Radioterapia - Appunti

Tumori del retto

La loro diagnosi è con endoscopia e clisma opaco a doppio contrasto; ci sono i pro e i contro

per ogni metodica. Il trattamento chirurgico può prevedere tre possibilità. La prima è che venga

effettuata una amputazione del retto con abboccamento cutaneo, e questo si fa per tumori molto

bassi; la seconda è che venga effettuata una resezione anteriore con anastomosi retto-sigma, e la

terza prevede che la neoplasia rimanga dov’è, e il paziente venga canalizzato creando un ano

preternaturale (tecnica di Hackman). La radioterapia viene utilizzata per ridurre le recidive locali

postchirurgiche, frequenti a livello interstiziale (possono essere dolorose); una TAC (o una RMN)

subito dopo l’intervento può essere utile per visualizzare eventuali rimasugli di tumore. Di solito

segue il trattamento chirurgico, ma farla precedere può ridurre il rischio di metastasi a distanza. Si

utilizzano acceleratori lineari o apparecchi di TeleCobaltoterapia. Si irradia con più porte di

ingresso, prestando attenzione alla vescica e alle pareti intestinali sane.

Tumori dell’encefalo

Possono originare da cellule di sostegno (es., astrociti) o dalle meningi, e il loro

comportamento è variabile. La loro diagnosi è clinica (sintomi neurologici), e con TAC, RMN,

angiografia. Il trattamento chirurgico deve essere radicale, per evitare l’infiltrazione di strutture

vitali; talvolta però è troppo tardi. Comunque, anche in questi casi, il trattamento si fa lo stesso ed è

palliativo, e se non altro consente di effettuare una biopsia. La radioterapia è un complemento

necessario, e ciò vale ancor di più nelle forme inoperabili, dove ha ruolo palliativo; viene condotta

prima o, più spesso, dopo il trattamento chirurgico; si utilizzano tecniche ad alte energie (ma a bassi

dosaggi) o interstiziali. Gli accorgimenti da prendere sono di effettuare campi multipli per

frazionare la dose, di utilizzare eventualmente tecniche particolari (es., tecniche “stereotassiche”

che fanno uso di un “casco”), di effettuare il cosiddetto “bagno cranico” palliativo nelle metastasi.

Tumori della regione del collo

I tumori dell’orofaringe sono diagnosticabili spesso già all’esame obiettivo; per quelli delle

altre regioni, invece, utili i segni clinici (disfonia, linfoadenomegalia nelle forme avanzate) e la

biopsia. Il trattamento può essere chirurgico, ma spesso la radioterapia è meglio della chirurgia,

poiché quest’ultima può essere difficile e ampiamente demolitiva. Si utilizzano acceleratori lineari e

tecniche di TeleCobaltoterapia. Bisogna ovviamente utilizzare schermi che assicurino un freno alle

radiazioni in zone non volute (es., alla cavità orale, oppure al midollo spinale). Si irradiano anche

stazioni linfonodali, se non sono asportate per via chirurgica. Le sequele di una radioterapia – ma

questo vale anche un po’ in generale – sono disepitelizzazione, flogosi, alterazioni dentarie e della

salivazione.

I tumori della tiroide possono essere ipercaptanti o non ipercaptanti. Nei primi, si fa la

radioterapia metabolica, che è altamente specifica sia per il tumore che per le metastasi a distanza.

Negli altri, invece, che sono radioresistenti, il trattamento è chirurgico. Tuttavia può essere utile una

radioterapia prima dell’intervento, utilizzando tecniche a fasci esterni.

Tumori del rene

Si diagnosticano con Eco, urografia, TAC, RMN, angiografia; i segni clinici, se presenti,

sono aspecifici. Il trattamento è d’elezione quello chirurgico. Tuttavia, dopo, si può fare un

trattamento radioterapico con acceleratore lineare. Si possono utilizzare campi multipli sovrapposti,

stando attenti a non irradiare le anse intestinali, il fegato, il rene controlaterale. 3

Tumori della vescica

Vi sono forme infiltranti e non infiltranti. Anche il semplice papilloma può essere

pericoloso. I sintomi sono aspecifici (ematuria, idronefrosi), per cui la diagnosi è anche qui

strumentale, con Eco, TAC, RMN, cistoscopia (che permette di effettuare biopsia e mapping). Il

trattamento chirurgico è anche qui d’elezione: si può andare da una semplice asportazione

cistoscopica fino alla cistectomia radicale. In altri casi, invece, si fa la radioterapia, che può essere

esclusiva, oppure può essere fatta prima, o dopo, l’intervento. Si utilizza l’acceleratore lineare. Si

fanno campi multipli, con adeguato frazionamento della dose.

Tumore della prostata

Riconosce forme incidentali (scoperte per puro caso), latenti (si scoprono all’autopsia),

occulte (si scoprono con le metastasi), manifeste. La diagnosi è su base clinica e strumentale; si

utilizza l’Eco transrettale, che permette di effettuare biopsie, utili per il grading nella neoplasia

(Gleason): il tumore si presenta spesso come un nodulo ipoecogeno. Altre tecniche utilizzabili sono

la RMN con bobine endorettali, l’urografia, la scintigrafia ossea (queste ultime due per vedere le

metastasi). Il trattamento chirurgico può portare a incontinenza vescicale e/o a impotenza. E’

possibile un trattamento radioterapico, con tecniche a fasci esterni o interstiziali. La zona perineale

va salvaguardata perché estremamente sensibile alle radiazioni.

Tumori del testicolo

Si dividono in due grosse categorie: seminomi e non-seminomi. I seminomi sono

radiosensibili, e metastatizzano per via linfonodale. I non-seminomi, invece, sono chemiosensibili, e

danno metastasi anche per via ematica. La diagnosi sfrutta l’esame clinico (tumefazione indolente

in sede scrotale), e strumentale, quindi Eco, RMN, biopsia intraoperatoria. La radioterapia viene

condotta per i tumori di tipo seminomatoso, e l’irradiazione viene condotta nelle sedi interessate,

oltre che a livello addominale, laddove vi sono i linfonodi che drenano la neoplasia. Proprio perché

radiosensibili, i seminomi hanno buona prognosi. I linfonodi che vengono metastatizzati per primi

sono i lombo-aortici, quindi vengono interessati i mediastinici e i sovraclaveari.

Tumori dell’utero

I tumori dell’utero possono riguardare la regione del collo (in soggetti più giovani) o del

corpo (di solito dopo la menopausa; la metrorragia è segno molto sospettoso). E’ possibile fare

screening di questa neoplasia con PAP test che, se positivo, condiziona la asportazione superficiale

dell’epitelio cervicale. Mezzi diagnostici veri e propri sono urografia e clisma opaco (per valutare

l’estensione), cistoscopia, TAC (valutazione delle stazioni linfonodali) e RMN (valutazione della

“anatomia zonale” dell’utero), oltre ovviamente all’esame bioptico, effettuato durante pratica

endoscopica [sic].

Il trattamento chirurgico è riservato alle forme superficiali del collo e ai tumori del corpo; in

quest’ultimo caso l’intervento è quello di isteroannesiectomia + linfoadenectomia, nel corso del

quale viene condotto anche un esame bioptico dei linfonodi. Negli altri casi di neoplasia, invece, si

esegue la radioterapia. In realtà la radioterapia può anche essere associata all’intervento chirurgico,

o prima o dopo di esso; nelle forme infiltranti si usano metodiche a fasci esterni, mentre nelle forme

4

non complicate va bene la radioterapia interstiziale. Possibilissima anche una radioterapia

endocavitaria. Il trattamento radiante deve essere rivolto a tutta la pelvi.

Tumori dell’ovaio

Spesso sono asintomatici; a volte possono dar luogo a versamenti di tipo ascitico, che

possono portare a fenomeni occlusivi o subocclusivi. La Eco permette di ottenere una diagnosi

precoce. Mezzo diagnostico principe è, ovviamente, la biopsia in corso di laparoscopia; da

segnalare anche l’impiego di markers tumorali nel follow-up. Il trattamento chirurgico può essere

riduttivo (cioè può ridurre la massa neoplastica) o palliativo (cioè allevia i sintomi); in ogni caso,

non è possibile la radicalità, poiché al momento della diagnosi ci sono già metastasi a distanza.

Anche la radioterapia ha un ruolo secondario, e può essere solo palliativa. Le radiazioni vanno

dirette a tutto l’addome e alla pelvi, utilizzando dei campi “a strisce” da modificare giornalmente.

Utile per il trattamento della neoplasia è la chemioterapia, oppure la somministrazione diretta di

isotopi radioattivi nel peritoneo.

Tumori ossei

I tumori ossei possono essere di diverso tipo:

• osteosarcoma

• sarcoma di Ewing

• condrosarcoma

• forme gigantocellulari

• istiocitoma fibroso maligno

• linfoma non Hodgkin osseo isolato

L’osteosarcoma e il sarcoma di Ewing danno facilmente metastasi a distanza e su altri punti

dello scheletro; il sarcoma di Ewing è particolarmente temibile nell’infanzia e nell’adolescenza. Le

forme gigantocellulari sono inizialmente benigne, ma possono recidivare come forme maligne. La

diagnosi di questi tumori è per via radiologica; TAC e RMN sono importanti nello “staging”. In

particolare, la RMN, grazie alla sua elevata risoluzione e alla sua capacità differenziale, può rendere

conto delle lesioni metastatiche sullo stesso segmento osseo (le cosiddette skip metastasis). Altri

mezzi diagnostici sono la biopsia escissionale e il rilevamento dei dati di laboratorio (elevati livelli

di VES, LDH, Fosfatasi Alcalina).

Il trattamento chirurgico è demolitivo, pertanto risulta utile la radioterapia. In certi casi,

come nell’osteosarcoma, bisognerà usare alti dosaggi, per via di una certa radioresistenza; potrà

essere utile affiancare un trattamento chemioterapico adiuvante (cioè successivo al trattamento) e

neoadiuvante (cioè precedente). Nel sarcoma di Ewing, inoltre, bisogna tenere conto che il processo

di irradiazione può ripercuotersi sull’accrescimento del’ osso, e bloccarlo; nei linfomi bisognerà

affiancare un trattamento chemioterapico. La radioterapia è anche utile per il trattamento delle

recidive postchirurgiche e in caso di collocazioni secondarie ossee di altri tumori: si tratta di

condizioni che suscitano intenso dolore, e la radioterapia può alleviare tale dolore. Le tecniche

utilizzate sono raggi X ad alta energia oppure radiazioni a base di elettroni; questi ultimi, data la

loro superficialità, possono essere utilizzati in campi estesi. Non bisogna irradiare tutto l’arto, per

evitare fenomeni di fibrosi linfatica. Le sequele di un intervento radioterapico possono riflettersi in

un mancato accrescimento dell’arto, in una fibrosi delle strutture osteo-artro-muscolari, in

manifestazioni cutanee reattive, oppure in nuove neoplasie indotte dalle radiazioni stesse. Queste

sequele sono di maggiore importanza qualora al trattamento radioterapico venga affiancato