Riassunto esame Psicopatologia, prof. Speranza, libro consigliato Il trattamento clinico della relazione genitore bambino, Sameroff

Il trattamento clinico della relazione genitore-bambino

Introduzione

Nell’ambito del trattamento clinico dei disturbi infantili, il vero paziente non va individuato né nei genitori né nel bambino, ma nella relazione. Gli psicologi dell’infanzia hanno appreso per tentativi ed errori che le relazioni sono importanti. Infatti, in passato il loro percorso di formazione non prevedeva l’attenzione a questi aspetti: i disturbi venivano diagnosticati negli individui e il trattamento veniva impostato di conseguenza; inoltre, non esisteva nessuna classificazione delle relazioni e dei loro disturbi.

Gli studi sulle interazioni nei primi anni di vita hanno messo in evidenza l’importanza della relazione nell’insorgenza del disturbo psichico infantile: esso non viene più inteso come il risultato di un conflitto intrapsichico originato dalla fissazione e dalla regressione a una fase di sviluppo precedente, ma come l’espressione sintomatica di una relazione disturbata. Questi studi hanno anche prodotto nuove modalità di valutazione e intervento clinico, dando maggiore importanza agli affetti e all’empatia piuttosto che all’uso della parola e dell’interpretazione.

Questa nuova attenzione all’intersoggettività ha avuto come conseguenza il passaggio da un modello intrapsichico unipersonale a un modello epistemologico relazionale in cui il disagio mentale è visto come l’espressione di un fallimento ambientale o genitoriale che non permette oppure impedisce la normale sintonizzazione o allineamento emotivo tra il bambino e il suo ambiente.

Nonostante questa crescente attenzione per gli aspetti sistemici dei fenomeni psichici, per molto tempo ci si è focalizzati soltanto sull’influenza del genitore sul bambino trascurando quella del bambino sul genitore. È soltanto negli anni '70 che l’infant research cominciò a sottolineare una visione bidirezionale del contributo di ciascun partner all’organizzazione della diade. In questo ambito il modello più valido è quello elaborato da Sander, un modello sistemico in cui l’individuo partecipa a uno scambio continuo con il contesto:

• L’esperienza attraverso il quale il bambino si percepisce come soggetto agente si organizza grazie all’autoregolazione ma anche alla regolazione interattiva (eteroregolazione).
• I processi interni ed esterni non vengono considerati separati ma interdipendenti: le interazioni sono co-costruite.
• Ogni sistema raggiunge la propria coerenza grazie a un adattamento, una sintonia reciproca.
• L’organizzazione del bambino e dell’adulto non è una proprietà dell’individuo ma una proprietà sistemica costruita reciprocamente da bambino e caregiver.

Il contributo di Stern:

• Il bambino è attivamente impegnato alla ricerca di stimoli ed è in grado di regolare con il contributo materno il loro eccesso o la loro carenza per raggiungere livelli ottimali di stimolazione.
• Predisposizione all’interazione sociale.
• Non esiste uno stato di differenziazione o confusione tra sé e l’altro neanche nei primi mesi di vita.

Psicopatologia dello sviluppo

Branca di studio recente nata dalla convergenza di psicopatologia e psicologia dello sviluppo.

Capitolo I: Ingresso e dinamiche degli interventi effettuati sulla relazione madre-bambino

Quando si parla di salute mentale infantile c’è sempre un po’ di perplessità perché i bambini vengono considerati troppo piccoli per avere simili problemi e comunque si ritiene che essi siano sempre di tipo fisico e possano essere trattati dal medico. Questa prospettiva si sta però modificando: oltre a considerare i bambini dotati di numerose capacità, si ritiene che esse si esprimano all’interno della relazione col caregiver e quindi i problemi di salute mentale infantile sono sempre problemi relazionali. I problemi relazionali vanno trattati sia per alleviare la sofferenza nel presente sia per prevenire le conseguenze a lungo termine.

Generalmente l’invio dei bambini piccoli viene fatto dai genitori. Quando essi non sono interessati o consapevoli della salute psicologica del figlio, la segnalazione può venire da altre persone (infermiera, sistema legale). I genitori esprimono le loro preoccupazioni sui figli nelle visite pediatriche (problemi legati a sonno, pianto, mangiare). Generalmente il problema viene trattato nel contesto medico, vengono date raccomandazioni attive (suggerimenti affinché i genitori cambino il loro comportamento) o passive (rassicurazioni sul fatto che il comportamento del bambino è normale e la situazione migliorerà col tempo). Tuttavia vi sono situazioni in cui queste strategie non funzionano a causa di problemi particolari nel bambino o nella personalità dei genitori e si richiede dunque l’invio ad uno specialista.

In questi casi il vero paziente è la relazione genitore-bambino: l’esistenza fisica e psichica dei bambini è legata alle cure fornite dal caregiver; entrambi fanno parte di un sistema interattivo all’interno del quale si influenzano reciprocamente. La diagnosi e il trattamento devono quindi essere orientate in senso relazionale. È utile quindi fare riferimento al modello transazionale secondo questo approccio lo sviluppo del bambino è considerato il prodotto di interazioni dinamiche continue tra il bambino e le esperienze fornite dalla sua famiglia e dal contesto sociale. Nonostante l’importanza data alle esperienze, non si possono non considerare le differenze individuali dei bambini nella loro capacità di trarre vantaggio dall’ambiente.

Esistono due modalità di organizzazione delle esperienze:

• La famiglia rappresentata: si fa riferimento alla rappresentazione interna delle relazioni familiari in grado di fornire un senso di stabilità. I modelli operativi interni si sviluppano grazie alle esperienze relazionali precoci in famiglia, sono ritenuti in memoria e guidano il comportamento dell’individuo.
• La famiglia praticante: si fa riferimento alle interazioni osservabili tra i membri della famiglia che, essendo ripetute nel tempo, forniscono un senso di coerenza e identità familiare.

Entrambe organizzano il comportamento e si influenzano reciprocamente. Da queste premesse è chiaro come lo sviluppo del bambino sia la risultante dell’interazione di diversi fattori per cui l’intervento deve includere più membri della famiglia. Gli interventi maggiormente utilizzati oggi si basano su un lavoro di equipe in cui, una volta che sono state riconosciute determinanti multiple del problema, ognuno lavora su determinanti specifiche. Dal momento che è molto difficile (a causa di limiti personali ed economici) mettere in atto interventi globali, è necessario decidere dove concentrare gli sforzi terapeutici, cioè decidere la via di ingresso.

Vie di ingresso I

Dopo aver valutato il sistema educativo del bambino individuando i punti di forza e di vulnerabilità, occorre scegliere l’intervento più efficace e meno “costoso” tra riparazione, ridefinizione, rieducazione.

• Riparazione: modifica il modo in cui il bambino si comporta con il genitore; l’obiettivo è che il bambino si adatti alle preesistenti capacità dei genitori di dare cure che sarebbero adeguate se il bambino si comportasse come ci si aspetta. Il bambino diventa più responsivo e quindi viene accettato di più in famiglia. La riparazione implica l’intervento di un professionista dall’esterno del sistema familiare e mira a cambiare una condizione precisa del bambino; una volta che questa condizione è stata modificata, l’intervento è terminato. Solitamente questo intervento viene utilizzato in tutti quei casi in cui alla base del problema del bambino c’è una condizione biologica. Esempio: i bambini malnutriti sono meno responsivi ma lo diventano nel momento in cui ricevono un supplemento nutrizionale; questo facilita il lavoro dei genitori. Dopo l’intervento il bambino viene presentato ai genitori come guarito ed essi possono continuare ad applicare le normali pratiche educative adatte a un bambino sano. Vi sono però situazioni in cui questa pratica è discutibile come per esempio intervenire chirurgicamente su un bambino down.
• Ridefinizione: modifica il modo in cui il genitore interpreta il comportamento del figlio, in particolare viene modificata la percezione che ha del figlio. La ridefinizione mira a modificare le aspettative e le credenze dei genitori, le rappresentazioni familiari, perché non si adattano al comportamento del bambino: i genitori credono che il loro bambino sia anormale e si ritengono incapaci o si rifiutano di fornire cure normali. Abbiamo 3 situazioni:
  1. I genitori possono fallire nell’adattarsi a una condizione di disabilità del bambino: essi si svalutano come caregiver e ritengono che il problema del figlio possa essere trattato solo da professionisti. In questi casi la ridefinizione mira a normalizzare la reazione dei genitori nei confronti del bambino enfatizzando gli aspetti normali del figlio.
  2. I genitori possono fallire nel fare una distinzione tra le loro reazioni emotive e il comportamento reale del bambino. In alcuni casi non vi è una condizione di anormalità nel bambino che viene però percepita dai genitori. Esempio bambini con basso peso alla nascita: vengono mandati a casa in una condizione di vulnerabilità per cui i genitori devono mettere in atto una serie di pratiche particolari. Essi possono sentirsi non in grado di gestire la situazione. In questi casi la ridefinizione è finalizzata a sottolineare gli aspetti normali delle cure genitoriali diminuendo l’enfasi sulle cure speciali.
  3. I genitori possono fallire nel prendersi cura dei loro figli a causa della trasmissione transgenerazionale di pattern di cura maladattivi. Le madri con modelli operativi interni caratterizzati da incoerenza/inaffidabilità costruiscono relazioni di attaccamento insicure con i figli. La ridefinizione è finalizzata a distinguere la relazione attuale tra madre e figlio dall’educazione ricevuta dalla madre stessa migliorando la responsività materna.
• Rieducazione: modifica il modo in cui il genitore si comporta con il bambino, migliora la sua capacità di prendersene cura. I genitori non sanno infatti come crescere i loro figli per mancanza di conoscenze o di esperienza per cui la rieducazione mira a istruire i genitori sullo sviluppo del bambino (cosa aspettarsi nelle diverse età e fasi di sviluppo). È rivolta soprattutto a individui a rischio (madri adolescenti, genitori alcolizzati).

Vie di ingresso II

La costellazione materna (Stern) è un modello per la terapia relazionale che si focalizza sulla struttura dei sistemi in interazione. Secondo questo modello devono essere prese in considerazione sia la famiglia rappresentata (rappresentazioni della madre e del bambino), sia la famiglia praticante (comportamenti della madre e del bambino), sia le rappresentazioni e il comportamento del terapeuta. Ciò che differenzia il genitore e il terapeuta dal bambino è che quest’ultimo non ha la capacità di riflettere sulle proprie esperienze, mentre gli altri due sì; ciò che differenzia il terapeuta dal genitore è che quest’ultimo potrebbe non essere in grado di usare la capacità riflessiva mentre il terapeuta sì. Nelle tre R il terapeuta ha un ruolo nel modello ma non è esplicito, nel modello di Stern tale ruolo viene esplicitato.

Capitolo II: La costellazione materna

Negli ultimi decenni è stata individuata una nuova popolazione di pazienti prototipici costituita da genitori e bambini con problemi relazionali. Questi problemi includono i ritardi evolutivi, pianto eccessivo e incontrollabile, difficoltà legate al sonno e all’alimentazione, mancanza di attaccamento ai genitori. Le madri hanno delle caratteristiche che le distinguono dalle altre popolazioni cliniche:

• Partorire, avere un bambino e avere problemi con il bambino sono normali eventi della vita, non dovrebbero essere patologizzati in quanto i problemi, anche quando ci sono, non sono malattie.
• I genitori hanno una struttura psicologica diversa dalle altre popolazioni cliniche: sono notevolmente coinvolti nella relazione con il bambino e tendono a colpevolizzarsi se egli presenta un problema. Inoltre le madri, dopo la nascita del figlio, attraversano una crisi normale di disorganizzazione e riorganizzazione della vita psicologica che le portano ad avere un sistema psicologico più aperto degli altri pazienti.
• La relazione genitore-bambino ha un aspetto interpersonale (comportamenti manifesti dell’interazione) e uno intrapsichico (rappresentazioni di sé come genitori e del bambino). Questo richiede un approccio che tiene in considerazione sia i dati interpersonali oggettivi, sia i dati intrapsichici soggettivi; inoltre deve essere sia non verbale sia verbale; sia sistemico che individuale.
• Le madri sviluppano rapidamente un’organizzazione psicologica diversa quando hanno un bambino che è stata definita costellazione materna. Si tratta di un’organizzazione mentale basilare, indipendente e stabile che dura per sempre, ma rimane attiva solo per pochi mesi o anni, poi viene disattivata e rimane latente per essere riattivata solo nei momenti di difficoltà del figlio (anche adulto).

La costellazione materna ha 7 caratteristiche:

1. Gli interessi, l’attenzione e la curiosità della madre durante la gravidanza e dopo la nascita del figlio sono orientate di meno agli uomini e di più alle donne; in particolare la neomamma diventa curiosa sulla propria madre quando la neomamma era piccola.
2. Le mamme diventano meno attente alla competizione, alla dominanza e al sesso e sono più orientate verso la cooperazione e la cura.
3. Sviluppano nuove sensibilità e preferenze sensoriali.
4. Si preoccupano principalmente di questioni riguardanti l’amore.
5. Si innamorano del loro bambino: è stato osservato un processo simile a quello osservato quando due adulti si innamorano.
6. Sviluppano nuove paure relative alla sopravvivenza e alla crescita del bambino.
7. Hanno bisogno di avere intorno a sé altre donne con esperienza e accudenti che le aiutino a destreggiarsi in un mondo nuovo e che le sostenga psicologicamente, da cui sentirsi incoraggiate e apprezzate.

Stern ha messo a punto un modello per esaminare gli aspetti di questo nuovo paziente che tiene conto sia delle influenze interattive che interpersonali sia di quelle intrapsichiche.

Ogni elemento del sistema costituisce una potenziale via di ingresso e definisce un approccio terapeutico.

1. L’approccio psicodinamico mira alle rappresentazioni materne (1) come via d’ingresso privilegiata. Alla base di questa attenzione alle rappresentazioni vi è l’idea che le passate esperienze della madre determinano il modo in cui ella si comporterà nell’ambito dell’interazione con il bambino: un problema interno della madre si ripercuote quindi sull’interazione. In questo approccio l’attenzione è focalizzata sulla madre.
2. L’approccio comportamentista considera l’interazione madre-bambino la via di ingresso ottimale. Il focus dell’attenzione è proprio sull’interazione perché si ritiene che sia la causa dei problemi. In questo approccio viene usata la tecnica del video replay in cui il terapeuta videoregistra l’interazione tra madre e bambino e poi guarda la registrazione con la madre esaminando ciò che è successo, aiutando la madre a riflettere sui suoi comportamenti errati ma sottolineando anche le capacità della madre e le competenze del bambino.
3. La terza via di ingresso si focalizza sul comportamento del bambino, in particolare sulle sue competenze per correggere i pregiudizi erronei che i genitori hanno sui propri bambini (approccio pediatrico evolutivo sviluppato da Brazelton).
4. La quarta via d’ingresso è costituita dalle rappresentazione della madre (2) che si presentano nella relazione terapeutica. È un intervento basato sul transfert-attaccamento. Alla base c’è l’idea che le madri abbiano bisogno di una donna con esperienza che le aiuterà a diventare madri. Il terapeuta ideale è una donna con esperienza perché così la madre attraverso la relazione terapeutica può costruire nuove rappresentazioni relative a se stessa come madre e al bambino; spesso i terapeuti si sono avvalsi di donne più anziane con esperienza anche senza formazione professionale durante le visite domiciliari.
5. La quinta via di ingresso implica un approccio più sistemico-familiare: la presenza del padre è fondamentale per esaminare i pattern interattivi tra i tre membri della famiglia. Tale approccio è focalizzato sull’interazione piuttosto che sulle rappresentazioni.

Gli studi hanno messo in evidenza che questi diversi approcci danno gli stessi risultati. Ad esempio, l’approccio di tipo comportamentale non solo cambia le interazioni ma anche le rappresentazioni materne, allo stesso modo l’intervento psicodinamico non solo cambia le rappresentazioni ma anche l’interazione. Questo è dovuto al fatto che esistono degli aspetti non specifici comuni ai diversi tipi di intervento:

• Ciò che accomuna tutte le vie d’ingresso è il fatto...

(Il contenuto continua nel testo originale, ma è stato interrotto qui per mantenere la struttura e le istruzioni fornite)