Psicopatologia Sperimentale e Clinica

NEUROPATOLOGIA – DATI POST MORTEM

Diminuzione della concentrazione:

gliale nel cingolo anteriore

neuronale e gliale nella corteccia prefrontale (il contrario nella schizofrenia)

Ippocampo (neuroni ca2)

Aumento della concentrazione:

Neuroni pigmentati del locus coeruleus

Alterazioni della concentrazione:

Proteine G

cAMP

Inositolo-trifosfato

Mancanza di controllo per farmaci (e spesso per durata di malattia)

neuroimaging

Avendo parlato di (pur senza dettagliare i più frequenti riscontri), dal punto

morfologia cerebrale

di vista di alterazione della sono interessanti i dati ottenuti post-

mortem (ovvero attraverso le autopsie di cervelli di individui affetti da disturbo dell’umore)

nei quali sono state trovate diverse alterazioni interessanti:

le alterazioni a livello della corteccia prefrontale, la diminuzione di neuroni nell’ippocampo

à

e l’aumento della concentrazione di neuroni pigmentati nel locus coeruleus. Il locus coeruleus

è un centro nel midollo allungato in cui sono presenti i neuroni noradrenergici e adrenergicià

questo potrebbe far pensare che il fatto che ci siano più neuroni in quest’area sia legato al

fatto che essendoci più neuroni questi sparano di più e ciò fa sì che il pz abbia un maggior

rischio di diventare maniacale essendoci più azione di base di tipo adrenergico e

noradrenergico.

Lasciamo stare queste altre cose che trovate anche sul libro.

Uno dei grossi problemi di questi studi è che non si tratta di studi controllati il che fa sì che

non ci sia una vera possibilità di valutare se gli effetti siano per es. dovuti ai farmaci (ed

eventualmente a che tipo di farmaco) e talvolta non si riesce nemmeno a controllare per la

durata di malattia (per es. se sono tutti bipolari giovani, magari morti per suicidio, o sono

invece bipolari che hanno avuto il disturbo per 50 anni della loro vita).

NEUROIMAGING

Neuropsicologia nel disturbo bipolare

Deficit neuropsicologici in depressione

• Task di apprendimento: controlli > MDD > BP

– Memoria verbale: MDD = BP < MDD primo episodio

– Apprendimento non verbale (l’equivalenza BP alterazioni dx,

– SZ alterazioni sx è superata)

Apprendimento non verbale è stato particolarmente studiato

– ma non sembra rappresentare un deficit globale (le

alterazioni dipendono dal test utilizzato)

Altri domini alterati:

– Deficit cognitivi, attentivi e di processamento emotivo

•

Con la esclusione della memoria e dell’apprendimento

– verbale gli altri deficit sembrano poter dipendere almeno in

parte dall’uso di farmaci

Diversi studi hanno riscontrato anomalie anatomiche in vari regioni (amigdala, corteccia

prefrontale, talamo)

La alterazione più frequentemente riscontrata è la alterazione della materia bianca in sede

prefrontale (ipertensità MRI)

Altra regioni in cui si riscontrano alterazioni è il cervelletto

In una meta-analisi sui pazienti bipolari al I episodio (Vita et al., 2009) gli unici risultati

significativi furono riduzione del volume intracranico e della sostanza bianca globale

Amigdala bilateralmente ridotta nei bambini, riduzione molto meno spiccata negli adulti.

Mancanza di controllo per farmaci (e spesso per durata di malattia) anomalie,

Relativamente al neuroimaging, ci sono diversi studi che hanno trovato diverse

amigdala e corteccia prefrontale.

in particolare È interessante notare come spesso le

alterazioni di neuroimaging non riguardano la sostanza grigia (ovvero i neuroni) ma la sostanza

bianca come se il danno fosse legato alle connessioni neuronali piuttosto che al corpo del

neurone. Se però si vanno ad analizzare tutti questi risultati dal punto di vista meta-analitico,

ci si rende conto che essi non sono così convincenti: in una meta-analisi su pz bipolari al primo

episodio gli unici risultati significativi sono stati una riduzione del volume intracranico e della

sostanza bianca globalmente. Questi risultati non sono molto indicativi di qualcosa di specifico

del disturbo ma semplicemente indicano che i pz bipolari al primo episodio abbiano una

riduzione globale sia della materia grigia che della materia bianca, il che non dice nulla sul

perché il pz abbia un disturbo bipolare.

Perché, secondo voi, è un valido approccio studiare un bipolare al primo episodio? Ci sono

almeno 3 ragioni:

(1) in un bipolare al primo episodio in teoria ciò che si vede è ciò che ha generato o è correlato

al disturbo. Se si prende un bipolare con una storia di 50 anni di tale malattia forse si può

vedere ancora quello che ha causato il disturbo ma a ciò si associano anche gli effetti cronici

del disturbo stesso, gli effetti del tempo (magari utili a fini diagnostici ma non certamente a

chiarire perché la cosa è accaduta) e gli effetti dei farmaci. Per motivi ovvi, questi studi non

possono essere controllati perché non sarebbe etico (nel senso che per es non si può dire

alla persona che si sottopone allo studio di non assumere farmaci o di assumere solo il

valproatoà l’ultimo studio che è stato fatto in questo modo risale agli anni 50 negli Stati Uniti

e voleva studiare la progressione naturale dell’infezione da treponema pallido, altrimenti noto

come sifilide. In questo caso anche quando è stata scoperta la penicillina, questa non veniva

data ai partecipanti allo studio perché dovevano vedere come andava avanti il disturbo. La

scoperta di questa procedura ha destato molto scandalo perché rappresentava una violazione

etica molto importante). Ciò che si può fare durante questi studi è cercare di controllare per

farmaci utilizzati strutturando dei sotto-gruppi, usando il tipo di farmaco come co-variata;

questo però è estremamente complesso perché ci sono variabilità molto ampie (es. farmaci

diversi, dosi diverse). neuropsicologia del disturbo bipolare:

Parliamo un attimo di

Neuropsicologia nel disturbo bipolare

Deficit neuropsicologici in mania

• Funzioni esecutive e attenzione sostenuta: più

– alterate in fase maniacale rispetto a quella

depressiva

memoria verbale: più alterata nella mania attiva che

– nella remissione. I pz in remissione hanno

performance peggiori dei controlli

memoria non verbale

– Intelligenza generale

– abbiamo detto che si possono studiare i

disturbi mentali con neuropsicologia ed è interessante notare come alcuni test

neuropsicologici risultano alterati nei pz bipolari anche in fase eutimica; cioè, anche quando il

pz dal punto di vista di sintomi strettamente collegati all’umore sta relativamente bene, ci

sono delle alterazioni neuropsicologiche e cognitive che possono essere misurate (tipicamente

memoria, apprendimento verbale, attenzione sostenuta e funzioni esecutive).

studi meta-analitici

Alcuni identificano deficit in tutti i domini tranne le abilità visuo-

costruttive e intelligenza generale. Quindi, apparentemente i pz hanno deficit, seppur lievi,

anche in una fase di sostanziale compenso di malattia.

Non so se avete avuto mai occasione di vedere un pz sotto antipsicotici o sotto valproato: vi

posso assicurare che tendenzialmente non sono proprio le persone più vispe che potete

incontrare nella vostra vita. Rimane quindi da capire quanto si possano fare studi su pz che

non stanno assumendo farmaci e quindi quanto queste alterazioni che vengono rilevate in

soggetti eutimici siano ricollegabili strettamente al fatto che il disturbo bipolare lasci delle

cicatrici, anche cognitive, o al fatto che il pz stia assumendo dei farmaci che possono avere

degli effetti sulle loro funzioni cognitive.

STUDENTE: è stato studiato se questi sintomi psicologici sono presenti anche prima

dell’insorgenza del disturbo?

PROF: è stato studiato qualcosa sui parenti di 1° grado. L’obiettivo era capire se ci fosse

qualcosa che in qualche modo fosse preparatorio e si accompagnasse a.. Nel gemello

omozigote non affetto dal disturbo bipolare c’è un’alterazione della memoria e

dell’apprendimento. Se dovessimo fare un discorso generale potremmo dire che alcune di

queste alterazioni sembrerebbero essere in effetti qualcosa che riguarda il disturbo perché

sono quantomeno presenti non tanto prima del disturbo stesso ma in popolazioni a rischio,

mentre altre alterazioni sembrerebbero essere legate al fatto che il disturbo lascia delle

cicatrici a livello di funzionamento.

Ci sono alterazioni nel pz con depressione bipolare e tendenzialmente sono situazioni in cui

fa peggio

il pz bipolare depresso del pz con depressione monopolareà stessa situazione

BDNF:

che abbiamo visto per il a parità di episodio clinico – depressione nel disturbo

depressivo maggiore e depressione nel disturbo bipolare – il disturbo bipolare fa peggio della

depressione monopolare; questo è vero nell’apprendimento ed è parzialmente vero nella

memoria verbale nel senso che nel complesso sembrerebbero essere simili ma se stocking of

andiamo a vedere solo il primo episodio il bipolare fa peggio; questo è vero anche

Cambridge

nell’apprendimento non verbale: ci sono degli studi rispetto a questo ambito ma non sono

così conclusivi come si sarebbe pensato il che vuol dire che forse l’apprendimento non verbale

è affetto ma non così affetto come altri domini; ci sono poi deficit cognitivi, attentivi e di

processamento emotivo.

Al di là di memoria e apprendimento, gli altri deficit (quindi attenzione e alcuni aspetti di

anche all’assunzione di farmaci.

processamento emotivo) sembrano essere collegabili

Questo effetto invece sembrerebbe essere meno importante per la memoria e

l’apprendimento.

fase maniacale

Nella ci sono alterazioni simili a quelle viste nella fase depressiva ma più

marcate: funzioni esecutive e di attenzione sostenuta sono ampiamente alterate nella fase

maniacale; lo sono anche memoria verbale e non verbale ed intelligenza generale. in sintesi,

eutimia

In e quindi in una fase clinicamente stabile, l’intelligenza – valutata con le varie scale

(es WAIS o RAVEN) – non sembra essere compromessa; se misuriamo la stessa intelligenza

fase attiva di malattia

generale nella (e in particolare in mania) questa risulta essere

compromessa. Questo serve anche a sfatare quel mito secondo cui l’intelligenza sia qualcosa

di più o meno stabile: l’intelligenza di per sé è stabile ma le misure di intelligenza possono

variare se fate la RAVEN in un pz in fase maniacale l’intelligenza sarà diversa però

à

misurandola con questi strumenti otteniamo dati diversi rispetto al fatto che il pz ha delle