Psicopatologia

PSICOPATOLOGIA

I disturbi clinici si muovono lungo un continuum che va dal masochismo al narcisismo.

Tutti i manuali distinguono i disturbi clinici dai disturbi di personalità. I primi vengono fatti risalire ad

uno stato, i secondi ad un tratto. Non esistono disturbi clinici che non abbiano un disturbo di

personalità.

Il disturbo clinico è ciò di cui un paziente si lamenta, ed è egodistonico.

Il disturbo di personalità è quello che dà struttura al disturbo clinico, ed è egosintonico e

alloplastico.

Nel DSM-V i disturbi di personalità occupano solo il 18° capitolo. Tutti gli altri capitoli trattano di

disturbi clinici. Così anche l’ICD

I manuali riconosciuti sono:

ICD (dell’OMS)

• DSM (dell’APA)

• OPD→ Diagnosi psicodinamica operazionalizzata, a livello europeo

• PDM→ Manuale diagnostico psicodinamico, a livello americano

•

La nosografia è l’operazionalizzazione del dolore psichico attraverso una funzione euristica

(basata sulla ricerca empirica) e nominalista, quindi al di là della soggettività.

La psicopatologia è un discorso sulla sofferenza. È il tentativo di trovare un senso al dolore anche

nelle sue forme più drammatiche.

Il DSM distingue dieci strutture:

1° cluster

paranoide

• schizoide

• schizotipico

•

2° cluster

borderline

• narcisistico

• antisociale

• isterico

•

3° cluster

ossessivo-compulsivo

• dipendente

• evitante

•

A questi andrebbero aggiunti:

depressivi

• sadico-sadomasochistica

• masochistica

• dissociativa

• somatizzante

• ansiosa

• misti/altro→ misti indica il fatto che le strutture vanno insieme fra di loro. Ed è inevitabile che

• queste strutture vadano insieme. Altro sono le strutture che non riescono ad entrare nelle 14

precedenti.

Di queste 15 strutture 9 hanno dei sottotipi.

L’ICD ne considera 9 perché esclude il narcisistico. 1

Una prima forma per formalizzare la varietà della sofferenza psichica è quella di un continuum al

cui centro sta la cesura (termine tratto da Bion. È come se da un lato e dall’altro ci fossero dei

continui spostamenti. È un continuum curvilineare che presenta degli spostamenti da sinistra a

destra e da destra a sinistra, e ogni punto è esso stesso un continuum). È come se a destra del

continuum ci fossero tutte quelle esperienze di dolore psichico comprensibili all’osservatore, che è

possibile empatizzare, rivivere dentro di noi, perché il contatto con la realtà è preservato. A sinistra

della cesura uno psichiatra direbbe che si tratta di deficit, ossia di malattia psichiatrica. Queste

sono esperienze meno comprensibili all’osservatore, perché è difficile accedervi in quando poco

comprensibili. Ciò non vuol dire meglio o peggio perché ci sono disturbi della personalità più

incistati, più dannosi delle psicosi, e più difficili da trattare. [prima classificazione nosografica,

A destra della cesura pongo tutte le varianti nevrotiche:

poi classificazione psicopatologica]

1. reazioni (che indica una risposta a eventi tragici della vita). Reazioni tipiche sono l’attacco di

panico, il PDSD, che Freud chiama nevrastenie. Anche il lutto, ad esempio.

2. disturbi dell’adattamento. Le nevrastenie, cronicizzandosi, diventano nevrosi, o più

precisamente psiconevrosi o nevrosi di transfert (perché possono essere curate con il

transfert). Fra le nevrosi Freud individua le nevrosi isteriche, ossessive e fobiche.

3. disturbi della personalità, più vicine alla cesura, che secondo il DSM sono 10 (1° cluster:

paranoide, schizoide, schizotipico; 2° cluster: borderline, narcisistico, antisociale, isterico; 3°

cluster: ossessivo-compulsivo, dipendente, evitante). Il cluster 3 va verso la nevrosi; il cluster

2 sta sulla cesura, mentre il cluster 1 va verso la psicosi. L’isteria è nel cluster 2, ed è

classicamente considerata nevrosi, quindi sembrerebbe potersi spostare più verso il cluster 3,

cioè più verso le cosiddette psiconevrosi. In realtà guardando i criteri diagnostici del DSM,

quando parla di disturbo isterico, che chiama appositamente istrionico (istrionico è l’aspetto

peggiore dell’isteria, l’aspetto più psicotico), sta parlando del carattere psicotico dell’isteria,

quindi è giusto che stia al centro perché si tratta di un disturbo più grave dell’isteria nevrotica.

Quando il DSM parla del disturbo istrionico, e appositamente non parla di disturbo isterico,

non dice le caratteristiche più tipiche del disturbo isterico, ma aggiunge le caratteristiche di

quella che Freud chiamava psicosi isterica. È giusto quindi non considerarla pienamente

nevrotica. Già Freud individua delle tipologie di nevrosi particolarmente difficili da trattare. Si

chiamano nevrosi del carattere, in cui includeva i pazienti narcisistici.

A sinistra della cesura ci sta:

disturbi affettivi (disturbo depressivo maggiore, disturbo maniacale, disturbo bipolare 1 e

• disturbo bipolare 2). Per Freud psicosi maniaco-depressiva, fra cui ipomaniacale, ciclotimico,

bipolare di tipo 2 (in cui prevale la parte depressiva) e bipolare di tipo 1 in cui prevale l’episodio

maniacale). La combinazione più interessante è il disturbo bipolare (di primo o di secondo tipo).

disturbo schizofreniforme, un disturbo che ha le caratteristiche della schizofrenia, tranne una:

• il decorso. In 1/3 dei casi il decorso è breve e transitorio. In 2/3 dei casi diventa disturbo

schizoaffettivo, e mette insieme schizofrenie e disturbi dell’umore. Le schizofrenie sono 5:

paranoica (Freud chiamava la schizofrenia “parafrenia”, per sottolineare la sua matrice

paranoica), ebefrenica (che oggi viene definita disorganizzata e che ha a che fare con il

2

pensiero), catatonica (che i sintomi negativi prevalgono rispetto ai sintomi positivi), residuale

(che non ha sintomi positivi, quali deliri e allucinazioni. L’allucinazione è una percezione senza

oggetto, e ha un livello di cognizione più basso. Il delirio ha un livello di cognizione alto, e

richiede una certa costruzione cognitiva. È una convinzione.), indifferenziata (perché non è

specificata, è difficile capire la componente prevalente fra paranoica, ebefrenica, catatonica e

residuale).

disturbo psicotico

•

Cosa manca a questo continuum? Nella cesura sono presenti pazienti che hanno sia sintomi

nevrotici che psicotici (paziente eterogeneo). Ciò non ha nulla a che fare con il paziente borderline.

Il paziente borderline ha qualcosa di nevrotico (il suo senso di realtà non è compromesso) e

qualcosa di psicotico (usa meccanismi difensivi primitivi). Il paziente nella cesura usa meccanismi

difensivi sia superiori che primitivi, che hanno componenti nevrotiche e componenti psicotiche. Ciò

che manca è il concetto di perversione che sta proprio sulla cesura. Mancano anche le

sociopatie, ossia le patologie intersistemiche, che vanno distinte dalle psicopatie. Sono quella

patologie determinate da contesti culturali o familiari degradanti in cui c’è una deriva perversa,

perché violano le regole socialmente condivise. In esse includiamo le tossicodipendenze e la

criminalità. L’autismo manca, ma viene ricollegato alle schizofrenie, perché la forma più nucleare

della schizofrenia è quella dei sintomi negativi, ovvero del ritiro autistico. Mancano anche i disturbi

a esordio precoce, ovvero i disturbi dell’età evolutiva (EE).

Perché si chiama disturbo schizoaffettivo?

Lavorare sul sintomo clinico senza considerare ciò che c’è intorno non è una reale cura, ma si

verifica solo uno spostamento del sintomo stesso.

Non è necessario essere nosograficamente schizofrenici per essere psicopatologicamente

psicotici.

La psicopatologia ha una sintassi non semplice e spesso confusiva.

Esistono almeno 7 tipi di depressione:

1. depressione maggiore

2. depressione minore (distimica)→ che è la depressione nevrotica

3. depressione anancastica→ dal greco “necessità”. Il paziente si presenta come ossessivo-

compulsivo. La struttura anancastica è una soluzione alla depressione minore, distimia. C’è la

necessità di controllare gli altri e il mondo.

4. depressione masochistica→ il masochista è più una persona triste, afflitta. Sono pazienti che

provano dolore psichico per sentirsi superiore (io soffro, quindi merito attenzione). Attraverso il

lamento controllano la realtà. Alcuni autori parlano di masochismo con il termine

“autofrustrante”. Kernberg dice che spessissimo in realtà questo paziente è anche depresso.

5. depressione mista→ depressione ciclotimica. Possono esserci fluttuazioni della depressione

6. depressione introiettiva→ Introiettivo è colui che massimizza la differenza con l’altro, e tende

sempre ad esibire una certa superiorità. Non ha bisogno degli altri perché è concentrato su se

stesso. È una persona critica nei confronti dell’altro, poco interessata alle relazioni intime,

sempre in lotta con il mondo pur di poter definire la propria perfezione. In realtà sono tali per

nascondere un grande bisogno di relazione e di amore.

7. depressione anaclitica→ Qualcosa che parte da una dimensione di vuoto, di perdita.

Tendenzialmente di perdita dell’altro. Sono quelli che hanno bisogno dell’altro continuamente,

a discapito del proprio sé. Riescono a definirsi solo se c’è qualcuno che li ama. Per questo

motivo tende ad annullare la differenza con l’altro. Tende a mettere in atto dinamiche intrusive

nei confronti dell’altro, di identificazione proiettiva. Il paziente anaclitico è quello che non riesce

nel suo intento e si deprime. Freud dice che le persone si legano tra loro o su base narcisistica

o su base anaclitica. Spesso l’anaclitico è tale nascondendo esigenze di autodeterminazione

molto forte. 3

Modello della doppia elica (elaborato da Blatt)→ aspetto introiettivo e anaclitico si sviluppano

contemporaneamente nella persona, e non devono essere esasperate in un senso o nell’altro ma

equilibrate.

L’anaclitico ricorda l’isterico; l’introiettivo ricorda l’anancastico ossessivo-compulsivo.

Freud dice che l’uomo sano è l’uomo che lavora (introiettivo) e che ama (anaclitico).

Blatt dice che la scelta amorosa dipende o da una scelta narcisistica (=cerco nell’altro uno

specchio di me, più controllabile, con cui c’è la massima fusione) o da una scelta anaclitica (=cerco

l’opposto che possa sopperire alle mie mancanze. Anche questo porta alla massima fusione).

Tipologie di angoscia:

Angoscia di separazione

Angoscia di annichilimento→ frammentazione del sé, tipico del funzionamento psicotico.

Angoscia segnale→ c’è qualcosa, una rappresentazione interna o esterna, che mette angoscia

Angoscia morale→ paura di peccare, di non essere in sintonia con le regole sociali.

Tutto quello che sta a destra può facilmente transitare a sinistra. Ad esempio, fra i disturbi della

personalità c’è il disturbo schizoide (un paziente schizoide è solitamente molto intelligente, e

proprio perché intelligente si ritira nei propri passatempi, quando le cose vanno bene) che può

transitare verso una forma di schizofrenia.

Un altro esempio è il cosiddetto paziente definito tipus melanconicus (pazienti molto ordinati,

racchiusi in un principio di precisione..), un paziente che non è il paziente ossessivo. È un paziente

che vuole vivere moralmente in modo corretto. Prima o poi questo paziente rimarrà indietro rispetto

a questo bisogno di onnipotenza, e potrebbe sviluppare una psicosi maniaco-depressiva, o

comunque depressiva, e quindi spostarsi dall’area nevrotica verso il disturbo affettivo.

C’è anche il paziente sensitive, dove sensitive non vuol dire sensitivo, ma sensibile. Un paziente

così sensibile e così attento a quello che gli altri dicono, che può trasformare questa attenzione in

una vera e propria paranoia, e quindi in un disturbo schizofrenico paranoico. La sua sensibilità

nevrotica lo rende paranoico.

Ci può essere anche il passaggio da sinistra a destra. L’organizzazione patologica della

personalità è un concetto introdotto da Steiner, che dice che un paziente risolve il delirio psicotico

organizzando una struttura della personalità narcisistica nel senso dell’isolamento, del vuoto, non

per come si intende generalmente. Essere svuotato è decisamente meglio dell’avere deliri e

allucinazioni.Il paziente borderline potrebbe avere uno spostamento più nevrotico, sfociando ad

esempio nell’isteria.

La cesura è qualcosa che divide ma che anche unisce (Bion dice “che separa e che penetra”),

perché fa sempre parte del continuum e perché è una cesura non in senso stretto, ma consente

dei passaggi.

La cesura è un punto di svolta rispetto a quello che tendiamo a scindere.

Dividere il mondo fra sani (nevrotici) e pazzi (psicotici) è un’operazione pericolosa. 4

DC= disturbo clinico

S= struttura

F= funzionamento

Ciascuna struttura può essere concepita attraverso una chiara definizione del funzionamento.

Es. L’insonnia (DC) di un paziente con struttura ansiosa (S) a funzionamento psicotico (F) sarà

molto diversa da un paziente somatizzante (S) a funzionamento nevrotico (F)

Questi due pazienti sono estremamente diversi. Non basta quindi prendere in considerazione solo

il sintomo

Nel continuum è possibile analizzare ciascun punto indipendentemente dal contesto.

Nel caso del triangolo, i tre vertici sono intrinsecamente collegati fra di loro.

I meccanismi difensivi sono meccanismi di adattamento, non necessariamente disfunzionali.

Hanno anche un aspetto benefico intrinseco.

I meccanismi vengono suddivisi in due grandi categorie: primari, ossia acquisiti precocemente, e

secondari, evoluti, che si sviluppano soprattutto a partire dall’adolescenza.

I meccanismi di difesa primari-primitivi sono tali perché si istituiscono precocemente nel

bambino, nella relazione con la madre. Hanno a che fare sempre con la relazione sé-altro.

Vengono usati a livello borderline, borderline grave.

I meccanismi di difesa secondari-evoluti sono acquisiti nel corso del tempo e hanno a che fare

con il rapporto fra le istanze interne, non con la relazione sé-altro.

Il funzionamento ha a che fare con i meccanismi difensivi. Si distinguono quattro livelli:

1. funzionamento sano, in cui si mostra una flessibilità rispetto al dolore psichico

2. funzionamento nevrotico, in cui i meccanismi sono secondari. È un paziente rigido.

3. funzionamento borderline, in cui i meccanismi di difesa sono primari.

4. funzionamento borderline grave (psicotico). C’è un problema di senso di realtà.

I primi meccanismi primitivi, ossia quelli maggiormente primari, che riguardano i confini tra sé e

l’altro, i confini anaclitici, non i confini introiettivi, si legano al concetto di divisione. Il soggetto non

è in grado di mettere insieme aspetti anche contraddittori fra di loro. Mancano funzioni di coesione

nel soggetto.

A questo livello si fa corrispondere la scissione e la dissociazione.

La scissione implica il considerare se stessi e l’altro o completamente buoni o completamente

cattivi non riuscendo ad integrare in un’immagine coesa gli aspetti contraddittori. Oscilla quindi fra

massima idealizzazione e il suo opposto.

La dissociazione è un’alterazione anche temporanea della funzione integrativa relativa alla

coscienza, alla memoria, all’identità del sé. Vuol dire che una parte del sé, un affetto, un

comportamento, un impulso, una cognizione, agisce in autonomia, si dissocia, aldilà della

consapevolezza, cioè al di fuori della coscienza. L’estremo della dissociazione è il disturbo

dell’identità multipla. Non bisogna arrivare a questo estremo. Può anche essere adattativa.

Il secondo gruppo è basato sul principio di introiezione e proiezione. Al loro estremo si condensano

nell’identificazione proiettiva e nell’identificazione introiettiva. La proiezione è il sentire che

qualcosa arriva dall’esterno quando in realtà arriva dall’interno. Qualcosa di interno viene

erroneamente considerato come proveniente dall’esterno. Tendenzialmente avviene con persone

con cui non intratteniamo rapporti stretti. È qualcosa di molto meno violento dell’identificazione

proiettiva. La violenza è più nell’identificazione proiettiva. Nell’introiezione qualcosa che arriva

dall’esterno viene sentito come proveniente dall’interno, come proprio, fino a potersene

identificare. Una forma aberrante è l’identificazione con l’aggressore.

L’identificzione proiettiva è centrifuga, con un movimento verso l’esterno. L’identificazione

introiettava è centripeta, ossia ha un movimento verso l’interno. 5

Questo concetto è stato introdotto dalla Klein, che per questo motivo si è scontrata con Anna

Freud.

Consiste nella fantasia onnipotente (fantasma) per cui parti non desiderate di sé vengono prima

scisse, poi proiettate, quindi controllate. Implica quindi una certa indistinzione fra sé e l’altro, a

differenza della proiezione.

Artificiosamente si possono distinguere 4 fasi:

1. scissione dell’oggetto→ potrebbe essere anche una parte buona del sé, non

necessariamente una parte cattiva.

2. proiezione

3. press