformazione del paziente, questa va dalla lettera A alla F. Le braccia vengono

portate in alto, i gomiti poggiano sulle ali del supporto e le mani afferrano il manubrio

del Wing Board che verrà regolato in altezza e lunghezza. Per favorire la comodità del

paziente si utilizza anche il poggia gambe, posizionato sotto la fossa poplitea.

ISOTC.

Si posiziona il paziente sul lettino della TC, supino con l’ausilio dei sistemi di

immobilizzazione idonei. Tramite gli spot luminosi si individua sulla cute del paziente

l’isotc: nel caso del torace l’incrocio dei laser sagittale e assiale dovrà trovarsi a livello

del giugulo mentre l’incrocio del coronale e assiale a livello dell’emispessore laterale

del paziente. Si posizionano su questi incroci 3 reperi in piombo. Si acquisisce uno

scanogramma in AP e LL dal quale imposteremo il FOV che dovrà comprendere tutto il

torace ( dai seni costo frenici alle cupole diaframmatiche ). A questo punto si parte con

l’acquisizione assiale con spessore che va da 2.5 mm fino ad 1 cm, in base alla

grandezza della lesione, GAP 0 e si somministrano 120 kV e 300 mA. Fondamentale è

che i 3 reperi in cute compaiano contemporaneamente sulla stessa slice: questo indica

che l’isotc è stato individuato e ci permette di poter effettuare i tatuaggi su quei punti

che diventeranno le coordinate per il posizionamento del paziente in sede di

trattamento. La tc di centraggio a questo punto passa in mano al medico

radioterapista ed ai fisici che si occuperanno della contornazione del target, della dose

da somministrare e della salvaguardia degli OAR che in questo caso sono il cuore,

midollo spinale, esofago e la parte del polmone sano. Quando l’elaborazione del

trattamento è ultimata si fa tornare il paziente per dare inizio alle sedute di

trattamento radioterapico. Una volta nel bunker si procede con il posizionamento

prima sull’isotc e poi, effettuando degli spostamenti che i fisici hanno calcolato e che il

tecnico riporta in cartella, si porta la lesione all’isocentro dell’acceleratore, dove viene

erogato circa il 100% della dose.

TRATTAMENTO.

In genere per il torace ci si avvale di campi multipli, in base alla patologia questi

possono essere 5 o 6, realizzati tramite tecnica 3D conformazionale. Si somministrano

180-200 cGy al giorno per un totale che va dai 5000 ai 6000 cGy. La verifica del

posizionamento avviene per i primi 3/4 giorni di trattamento e ripetuti una volta a

settimana circa. Si effettuano 2 immagini portali ortogonali tramite un software detto

I-View GT. Le PV giornaliere verranno confrontate con la DRR proveniente dal TPS e

ricostruita sulla base della TC di centraggio.