Riassunto esame Psicodinamica e psicopatologia dello sviluppo, Prof. Speranza Annamaria, libro consigliato Psicopatologia dello sviluppo: modelli teorici percorsi a rischio, Massimo Ammaniti

Psicodinamica e psicopatologia dello sviluppo

Nella psicopatologia dinamica dello sviluppo l’elemento a cui si fornisce importanza non è il sintomo in sé, bensì la relazione, la quale può portare allo sviluppo di svariate problematiche. Secondo tale principio, quindi, il problema non appartiene completamente al bambino.

Esempi di situazioni psicopatologiche nello sviluppo

Esempio: se il bambino ha un disturbo del sonno e non riesce a dormire, ma si addormenta con un genitore piuttosto che con l’altro (magari si addormenta con la madre e non con il padre), il problema in questione è del bambino o del genitore?

Il bambino, a differenza dell’adulto, viene portato da uno specialista o da un clinico, il quale però non deve basarsi solo sui sintomi visibili o sui giudizi dei genitori e degli insegnanti, poiché nessuno di loro ha un punto di vista che possiamo definire oggettivo, anche nei casi in cui il bambino si trovi in una fase preverbale.

Bisogna valutare altri fattori che non comprendano solo l’espressione verbale della sofferenza del bambino. Un esempio di tal genere si può avere nel caso in cui a scuola la maestra riprende il bambino perché è chiassoso; tuttavia, se collocato in un altro contesto, il medesimo bambino si comporta in maniera pacata e tranquilla.

Vi sono dei momenti particolari della crescita dove certe manifestazioni o comportamenti del bambino sono intrinseci e necessari a quel periodo dello sviluppo, che pertanto non vanno etichettati come insorgenze psicopatologiche, come l’angoscia dell’estraneo. L’angoscia dell’estraneo, la quale insorge intorno all’ottavo mese dello sviluppo, sta a significare una capacità di differenziazione tra il caregiver di riferimento del bambino e una persona estranea: la madre esce con il bambino nel passeggino, si avvicina un amico della madre, che per il bambino è un estraneo, il quale causa angoscia e dunque viene distinto dalla madre.

In questa fase dello sviluppo l’angoscia dell’estraneo è essenziale alla crescita funzionale del bambino, discorso diverso si applica nel caso in cui tale angoscia permane ancora al terzo anno di vita, indice di una possibile sintomatologia invalidante.

Importanza della conoscenza dello sviluppo tipico

Pertanto, nella psicopatologia dello sviluppo bisogna dapprima conoscere lo sviluppo tipico o “normale” del bambino, composto da comportamenti frequenti e ripetuti. Al tempo stesso però tali comportamenti vanno contestualizzati e messi a rapporto con numerosi fattori, poiché i sintomi non dicono niente sulle risorse, sul temperamento, sui meccanismi di coping e sulla resilienza del bambino.

Un sintomo non è un disturbo e non ci fornisce nessuna informazione sulla persona in esame. Determinati segnali (che non sono sintomi) possono essere importanti per comprendere lo sviluppo di quadri più complessi, come nel caso dell’autismo, sui cui ancora non si ha una eziopatogenesi esaustiva.

I primi anni di vita e fattori di rischio

I primi tre anni di vita, nonostante siano un periodo delicato, è la finestra temporale dove la plasticità cerebrale è al suo massimo ed è per questo motivo che è fondamentale comprendere i segni precoci. Si possono ridurre le problematiche che porteranno allo sviluppo di disturbi più gravi. I fattori di rischio e protettivi influenzeranno tutta la vita dell’individuo ed è per questo motivo che alcuni disagi iniziali non è detto che siano permanenti. In ambito psicopatologico, quindi, riuscire a prevenire dei possibili disturbi diventa fondamentale.

Non esiste un determinismo psicopatologico nemmeno dei disturbi con una componente biologica. Una madre schizofrenica non è detto che cresca un figlio schizofrenico: se il bambino è posto in una famiglia disfunzionale con molti fattori di rischio è altamente probabile che anche lui possa diventare schizofrenico, al contrario se il medesimo bambino con madre schizofrenica è collocato in una famiglia funzionale dove i fattori protettivi riescono ad annullare i fattori di rischio questa probabilità cala drasticamente. Così come non è detto che una madre depressa cresca un figlio depresso.

Ci sono, tuttavia, fattori di rischio che non possono essere eliminati, come la nascita prematura. Nella psicopatologia dello sviluppo la psicoanalisi fornisce un contributo fondamentale per comprendere determinati comportamenti e disturbi, al di sotto dei quali ci sono particolari meccanismi difensivi. La psicoanalisi rompe il confine tra normale e patologico, ciò che viene considerato normale ha a che fare con la capacità di avere un equilibrio.

Meccanismi di difesa e personalità

Oggi diremmo che una persona nevrotica è, nonostante tutto, sana mentalmente. Ogni essere umano attua dei meccanismi di difesa, i quali, in condizioni funzionali e non patologiche, servono a proteggere il proprio Io. Il problema risiede nella rigidità con cui essi vengono applicati, poiché se ad esempio utilizzo sempre l’identificazione proiettiva, molto probabilmente avrò dei tratti di personalità borderline.

La personalità non presenta necessariamente delle patologie, bisogna sempre capire che tipo di funzionamento ha quella persona, che sia un bambino o un adulto. Nella psicopatologia dello sviluppo sono fondamentali i fattori di rischio e i fattori protettivi. Nell’eziopatogenesi di un disturbo non ci sono mai dei fattori causali, ossia non esiste una causa X che produce un disturbo Y. I fattori indicano una possibile strada da intraprendere per individuare una vulnerabilità psicopatologica.

Fattori ambientali

Anche i fattori ambientali sono fondamentali, poiché come disse Winnicott un bambino non esiste di per sé ma ha bisogno dell’esterno che lo legittima come tale. Tali fattori possono interferire con l’adattamento e aumentare la possibilità di sviluppare una psicopatologia. Esempio: un bambino prematuro (fattore di rischio) se cresce in una famiglia funzionale (fattore protettivo) crea una situazione in cui si annulla il fattore di rischio dovuto a una nascita precoce. Se il bambino prematuro invece nasce in una famiglia con madre tossicodipendente, quel fattore di rischio viene amplificato. Inoltre, un fattore di rischio non deve essere valutato singolarmente ma va correlato agli altri fattori di rischio e di protezione.

L’attaccamento sicuro, ad esempio, è un fattore protettivo, ma non è un indicatore di sanità mentale. Resilienza: è la flessibilità psicologica individuale; è costituzionale e può essere un fattore su cui intervenire. Tuttavia, è una caratteristica molto difficile da studiare perché può essere analizzata solo a posteriori, ovvero a seguito di un evento avverso, come un terremoto. Alcune persone sono molto resilienti e altre meno, ma questo non può essere visto a priori.

Equifinalità e multifinalità

Nella psicopatologia dello sviluppo non si ha una visione deterministica delle cose: una madre depressa non avrà a prescindere un figlio depresso. La multifinalità sostiene che un fattore di rischio iniziale ha diverse traiettorie: un bambino vittima di abuso può sviluppare un disturbo da stress post-traumatico, una personalità borderline, etc. L’equifinalità, invece, sostiene che condizioni iniziali diverse possono avere lo stesso esito: chi ha una madre depressa, chi ha un rischio di dipendenza, etc. possono portare alla stessa problematica.

La psicopatologia, però, non ha un’unica causa; sostiene che i primi anni di vita sono importanti, ma non sono tutto (come disse la Freiberger: “la storia non è destino”). Più si cresce e meno i fattori di rischio e protettivi sono influenti. Ci sono però dei vincoli evolutivi che hanno un notevole impatto, vincoli anche di tipo cerebrale poiché il linguaggio, ad esempio, può essere acquisito solo entro i primi tre anni di vita, ovvero all’interno di questo periodo critico.

La stessa sintomatologia, tuttavia, sarà più impegnativa a 20, 30, o 40 anni di quanto non lo sia a 10. La psicopatologia ha un modello transazionale, ossia ha una reciprocità tra il bambino e l’ambiente di accudimento. I fattori di rischio in molti casi possono emergere in sfere diverse, biologiche e relazionali, che possono anche intrecciarsi. Nonostante esperienze precoci negative non possano essere cambiate si può intervenire sulle relazioni future.

Continuità omotopica ed eterotopica

La continuità omotopica sostiene che le manifestazioni di un disturbo si manifestano allo stesso modo in diverse età, come il disturbo d’ansia. Secondo tale continuità quindi la manifestazione fenotipica è la medesima. Osservazioni fatte su grandi campioni, invece, sostengono la continuità eterotipica, ossia esiste continuità tra il disturbo d’ansia e la depressione in adolescenza (specialmente tra le ragazze).

Questo ci fa dire che l’individuo ha avuto due disturbi e, se in una certa percentuale di casi due fenomeni si correlano, significa che c’è un processo evolutivo sottostante che accomuna queste due sintomatologie; non è casuale. Vi è una correlazione positiva. Tale continuità ci fa capire quale può essere una condizione evolutiva a rischio. Questa è una visione prospettica. Tuttavia, si può intervenire anche in modo retrospettivo, poiché l’adolescente che ora è depresso, può aver avuto in passo un disturbo d’ansia.

Con una certa frequenza chi ha un disturbo d’ansia svilupperà un disturbo depressivo e chi ha un disturbo depressivo è molto probabile che prima abbia avuto un disturbo d’ansia. Questa condizione è chiamata comorbidità, ossia la coesistenza di più disturbi diversi in uno stesso individuo.

Fattori di rischio e protettivi

I fattori di rischio e protettivi riguardano bambini, genitori e contesto. Modelli di psicopatologia: la psicopatologia dello sviluppo presenta tre modelli evolutivi:

• Modello del tratto: aspetti costituzionali ed ereditari (applicato principalmente per i disturbi comportamentali)
• Modello ambientale o contestuale: tiene conto dei genitori, del contesto, della cultura, etc.
• Modello interazionale: il più completo, che prevede un intreccio tra diversi fattori

Modello del tratto

Secondo tale modello un tratto di personalità che si evidenzia durante l’infanzia e si caratterizza per uno specifico modo di percepire, organizzare i propri pensieri (il proprio Sé) e rapportarsi agli altri, permette di prevedere lo sviluppo successivo a un tempo dato, per esempio durante l’adolescenza.

I tratti di personalità non hanno necessariamente un’eziologia innata, in quanto possono essere acquisiti; inoltre, non hanno un carattere interattivo e non sono propriamente influenzati dall’ambiente. Il tratto può essere legato a fattori innati, come per esempio le caratteristiche del temperamento, oppure a specifici fattori genetici. Tuttavia, può anche essere acquisito (fattori acquisiti) attraverso l’apprendimento o le interazioni con gli altri.

Il modello del tratto viene maggiormente applicato allo sviluppo dei pattern evolutivi dei comportamenti antisociali o aggressivi e dei disturbi comportamentali. Ad esempio, a conclusione dei primi due anni di vita, tendono a manifestarsi nel bambino dei comportamenti aggressivi che subiscono un ritiro durante l’infanzia per poi riemergere durante l’adolescenza. Circa il 4% degli individui non mostra una riduzione di tali comportamenti nel corso dello sviluppo.

In relazione a questi tratti ci possono essere due tipi di antisocialità negli adolescenti:

• Un’antisocialità più generale che emerge durante l’adolescenza e si riduce dopo questa fase
• Un’antisocialità più specifica che è presente sin dall’infanzia dell’individuo e si mantiene stabile per tutta la vita

Tale modello tende a utilizzare anche l’ipotesi del deficit neuropsicologico: coloro che hanno capacità verbali e di memoria verbale deficitarie a 13 anni tenderanno ad avere comportamenti delinquenziali o aggressivi a 18 anni (specialmente nel sesso maschile). Questo perché i ragazzi con dei deficit verbali e mnemonici tendono ad avere più difficoltà nei compiti scolastici, ad essere lasciati indietro, a isolarsi dall’ambiente scolastico e a frequentare gruppi di individui esterni alla scuola, accentuando così una scolarizzazione deficitaria già in partenza che porterà molto probabilmente a compiere atti vandalici.

L’insuccesso scolastico è anche un predittore di tendenze antisociali, tuttavia non è mai deterministico. Il deficit neuropsicologico però è solo un fattore di rischio, mentre il modello del tratto lo vede come un fattore causale. Tanto più il bambino impara a verbalizzare, quanto meno sarà aggressivo in futuro.

Anche il modello di attaccamento può essere un tratto acquisito per alcuni autori. Avere un attaccamento sicuro è inevitabilmente un fattore protettivo che favorisce la resilienza dell’individuo. L’attaccamento ha una sua stabilità che può essere aumentata o diminuita e l’ambiente ha ancora una sua influenza. Ciò vale per tutti i tipi di attaccamento, soprattutto per quello disorganizzato, il quale è associato a sintomi dissociativi, che però si manifestano solo se nel corso dello sviluppo si sono presentati altri eventi traumatici. Non è detto che se nel corso dello sviluppo un bambino sviluppa un attaccamento disorganizzato, questo svilupperà in futuro sintomi dissociativi. È sempre un’interazione tra fattori protettivi e fattori di rischio.

Modello ambientale o contestuale

L’ambiente influenza lo sviluppo infantile e provoca l’insorgere della psicopatologia. Per esempio una madre depressa può portare dei rischi sullo sviluppo cognitivo del bambino a 18 mesi, questo perché il bambino può non essere stimolato a sufficienza a causa della depressione. A 13 anni invece c’è un maggior rischio di disturbi psichiatrici, a patto che la depressione materna fosse cronica.

Influenze ambientali condivise (clima familiare, condizioni economiche) e non condivise (scuola, amici, traumi). Le influenze ambientali non condivise sono più importanti per lo sviluppo delle caratteristiche psicologiche individuali (sono più importanti per lo sviluppo del proprio Sé). Questo perché se vengo trattato in un modo specifico dai miei genitori, ciò influisce su ciò che sono: se in una famiglia maltrattante, i genitori sono violenti con i figli e non con i fratelli, l’individuo vittima di abuso si chiederà il perché di tale “discriminazione” e interiorizzerà tali comportamenti, credendo che siano dovuti alle sue caratteristiche personali.

In questi casi vi è una soggettività dell’esperienza che non si presenterebbe nel caso in cui tutti i figli della stessa famiglia venissero maltrattati allo stesso modo.

Modello interazionale o transazionale

Sia le caratteristiche del bambino sia l’ambiente concorrono nel determinare il corso dello sviluppo del bambino, il suo adattamento e il suo disadattamento. Secondo tale modello:

• Tratti e ambiente interagiscono e producono nuovi comportamenti: un attaccamento insicuro + un ambiente familiare porta a un esito positivo (fattore di rischio che viene compensato da un fattore protettivo). Funzione protettiva dell’ambiente (-ATT X A = +0)
• Tratti e ambienti interagiscono e trasformano l’organizzazione di base: attaccamento insicuro + ambiente supportivo = attaccamento sicuro. Trasformazione del modello di attaccamento. (-ATT X A = +ATT= +0)

Esempio: la comunicazione madre-lattante caratterizzata da un continuo e reciproco adattamento. La reciprocità della regolazione può creare dei pattern condivisi che ricorrono e si stabilizzano, acquisendo un significato emotivo per entrambi i partner, sempre secondo il principio di rottura e riparazione. Se una madre lievemente depressa ha un bambino particolarmente vivace, tale vivacità può risultare un fattore protettivo per la depressione materna. In un altro caso però questa vivacità può far sì che la madre sviluppi un comportamento maltrattante nei confronti del figlio. Tutto ciò avviene a livello non consapevole, sia dalla parte della madre che dalla parte del bambino. L’influenza non è mai a senso unico ma è sempre reciproca.

Il comportamento del bambino è il prodotto delle interazioni tra genotipo (organizzazione biologica), ambiente (environtype) e fenotipo (organizzazione individuale); esito delle interazioni tra organizzazione genetica e ambiente. Goodness of Fit Model: corrispondenza tra le caratteristiche del bambino e le aspettative dell’ambiente.

Studi longitudinali

Il valore degli studi longitudinali risiede nel poter capire i percorsi evolutivi e gli esiti psicopatologici. Es.: multifinalità dell’esperienza dell’abuso. Es.: attaccamento disorganizzato ed esiti dissociativi.

Modelli teorici di riferimento per lo studio della psicopatologia infantile

• Developmental Psychopathology
• Infant Research
• Teoria dell’attaccamento

Critiche dell’Infant Research al paradigma psicoanalitico classico

• Alla rappresentazione del neonato: non più assente e passivo, chiuso in un isolamento narcisistico e spinto dal solo soddisfacimento pulsionale
• Al modello di sviluppo: non più centrato sui concetti di fase, di fissazione-regressione, di trauma unico specifico