Psicopatologia Sperimentale e Clinica

Introduzione

Spiegazioni rispetto l’esame e gli interventi esterni su EMDR. Inizio spiegazione clinico-diagnostico: per ogni disturbo si riprenderà l’aspetto. Siamo ancora nel passaggio tra DSM IV TR e DSM 5 (definizioni non per tutti aggiornate). Per studiare la psicopatologia bisogna sapere cosa è un disturbo. NB. Non bisogna incorrere nell’errore della clinica di base, psichiatria di base di fondere la clinica di un disturbo con la sua diagnosi. Es. del trascorrere lento del tempo nei depressi caratteristica non riportata nel DSM, ma è riportata dal paziente, e non è meno importante perché aiuta nella terapia. Quindi è importante capire gli aspetti diagnostici ma anche quelli più clinici e descrittivi che sono altrettanto se non più esplicativi della patologia.

Argomenti

• Disturbi dell’umore
• Disturbi d’Ansia
• Clinica
• Patologia descrittiva
• Disturbi psicotici
• Valutazione
• DOC
• Neuropsicologia dei disturbi
• PTSD
• D. di personalità
• D. alimentazione
• Psicologia e psicopatologia sperimentale (come si studia anche a livello comportamentale la psicopatologia)
• Valutazione e manipolazione di bias percettivi e cognitivi, bias evaluation/modification, IAT
• Go-NoGo Task

Test di inibizione che consiste nel premere un pulsante quando presentato sullo schermo – se corretto e non distraente – e valutarne la velocità, il tasso di accuratezza, errori o false detection commessi. Chi schiaccia tanto indipendentemente dallo stimolo è una persona che ha una tendenza all’impulsività (ridotta capacità di controllare gli impulsi: i pz. con tumore del lobo frontale fanno molto male il Go-NoGo); gli ossessivi lo fanno molto bene, ma con tempi molto lunghi (cioè prima di schiacciare ci pensano molto). È un modo di studiare la psicopatologia: ci prova a differenziare i vari tipi di disturbi sulla base di comportamenti e risposte a test standardizzati.

Modelli animali: modelli interessanti che simulano la patologia mentale – con limiti e aspetti positivi. Solo accenni di neurofisiologia, neurobiologia, e psicofisiologia.

Prerequisiti

• Psicopatologia generale (d. del pensiero, d. delle percezioni etc.) e la psicopatologia studia il disturbo fuori dalla condizione clinica.
• Psicologia clinica
• Psicobiologia (es. sapere che se faccio una lesione dell’ippocampo ventrale del topo è facile che diventi schizofrenico perché l’ippocampo è una regione che controlla diverse cose tra cui memoria, emotività etc)
• Principi di neuropsicologia e neuroscienze

Che cosa è la psicopatologia

Ci sono varie definizioni, una delle più ampie che possiamo iniziare a considerare e poi cercheremo di adattare al tipo di lavoro che faremo insieme è: lo studio sistematico delle esperienze e delle cognizioni e dei comportamenti abnormi, lo studio dei prodotti della mente alterata. Ovvero quindi di fatto laddove noi andiamo a studiare qualsiasi prodotto della mente patologica, cerchiamo di estrarre delle informazioni che ci siano utili per differenziare questa "mente alterata" da una mente normale (così come la definiamo) stiamo facendo psicopatologia. Già questo, in realtà, ci pone tutta una serie di problemi: punto primo c'è ancora chi discute che cos'è la mente malata, cos'è la patologia mentale. Per esempio per voi che siete accademicamente non acerbi, cos'è la patologia mentale per voi? È quella del pazzo che urla “Moriremo tutti è arrivata la fine del mondo”? È gente strana che fa cose strane? È quella del drammatico caso di cronaca della persona che ha sparato alla moglie? Sicuramente è anche questa, ma cosa differenzia la normalità dalla patologia?

Ormai in un'altra vita mi sono trovato ad assistere ad un simposio sul suicidio (organizzato per la G.d.F.) perché c'era preoccupazione per la salute psichica dei militari all'interno della caserma. Ci fu chiesto quindi di organizzare un piccolo simposio per loro anche per creare un canale (così almeno sai che c'è un referente, una persona che...) e una delle cose che alla fine mi colpì molto fu che finimmo a parlare di Socrate. Spero che tutti voi sappiate che Socrate si è suicidato bevendo la cicuta. Perché Socrate si è suicidato bevendo la cicuta? Perché, certo, non avrebbe potuto vivere con l'onta di fare abiura del suo comportamento, essere ostracizzato... si vabbé questo lo sappiamo... ma il punto è: qual è il meccanismo psicologico che lo ha mosso? Uno potrebbe dire: “In età antica il suicidio era visto come un'opzione assolutamente valida e quindi niente di strano.” Non so come ve l'hanno raccontata al liceo, a me l'hanno raccontata come “Socrate, il grande atto, il sacrificio supremo, niente di strano”.

Qualcuno vi ha raccontato per caso: “Socrate, che probabilmente in quel momento soffriva di un episodio maniacale, ha deciso di far sta roba”? Qualcuno vi ha raccontato “Socrate, probabilmente alterato dall'assunzione di alcolici (era un gran bevitore, si dice), ha deciso di bere anche una cosina corretta ed è...”? Qualcuno vi ha spiegato una cosa del genere? No... Però io ho sentito in questo simposio: “Chissà, forse anche Socrate, nel momento in cui ha deciso di prendere la cicuta, un pelino di alterazione dell'umore ce l'aveva.”... Sì, forse... ma perché? Perché uno dice: “Il suicidio è l'atto più contrario a quello che è il nostro istinto” (Praticamente tutti, dagli psicologi evolutivi ai dinamici, ci dicono che l'istinto di vita, di autoconservazione è un istinto primario), allora quale mente completamente sana potrebbe venir meno al principio ultimo di conservazione di se stessi? Ci deve essere qualcosa di alterato. SI? NO? Forse. In realtà ci possiamo porre la domanda, ma non abbiamo una vera risposta.

Allora il punto è: che cos'è che è successo nella mente di Socrate (per dire) e questa cosa è normale o no? Andiamo ad una cosa un pochino più banale, pensiamo all'ansia: quanti di voi hanno, nella loro vita, esperito ansia? Nessuno? Molti di voi hanno alzato la mano, quelli che non l'hanno fatto sono sicuramente più ansiosi degli altri perché avevano un po' di timidezza, ansia sociale... ma avete veramente provato 'Ansia'? Io mi ricordo nuovamente, una vita fa, un mio vecchio supervisore (psichiatra di vecchia scuola) che si arrabbiava perché io parlavo di 'ansia normale' e diceva: “L'ansia non può essere normale, semmai quella la può chiamare apprensione, l'ansia è sempre patologica.”

Perché? Perché c'è un vecchio modello, che dice che la patologia è una discontinuità: se noi siamo nella parte patologica, se noi abbiamo un disturbo dell'umore, se abbiamo un'ansia che non ci fa fare le cose, o ce le fa fare in un modo che non è massimale, se ci disturba il funzionamento, allora è patologica ed è necessariamente qualcosa di 'altro' rispetto alla normalità. Sì, però di fatto l'esperienza quotidiana è che ciascuno di noi sperimenta (per esempio) ansia in un modo assai simile a quello che i nostri pazienti ci raccontano e se qualcuno di voi ha sofferto di una manifestazione eccessiva di ansia (una sorta di attacco di panico) o ha sentito un'ansia così intensa quella volta lì (magari solo quella volta lì) a causa della quale non è riuscito a fare una cosa, probabilmente ricorderà che quell'ansia era estremamente più intensa dell'ansia che prova quotidianamente, ma nella sua qualità non era particolarmente distinta.

Quindi la differenza che passa tra di noi che siamo un po' agitati quando andiamo a fare l'esame ed il paziente che soffre di disturbo da attacchi di panico (che l'esame non riesce proprio a farlo perché l'ansia gli entra nella testa in un modo tanto invasivo che lo blocca, lo fa star male da un punto di vista neurovegetativo, gli fa percepire la sensazione di svenimento)? Tra queste due forme qual è la relazione? Sono due forme semplicemente legate al fatto che l'ansia ad un certo punto è talmente forte che l'ansia, al posto di aiutarci, ci fa peggio [differenza quantitativa – principio di continuità]? Oppure ad un certo punto finisce l'ansia e cambia completamente cosa e diventa una cosa di tipo patologico [differenza quantitativa – principio di discontinuità]? Noi non lo sappiamo.

Per l'ansia uno sarebbe veramente tentato a dire: “In effetti ho provato anche livelli di ansia intensi e mi sembra che la differenza sia solo quantitativa”, ma pensate alla schizofrenia: qual è il continuum della schizofrenia? Qualcuno potrebbe dire che le personalità schizoide, schizotipica e paranoide sono in continuità con la schizofrenia, però in questo caso c'è una soluzione di continuità: nei disturbi di personalità non c'è il delirio, non c'è l'allucinazione: sono fenomeni nuovi che insorgono così. In ogni caso ciascuno di noi può avere dei tratti paranoici, però anche la paranoia (che è il pensiero di essere sempre osservati, di avere qualcuno che ci spia, di avere qualcuno che ci vuol male, …) non fa parte della nostra normale modalità d'azione.

Ma pensate anche alla depressione ed ai disturbi dell'umore: pensare che siano solo 'troppo triste – troppo allegro' è una banalità pazzesca. La depressione non è che sei troppo triste, è che il tuo sistema dell'umore non reagisce più: se porto una torta al depresso si sente ancora più triste; mentre se voi siete tristi e qualcuno vi fa una cosa carina tendenzialmente vi tirate su, se la fate ad un paziente depresso ci sta che il paziente depresso stia peggio (perché si sente incapace di godersi quella cosa e si sente in colpa perché non riesce a godersi quella cosa), quindi non è solo troppo triste.

Allora, di nuovo, che cos'è? È un meccanismo che si blocca, che si incanta, che si altera, o è solo un'estremizzazione (quando siamo estremamente tristi nulla ci tira su)? Non lo sappiamo ed è proprio perché non lo sappiamo che il dibattito su questa cosa qua assume un interesse che non è soltanto [principio di continuità vs. principio di discontinuità] che qualcuno non sa di cosa parlare e dice: “Vabbé, oggi discutiamo del sesso degli angeli o di continuità e discontinuità in psicopatologia?”, non è così! È un argomento che ha la sua natura d'essere perché nel momento in cui riuscissimo in qualche modo stravagante a dimostrare che i fenomeni mentali normali e patologici sono in qualche modo in continuità (cioè sono l'esasperazione, ad esempio, dello stesso circuito cerebrale) avremmo detto qualcosa di nuovo sulla psicopatologia.

Questo sarebbe nuovo perché di fatto (ed è questo il problema del nostro corso e di tutti quei corsi che cercano di indagare oggettivamente la psicopatologia - sperimentalmente, neurobiologicamente, etc - ), noi di psicopatologia sappiamo poco. Non è che non sappiamo niente, ma sappiamo poco: non sappiamo perché si diventa depressi, non sappiamo nemmeno che cosa vuol dire essere depressi; se ci pensate, voi la diagnosi di disturbo mentale come la fate? Arriva qualcuno nel vostro laboratorio, cosa fate?

[Dall'aula] Facciamo un assessment, un colloquio... Quindi parlate... Oppure dei test. Gli fate fare delle crocette, insomma... Parlare e crocette, non è derogatorio, sto chiedendo... nelle crocette cosa c'è, nei test cosa c'è?

[… continua dall'aula] Una serie di sintomi, che il paziente non legge come sintomi, una serie di item. Sono delle domande su cosa?

[… continua dall'aula] Sul funzionamento della persona... Quindi dice, giustamente, la vostra collega: anche nei questionari e nei test ci sono delle domande sul funzionamento della persona e servono a vedere, valutare, trovare dei sintomi che magari il paziente non riconosce come tali. E questo è vero. Per esempio una cosa, forse una delle poche cose buone, delll'MMPI è che ci sono talmente tante domande anche assolutamente neutre che il paziente si sente sereno (come dire: “Mi piacciono le riviste di meccanica” è sullo stesso piano di “a volte mi sembra che qualcuno controlli il mio corpo” e quindi uno dice sì, come è vero che mi piacciono le riviste di meccanica è anche vero che a volte mi sento controllare il corpo).

Glielo fate un esame obiettivo? Gli prendete i riflessi, il polso, gli misurate la pressione arteriosa, auscultate il cuore, gli fate fare la manovra di Valsalva, il Mingazzini, tutte quelle cose lì? Il nistagmo (vedere come muove gli occhi)?

[Dall'aula] No. Perché non glielo fate?

[Dall'aula] È un po' troppo invasivo, forse?

No, fare i riflessi non è invasivo, non è che arriva il paziente e gli dite “si spogli”, uno può anche dire una cosa del tipo “Va bene, noi in questa visita facciamo un assessment completo che chiaramente prevede un'anamnesi, alcuni test e poi un esame obiettivo per prendere il riflesso, la P.A., l'auscultazione, Mingazzini sensibilizzato e ...”, non è invasivo. Magari il paziente vi dice “il Mingazzini non lo voglio fare...”

Il paziente vi può dire di no, ma se non vi dice di no, perché non lo fate?

[Dall'aula] Perché quello che dobbiamo cercare noi non è così 'semplice' da andare a vedere che lo possiamo fare con dei metodi così oggettivi...

Sì e no, nel senso che innanzitutto non ve lo insegnano. Però il punto è: perché non ve lo insegnano? Perché in effetti non vi serve: perché dalla F.C. presa col polso radiale non inferite nulla (potete inferire se il paziente ha un'aritmia, se ha una tachicardia, o una bradicardia però niente che vi sia utile per fare una diagnosi). La manovra di Mingazzini, che è semplicemente tenere le braccia distese in avanti, chiudere gli occhi e vedere se cadono (se il paziente non regge significa che ha un deficit del sistema piramidale), non la fate: non siete un neurologo. Il neurologo, con un paziente che ha avuto un ictus, controlla la compromissione e gli fa questa manovra o i riflessi. Il medico di base ogni tanto i riflessi ce li fa... A meno che voi siate nel raro caso in cui avete un paziente con disturbo conversivo che vi dice “dottore io non muovo più il braccio” queste cose in realtà non vi servono. E allora facciamo tutti i test e, come diceva la compagna, osserviamo il comportamento non verbale.

Che C.N.V. osserva?

[Dall'aula] La postura... Le faccio una domanda provocatoria (la cui risposta è comunque NO): farebbe mai una diagnosi solo con il non verbale? Perché no?

[Dall'aula] Perché comunque è più importante sapere come il paziente si sente e come percepisce le cose...

Voi conoscete lo psichiatra prussiano Emil Kraepelin? Emil Kraepelin, la sua fortuna è stata che è stato mandato ad un ospedale a Tallin, dove tutti parlavano l'estone non il tedesco, e quindi Kraepelin sviluppa tutta la sua teoria sulla dementia praecox osservando e basta i propri pazienti (parlavano una lingua per lui incomprensibile). Siamo qualche secolo fa però in effetti si può fare.

[Dall'aula] Se una persona va dallo psicologo è perché capisce che ha un problema, se è lui che decide di andare... e quindi non avrebbe senso mentire...

Ci sono tanti modi di mentire, c'è chi mente solo su certi aspetti, per esempio il paziente che dice che è un'alcolista, ma mente sulla quantità (si vergogna); il paziente viene da voi e vi dice che è depresso ma non vi dice che sta pensando al suicidio (anche perché a paura che se ve lo dice, voi poi glielo impedite); poi ci sono situazioni che non attengono propriamente alla menzogna ma in cui si perdono comunque informazioni: vi racconterò il caso di una paziente che veniva da me portando come disturbo principale (nella formulazione del caso – diagnosi ancora: quella che ha la maggiore disfunzione, per cui il paziente si presenta) un disturbo alimentare non altrimenti specificato (vomitava, ma non aveva condotte di abbuffata, non aveva alterazione del peso corporeo, …) e però a lungo viene fuori che sotto aveva una struttura borderline molto spessa. Ma non è che volesse mentire: è che se hai un disturbo di personalità non vai dallo psicologo lamentando quel motivo, ma tipicamente lamentando altro. Probabilmente lo si vede con un questionario, ma il paziente non lo dice.

[Dall'aula] Forse perché il paziente non è nemmeno consapevole...

In generale quello che voglio dire è che, di fatto, quando noi ci basiamo unicamente sul comportamento non verbale (a meno che non siamo Kraepelin) è difficile fare una diagnosi perché queste cose sono tendenzialmente aspecifiche o poco sensibili. Vedere una persona molto poco mobile, con mimica ridotta, con eloquio ridotto e povero, può far pensare che...