Psicopatologia prof. Simonelli magistrale

Funzione genitoriale e modelli relazionali

Interazioni precoci e mondo psichico

Fin dall'inizio della vita, la qualità delle relazioni precoci struttura il mondo psichico. Quando il bambino nasce, è motivato a stringere relazioni con gli altri perché, non essendo ancora capace di proteggersi da solo, cerca una relazione con l'adulto che gli garantisca protezione, inizialmente fisica, ma che diventa poi protezione psicologica. Vi è quindi un sistema motivazionale dell'attaccamento che spinge il neonato a chiedere la protezione di un adulto, e un sistema motivazionale dell'intersoggettività che spinge il neonato a condividere stati affettivi con l'altro. La spinta alla relazione è primaria, senza la quale non c'è uno sviluppo psicologico e fisico.

Queste interazioni non verbali avvengono ripetutamente e andranno a costituire una vera propria relazione tra madre e bambino e saranno un bagaglio relazionale che caratterizzerà le nostre relazioni anche nella vita adulta.

Modelli relazionali

Una configurazione relazionale che promuove lo sviluppo del bambino è il modello asimmetrico non reciproco: è la struttura più adatta che favorisce lo sviluppo del bambino. L’adulto fornisce protezione e il bambino riceve le cure e la protezione. Il neonato è attivo e l'adulto struttura la relazione.

Vi sono poi due modelli relazionali disfunzionali per il bambino che avvengono quando: l’interazione diventa inadeguata e diventa simmetrica, vi è una reciprocità nella relazione: il bambino e l’adulto sono visti alla pari: o entrambi adulti o entrambi bambini. Nei casi ad esempio: quando il bambino diventa un confidente per l’adulto o vi è una configurazione di coppia (bambini acutizzati). O nel caso vi sia un’interazione tra due bambini, l’adulto diventa alla pari con il bambino nell’interazione. Ad esempio, nei casi in cui la mamma e la figlia si vedono come sorelle, o il bambino e l’adulto entrano in competizione, come nei casi delle amicizie. Quando i generi tra bambino e genitore sono opposti, può esserci anche un’erotizzazione nella relazione. La paritarietà dell’adulto può essere simbolicamente simile alla relazione di coppia. Questa configurazione è la base interattiva e relazionale dell’abuso che molto spesso si presenta proprio all’interno della famiglia.

Inversione dei ruoli

Un secondo caso è poi l’inversione dei ruoli: il bambino è chiamato ad essere agente strutturante della relazione con l'adulto, quest'ultimo induce il bambino a svolgere i suoi compiti e questo non ne favorisce lo sviluppo. Il bambino viene quindi indotto implicitamente o esplicitamente a prendersi cura dell’adulto. Il bambino non può più occuparsi solo di quello che ha dentro di sé per comunicarlo ad un adulto protettivo, ma deve occuparsi dei sentimenti dell’adulto per risolvere le sue eventuali difficoltà. In questo modo il bambino è in eteroregolazione, cioè sarà orientato a capire cosa c’è nell’altro per poi adeguarne il comportamento. L’eteroregolazione, portata all’estremo, porta a ipervigilanza che consiste nel capire il più possibile l’altro e quello che prova, per proteggersi anche in caso di maltrattamento e tenere sotto controllo la situazione.

Interazione e relazione

Vi è una distinzione tra interazione e relazione: l'interazione è una reciprocità di comportamenti che scambiamo qui ed ora; la relazione definisce l'insieme di una serie ripetuta di scambi interattivi che iniziano a creare la nostra relazione con l'altro.

Regolazione nell’interazione: equilibrio a base biologica che raggiungiamo nell’interazione e nella relazione con qualcun altro. Questo equilibrio ha due componenti: autoregolazione e eteroregolazione, per un buon equilibrio, serve un bilanciamento tra questi due processi.

Il primo si riferisce al governo dei processi al nostro interno quando siamo in interazione con qualcun altro, come stiamo e come ci sentiamo. Il secondo riguarda gli scambi che avvengono tra me e l’altro. Circolarità nell’interazione processuale di scambi reciproci.

Rotture interattive e riparazione

Anche dentro una configurazione relazionale adeguata intervengono delle rotture interattive cioè degli sbagli. Nelle prime fasi della vita è l'adulto che sbaglia nel senso che il suo comportamento interattivo non è adeguato al segnale del bambino anche se si propone di proteggerlo, ma non è tanto capace di leggere i segnali che riceve da parte sua. Lo stesso adulto propone però poi una riparazione dell'interazione.

Importante valutare la qualità e la quantità di rotture e errori che l'adulto fa ma anche la capacità di intervenire con le riparazioni. Questo ci informa su quanto è rigido o morbido il pattern interattivo dell'adulto: morbido nel senso che può adattarsi meglio ai segnali del bambino che cambiano nel corso dello sviluppo, rigido quando propone sempre lo stesso pattern e fa fatica a cambiare le proprie proposte in concomitanza con i segnali del bambino, ad esempio trattare un bambino di 15 anni come uno da 8.

Disponibilità emotiva e teoria dell'attaccamento

Disponibilità emotiva = capacità della diade di condivisione emotiva all’interno di una relazione sana e mutualmente appagante. Termine precedentemente utilizzato per fare riferimento a: presenza supportiva della madre durante l’esplorazione dell’ambiente; importanza della segnalazione e della ricezione emotiva nella relazione paziente-terapeuta.

Basi teoriche: teoria dell’attaccamento. Importanza della figura primaria come fonte di accudimento, conforto e protezione, equilibrio tra i comportamenti esplorativi e la ricerca di una “base sicura”, condizioni sperimentali di separazione e ricongiungimento, valutazione di aspetti relazionali ma focus sul singolo. Sensitivity come accuratezza con cui la madre è in grado di leggere i segnali del piccolo e di rispondervi.

Approccio sistemico: relazione come proprietà emergente del sistema che va oltre la somma delle parti; teorie transazionali contributo attivo del bambino all’interno della relazione. The emotional availability scales (EAS) = adulto = sensibilità, qualità degli affetti, chiarezza nelle percezioni e appropriatezza nella risposta, consapevolezza del timing, flessibilità, varietà e creatività nelle modalità ludiche o interattive, accettazione, ammontare delle interazioni, situazioni di conflitto.

Strutturazione e ruolo dell'adulto

• Capacità di fornire una guida
• Successo nei tentativi
• Ammontare della strutturazione
• Capacità di fornire limiti e confini
• Capacità di restare fermi di fronte alle pressioni del bambino/adulto
• Strutturazione verbale vs non verbale
• Ruolo da pari vs. ruolo da adulto

Non intrusività e coinvolgimento

• Capacità di seguire gli interessi del bambino
• Accessi ottimali alle interazioni
• Ordini e direttive
• Uso della parola
• Insegnamenti didattici
• Interferenze fisiche vs. verbali
• Feedback del bambino/adulto

Non ostilità

• Assenza di negatività a livello di voce/volto
• Assenza di prese in giro, derisioni o di altre frasi/comportamenti non rispettosi
• Assenza di minacce di separazioni
• Mantenimento della calma in situazioni di stress
• Assenza di comportamenti spaventanti
• Silenzio
• Tematiche di gioco ostile

Bambino: responsività e coinvolgimento

• Qualità degli affetti/regolazione emotiva/organizzazione di affetti e comportamenti
• Responsività
• Esplorazione e ricerca di autonomia appropriate all'età
• Posizionamento fisico
• Assenza di inversione di ruolo
• Assenza di evitamento
• Concentrazione/orientamento al compito

Caratteristiche delle scale

• Bidirezionalità dello strumento, contributo di entrambi i partner
• Importanza delle emozioni positive e negative
• Costrutto multidimensionale con sei scale
• Flessibilità rispetto al contesto (laboratorio vs medico vs naturalistico)
• Flessibilità rispetto all’età del bambino/adulto
• Applicazione a bambini con disabilità, parenting terapeutico
• Ausilio e valutazione per il trattamento
• Strumento trasversale ai vari ambiti/affiancamento rispetto alla valutazione

Psicopatologie genitoriali e sviluppo

Psicopatologie genitoriali e implicazioni per lo sviluppo dei bambini: adulti portatori di una patologia o che abbiano dei fattori di rischio possono avere più probabilità di sviluppare un’interazione disfunzionale con il bambino e il rischio di instaurare una psicopatologia. Ad esempio, essere un adulto troppo giovane per prendersi cura di un bambino o avere problematiche cliniche di natura psichiatrica, depressiva o abuso di sostanze.

Nella letteratura ci sono due limiti: si parla solo di maternità, quindi poco sul lato paterno. Si coincide la condizione clinica individuale con le capacità di stabilire relazioni con il bambino. In alcuni casi la psicopatologia invade tutti i campi del funzionamento della persona.

Mamme adolescenti

Il modello relazionale spesso è paritario e vede due individui in età evolutiva. Gli adolescenti sono bisognosi loro stessi di aiuto e affetto e non sono ancora in grado di darlo a un bambino. La gravidanza interviene come un fenomeno inaspettato non desiderato e non viene riconosciuto subito. Vi è quindi un riconoscimento tardivo della gravidanza. La gravidanza prepara la maternità, quindi è un trauma al momento del parto perché sono mancati tutti i processi di attesa del bambino e non si hanno le capacità per affrontarlo.

In questo caso si ha uno stile interattivo relazionale spesso disfunzionale, cioè una difficoltà nel riconoscimento dei bisogni del bambino. I genitori stanno ancora affrontando la fase adolescenziale e prendersi cura di un altro può essere difficoltoso nel riconoscimento dei bisogni del bambino in quanto individuo diverso da sé, che può avere esigenze diverse. Da un lato la gravidanza può rispondere al desiderio tipicamente adolescenziale di dimostrare che il proprio corpo è in grado di funzionare come quello materno, allo stesso tempo può rappresentare un modo di sfuggire alle complesse dinamiche di separazione e di individuazione nei confronti dei propri genitori, specificatamente verso la propria madre.

La gravidanza in adolescenza interferisce in misura considerevole nel processo di costruzione della propria identità femminile in quanto la ragazza si sente confusa essendo ancora coinvolta nei suoi conflitti di figlia e allo stesso tempo costretta ad assumere dei compiti materni quando ancora non si è identificato con la propria figura materna. L'intrecciarsi delle complesse dinamiche della gravidanza con i cambiamenti tipici dell'età adolescenziale rende particolarmente difficile la costruzione dell'identità materna che va a sovrapporsi a quell'immagine di sé come donna anziché essere la naturale continuazione. In queste ragazze i conflitti tipici dell'adolescenza si ripercuotono inevitabilmente sulle loro competenze genitoriali impedendo l'emergere di un senso di sé genitoriale funzionale adeguato.

Depressione materna

Depressione materna: è una patologia psichiatrica o disturbo dell'umore, caratterizzata da episodi di umore depresso accompagnati principalmente da una bassa autostima e perdita di interesse o piacere nelle attività normalmente piacevoli. Il 20-25% delle donne che partoriscono hanno caratteristiche depressive nel post-partum, coinvolgendo una parte di popolazione tipica quindi non clinicamente etichettata o che ha una patologia clinica in corso. È più probabile in donne che abbiano avuto episodi depressivi precedenti al parto.

La depressione porta a difficoltà a leggere e rispondere ai segnali del bambino, non favorisce infatti l'attivazione della madre. Percorsi evolutivi secondo Tronick: due strade = intrusività della madre e ritiro del bambino: vi è prevalenza di interazione sul piano fisico e meno su quello psicologico, la madre prova emozioni negative e le introduce nella relazione con il bambino, vi è un timing inadeguato e affetti di rabbia e aggressività. Seconda strada, inversione dei ruoli: il bambino cerca di attivare la madre: vi è un ritiro ed evitamento della madre e un ipercoinvolgimento del bambino. Questo accade quando la madre mostra mancanza di disponibilità e accessibilità e il bambino funge da attivatore materno.

In entrambi i casi il bambino costruirà un modello di attaccamento evitante, vedendo le relazioni non come una condizione di benessere o di risposta a dei bisogni, ma è importante cavarsela da soli. Oppure possono non esprimere le proprie emozioni per rispondere ai bisogni della madre. Alcuni studi hanno valutato le interazioni familiari madre, padre e bambino in condizione di madre con depressione post-partum: sono risultati quattro tipologie di famiglia: famiglia senza aspetti depressivi materni, famiglie con bambini nati da tecniche di procreazione medicalmente assistita, famiglie con madre con sintomi depressivi e famiglie omogenitoriali con due mamme o due papà. Hanno quindi valutato la qualità delle interazioni genitoriali e hanno osservato che l'unica differenza nella qualità delle interazioni era fra tutte le altre famiglie e le famiglie con madre con aspetti depressivi. I sintomi di depressione materna postpartum spesso emergono con caratteristiche atipiche, non vengono riconosciuti come tali perché si manifestano in modo anomalo come ad esempio uno stato perfezionistico. Possono emergere a distanza di mesi dopo il parto quindi vengono sottovalutate certe necessità che possono essere sue nella madre che nel bambino. Il supporto sociale percepito ha grossa influenza nel benessere dell'individuo e nello svolgimento della funzione genitoriale.

Depressione: fattori di rischio e conseguenze

Depressione: fattori di rischio/conseguenze: le conseguenze a breve e lungo termine nel bambino figlio di madre depressa riguardano: intanto l'impatto sulle modalità in cui il bambino apprende linguaggio, quindi l'aspetto prosodico del linguaggio che impatta sulle capacità del bambino di costruire gli scambi interattivi con la madre. Poi vi è la qualità degli scambi interattivi, studiati dal paradigma dello still face nel quale la madre interagisce con il bambino e poi non interagisce più. I bambini abituati a un adulto responsivo e interattivo cominciano a fare delle proposte e rispondere fino a stressarsi e arrabbiarsi. I bambini, invece, abituati ad una madre depressa, non mettono in atto alcuno sforzo per far reagire la madre ma è come se acquisissero uno stile depressivo nella interazione relazionale. Le madri con questi aspetti depressivi in alcuni casi vivono un senso di colpa perché si rendono conto che le loro risorse sono inadeguate e non adatte allo stile interattivo. Diventano quindi intrusive: cominciano a fare troppo, non aspettano le pause del bambino, sono troppo ravvicinate nelle attività, il baby talk è troppo elevato e sollecitano troppo il bambino. In questo caso il bambino inizia a difendersi. Una buona interazione con nonni e il papà è un'esperienza interattiva e protettiva per il bambino ma non va a compensare l'esperienza che svolge con la madre.

Periodo perinatale

Periodo perinatale: rischio di parto prematuro, basso peso e accrescimento del feto, ridotta circonferenza cranica, dis-regolazioni neuroendocrine, irritabilità/difficile consolabilità, problemi/disturbi del sonno. Rischio depressivo (depressione maggiore o minore) per 5 anni successivi al parto.

Deficit cognitivi: non solo livelli inferiori di sviluppo ma caratteristiche specifiche: consapevolezza delle contingenze, modulazione emotiva, processazione delle informazioni, mancato sviluppo della causalità, difficoltà creazione di significati condivisi cioè costrutti e idee costruite cognitivamente all'interno delle relazioni significative.

Linguaggio: contenuto delle verbalizzazioni materne: linguaggio affect-salient incentrato su affetti ed emozioni, no information salient speech cioè la madre non modifica il contenuto in base a esigenze del bambino ma resta al tono affettivo. Aspetti formali del linguaggio: no modificazioni in connessione con l’età del bambino, aspetti prosodici: scarsa modulazione della frequenza fondamentale, timing della risposta: tempi lunghi di latenza.

Attaccamento e psicopatologia

Dall’attaccamento a psicopatologia: elevate quote di attaccamento: insicurezza evitante, disorganizzato fattore di rischio successivo. Deficit di attenzione e iperattività cioè fallimento della modulazione delle interazioni ma ad oggi ce l'hanno tutti. Area dei disturbi esternalizzanti: aggressività e comportamenti aggressivi provocatori. Disturbi depressivi: incidenza tre volte maggiore rispetto alla popolazione normale. Dentro interazioni con genitore depresso con aggressività importante, il bambino esprime con il comportamento le emozioni che ha sperimentato con la madre. Il fattore centrale di rischio per bambini figli di madri depresse è fallimento interattivo relazionale reiterato nello sviluppo.

Disturbi funzionali organici: disregolazioni neurofisiologiche: coliche/costipazioni; disturbi precoci dell’alimentazione: focus su failure to thrive; disturbi del sonno… addormentamento; disturbi organici: infezioni, allergie, asma.

Still face

Still face = è una procedura strutturata di osservazione dell'interazione bambino-caregiver durante i primi 6 mesi di vita del bambino, ideata come situazione sperimentale di ricerca clinica per lo studio della depressione materna. La procedura prevede la videoregistrazione, per alcuni minuti, della madre con il proprio...