Apparecchiature Radioterapia

(PROSSIMALE).

Il trattamento in un canale inizia alla posizione di sosta programmata prossimale. Quando il tempo di sosta

nella posizione di sosta prossimale è trascorso, il trattamento continua nella posizione di sosta

programmata successiva e così via finché il tempo di sosta programmata distale non è trascorso.

Prima di eseguire il trattamento sul paziente si esegue un piano di verifica. Questo si esegue appoggiando il

catetere su una pellicola radiografica, che rimarrà impressionata in corrispondenza delle posizioni assunte

dalla sorgente. In questo modo si verifica che la sorgente si arresti nelle posizioni previste dal piano di

trattamento.

Durante il trattamento, il paziente e l’unità HDR possono essere monitorati dall’esterno della sala di

trattamento attraverso una videocamera ed un sistema di comunicazione vocale tra paziente e personale.

Brachiterapia permanente

La Brachiterapia permanente (BT) è una forma di radioterapia in cui delle piccole capsule ("semi")

contenenti sorgenti radioattive (Palladio 103/Pd-103 o Iodio 125/I-125) vengono impiantate nella prostata

sotto guida ecografica.

Si tratta di una procedura minimamente invasiva che si completa in un'unica seduta operatoria della durata

di circa 90 minuti.

Ciascun "seme" rilascia continuamente una piccola quantità di energia radiante ad una limitata porzione di

tessuto prostatico. Il "ristretto" raggio di azione di ciascun seme e la assoluta precisione con cui viene

eseguito l'impianto consentono, rispetto alla radioterapia a fasci esterni, di non danneggiare strutture

adiacenti alla prostata quali il retto, la vescica e l'uretra.

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Per contro, l’elevato numero di sorgenti impiantate nella prostata (in media 80-100 per il Pd 103 e 70-90

per lo I-125) consente di trattare il tumore con una dose di radiazioni estremamente elevata (135 Gy per il

Pd-103 e 145 Gy per lo I-125).

I "semi", essendo sorgenti radioattive, decadono in un tempo caratteristico per ogni tipo di radioisotopo.

- Il Palladio (tempo di dimezzamento -T1/2- di 17 giorni) rilascia il 90% della sua energia iniziale in 2 mesi e

perde tutta la sua energia in 6 mesi;

- Lo Iodio (tempo di dimezzamento 60 giorni) rilascia il 90% della sua energia iniziale in 6 mesi e perde tutta

la sua energia 1 anno.

In seguito i "semi" resteranno per tutta la vita inattivi, inerti nella prostata del paziente, che non avvertirà

minimamente la loro presenza.

Sino agli anni '70 gli impianti di sorgenti radioattive nella prostata avvenivano attraverso una incisione

chirurgica addominale.

I "semi" venivano quindi inseriti "a mano libera” nella prostata, ma la assoluta mancanza di precisione di

questa tecnica condusse a dei risultati insoddisfacenti.

All'interno della ghiandola prostatica, infatti, rimanevano delle aree "fredde", prive di semi, che non

ricevevano una dose di radiazioni sufficiente a distruggere il cancro. I deludenti risultati portarono pertanto

ad un disinteresse nei confronti di questa metodica.

La moderna tecnica di impianto prevede che le sorgenti radioattive vengano rilasciate all' interno della

prostata attraverso sottili aghi introdotti sotto controllo ecografico attraverso la cute del perineo (la zona

fra ano e scroto).

Ne risulta una regolare disposizione spaziale dei "semi "e conseguentemente il rilascio su tutta la ghiandola

della dose di radiazione necessaria per ottenere la morte delle cellule tumorali.

La pubblicazione dei risultati oncologici ottenuti nei pazienti trattati con questa innovativa tecnica di

impianto per carcinoma localizzato della prostata, ha suscitato enorme interesse in ambito scientifico:

infatti le percentuali di cura (espresse in termini di pazienti vivi e liberi da progressione biochimica di

malattia e cioè senza risalita del PSA ) sulle prime serie di pazienti trattati circa 12 anni fa, sono risultate

sovrapponibili a quelle ottenute con la chirurgia ( intervento di prostatectomia radicale ) e superiori a

quelle conseguite con la radioterapia convenzionale a fasci esterni (comparazioni retrospettive).

Controindicazioni alla Brachiterapia permanente

- Le dimensioni prostatiche, la presenza di una sintomatologia ostruttiva urinaria e pregressi interventi sulla

prostata possono costituire una controindicazione al trattamento.

- Non sono candidabili i pazienti con volume ghiandolare prostatico < di 20cc e > di 60cc (stimato in base

alle dimensioni ecografiche).

- Precedenti interventi sulla prostata possono esporre il paziente ad un rischio di incontinenza urinaria

dopo.

- L'impianto andrà sconsigliato ai pazienti affetti da turbe psichiatriche e infine a quei pazienti che non

possano assumere durante l'impianto la posizione “ginecologica” ad esempio per patologie dell’anca.

Considerazioni radioprotezionistiche

- I pazienti sottoposti a Brachiterapia Permanente rappresentano una fonte di irradiazione significativa solo

a distanze inferiori ad un metro.

- Il paziente sottoposto a BT, solo per un periodo di 2 - 4 mesi dopo l'impianto rispettivamente con sorgenti

di Pd-103 e I-125, deve osservare alcune norme di radioprotezione per limitare l'esposizione dei propri

familiari e della collettività (in tale arco di tempo l’attività delle sorgenti impiantate si riduce

progressivamente a livelli radioprotezionistici non significativi). 23

- Successivamente il paziente potrà riprendere le proprie abitudini senza adottare alcuna cautela; i "semi"

rimarranno nella prostata per tutta la vita del paziente senza dare segno della loro presenza.

Lezione 7: IORT (Intra Operative Radio Therapy)

La radioterapia intraoperatoria (IORT) è una tecnica che utilizza

radiazioni per trattare un tessuto tumorale, nel corso di

un'operazione chirurgica.

La IORT è una tecnica terapeutica, sostitutiva e/o integrativa della

radioterapia esterna convenzionale e consiste nel somministrare,

durante l’intervento chirurgico, un’unica alta dose di radiazione per

eliminare la zona di tessuto tumorale non aggredibile diversamente

dal chirurgo.

La possibilità di utilizzare le radiazioni ionizzanti direttamente in sala

operatoria fu prospettata già agli inizi di questo secolo ma l’uso

effettivo fu limitato dalla possibilità di servirsi unicamente di

radiazioni x o gamma.

Solo a partire dal 1960, grazie agli acceleratori lineari, è stato

possibile utilizzare fasci di elettroni accelerati, dotati di alta energia e

di omogeneità di dose nel tessuto "bersaglio".

Negli ultimi venti anni la radioterapia intraoperatoria è stata

utilizzata in tutto il mondo per il trattamento di un gran numero di

tumori maligni, mostrandosi efficace e sicura per il controllo locale

della neoplasia, dal momento che impedisce la ricrescita del tumore

nell’area trattata.

La IORT in questo momento rivendica un ruolo decisivo nel trattamento di quei tumori localmente avanzati

e particolarmente radioresistenti, per i quali l'effetto benefico di controllo locale si traduce in un aumento

della sopravvivenza a lungo termine, nonché nella possibilità di somministrare altre forme di trattamento

terapeutico.

In passato, la pratica IORT non poteva essere applicata su larga scala, a causa dei problemi logistici legati al

fatto che l'ammalato, sotto anestesia, doveva essere trasportato dalla sala operatoria al bunker.

Le sale operatorie sono nella generalità dei casi lontane dagli acceleratori e la necessità di trasportare il

paziente, durante l'intervento chirurgico, per la radioterapia costituiva un rischio non sempre accettabile.

Tecniche di RT IORT

Può essere utilizzata come:

- Boost selettivo sul volume tumorale;

- Unico trattamento RT in neoplasie iniziali di piccolo volume;

- Trattamento RT in neoplasie non resecabili a scopo palliativo.

Oggi viene eseguita principalmente tramite acceleratori lineari mobili, applicatori per brachiterapia e

sorgenti di raggi X a bassa energia (ortovoltaggio).

L’acceleratore lineare mobile deve operare direttamente in sala operatoria per evitare di trasportare il

paziente in un bunker dedicato, quindi deve essere mobile, leggero e di facile installazione. La mancanza

del filtro di scattering riduce notevolmente la radiazione fotonica diffusa dall’acceleratore.

L’apparecchio è costituito da un braccio articolato (stativo) che consente di variare la distanza tra

acceleratore e superficie da trattare al fine di ottimizzare il livello di omogeneità dosimetrica dei campi.

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Un trattamento con un acceleratore lineare mobile permette di ridurre la fase di sospensione dell’opera del

chirurgo necessaria per consentire quella del radioterapista, dalle 2-3 ore richieste dalla IORT

"convenzionale" (con acceleratori fissi) a soli 10 minuti, senza che il paziente venga spostato dalla sala

operatoria e, dunque, senza che sia sottoposto ad anestesia aggiuntiva.

Il fascio è collimato attraverso un applicatore, formato da una parte superiore fissa e una parte inferiore, a

contatto con il paziente a tenuta fissa tramite dispositivi meccanici. Sono costituiti in Perspex, un materiale

a basso numero atomico Z, che minimizza la radiazione di frenamento, e sono facilmente manovrabili e

sterilizzabili. Hanno una forma cilindrica con lunghezza corrispondente alla distanza sorgente superficie di

80, 100 e 120 cm. I collimatori hanno un diametro variabile di 4, 6, 8, 10 e 12 cm, per regolare il rateo di

dose, il quale aumenta al diminuire delle dimensioni del campo, dato che non essendoci filtro di Scattering

la zona più fitta è quella centrale.

È necessario un cono di trattamento in modo che i tessuti sani possano essere limitati dall’intercettazione

del fascio di elettroni che irradia il tumore. Il cono deve essere sufficientemente spesso per fermare la

diffusione degli elettroni al tessuto esterno e abbastanza sottile per non interferire con l’accesso al tumore.

Esecuzione del trattamento

La testata dell’acceleratore viene spostata lentamente fino a mettere in asse la parte superiore del

collimatore (a circa 2 mm di distanza) con la parte inferiore del collimatore inserito nel paziente.

Successivamente le due parti del collimatore vengono fissate mediante una ghiera (questo tipo di

connessione è denominata “hard docking” ed assicura il corretto allineamento delle due parti del

collimatore).

Eventualmente si inserisce un disco di materiale schermante a contatto con i tessuti sani per diminuirne la

dose assorbita.

Il piano è calcolato manualmente dato che è impossibile eseguire una scansione TC del paziente nella

posizione di trattamento o nelle condizioni della sala operatoria. L’energia degli elettroni e la dimensione

del cono viene selezionata in modo che la distribuzione di dose misurate siano adatte alle dimensioni del

vol