Psicopatologia dello Sviluppo - esame prof De Carli

Background and developmental psychopathology

Sigmund Freud (1856 – 1939)

Il legame tra madre e bambino nasce dalla nutrizione. Idea evoluzionistica (ci siamo evoluti per vivere in un ambiente pericoloso, se il bambino si allontana dalla madre diminuisce la sua probabilità di sopravvivenza).

Melanie Klein (1882 – 1960)

Invidia e gratitudine: posizione schizo-paranoide e posizione depressiva.

Anna Freud (1895 – 1982)

Si è dedicata prevalentemente alla psicoanalisi infantile e allo studio dei meccanismi di difesa dell'Io.

Margaret Malher (1897 – 1985)

Processo di separazione-individuazione.

Renee Spitz (1887 – 1974)

Depressione anaclitica e studio sui bambini ospedalizzati.

James Robertson (1958)

“A two year old goes to hospital”. Spesso in quegli anni quando nasceva il secondo figlio, il primo veniva mandato in ospedale per non disturbare. Nel video la bambina si disorganizza progressivamente, fino a raggiungere uno stato “autistico”.

Rivoluzione teorica, clinica e scientifica

John Bowlby (1907 – 1990)

Il legame di attaccamento ha un’origine innata e biologica con funzione di sopravvivenza. Il comportamento di attaccamento ha come obiettivo la prossimità del genitore. L’attaccamento con il genitore fungerà da modello per tutte le relazioni future. Il bambino ha un ruolo attivo, non è in balia degli eventi, ma fin da subito ha un’intenzionalità, un’agenticità e modella l’ambiente che lo circonda. Il bambino si forma dei modelli operativi interni sulla base della relazione con la madre.

Un altro sistema motivazionale complementare a quello dell’attaccamento è quello dell’esplorazione. Questi due modelli motivazionali vanno a confliggere: quanto più esploro l’ambiente, tanto più mi allontano dal genitore. Quello che il bambino farà ogni tanto è voltarsi a guardare il genitore, il quale con uno sguardo di assenso fornirà al bambino la sicurezza necessaria per proseguire. Il genitore deve essere un porto sicuro.

Mary Ainsworth (1913 – 1999)

Ideatrice della Strange Situation e dei modelli di attaccamento. La Strange Situation è una procedura sperimentale di osservazione, per individuare i pattern di attaccamento del bambino: sicuro, insicuro evitante (quando la madre esce il bambino esplora l’ambiente), insicuro ansioso (quando rientra la mamma il bambino non si lascia consolare), disorganizzato (non è integrato, non ha sviluppato una strategia adattiva se la madre lo lascia da solo). Da un anno a due anni si forma il pattern di attaccamento, che è relativamente stabile e le cui caratteristiche rimangono fino all’età scolare.

L’attaccamento insicuro non costituisce nessuna forma di psicopatologia, ma è un indicativo indice di rischio di svilupparla in infanzia, adolescenza e vita adulta.

Possiamo guardare alla teoria dell’attaccamento in termini evoluzionistici: il bambino sviluppa un determinato comportamento perché è il migliore in senso adattivo. Perché un bambino dovrebbe avere un vantaggio ad avere un attaccamento insicuro? Perché in quell’ambiente gli conviene.

Un bambino insicuro evitante che probabilmente avrà una madre con attaccamento insicuro distanziante sarà un bambino che ottiene poche cure. Quindi ha tutto il vantaggio del mondo a diminuire il numero di volte in cui chiede aiuto al genitore. Il massimo in quell’ambiente lo otterrà diminuendo le richieste (se chiamo so che la mamma non arriva).

Un bambino ansioso ambivalente avrà una madre preoccupata: è una madre imprevedibile, e ci saranno momenti in cui sarà meno disponibile. Il bambino quindi massimizza la richiesta, in modo da impedire l’imprevedibilità della madre che gli starà vicino.

Gioco e realtà

Donald Winnicott (1896 – 1971)

“If maternal care is not good enough then the infant does not really come into existence, since there is no continuity of being; instead the personality becomes built on the basis of reactions to environmental impingement” (Winnicott, 1965, p. 54)

“What does the baby see when he or she looks at the mother's face? I am suggesting that, ordinarily, what the baby sees is himself or herself. In other words, the mother is looking at the baby and what she looks like is related to what she sees there. All this is too easily taken for granted. I am asking that this which is naturally done well by mothers who are caring for their babies shall not be taken for granted. I can make my point by going straight over to the case of the baby whose mother reflects her own mood or, worse still, the rigidity of her own defences. In such a case what does the baby see?”

Winnicott nasce pediatra, poi diventa uno psicanalista e uno psichiatra. Vede molti bambini per questioni mediche, e questo lo differenzia molto dagli altri, dato che passa molto tempo ad osservare i bambini.

Introduce il concetto di oggetto transizionale: il bambino trasforma la madre in una rappresentazione. Il bambino inizia così a costruirsi una realtà psichica simbolica.

La madre sufficientemente buona è la madre che non deve volontariamente offrire delle frustrazioni ottimali, ma che è se stessa. Nel comportamento di una madre normale, essa non sarà sempre perfetta. Questo per il bambino sarà una grandissima risorsa. La madre deve fornire al figlio la capacità regolativa che il figlio non sarà in grado di ottenere da solo.

Se la cura materna non è sufficientemente buona, il bambino non arriva ad esistere, non è in grado di esperire la qualità del sé, ma costruirà una personalità basata sulla risposta del genitore, strutturando così un falso sé.

Introduce poi il concetto di rispecchiamento: il bambino vede se stesso negli occhi della madre e così si scopre e capisce di avere un’agenticità, sviluppando un’organizzazione psichica su questo. Il primo step del rispecchiamento consiste nel riprodurre le emozioni del bambino da parte della madre (es. se il bambino si fa male la madre mima il dolore sgranando gli occhi e aprendo la bocca), e nel nominarle (“ti sei fatto male”). Successivamente la madre fa vedere che quell’emozione può essere regolata. Così il bambino capisce che lui prova quella sensazione che la madre gli fa vedere, che quello che prova ha un nome e che con l’intervento dell’altro ci può essere una regolazione delle emozioni.

Cosa succede quando la madre non è in grado di rispecchiare il figlio (es. depressa o maltrattante?) Succede che il bambino non sviluppa il proprio Sé, non riesce a esistere e diventare se stesso. I genitori maltrattanti sono la situazione peggiore che il bambino può trovare: la persona che gli deve dare sicurezza e che lo deve proteggere costituisce anche il suo pericolo.

Peter Fonagy (1952)

Lavori sulla regolazione degli affetti e sulla mentalizzazione. Si è occupato di riflettere molto sulla possibilità che l’attaccamento e la psicoanalisi si riconciliassero. Riprende i costrutti psicoanalitici e li legge in chiave moderna (validazione empirica della psicoterapia). Riprende molti lavori di Winnicott sul mirroring e dice di più: tramite l’etero-regolazione della madre con il bambino, il bambino costituisce una propria organizzazione psichica.

La mentalizzazione è la capacità di pensare se stesso e gli altri in termini di stati mentali. Possibilità di pensare che gli altri sono agenti diversi da me e che hanno dei pensieri, e anche io. Su questa conoscenza si possono sviluppare le idee. Un deficit di mentalizzazione è alla base del disturbo borderline di personalità.

Un bambino che non sviluppa il pensiero e il pensiero del pensiero avrà dei deficit cognitivi, e questo lo espone al rischio di sviluppare una personalità borderline (identificazione proiettiva). Tanti fallimenti quotidiani di riconoscere il pensiero dell’altro. Per Fonagy questo si sviluppa nel momento in cui il bambino non è supportato nella possibilità di riconoscere le emozioni. I borderline hanno in maggioranza un attaccamento insicuro preoccupato o evitante. Mettono in atto manifestazioni disfunzionali di richiesta di attaccamento (minacciare il suicidio o mettersi a rischio).

L’intersoggettività

Arnold J. Sameroff

Modello Transizionale: esemplificazione teorica, dobbiamo sempre contestualizzare i componenti del sistema che vogliamo indagare (es. sistema madre-bambino) come interconnessi. Diverse parti di un sistema andranno a influenzarsi reciprocamente e andranno ad influenzare ogni parte del sistema.

Colwyn Treavarthen (1931)

Intersoggettività Primaria E Secondaria. Una madre e un bambino sono intrinsecamente uniti. Va a studiare la comunicazione tra la madre e il bambino. La comunicazione avviene su infiniti piani diversi (comportamento, comunicazione linguistica, quella implicita data dal fisico, comunicazione emotiva, ormoni).

L’ossitocina gioca un ruolo fondamentale in tutto quello che è cura dell’altro. È implicata nelle relazioni positive. Interagendo su un membro della diade dandogli ossitocina trovo l’effetto fisiologico sul membro a cui non l’ho somministrata. Il cambiamento comportamentale del genitore modificato dall’ossitocina dà maggiore piacere al bambino.

Se ho una madre sicura, ho l’80% della possibilità che il bambino sia sicuro, ma non sappiamo perché l’associazione è così chiara. Forse tra la madre e il bambino succedono cose che non sono riconducibili al comportamento (es. sintonizzazione neuropsicologica, connessione rappresentazionale). L’associazione può essere spiegata in parte dalla capacità mentalizzante della madre, quanto più riesce e rispecchiare le sue emozioni.

L’infant research

Daniel Stern (1934 – 2012)

Ha provato ad applicare lo studio sistematico delle interazioni madre-bambino. Applica la riflessione che gli veniva dall’infant research alla clinica con i bambini e con gli adulti. Concetto di Costellazione Materna: la madre entra negli ultimi mesi di gravidanza nella preoccupazione materna primaria (stato mentale aperto e totalmente disposto verso il bambino), e questo è centrale. Se la madre non riesce a connettersi con il figlio (es. depressione materna) è probabile che quel bambino non riceva attenzioni.

Karlen Lyons-Ruth

Teoria specifica dell’attaccamento adulto che viene definita frighting-frightner (se il genitore è spaventato non riuscirà a farsi carico del bambino, se è spaventante sarà maltrattante).

Beatrice Beebe

Microinterazioni madre-bambino.

Introduzione: raffigurarsi il mondo

Il paradigma della still-face (faccia immobile) è uno dei paradigmi più famosi nel campo della psicologia evolutiva ed è stato ideato da Edward Tronick nel 1978. Si tratta di una procedura di osservazione dell’interazione madre-bambino, creata con l’obiettivo di verificare cosa succede nel momento in cui la madre smette di interagire col figlio. Che reazioni ha il bambino piccolo? Reagisce passivamente alla mancanza di interazione, oppure mette in atto procedure che cercano di ristabilire il rapporto perduto?

La procedura è suddivisa in 3 fasi di breve durata (circa 3 minuti a fase).

• Nella prima fase la madre interagisce liberamente col figlio mediante un’interazione faccia a faccia, giocando e parlando con lui.
• Nella seconda fase si richiede alla madre di mantenere il volto inespressivo e di non reagire a nessuna sollecitazione da parte del figlio.
• Nell’ultima fase la madre ritorna a giocare col bimbo, riprendendo la normale interazione col figlio.

I risultati che derivano dal paradigma dello still-face mostrano che il bambino aumenta i propri livelli di arousal e di stress quando la madre smette di interagire con lui; mette inizialmente in atto delle strategie tese a recuperare il rapporto con la madre: aumenta le vocalizzazioni, indica, muove le braccia per catturare l’attenzione. Quando, col passare dei minuti, si rende conto che i suoi tentativi vanno a vuoto, va in uno stato di estrema frustrazione, urlando e piangendo. Il bambino spesso mette in atto dei meccanismi per evitare lo stato di frustrazione, mettendosi il dito in bocca o distogliendo lo sguardo dalla madre.

L’importanza di questo filone di ricerca è duplice. Ha innanzitutto permesso di capire che (1) il processo di regolazione emotiva del bambino è un’attività che viene co-costruita, e il bambino mette in atto dei comportamenti attivi per ricostruire il rapporto con la madre quando questo viene meno, anche ad età molto precoci (3-4 mesi). Dall’altro lato, (2) quando il bambino è a contatto con una madre che continuamente non partecipa all’interazione col figlio (come accade nel caso delle madri depresse) i risultati sono devastanti.

Se si ripete il paradigma dello still-face con una madre depressa, ci sono differenze sostanziali rispetto alla diade madre non depressa/bambino. Infatti, le tre fasi del paradigma non sono definite come nell’interazione tra il bambino e la madre non depressa.

• Nella prima fase (interazione faccia a faccia) c’è una minore condivisione di stati emotivi positivi e vengono espressi più sentimenti neutri e comportamenti di ritiro sociale.
• Nella seconda fase i figli delle madri depresse fanno un numero minore di tentativi di recuperare l’interazione con il proprio genitore; rispetto ai figli delle madri non depresse, i primi sono più calmi e tendono ad isolarsi, impegnandosi maggiormente nell’autoconsolazione. È come se questi bimbi vivessero costantemente nella vita di tutti i giorni la fase dello still-face, con gravi problemi futuri: l’attaccamento nei confronti della figura materna difficilmente sarà di tipo sicuro, e potranno avere difficoltà nel controllo delle proprie emozioni durante la crescita.

Secondo Tronick, una madre depressa è una madre meno responsiva nei confronti del bimbo, e non è in grado di rispecchiarlo. Non è possibile chiedere a una madre di essere depressa a intermittenza durante un esperimento, ma si può “simulare” la depressione con la still-face per notare i comportamenti che spesso assumerà un bimbo con madre depressa.

Dallo schema si può notare come un bimbo con madre depressa (still face) differisca per tipologie di interazione e per intensità rispetto a un bimbo con madre non depressa. In particolare, scompare la dimensione del gioco (play), aumenta la protesta, la preoccupazione (wary). Diminuiscono look away e monitor.

Che cosa fa la differenza quindi? La differenza la fa la capacità di entrambi di rientrare in contatto dopo una rottura meccanismo di rottura-riparazione che Tronick chiama stato di coscienza diadico. Con una madre depressa non è sempre così: il bimbo dopo un po’ si stanca di provare a ricercare e attirare l’attenzione della madre.

Questo meccanismo di rottura-riparazione lo si può trovare anche all’interno della terapia, ed è considerato l’unico momento in cui il paziente si disvela, ovvero nel momento della rottura (disaccordo) col terapeuta. Diventa fondamentale quindi da parte del terapeuta individuare questo frangente per scovare quelli che sono gli aspetti reali del paziente. Questo può essere considerato una prova del fatto che ciò che avviene da piccoli lo si può scorgere in ambiti della vita adulta.

Alcuni studi metterebbero in risalto il fatto che la qualità del parenting predica le capacità regolative in ottica evolutiva. In particolare, il paradigma still-face predirebbe il possibile rischio nella traiettoria di sviluppo. Perché è importante? Perché la probabilità che un bimbo prenda una traiettoria di sviluppo negativa dipende da:

• Relazione con il genitore
• Dalla sua capacità regolativa all’interno di quella relazione

Ciò dà la possibilità di intervenire precocemente per prevenire una traiettoria di sviluppo negativa. Che in pratica si traduce in:

• Corsi rivolti a madri e padri per notare eventuali sintomatologie depressive nella madre (cosa diversa dalla maternity blues)
• Far seguire per un periodo di 6 mesi la madre delle ostetriche che sappiano scorgere indici disfunzionali nella relazione (già attuato in Inghilterra)
• In Italia sarebbe utile iniziare ad istruire i pediatri ad affrontare:
  • L’aumento di richieste di sostegno psicologico
  • Maggior specializzazione dei clinici

In questo studio del 2016 si è invece notato come, al paradigma still-face, sia associata una variazione nella produzione di cortisolo. Uno stress di tipo relazionale ha effetto sulla fisiologia e provoca un aumento dell’ormone cortisolo. È inoltre noto che ad un livello maggiore di cortisolo in età infantile è associato ad episodi di disturbo della condotta. Inoltre, alti livelli di cortisolo sono presenti nelle madri in gravidanza con problematiche psicologiche.

Infine, il paradigma still-face è usato per comprendere la relazione con la madre ed eventualmente pianificare un intervento clinico. Tronick chiama “stato di coscienza diadico” il momento della riparazione madre-bambino. Sono state sviluppate varie modalità per rendere consapevoli le madri della qualità della propria relazione col bimbo. Una di queste è la modalità video-feedback.