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Psicopatologia

Riassunti di psicopatologia con particolare riferimento alla patologia della percezione, con analisi dei seguenti argomenti: la coscienza e i disturbi della stessa, l'abbassamento quantitativo dello stato di coscienza, l'attenzione, la concentrazione, l'orientamento psicologico e il sonno,... Vedi di più

Esame di Psicopatologia docente Prof. C. Belaise

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ESTRATTO DOCUMENTO

Naturalmente, la distinzione che noi poniamo tra immagine di sé e immagine corporea è arbitraria, in quanto il sé è percepito come il corpo, e il

mio proprio corpo viene esperito come differente dal corpo in generale.

L'esperienza soggettiva del disturbo dell'immagine di sè viene chiamata depersonalizzazione; quest'esperienza è di natura estremamente

variabile.

L’IMMAGINE DEL SÉ NELLA NEVROSI

Il soggetto nevrotico indipendentemente dal tipo di nevrosi, è molto preoccupato di se stesso e di come glia altri lo vedono.

Spesso si sente estremamente vulnerabile agli effetti dolorosi delle cattive relazioni con gli altri, vulnerabile rispetto ai sintomi fisici esasperati e

agli effetti distruttivi del proprio pensare nevrotico. Ciò risulta in una sensazione pervasiva di ansia soggettiva che influenza tutti i suoi progetti e

tutti i suoi contatti con la gente. Questo paziente si sente molto solo e diverso; si sente minacciato da coloro che egli vede capaci di comportarsi

e agire normalmente. Ciò lo porta a pensarsi come assolutamente unico, e tale unicità richiede tutta la sua attenzione, cosicché gli riesce assai

difficile pensare al benessere degli altri.

Questa grande preoccupazione per l’immagine di sé è vicina al concetto di narcisismo, che riassume in sé le tre qualità del totale assorbimento in

sé, della paura pervasiva della perdita del sé, e di un’ansia che caratterizza le relazioni e che porta ad allontanarsi dai contatti personali

approfonditi.

Questo disturbo del pensiero del paziente nevrotico non è né intellettuale né percettivo; è confinato all’area cognitiva dell’immagine di sé e alla

valutazione delle relazioni personali.

Gli attacchi di panico si verificano quando il soggetto è sotto stress e le sue risorse personali devono essere impiegate per confrontarsi con

oggetti o circostanze minacciose, o quando viene posta sotto esame la sua capacità di stabilire rapporti umani paritetici. Il panico diventa allora

una fuga da questa sfida e la dimostrazione dell’incapacità di assumere un comportamento in armonia con la situazione.

L’ansia patologica è assai frequente in tutti i disturbi nevrotici e non solo negli stati ansiosi.

Gli aspetti cognitivi delle nevrosi possono essere approfonditi usando la teoria del costrutto personale. Si tratta di una ricerca sul mondo

semantico soggettivo in cui il paziente vive, in cui cerca di costruire il proprio mondo interno, e sullo schermo interiore in cui viene proiettato il

mondo esterno.

Ryle ha descritto le caratteristiche che i pazienti nevrotici hanno rivelato all’indagine con tale tecnica. Spesso vi è una notevole discrepanza o

distanza nello spazio semantico fra il “sé” come il soggetto lo vede, e il proprio “sé ideale”. Quasi tutta la varianza è spiegata da due componenti

principali; vi è infatti una tendenza da parte dei soggetti nevrotici a vedere il proprio mondo e la gente che lo abita in una prospettiva manichea,

in bianco e nero. Questa incapacità di operare una fine distinzione tra persone, l'incapacità di leggere con accuratezza quanto li ricorda, rende

inefficace il loro modo di valutare le persone, aumentando la probabilità di creare delle relazioni inappropriate e frustranti. Ciò deriva dal senso

di inadeguatezza nel campo delle relazioni umane, a sua volta basato sull'insicurezza.

CAP. XIV – DEPERSONALIZZAZIONE-

- DEFINIZONE E DESCRIZIONE-

Depersonalizzazione è il termine usato per indicare un cambiamento peculiare nella consapevolezza di sé, nel corso del quale la persona ha la

sensazione di essere irreale. La cosa migliore è associare la deprsonalizzazione ad un sentimento di “come se”, piuttosto che all’esperienza di

irrealtà che si verifica nella psicosi. La precisazione come se, è adottata dal paziente per indicare un uso non letterale delle parole nelle sue

descrizioni. Questa esperienza del come se è un sintomo molto comune che si verifica nel 30% di tutti i pazienti visti per la prima volta

ambulatorialmente. Si è osservato che, dopo la depressione e l’ansia, la depersonalizzazione è il sintomo più frequente in psichiatria.

Fewtrell: la depersonalizzazione è uno stato soggettivo di irrealtà nel quale vi è un estraniamento del sé o dal mondo circostante.

Per ackner, che ha fornito una definizione ancora più esaustiva, i fattori diagnostici positivi sono:

1) la depersonalizzazione è sempre soggettiva: è un disturbo dell’esperienza;

2) l’esperienza è quella di un cambiamento interno o sterno caratterizzato da un senso di stranezza o irrealtà;

3) l’esperienza è sgradevole;

4) qualsiasi attività mentale può esserne coinvolta, l’affettività lo è invariabilmente;

5) l’insight è mantenuto.

Vengono invece esclusi dalla deprsonalizzazione:

1)l’esperienza in presenza di elaborazioni deliranti;

2) i disturbi dei confini dell’Io in corso di schizofrenia;

3) la perdita o l’attenuazione dell’identità personale;

la depersonalizzazione può intervenire nel decorso di psicosindromi organiche, in particolare nelle patologie del lobo temporale e nell’abuso di

cannabis, nella della dissociazione isterica e in disturbi depressivi.

Le prime teorie di Heymans, Dugas, Moutier hanno chiamato in cause il sistema sensoriale, ma il calo dell’umore e dei sentimenti è

un’indicazione importante anche nelle prime descrizioni. La deprsonalizzazione è associata alla derealizzazione, la quale indica un analogo

cambiamento nella consapevolezza del mondo esterno. La depersonalizzazione e la derealizzazione vanno insieme, dal momento che l’Io e il

suo ambiente sono di fatto esperiti come una cosa sola.

La depersonalizzazione è un’esperienza comune del soggetto sano e normale. Alcune persone possono avere sensazioni di non essere loro stesse

o di guardarsi al di fuori senza alcun elemento di provocazione. Alcuni possono avere tali esperienze in momenti particolari, per esempio di

emozioni intense o crisi esistenziali di valenza diversa: estrema felicità, innamoramento, perdita di una persona cara, paura intensa e rabbia. La

descrizione della depersonalizzazione fornita da persone normali è esattamente la stessa fornita da pazienti psichiatrici che ne soffrono. La

descrizione del paziente è incentrata sul carattere particolarmente spiacevole di questa esperienza. Dal punto di vista soggettivo, può essere il

peggior sintomo in una malattia affettiva reattiva.

Il sintomo viene descritto in molti modi diversi ed è spesso impossibile fare una distinzione tra depersonalizzazione e derealizzazione. È quasi

sempre presente in modo evidente un disturbo dell’umore: depressione o ansia, o entrambe. Associato a questo c’è una sensazione di perdita

della stima di sé come sintomo preminente. È importante la distinzione esistente la depersonalizzazione come sintomo, che si presenta in

associazione a molte condizioni psichiatriche o in assenza di qualsiasi disturbo, e la depersonalizzazione come sindrome.

Sierra e Berrios hanno indicato quattro sintomi come indicatori diagnostici prevalenti: ottundimento emotivo, alterazioni nella percezione visiva,

dispercezione corporea e perdita del senso di efficacia, autoreferenzialità delle proprie azioni.

-ESPERIENZA SOGGETTIVA DI DEPERSONALIZZAZIONE-

È difficile per il medico delineare la depersonalizzazione, ma è straordinariamente difficile per il paziente descriverla. A causa del fallimento

nella descrizione, egli crede che gli altri troveranno questi sintomi o simulazione o chiara prova di incipiente follia; così li omette dal suo iniziale

racconto, benché questi sintomi siano molto comuni tra i pazienti psichiatrici e causino enorme sofferenza. La depersonalizzazione è il sintomo

che il paziente ha quando si sente alterato o inadeguato nel suo spazio interiore, la derealizzazione ne è l’equivalente nello spazio esterno,

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rispetto alle cose esterne al paziente. Dato che non esistono confini definiti e facilmente accertabili per il Sé, non è sempre facile decidere se il

disturbo è depersonalizzazione o derealizzazione.

Nella depersonalizzazione è sempre presente una modificazione dell’umore; il paziente perde il sentimento di familiarità per se stesso o per

l’ambiente circostante. Può descrivere di sentirsi come un pupazzo, vuoto, staccato, strano. Percepisce una diminuzione delle emozioni. Nella

derealizzazione può descrivere l’ambiente come piatto, dai colori indistinti, più piccolo, distante, confuso.

La depersonalizzazione è così comune e così spiacevole per il paziente e oscura che, ogni qualvolta la descrizione dei sintomi sia interrotta

dall’esitazione perplessa del paziente, si dovrebbe interrogarlo sui possibili sintomi di depersonalizzazione. Il suo sollievo nel trovare qualcuno

preparato ad ascoltare, e forse anche comprendere, è spesso enorme.

Schilder: in caso di depersonalizzazione, l’individuo si sente completamente cambiato rispetto a quello che era prima. Questo cambiamento è

presente nell’Io e nel mondo circostantante, e l’individuo non si riconosce come personalità. Le sue azioni gli appaiono come automatiche. Egli

osserva le proprie azioni e il proprio comportamento dal punto di vista di uno spettatore. Il mondo esterno è estraneo e nuovo per lui e non

appare reale come prima.

La localizzazione di questo sintomo in uno degli organi della personalità viene denominata desomatizzazione. Ci sono molte possibili alterazioni

nella consapevolezza dei differenti organi: cambiamenti di grandezza o qualità. Il paziente può avere la sensazione che le gambe siano senza

peso, o fluttuanti. Un esempio è il koro, descritto da Yap, in cui il paziente soffre l’ansia acuta che il proprio pene si rimpicciolisca e sparisca

nell’addome. I cambiamenti concernenti le parti del corpo e la depersonalizzazione possono essere associati con la distorsione del tempo.

I soggetti con depersonalizzazione sono in dubbio su ciò che li sta preoccupando e permettono alla loro descrizione un “come se”, ed è questo

elemento di incertezza, che si verifica nella depersonalizzazione delle persone sane e dei nevrotici, che li distingue dai deliri sul Sé che si

verificano nelle psicosi. La deaffattività è il termine usato per descrivere il sentimento di perdita della capacità di provare emozioni, cosicché la

persona si sente incapace di piangere, amare o odiare.

La perdita di familiarità per se stessi che si verifica nella depersonalizzazione, o per il mondo circostante nella realizzazione, è simile all’anomalia

del sentimento di familiarità del jamais vu e del suo opposto, il déjà vu.

Un’altra varietà di esperienza, che non dovrebbe essere considerata come depersonalizzazione, è la sensazione di vedere se stessi in altre

persone.

La depersonalizzazione ha aspetti sociali e situazionali. Frequentemente, la persona ha la sensazione di una ridotta capacità di accettare se stessa,

la propria personalità, il proprio comportamento, rispetto a quello che hanno gli altri. Considera che i propri sentimenti su se stesso, la perdita di

realtà siano unici. Si sente differente, isolato e ostracizzato. La depersonalizzazione è un’esperienza individuale, ma ha conseguenze sociali.

Spesso si verifica in forma di attacchi che possono avere qualsiasi durata, da pochi secondi a mesi. Nel disturbo di depersonalizzazione , lo stato

di depersonalizzazione generalmente dura poche ore, nell’epilessia del lobo temporale pochi minuti e nel disturbo d’ansia solo pochi secondi. Il

primo segno di miglioramento di solito si manifesta con una dilatazione dell’intervallo di tempo libero dai sintomi, piuttosto che come riduzione

del sintomo di per sé quando esso è presente. L’esordio può essere insidioso e senza cause iniziali conosciute, o può trattarsi di una reazione a

evento scatenante.

La depersonalizzazione è sovente situazionale, sia nella sua causa originale sia nella sua provocazione ripetuta. Dato che la depersonalizzazione

può occorrere in momenti di grande stress, si può riscontrare nel caso di condotte antisociali, sia nell’autore sia nella vittime di un atto di

violenza.

Nel DSM-IV la depersonalizzazione è classificata come un disturbo dissociativo. La depersonalizzazione come sintomo si osserva in

associazione con la depressione e l’ansia molto più spesso che con la dissociazione. Putnam e collaboratori hanno dimostrato che la

depersonalizzazione non insiste sullo stesso continuum della dissociazione. Né si riscontra con maggior frequenza in associazione con disturbi

dissociativi cronici, come il disturbo dissociativo dell’identità, in precedenza indicato come disturbo di personalità multipla nel DSM-IV.

TEORIE ORGANICHE PSICOLOGICHE

Sedman ha passato in rassegna diverse teorie sull’origine della depersonalizzazione. Essa viene regolarmente citata come un sintomo in genere

associato con gli stati organici, specialmente con l’epilessia del lobo temporale. Ciò si basa sull’ipotesi di Mayer-Gross che la

depersonalizzazione sia una risposta preformata funzionale del cervello, cioè un meccanismo aspecifico che viene prodotto da molte diverse

influenze sul cervello, e che si verifica in modo idiosincratico negli individui in modo analogo agli attacchi epilettici o al delirium.

Sierra e Berrios hanno ipotizzato che la condizione di aumentato stato d’allerta osservata nella depersonalizzazione risulti da un’attivazione dei

sistemi attentivi prefrontali e un’inibizione reciproca del cingolato anteriore, il che indurrebbe la percezione di un “vuoto mentale” e uno stato

di indifferenza al dolore.

Qualche volta la depersonalizzazione è associata con stati organici autoindotti. Questo si verifica dopo ingestione di alcol e droghe, specialmente

psicomimetici come LSD, mescelina, marijuana, cannabis e con la deprivazione sensoriale. Viene anche descritta come effetto collaterale da

somministrazione di farmaci psicotropi come antidepressivi triciclici ma, data la frequente associazione tra depressione e depersonalizzazione è

sempre difficile attribuirne la causa.

DEPERSONALIZZAZIONE: NEVROTICA O PSICOTICA?

Meyer ha distinto i disturbi del Sé schizofrenici dalla depersonalizzazione dal punto di vista fenomenologico, cioè sulla base della descrizione del

paziente delle proprie descrizioni interiori. È ben riconosciuto che sintomi veri di depersonalizzazione si verificano in pazienti schizofrenici,

specialmente nelle prime fasi della malattia, prima della psicopatologia conclamata.

La deprsonalizzazione è comunemente descritta nel disturbo maniaco-depressivo; tuttavia il sintomo si verifica soltanto nella fase depressiva. E

non esistono riferimenti alla presenza di depersonalizzazione nella mania.

Anderson sosteneva che gli stati di estasi che si verificano nei disturbi maniaco-depressivi fossero il rovescio della depersonalizzazione e che,

mentre quelli si verificano nella mania, questa si verifica nella depressione.

Molti altri autori hanno considerato la stretta associazione tra i sintomi d’ansia e la depersonalizzazione. Roth descrisse la sindrome da

depersonalizzazione con ansia fobica come entità nosologica separata, e la considerò una forma di nevrosi d’ansia sulla quale si inseriscono i

sintomi addizionali in un particolare gruppo di individui. Egli considera che la depersonalizzazione sia più comune nei disturbi d’ansia che in

quelli affettivi, per esempio la depressione. I sintomi fobici sono di solito di natura agorafobia. La paziente, più spesso si tratta di una donna

sposata e nella terza decade della vita, ha una gran aura di apparire vistosa in modo imbarazzante in pubblico. La paura di lasciare la casa da sola

sviluppa da questo, cosicché la paziente è spaventata all’idea di allontanarsi dai contesti consueti senza il sostegno di qualche figura di supporto a

cui rivolgersi. Può essere del tutto incapace di uscire di casa, anche con il marito. Può anche sentirsi in preda al panico in casa da sola e quindi

tenere i figli a casa dalla scuola.

Il sintomo di vertigine, spesso conduce alla visita dall’otorino. Fewtrell e O’Connor discutono due possibili modalità di connessione tra questa e

la depersonalizzazione: la prima è che la vertigine e la depersonalizzazione siano a stessa esperienza descritta in modo diverso, la seconda è che

rappresentino i due poli estremi di un’unica dimensione di relazione disturbata tra il Sé e il mondo esterno. 24

I sintomi di depersonalizzazione sono comunemente descritti n associazione con l’agorafobia, altri stati fobici e il disturbo da attacchi di panico,

varie forme depressive, disturbo post-traumatico da stress e altre condizioni non psicotiche. Essa può comparire come una sindrome autonoma,

e Davison ha descritto casi di depersonalizzazione episodica in cui altri fattori eziologici non sono preminenti. Nell’International Classification

of Diseases, viene descritta una categoria distinta di sindrome da depersonalizzazione: un disturbo con uno stato piacevole di percezione

disturbata in cui gli oggetti esterni o parti del proprio corpo, vengono esperiti come cambiati nella loro qualità, tanto da sembrare irreali, remoti

o automatizzati.

I sintomi di depersonalizzazione si riscontrano comunemente in associazione con varie condizioni nevrotiche e, in pratica, le diverse condizioni

nevrotiche non sono mutuamente escludenti, ma si sovrappongono nella loro sintomatologia. Certi tipi di personalità sono più regolarmente

associati con lamentele di depersonalizzazione, e potrebbero quindi essere considerati fattori predisponenti: la personalità anancastica o

ossessiva è stata indicata a tal proposito. Queste personalità sono caratterizzate da sentimenti di insicurezza personale, dubbi o incompletezza

che portano ad una eccessiva coscienziosità, controllo, ostinazione e cautela. Ci possono essere pensieri insistenti e indesiderati o impulsi che

non raggiungono la gravità della nevrosi ossessiva. È presente un perfezionismo ed una meticolosa accuratezza e un bisogno di controllare

ripetutamente nel tentativo di essere sicuri. La rigidità e la dubbiosità eccessiva possono essere vistose.

Si è scoperto che l’introversione sia un tratto frequentemente associato a sintomi di depersonalizzazione.

Nella teoria psicoanalitica, la depersonalizzazione assume un significato piuttosto differente e con diverse spiegazioni riguardo alla sua origine.

Gli psicoanalisti si sono preoccupati meno di descrivere il fenomeno che non il concetto di alienazione dell’Io.

CAP. XV – DISTURBI DELLA CONSAPEVOLEZZA DEL CORPO-

LAMENTELE FISICHE SENZA CAUSE ORGANIZHE

Una classificazione di questi disturbi è difficile, in parte perché questi sintomi hanno un’origine oscura, e in parte perché la terminologia adottata

insiste su basi teoriche differenti.

Nell’ICD-10 questi disturbi sono classificati come disturbi somatoformi, che comprendono sia il disturbo da somatizzazione sia quello

ipocondriaco, e come disturbi dissociativi, che comprendono i disturbi dissociativi minori, convulsioni, anestesie e perdita della sensibilità. Tutti

questi disturbi rientrano nella categoria generale dei disturbi nevrotici somatoformi correlati allo stress. I disturbi alimentari sono una categoria

delle sindromi comportamentali associate con disturbi e sintomi fisici, ma è quasi sempre presente un disturbo dell’immagine corporea. La

malattia fittizia è elencata tra altri disturbi della personalità adulta e del comportamento e si presenta con sintomi fisici.

I disturbi somatoformi includono il disturbo dismorfico, il disturbo di somatizzazione, il disturbo da conversione, il disturbo da dolore

psicogeno, associato a fattori psicologici, l’ipocondria e un disturbo somatoforme indifferenziato.

-IPOCONDRIA-

L’ipocondria descrive quella consapevolezza per cui una persona tiene in debito conto componenti sintomatiche delle proprie percezioni

sensoriali. È un sintomo, non una malattia. Ci sono modi differenti di espressione: dolori minimi e disagio dominano la vita del paziente e

tengono occupata la sua attenzione; può avere paure irragionevoli circa la probabilità di sviluppare malattie gravi, sentendo la necessità di

prendere precauzioni eccessive; può interpretare segni benigni come dotati di un sinistro significato patologico. Queste espressioni di disagio

possono manifestarsi in modo indipendente o insieme, interessando ogni distretto fisico o processo psicologico. I sintomi ipocondriaci sono

molto comuni e di solito transitori. Esiste una distinzione tra la paura della malattia quando non sono presenti sintomi fisici e la paura e il

disagio che derivano dalla loro presenza. Questo individua una sovrapposizione tra la fobia di malattia e l’ipocondria (paura con sintomi). Si

incontrano notevoli difficoltà nella diagnosi quando una persona con una patologia fisica dimostrabile si lamenti in modo eccessivo dei suoi

sintomi; le sue lamentele sembrano esagerate rispetto al grado di sofferenza e di invalidità che ci si può attendere per quella malattia.

I sintomi somatici senza una patologia organica sono estremamente comuni, e possono essere la conseguenza di un’erronea interpretazione

della natura e del significato di un’attività fisiologica, aggravata dall’emotività. I meccanismi che sottendono i sintomi ipocondriaci includono

l’interpretazione erronea di normali sensazioni corporee, la conversione di sintomi fisici di un’emozione sgradevole, nonché l’esperienza di

sintomi vegetativi direttamente causati dall’alterazione dell’umore.

Esplicita nella diagnosi dell’ipocondria, è la condizione del paziente di per sé; implicita, quella del medico che chiama il paziente ipocondriaco e

lo considera malato.

Per derivazione la parola ipocondri fa riferimento all’area anatomica sotto la cassa toracica, e quindi alla disfunzione di fegato e milza.

Kenion ha definito l’ipocondria come la preoccupazione morbosa per il corpo e lo stato di salute. Sia nel DSM-IV che nell’ICD-10, l’ipocondria

o disturbo ipocondriaco è individuato separatamente. Tuttavia, nell’ICD-10 e nella parte più dettagliata del DSM-IV, il disturbo ipocondriaco

costituisce una parte dei Disturbi somatoformi. Nell’ICD-10, i disturbi somatoformi rientrano nei Disturbi nevrotici, somatoformi e correlati

allo stress; il termine inoltre viene usato come aggettivo per indicare un tipo di disturbo nevrotico.

L’ipocondria non è una condizione unitaria, ma un disturbo del contenuto piuttosto che della forma. Il contenuto è la preoccupazione eccessiva

per la salute, fisica o mentale. La forma della condizione è molto variabile. È più opportuno mantenere il termine ipocondria come descrizione

che come entità nosografia separata.

Ipocondria e somatizzazione sono entrambi disturbi somatoformi. Mentre il paziente ipocondriaco si preoccupa dei suoi sintomi, del loro

significato e della possibilità di essere gravemente malato, il paziente con disturbo da somatizzazione accusa sintomi fisici multipli, ricorrenti e

cangianti in diversi distretti corporei, di solito per molti anni prima di consultare uno psichiatra.

Barsky e Klerman hanno considerato che la parola ipocondria viene usata per descrivere quattro differenti concetti:

1) descrive una sindrome psichiatrica caratterizzata da sintomi fisici sproporzionati rispetto ad una malattia organica dimostrabile, da paura di

malattia e convinzione di essere malati, da preoccupazione per il proprio corpo e ricerca di cure mediche.

2) L’ipocondria è vista in senso psicodinamico come un derivato di derivato di desideri aggressivi o orali, come reazione difensiva al senso di

colpa o bassa autostima.

3) È il risultato di un’amplificazione percettiva esasperata, e di un’interpretazione cognitiva erronea di normali sensazioni corporee.

4) È un comportamento di malattia appreso, cui la filosofia e la pratica della professione medica danno supporto.

Questi concetti non sono alternativi ma sono tutti presenti in quantità diverse nell’individuo affetto. Alcune persone usano uno stile somatico

per descrivere la percezione di un disagio interiore.

Appleby sottolinea che un’affermazione più attenta rivela tre caratteristiche: il paziente è convinto di avere una malattia, teme di avere una

malattia, è preoccupato per il suo corpo. Egli sottolinea come il paziente abbia bisogno di comprendere i suoi sintomi prima che ci si possa

aspettare qualsiasi miglioramento.

Nell’ipocondria, il disturbo prevalente è un’interpretazione non realistica di segni fisici o sensazioni come abnormi, che comporta

preoccupazione con la paura o la convinzione di avere una malattia seria. 25

Bridges e Goldberg hanno valutato la presentazione somatica del disturbo psichiatrico. I loro criteri di definizione operativa per la

somatizzazione erano i seguenti:

a) comportamento di consultazione: ricerca di aiuto medico per manifestazione somatiche senza sintomi psicologici;

b) attribuzione: il paziente considera le manifestazioni somatiche come prodotto di un disturbo fisico;

c) malattia psichiatrica: diagnosi psichiatrica formulata dallo psichiatra;

d) risposta all’intervento: lo psichiatra ricercatore è dell’opinione che il trattamento del disturbo psichiatrico darà beneficio ai sintomi fisici.

Quando i sintomi ipocondriaci venivano valutati nei pazienti ambulatoriali con questionario autosomminisrato, un’intervista strutturata e un

esame accurato delle cartelle cliniche, si riscontrò la compatibilità con i criteri del DSM-III per l’ipocondria. La convinzione di malattia e la

paura, la preoccupazione per il corpo e i sintomi somatici erano intercorrelati, e correlati inoltre con i sintomi depressivi.

Sintomi somatici e psicologici possono verificarsi in concomitanza, ed è perfettamente plausibile che un paziente abbia una reazione

ipocondriaca a una malattia organica chiaramente definita.

Stoeckel considerò che fossero caratteristici dell’ipocondria: le lamentele somatiche, atteggiamenti e convinzioni riguardo al corpo,

preoccupazioni circa le malattie e l’atto di lamentarsi con il medico o di lamentarsi troppo spesso.

-PSICOPATLOGIA DEL PAZIENTE IPOCONDRIACO-

Il contenuto dell’ipocondria è la preoccupazione eccessiva per la salute, sia fisica sia mentale. Le possibili forme di questa condizione sono:

Allucinazione, delirio secondario associato con una malattia affettiva, per il quale il paziente in modo irragionevole crede di avere una malattia,

essendo del tutto incapace di accettare le rassicurazioni del medico; delirio primario; idea dominante, poiché una persona ipocondriaca è

costantemente preoccupata e concentrata sul rischio di malattia e sulla necessità di prendere precauzioni in modi che gli amici trovano ridicoli,

infatti il paziente si rende perfettamente ragionevole prendersi cura della propria cura, ma ammette che le sue misure sono eccessive;

ruminazione ossessiva, in cui gli elementi ricorsivi insistono sulla possibilità di avere una particolare malattia. Il paziente cerca di resistere, ma

l’idea si manifesta continuamente; ruminazione depressiva, ma senza raggiungere la dimensione di delirio; preoccupazione ansiosa: nel contesto

di un’ansia acuta e cronica, il paziente può essere incline ad avere una moltitudine di preoccupazioni e di paure riguardo la malattia. Le normali

percezioni sensoriali vengono interpretate come sintomi, e i sintomi come una malattia seria. La maggior parte dei sintomi ipocondriaci si

verificano in relazione ad ansia e depressione, le altre varianti del disturbo sono molto meno frequenti.

I più comuni sintomi fisici implicati nell’ipocondria interessano gli apparati: muscolo-scheletrico, gastrointestinale, compresa l’indigestione, la

costipazione e altre preoccupazioni di malfunzionamento; il sistema nervoso centrale, inclusa la cefalea. Le parti del corpo più comunemente

affette sono: la testa e il collo, l’addome e il petto.

L’ipocondria può essere associata con l’odorato, l’aspetto fisico, la funzione sessuale, l’orecchio, il naso e la gola, nonché le anomalie

oftalmologiche, come l’astenopia, che include lamentele di fastidio e il dolore agli occhi, senso di peso, pressione dentro e intorno agli occhi,

senso di affaticamento, di sabbia negli occhi, arrossamento cronico, sensazione che gli occhi siano spinti fuori dalle orbite, senso di tensione alla

pelle sopra la radice del naso, o punture di spillo alla pelle intorno agli occhi. La fotofobia è una lamentela ipocondriaca comune, come le

mosche volanti, la fotopsia e qualche volta la diplopia.

Le lamentele ipocondriache possono essere correlate con sintomi psicologici e con il timore della malattia mentale. In questo contesto, spesso è

implicato il sonno, con sensazione soggettiva di insonnia totale, oppure sonno ridotto o di qualità non soddisfacente.

- LA DIAGNOSI DI IPOCONDRIA RISPETTO AD ALTRE CONDIZIONI-

L’ipocondria è una rappresentazione importante della malattia depressiva. I pazienti spesso si lamentano in modo selettivo dei sintomi fisici e

minimizzano i disturbi dell’umore e gli aspetti cognitivi della depressione. La somatizzazione all’interno della depressione viene considerata

come una strategia coping volta a proteggere l’individuo dalla sofferenza psicologica. La cultura, le esperienze infantili e lo stadio evolutivo dei

meccanismi adattivi contribuiscono ad enfatizzare questo processo.

La nevrosi ipocondriaca è una diagnosi comune. L’ICD-10 riserva una categoria per il disturbo ipocondriaco, ma di fatto i sintomi ipocondriaci

possono verificarsi in tutti i disturbi nevrotici, e la nevrosi non può essere categorizzata in modo netto.

L’ipocondria si può manifestare nel contesto di una sindrome psicorganica; la diagnosi viene fatta con una precisa valutazione dello stato

mentale, considerando le caratteristiche appropriate. Ipocondria e stato organico possono ovviamente coesistere, specialmente in una persona

che prima della demenza era incline ai sintomi somatici.

L’ipocondria dei genitori può essere comunicata al bambino e produrre sintomi ipocondriaci in lui. Sono state descritte due situazioni molto

rare: la sindrome della commedia, che si verifica spesso nei bambini che hanno richiesto un trattamento a lungo termine per malattie serie:

appena stanno meglio fisicamente, manifestano una fobia ipocondria per la scuola associata con ansia di separazione, e usano la loro precedente

disabilità fisica per non uscire di casa e tornare a scuola.

Meadow ha descritto la sindrome di Münchhasen per procura, dove un genitore produce sintomi fittizi nel bambino. Si può trattare di una

forma di ipocondria del genitore che riflette la sua preoccupazione per la salute del bambino. Il termine disturbo da somatizzazione nell’ICD-10

viene usato per designare una condizione in cui sono presenti sintomi somatici ricorrenti e multipli della durata di diversi anni, per i quali viene

richiesto l’intervento medico, ma che apparentemente non sono dovuti ad un disturbo fisico. Il disturbo comincia prima dei 30 anni ed ha un

decorso cronico, ma fluttuante. Le lamentele vengono spesso presentate in modo drammatico, vago o esagerato. Si tratta d un sinonimo della

sindrome di Briquet. Questa condizione è stata anche denominata “sindrome del lamento” e “disturbo psicosomatico multiplo” e potrebbe

essere considerata una nevrosi ipocondriaca polisintomatica, polisistemica, cronica.

-DISTURBO DISSOCIATIVO (CONVERSIONE) – ISTERIA

Slater voleva che la diagnosi di isteria fosse abbandonata, riservando alla parola il ruolo di aggettivo per descrivere certi tipi di sintomi o di

personalità.

I sintomi dissociativi o isterici sono estremamente comuni, non così la diagnosi primaria di isteria o di disturbo dissociativo. All’inizio del

ventunesimo secolo, isteria non è più un termine accettabile, di conseguenza si è deciso di adottare l’espressione “conversione dissociativa”.

L’ICD-10 usa il termine piuttosto confusivo di disturbo dissociativo, per descrivere l’isteria, mentre il DSM-IV modifica questo termine,

frammentandolo in diverse parti: disturbo di conversione nella categoria dei Disturbi somatoformi e Disturbi dissociativi, una categoria generica

separata.

Le implicazioni che possono essere desunte dalla classificazione della conversione dissociativa sono: 1) i sintomi sono psicogeni; 2)le cause sono

inconsce; 3)i sintomi comportano qualche vantaggio per il paziente; 4)si manifestano attraverso il processo di conversione o di dissociazione. La

conversione e la dissociazione sono meccanismi comuni dei sintomi dolorosi e ipocondriaci. I sintomi non hanno implicazioni eziologiche, ma il

loro uso in senso descrittivo fa riferimento a sintomi che suggeriscono malattie neurologiche come l’amnesia, la paralisi, la difficoltà alla

deambulazione.

La conversione implica il comportamento di malattia fisica senza evidenza di patologia organica; il paziente non è consapevole della origine

psicogena dei sintomi. La dissociazione implica un restringimento del campo di coscienza con amnesia selettiva. Ci possono essere cambiamenti

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drammatici, ma superficiali della personalità, che a volte assumono la forma di una fuga (stato di vagabondaggio). Il comportamento può

mimare la psicosi, o piuttosto l’idea che il paziente ha della psicosi.

La dissociazione può quindi essere vista come una forma di conversione in cui gli eventi ambientali stressanti risultano in un comportamento di

malattia nell’ambito psicologico anziché in quello fisico. Quindi i sintomi dell’isteria possono essere motori, sensoriali o psicologici.

Perché venga formulata la diagnosi di isteria, si deve riscontrare la presenza di caratteristiche psicologiche positive, e l’assenza di caratteristiche

organiche; è importante sottolineare il danno che deriva dal diagnosticare l’isteria per sintomi fisici cronici oscuri. Quindi, perché l’astasia-abasia

venga considerata dissociativa, il sintomo deve avere un’eziologia psicogena; il paziente non è consapevole di questo, e il sintomo può essere

considerato come un modo per affrontare lo stress. Se i sintomi sono chiaramente prodotti consciamente, è presente o un’inabilità deliberata, o

una simulazione o una malattia artefatta. Ci si può trovare a distinguere tra i sintomi della malattia originaria, e una reazione isterica secondaria.

La pseudo demenza isterica, è qualche volta considerata sinonimo di sindrome di Ganser, e l’organicità richiede un approfondimento di

indagini. Tuttavia, il termine pseudo demenza viene usato anche per descrivere i sintomi di agitazione che, superficialmente, si mostrano simili

alla demenza che si manifesta nelle persone anziane con una malattia affettiva.

Il disturbo di personalità multipla, in cui il paziente assume una serie di differenti personalità, era stato descritto da Morton Prince: i suoi

pazienti presentavano sintomi dissociativi, ma molti di loro avevano anche una patologia organica.

L’isteria epidemica, comunicata o di massa è stata descritta fin dai tempi più antichi. Queste epidemie quasi invariabilmente colpiscono giovani

donne; spesso cominciano da una ragazza che è considerata nel suo gruppo ma infelice; tendono a verificarsi più frequentemente tra i ragazzi

delle scuole secondarie, cioè subito dopo la pubertà; sembrano colpire in m,od più grave quelli che a un esame successivo appaiono essere i

soggetti più instabili.

La nevrosi di guerra, o trauma da scoppio, può avere una natura isterica quando i sintomi di conversione si verificano in assenza di un disturbo

organico. Sono state descritte altre forme transculturali di isteria, per esempio il latah, che assume una serie di nomi diversi per forme

leggermente dissimili in varie comunità del Sudest asiatico. Le caratteristiche comuni sono: l’ipersuggestionabilità, l’obbedienza automatica, la

coprolalia e diversi fenomeni di eco. Si verifica nelle donne delle classi sociali più basse esposte a eventi stressanti sconvolgenti e improvvisi, in

conseguenza di tali forme possono essere considerate reazioni catastrofiche acute.

Il dolore, in questo contesto, è un argomento controverso: è imprudente diagnosticare la dissociazione quando la sola lamentela è il dolore. Il

dolore si verifica comunemente nella malattia depressiva e, ovviamente, nella patologia organica. I disturbi della coscienza associati con la

dissociazione includono la fuga psicogena, la sindrome di Ganser, crisi dissociative e la personalità multipla. Sintomi dissociativi acuti a buona

prognosi sono molto comuni, specialmente in momenti di grande stress come durante una guerra. È importante prendere in considerazione gli

effetti che i sintomi dissociativi hanno sugli altri aspetti del comportamento e sulle relazioni sociali del paziente. I sintomi determinano il fatto

che egli venga considerato malato o invalido, e questo modifica il modo in cui lui o lei vengono trattati da parenti o amici, dai medici o figure

affini. Ci possono essere conseguenza fisiche a lungo termine dei sintomi molto dissociativi.

I pazienti con disturbi dissociativi spesso mostrano al colloquio di sentirsi molto ansiosi. Parlano anche di uno stato di depressione. Essi

possono frequentemente manifestare rabbia o aggressività, aperta o mascherata, nei confronti dei loro parenti o anche di chi li cura. Nella storia

della dissociazione/isteria, un comportamento sessuale abnorme comunemente accompagnava gli altri sintomi. Questo sembra meno frequente

in epoca moderna, forse perché il clima generale verso le espressioni sessuali è diventato più permissivi, e quindi un comportamento

sessualmente provocatorio evoca meno reazioni o commenti.

Nel considerare un termine così indefinito come l’isteria, è importante escludere le sindromi che dal punto di vista psicopatologico sono

separate.

Il disturbo istrionico (isterico) di personalità, è caratterizzato da un’affettività superficiale, labile; da dipendenza dagli altri; da richieste esasperate

di approvazione e attenzione; da suggestionabilità e teatralità, con una eccessiva attenzione per l’avvenenza fisica e una seduttività inappropriata.

La dissociazione può essere presente anche in altri disturbi di personalità, e le persone che hanno una personalità istrionica non necessariamente

sviluppano un disturbo dissociativo. Una distinzione difficile è quella tra isteria e invalidità deliberata. Si tratta in questo caso di giovani donne

sole che fingono la malattia e possono mettere in atto comportamenti a rischio per la loro vita.

MALATTIA FITTIZIA

È stata usata una varietà di termini differenti per descrivere questa condizione: malattia fittizia, simulazione di sintomi o di invalidità, fisica o

patologica, disabilità deliberata, sindrome di Münchhausen, sindrome di dipendenza dall’ospedale e disturbi fittizi. È importante fare la

distinzione tra questi termini. La simulazione ha ovviamente implicazioni peggiorative e dovrebbe essere usta solo di fronte a situazioni in cui

non c’è margine di dubbio.

Il disturbo fittizio implica che i sintomi non siano reali, genuini o naturali, ma prodotti intenzionalmente dalla persona. Da evidenze esterne e

secondo il giudizio soggettivo dell’osservatore, si considera che la malattia sia inscenata e che il comportamento che risulta nei sintomi sia

deliberato e finalizzato. Dove si evidenzi uno scopo che si possa evincere attraverso la conoscenza delle circostanze ambientali, allora la diagnosi

è di simulazione piuttosto che di disturbo fittizio.

Nei disturbi fittizi, non c’è altro scopo apparente se non quello di assumere il ruolo di malato, ed è quindi da considerarsi di natura

psicopatologica piuttosto che di tipo adattivo. Il disturbo fittizio si può presentare con sintomi psicologici come nella sindrome di Ganser e

nella pseudo demenza, oppure si può presentare con sintomi fisici, come nelle lamentele di dolori addominali senza alcun dolore; il farsi

deliberatamente male con la produzione di ascessi sotto la pelle; l’ematuria per abrasione deliberata dell’uretra; o l’esagerazione di una

precedente condizione fisica come nei sovradosaggi di insulina in un diabetico. Il disturbo fittizio cronico con sintomi fisici e ripetuti ricoveri

ospedalieri è talvolta noto come sindrome di Münchhausenn o sindrome di dipendenza ospedaliera; una parte importante di questa condizione è

che il paziente cerca e ottiene il ricovero in ospedale.

NARCISISMO

Una preoccupazione esagerata per la propria immagine, specialmente per l’aspetto fisico, viene chiamata narcisismo. Questa definizione non è

utilizzata come termine diagnostico nell’ICD-10, né nel DSM-IV, dato che si riferisce ad un sintomo e non ad una condizione. Tuttavia, questa

esperienza del Sé è distinta da altri sintomi associati all’ipocondria descritti precedentemente. L’egocentrismo e l’eccessivo amore per se stessi

del narcisismo derivano dalla presenza di sentimenti di insicurezza sulla propria persona: si tratta del timore di un pericolo imminente per il

proprio corpo o l’integrità del Sé. La fissazione dell’interesse o l’ammirazione per se stessi rende difficili le altre relazioni interpersonali. Il

termine è spesso associato con anomalie sessuali o dell’identità di genere.

In senso stretto, si tratta più di un atteggiamento distorto verso il proprio corpo che di un’alterazione dell’immagine corporea.

Il narcisismo non è uno stato precisamente definito; è legato al sesso e alla cultura; non può essere usato nella psicopatologia descrittiva, a meno

che il paziente stesso non descriva quella che considera un’eccessiva preoccupazione per il proprio aspetto e la conseguente incapacità di

relazionarsi con gli altri. Il narcisismo è in particolar modo associato con l’invecchiamento e il timore di diventare vecchi. 27

AVVERSIONE PER IL CORPO

La distorsione dell’immagine corporea e l’avversione per il copro sono esperienze diverse dal punto di vista soggettivo, tuttavia spesso si

presentano insieme. Usualmente essi si verificano insieme all’anoressia nervosa e all’obesità.

DISMORFOFOBIA (DISTURBO DISMORFICO CORPOREO)

Molte persone sono insoddisfatte del proprio aspetto ma, ovviamente, questo di per sé non rappresenta un sintomo di interesse psichiatrico.

Tuttavia, un disgusto irragionevole, o la preoccupazione eccessiva per una parte del corpo per la quale si prova avversione possono risultare in

un invio psichiatrico.

La dsmorfofobia è stata descritta per la prima volta da Morselli come un sentimento soggettivo di bruttezza o il timore di un difetto fisico che il

paziente considera evidente agli occhi degli altri, anche se il suo spetto rientra nei limiti della normalità. Il sintomo primario della dismorfofobia

è la convinzione del paziente, maschio o femmina, di non essere attraente. Tanto nell’ICD-10 che nel DSM-IV, la dismorfofobia è classificata

come una variante dell’ipocondria.

Il disturbo dismorfico corporeo si riscontra più frequentemente nella tarda adolescenza, tre quarti dei pazienti sono di sesso femminile e la

maggior parte sono single o divorziate. Si osserva una frequente comorbidità con un disturbo dell’umore, una fobia sociale o un disturbo

ossessivo-compulsivo.

L’isoddisfazione per il proprio aspetto e il grado in cui i pazienti ritengono che gli altri siano consapevoli della loro deformità sono del tutto

sproporzionati, così come il disagio e il disturbo nella funzionalità: dolore da agonia e incapacità totale nella respirazione, inoltre spesso le

descrizioni del problema sono assai imprecise: la pelle attorno agli occhi e attorno al naso si distribuisce in modo strano.

La dismorfofobia è un disturbo del Sé relativamente frequente e spesso prende la forma di un’idea dominante.

La lamentela di dismorfofobia viene fatta dal soggetto in relazione agli altri, ma di solito non è basata sull’opinione di questi ulitimi.

La dismorfofobia viene a volte descritta da pazienti schizofrenici; si può presentare come primo sintomo, mentre si sta sviluppando la

condizione schizofrenica, e i clinici devono quindi considerare attentamente la presenza di sintomi che la suggeriscano. Può anche essere

presente in un caso già definito, e mostrerà quindi la caratteristica sintomatologica schizofrenica.

DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE E DELLA TAGLIA CORPOREA

I disturbi dell’alimentazione si verificano in varie condizioni in cui l’alterazione corporea è causa di un disturbo dell’alimentazione, o deriva da

quest ultimo.

OBESITÀ

L’obesità ha molte cause: fisiologiche, genetiche, culturali e sociali; non si può quindi generalizzare riguardo allo stato mentale delle persone e

delle persone obese. È importante distinguere quelli la cui obesità è cominciata nell’infanzia da quelli che diventano obesi più tardi. Essi hanno

più difficoltà a mantenere una riduzione del peso, ed è più probabile che diventino depressi quando seguono una dieta.

Kalucy considera che l’adolescenza è lo stadio critico dello sviluppo in cui appaiono i disturbi della forma e dell’esperienza del corpo. L’obesità

nell’adolescenza, nelle società occidentali consapevoli delle diete, determina un disgusto per se stessi e un’autodenigrazione. È facile che

qualsiasi deformità fisica in questo stadio della vita provochi un atteggiamento di repulsione per la propria immagine; gli obesi si sentono

particolarmente sgradevoli per le persone dell’altro sesso. È spesso presente anche una distorsione del corpo, che viene stimata in eccesso.

ANORESSIA NERVOSA

Si tratta di una condizione che è spesso classificata in modo scorretto. All’inizio si pensava che chi ne soffriva avesse una malattia fisica. Marcè

la considerava una forma di ipocondria.

L’anoressia nervosa è una malattia che si verifica soprattutto in giovani donne, la proporzione di casi maschili è più alta nell’infanzia. Sono

presenti un difetto nell’alimentazione, perdita di peso corporeo e amenorrea.

Crisp considera che i tratti primariamente di una fobia del peso, una paura che aumenti il peso corporeo, e non soltanto di un disturbo

dell’alimentazione come quello dei bambini. Preminente è la paura di perdere il controllo, se si mangia normalmente si sarà incapaci di smettere

e si ingrasserà. Così come un’abnorme immagine di sé sono anche presenti atteggiamenti disturbati rispetto al cibo, alla propria appartenenza di

genere e sessuale.

Nella definizione dell’ICD-10, la distorsione dell’immagine corporea è una delle cinque caratteristiche essenziali. È presente una distorsione

dell’immagine corporea come psicopatologia specifica, mentre un pensiero riguardante l’essere grasse persiste come idea prevalente intrusiva,

ipervalutata, per la quale la paziente si impone una soglia di peso basso. Altre caratteristiche sono rappresentate da:

1) un peso corporeo al di sotto della norma attesa

2) la perdita di peso è autodeterminata

3) amenorrea

4) ritardo o blocco dello sviluppo puberale

in una società opulenta e ben nutrita, l’esilità è considerata bella, e lo stare a dieta può diventare una norma sociale che agisce come pressione di

persuasione su ragazze adolescenti impressionabili, il cui peso è aumentato di poco rispetto alla media nella pubertà. Se ci sono altre difficoltà

psicologiche e conflitti sociali, il dimagrimento può sfuggire al controllo. In una nazione dove ci sia malnutrizione, l’essere grassi è considerata

una prova di salute, e i genitori dei bambini grassottelli vengono approvati come portatori di benessere.

Le pazienti con anoressia nervosa spesso negano la loro magrezza e si lamentano di essere troppo grasse. Il disturbo dell’immagine corporea

non è imputabile a un disturbo generalizzato della percezione, dal momento che le anoressiche sono accurate nella misura del peso fisico. Esse

tendono a sovrastimare la larghezza delle altre persone, ma non tanto quanto la propria. La distorsione dell’immagine corporea tende a

diminuire man mano che le pazienti acquistano peso, specialmente se questo avviene lentamente. È stato notato che un maggior grado di

disturbo dell’immagine del corpo comporta una prognosi peggiore.

Slade ha messo in evidenza come le persone non anoressiche sovrastimino le dimensioni corporee: in particolare le donne normali, le persone

nevrotiche, le donne incinte e i pazienti con amenorrea secondaria.

Recentemente, molti studi hanno analizzato popolazioni considerate normale. Strauman e colleghi hanno studiato la visione di sé in un gruppo

numeroso di studentesse liceali, per i fattori: discrepanza tra la realtà e l’ideale; la discrepanza tra le realtà e il desiderio. Il primo fattore correla

con l’insoddisfazione per la forma del corpo e con attitudini e comportamenti connessi alla bulimia, il secondo con ciò che gli autori descrivono

come attitudini e comportamenti connessi all’anoressia.

L’anomalia del Sé e dell’immagine del Sé è universalmente presente nei disturbi alimentari. C’è un’associazione tra i disturbi del comportamento

alimentare, in particolare l’anoressia e il basso peso, la credenza o la paura di essere troppo grasse e una pervasiva negazione di sé.

BULIMIA NERVOSA

Questa condizione è stata descritta per la prima volta da Russel. Anche se il paziente conserva un peso normale o quasi normali, abitualmente è

presente nella sua anamnesi un precedente di anoressia nervosa con calo ponderale. La distorsione dell’immagine del corpo è una caratteristica

della condizione delle pazienti che credono di essere troppo grasse e brutte. 28

Il disturbo caratteristico dell’alimentazione è rappresentato da una grande attenzione per il cibo, con episodiche abbuffate. Frequentemente

questi comportamenti sono seguiti da vomito autoindotto e da altri metodi per ridurre il peso come abuso di farmaci, per esempio lassativi o

amfetamino-simili, o digiuno volontario. Il peso viene quindi mantenuto con una fragile stabilità; qualche volta la perdita di peso può

raggiungere dimensioni da anoressia, e qualche volta ci può essere una lieve obesità. La paura di aumentare di peso e la preoccupazione

dominante per il cibo costituiscono un’idea dominante.

Ci sono spesso modificazioni dell’immagine corporea simili a quelle riscontrabili nell’anoressia nervosa; Cooper ha mostrato che anche nelle

pazienti bulimiche esiste una sensibile tendenza a sovrastimare le proprie dimensioni corporee. Questo può essere associato con umore

depresso. Possono manifestarsi diversi comportamenti abnormi inclusi gli abusi alcolici, furti nei negozi e deliberati atti auto lesivi. Il ripetuto

vomito autoindotto e l’uso dei lassativi possono produrre serie complicazioni fisiche.

Possono anche essere presenti cattivi rapporti con i genitori, difficoltà scolastiche, conflittualità dei genitori e cattive relazioni con i propri

coetanei. Queste pazienti descrivono i più gravi eventi di vita nelle aree dei conflitti sessuali, gravi cambiamenti nelle circostanze di vita ed

esperienze di perdita.

CAMBIAMENTI ORGANICI DELL’IMMAGINE CORPOREA

Una malattia o un trauma cerebrale alterano l’immagine corporea in diverse maniere. Questo può essere dovuto al deterioramento che interessa

la rappresentazione mentale dell’oggetto; o la cecità che altera necessariamente il modo in cui uno si vede; o il danno al processo di

concettualizzazione. L’espressione immagine corporea, come viene usata in neurologia, fu definita da Critchley come idea che un individuo ha

del proprio corpo sia per gli attributi fisici sia estetici. Le sensazioni visive, gli impulsi tattili e gli stimoli propriocettivi contribuiscono alla

formazione dell’immagine corporea ma non sono essenziali. Dopo l’amputazione di un arto, si verifica nella maggior parte dei casi il fenomeno

dell’arto fantasma, che mantiene l’integrità dell’immagine corporea. Essa vive al margine della consapevolezza e non è in alcun modo intrusiva

nelle circostanze ordinarie.

Cambiamenti morbosi dell’immagine corporea possono presentarsi come un aumento, diminuzione o distorsione.

ACCENTUAZIONE PATOLOGICA DELL’IMMAGINE CORPOREA (IPERSCHEMAZIA)

Il dolore o il fastidio producono la sensazione che la parte più colpita sia più grande. Questa descrizione della percezione che un organo

dolorante appaia di dimensioni più grandi segue frequentemente un intervento chirurgico o un evento traumatico.

L’iperschemazia si verifica anche nelle malattie vascolari periferiche in cui l’arto affetto sembra più grande e più pesante; si può anche verificare

negli stati tossici acuti. Casi non organici si verificano nell’ipocondria, negli stati di depersonalizzazione, con la dissociazione, per esempio la

pseudociesi e alle volte nei sogni.

RIDOTTA O ASSENTE IMMAGINE CORPOREA (IPOSCHEMAZIA, ASCHEMAZIA)

Si verifica quando avviene una perdita dell’innervazione afferente ed efferente; il paziente si sente segato in due all’altezza della cintola.

L’iposchemazia può accompagnare la deprivazione sensoriale della perdita di gravità. Con le vertigini il paziente si sente eccessivamente leggero,

come se fluttuasse nell’aria.

Le lesioni del lobo parietale possono produrre complicate condizioni di riduzione dell’immagine corporea.

Nella emisomatognosia, una forma di dispercezione corporea unilaterale, il paziente si sente come se avesse perso gli arti di un lato.

L’anosognosia indica la mancanza di consapevolezza della malattia.

La sindrome di Gerstmann comprende l’agnosia delle dita, la acalculia, la agrafia e la mancanza di orientamento destro/sinistro. Ancora,

condizioni non organiche come la depersonalizzazione possono implicare una riduzione dell’immagine corporea.

DISTORSIONE DELL’IMMAGINE CORPOREA (PARASCHEMAZIA)

Si può verificare con l’aumento o la riduzione dell’immagine corporea. Viene descritte con le droghe allucinogene come la mescalina, la

marijuana e l’LSD. Parti del corpo possono sembrare distorte, attorcigliate, separate dal resto del corpo o mescolate con l’ambiente esterno. La

distorsione dell’immagine corporea si può verificare nell’aura epilettica e raramente anche con l’emicrania.

ARTO FANTASMA

Si verifica nella maggior parte delle persone che hanno subito un’amputazione. Questo tipo di distorsione dell’immagine corporea è

relativamente frequente dopo l’asportazione chirurgica di un occhi, del retto e della laringe. Se un amputato ha una nevrite periferica

generalizzata che comporta delle sensazioni, si verificheranno delle parestesie nell’arto fantasma. L’amputato ha la consapevolezza dell’arto

fantasma nello spazio e sperimenta anche dolore nello spazio che immagina occupato dall’arto.

Col tempo l’arto sembra cambiare dimensione, l’immagine si restringe, ma in modo diseguale. L’arto si sente fissato, questo causa al paziente

delle difficoltà, per esempio nel camminare su per le scale.

Anche la mastectomia comporta un disturbo relativamente grave del concetto di sé e dell’immagine corporea. I problemi di immagine del corpo

derivano non soltanto dalla perdita di una parte del corpo o dal fatto di sentirsi sfigurate, ma anche dalla perdita di funzione somatica. Il

disturbo dell’immagine di sé si accompagna spesso a sintomi depressivi.

L’immagine corporea non è necessariamente associata con sensazioni o percezioni abnormi. L’ipocondriaco può ritenere di avere una cancro

senza avere sintomi fisici. Il transessuale esperisce normalmente il proprio corpo, ma lo odia, specialmente il pene. Il narcisista è eccessivamente

preoccupato del proprio corpo, ciononostante è molto accurato nella valutazione oggettiva quantitativa di sé, cioè sa quanto è lungo il suo naso,

o quanto lontano può tirare una palla. Quando le sensazioni sono abnormi o anche deficitarie almeno per alcune modalità, per esempio nella

cecità o nella sordità, l’immagine corporea è indubbiamente alterata, ma questa alterazione non implica in nessun modo la malattia mentale, in

questo caso l’alterazione dell’immagine corporea è appropriata per la menomazione.

DISTURBI DELL’IMMAGINE CORPOREA LEGATI ALLA CULTURA

Varie condizioni isteriche culturalmente determinate sono state descritte da Langness. Queste condizioni hanno in comune un esordi

improvviso, drammatico, correlato temporalmente con l’evento psicosociale sconvolgente. Le manifestazioni di queste condizioni sono: un

comportamento grossolanamente insolito, un umore instabile, il verificarsi in modo transitorio di disturbi del linguaggio, depersonalizzazione

con alterazione della coscienza del corpo e sintomi talora simili a deliri e allucinazioni. Il decorso di queste condizioni dura da una a tre

settimane, ma può manifestarsi con ulteriori episodi. Questi appaiono più probabili in personalità istrioniche predisposte. I sintomi precisi sono

spesso localizzati in quella particolare cultura e dimostrano come i sintomi nevrotici siano nel loro contenuto in accordo con le aspettative della

società in cui si verificano.

CAP XVIII – DISTURBI DELL’UMORE E DELLE EMOZIONI-

l’emozione, secondo Whybrow, è un intreccio di memoria e sentimento. I sentimenti veicolano anche convinzioni personali, previsioni, e

sensibilità di matrice sociale. Sentire è il termine utilizzato nel descrivere una reazione positiva o negativa ad un’esperienza. Affetto viene

utilizzato nel descrivere sensazioni specifiche e differenziate, dirette verso degli oggetti. Umore è invece un termine che indica uno stato

prevalente e prolungato o una disposizione. 29

L’umore descrive lo stato del Sé in relazione al proprio ambiente. L’umore patologico, cioè l’umore di cui il paziente soffre o l’umore che

provoca disturbo o sofferenza ad altri, è a sua volta soggetto a grandi variazioni, e il grado di accettabilità per gli altri varia a seconda dei contesti

sociali.

Nella valutazione fenomenologica dell’umore Jaspers si è concentrato su tre aspetti principali: il coinvolgimento del Sé; il contrasto fra elementi

opposti; la natura dell’oggetto del sentimento. I sentimenti sono una caratteristica del Sé, ma attraverso un processo di empatia essi possono

venire ascritti ad altri oggetti della consapevolezza.

Gli affetti vengono esperiti in forma di contrasti. Questa tipica caratteristica umana del polarizzare l’umore in stati opposti viene utilizzata

nell’applicazione della Teoria dei costrutti personali e nell’uso delle Scale analogiche visive per quantificare i cambiamenti dell’umore. I

sentimenti possono avere un oggetto definito, per esempio la paura dei gatti; ma possono anche essere privi di oggetto.

COMUNICAZIONE DELL’UMORE

I nostri sentimenti sono profondamente influenzati da coloro che ci circondano. Sono visibili e comprensibili da parte degli altri, e ciò non è

casuale, poiché la loro comunicazione è affidata al non verbale.

La ricerca nel campo delle espressioni facciali ha indicato l’esistenza di sette gruppi principali di emozioni che sono discriminabili da parte

dell’osservatore. Tali emozioni sono: la felicità, la sorpresa, la paura, la tristezza, la rabbia, il disgusto-ribrezzo e l’interesse. Le emozioni sono

comunicate in modo non verbale attraverso parti del corpo; inoltre vengono valutate in modo empatico. La valutazione dell’umore degli altri

avviene anche senza relativa verbalizzazione. Avviene velocemente, ed è seguita da una risposta comportamentale appropriata da parte

dell’osservatore.

LA CATEGORIZZAZIONE DELLE EMOZIONI

Jaspers ha categorizzato i sentimenti nei modi seguenti:

1) relativamente all’oggetto dell’emozione. Ciò comprende emozioni assai diverse come la paura dei serpenti, il patriottismo, la sottomissione

servile. La gamma dei contenuti delle emozioni è, naturalmente, illimitata.

2) I sentimenti possono venire categorizzati relativamente alla loro sorgente. Possono essere sensazioni localizzate; possono esserci sentimenti

vitali che coinvolgono tutto il corpo e in cui un’emozione viene descritta soggettivamente come fisica, ma tale da influenzare l’intero organismo

in modo completo.

Jaspers descrive i sentimenti spirituali.

3) Sarebbe possibile valutare le emozioni in accordo al proprio scopo biologico.

4) La sensazione come stato è la descrizione di tutte le differenti sensazioni che si verificano in un certo momento e descrive lo stato affettivo

del soggetto in quel momento.

5) Le emozioni sono state categorizzate in accordo alla loro durata e intensità. Pertanto, la sensazione è una reazione emotiva individuale.

Mentre l’affetto è una perturbazione emotiva complessa ma momentanea, l’umore è uno stato emotivo più prolungato che influenza tutti gli

aspetti dello stato mentale.

6) Vi è un’importante distinzione all’interno del termine sentire, che significa al tempo stesso emozioni e sensazioni. L’emozione si riferisce

allo stato del Sé, mentre la sensazione si riferisce agli elementi della percezione.

CAMBIAMENTI PATOLOGICI DELL’UMORE

In un certo numero di culture e linguaggi, si ritiene che la depressione abbia una localizzazione anatomica al punto tale che tono dell’umore e

parte del corpo diventano sinonimi.

Cambiamenti nelle sensazioni corporee sono elementi importanti in molte condizioni. Una malattia fisica spesso precipita la perdita del normale

senso di benessere. Ciò viene soggettivamente esperito come una contrazione generalizzata della vitalità, e può essere associato con altre

condizioni psicopatologiche.

SENTIMENTI DI CAPACITÀ PERSONALE

Vi può essere una perdita del normale senso di autosufficienza e della normale autostima. La competenza, in un qualsiasi ambito

dell’esistenza, è collegata con una conoscenza ragionevolmente accurata delle proprie capacità- la capacità, cioè, di conoscere i propri limiti e di

non tentare l’impossibile. La perdita dell’abituale sentimento della propria capacità di riuscire a realizzare ciò che si ritiene compatibile con le

personali abilità è un sintomo che può manifestarsi in corso di depressione psicotica; ma può anche esprimere una evoluzione nevrotica. I

sentimenti di incapacità che ne derivano sono stati descritti da Schmale e da altri autori nel “complesso del rinunciatario”.

Nella mania vi può essere invece la sensazione di un sentimento crescente di capacità.

ASSENZA, APPIATTTIMENTO O OTTUNDIMENTO DEI SENTIMENTI

L’apatia è l’assenza di sentimenti: ma si può riscontrare anche un ottundimento o appiattimento della risposta affettiva. Il paziente spesso non è

cosnsapevole di tale deficienza ma, quando glielo si fa notare, può dichiararsi d’accordo sull’assenza di una qualsiasi sorta di reazione emotiva.

L’apatia è spesso associata con l’anergia e la mancanza di volontà. Il paziente schizofrenico che mostra tale sintomo non ha alcun desiderio o

spinta interiore a lavorare o a trovarsi un’occupazione.può essere apatico al punto di non vestirsi o, addirittura, di non alimentarsi

appropriamente.

I termini “appiattimento” e “ottundimento” non sono identici, sebbene entrambi possano presentarsi in corso di schizofrenia. L’ottundimento

implica la mancanza di una sensibilità emotiva.

L’appiattimento è una diminuzione della normale gamma di emozioni ed è spesso associata all’anergia nei pazienti schizofrenici. L’individuo

non esprime alcuna particolare carica affettiva in qualsivoglia direzione, sebbene ciò che viene espresso sia appropriato nella direzione.

SENSAZIONE DI PERDITA DEI SENTIMENTI

Questa sensazione si differenzia in modo sottile, ma significativo, dall’apatia. Viene esperita dal paziente come una perdita, una carenza, e copre

l’intera sfera emotiva: rabbia, amore, piacere e così via. Il paziente spesso non lo comprende, soffrendo molto e spesso derivandone un senso di

colpevolezza.

Tale sentimento si verifica in modo particolare nella psicosi depressiva, ma i alcune occasioni nei disturbi della personalità e nella schizofrenia.

Le forme più lievi sono esperite in forma di depersonalizzazione, oppure la deaffettivizzazione. Il paziente si lamenta dell’offuscamento, della

diminuzione, del senso di lontananza delle proprie sensazioni da se stesso, il che viene descritto con il termine, piuttosto dissonante di

deaffettivizzazione.

ANEDONIA

Nell’anedonia si assiste ad una totale incapacità a gioire di alcunché nella vita, o trarre l’abituale soddisfazione dai fatti o aggetti della vita di ogni

giorno, una perdita della capacità di provare piacere. In origine il termine fu introdotto da Ribot e Klein considerava che fosse un sintomo

primario della malattia depressiva. 30

L’anedonia viene anche descritta quale sintomo in corso di schizofrenia, nella quale assume più spesso una connotazione sociale, con

l’incapacità a trarre piacere dalle relazioni interpersonali. L’anedonia è quindi un aspetto particolare della perdita di capacità di provare

sentimenti.

SENSAZIONE DI CATASTROFE IMMINENTE

Questa esperienza di terrore o di apprensione è naturalmente un’emozione comune e normale. Tuttavia, un terrore senza nome in assenza di

una causa ragionevole è osservabile in varie condizioni di patologia mentale.

ESTASI

L’estasi e l’euforia rappresentano fenomeni normali; vi è interesse da parte degli psichiatri nei loro confronti solo se si verificano in modo

inappropriato o in grado abnorme. Stati elevati di felicità come l’euforia e l’estasi si verificano a volte in soggetti con disturbi mentali o animalie

della personalità.

Il paziente può descrivere un’euforia calma che nell’esaltazione raggiunge l’estasi, sebbene tale stato di umore tranquillo sia relativamente raro e

di breve durata. Nella schizofrenia, l’umore estatico può essere associato a deliri di esaltazione.

Gli stati estatici, solitamente tinti da un’atmosfera istrionica, possono essere osservati nella dissociazione isterica e possono associarsi alle

stigmate religiose. Fenomeni bizzarri di isteria di massa, sovente con associazioni religiose, sono spesso di questo tipo.

Una caratteristica dell’estesi è la propria autoreferenzialità. Si assiste a un’alterazione dei confini del Sé in modo che la persona può sentirsi in

comunione con l’universo, svuotata di ogni volontà al punto che non sono niente altro che sensazioni. Le alterazioni dei confini del Sé non

assumono solitamente l’aspetto di interferenza con il Sé che tipicamente accompagna le esperienze di passività. Nell’estasi, l’abrogazione del Sé

è infatti esperita come volontaria.

L’euforia è uno stato di eccessiva e irragionevole allegria; può comunicarsi nella forma dell’allegria della mania, o apparire inappropriata e

bizzarra. Solitamente viene osservata negli stati organici, specialmente associata con disfunzioni del lobo frontale.

SENTIMENTI LEGATI ALLA PERCEZIONE DEGLI OGGETTI

Gli oggetti possono evocare una risposta emotiva in una persona normale. Tale risposta affettiva normale può essere patologicamente esagerata.

Sentimenti eccessivi di paura, fino a stati di terrore, possono rimanere intensamente associati ad alcuni oggetti, così come una gioia profonda

quanto inappropriata. Gli oggetti ai quali si associa un’emozione possono essere non solo oggetti inanimati ma anche pensieri, modalità di

pensiero, persone. Il verificarsi di alcune idee può essere regolarmente associato con uno specifico stato emotivo patologico, a volte producendo

uno stato fobico. Virtualmente, qualsiasi oggetto della percezione può venire investito di un atteggiamento emotivo idiosincratico.

SENTIMENTI DIRETTI VERSO PERSONE

Possono essere disturbati in molti modi differenti. Il sentimento può essere assente, aumentato, eccessivo, distorto. Può anche essere

ambivalente, con la presenza contemporanea di amore e odio, iperprotezione e rifiuto.

EMOZIONI LIBERE FLUTTUANTI

Ciò viene comunemente descritto come uno stato osservabile nei disturbi psichiatrici, e Freud nella sua descrizione originale della nevrosi

d’ansia considerava che l’ansia libera fluttuante ne fosse proprio la condizione caratteristica. Si assiste ad un’intensa condizione emotiva che

pare non avere scopo, né associazione con alcun oggetto. Il paziente si descrive come generalmente ansioso, senza essere particolarmente

ansioso circa nessun oggetto. Tale ansia libera fluttuante ha concomitanti sia somatiche sia psichiche. Può apparire localizzata fisicamente in

alcune aree del corpo. Si verificano altri stati emotivi fluttuanti quali l’agitazione, la tensione, l’ottenebrazione, l’euforia, lo scoraggiamento e

così via.

L’ESPERIENZA E L’ESPRESSIONE DELLE EMOZIONI

Questi sono due stati separati, ma intimamente connessi. L’espressione dell’umore può risultare anormale in molti modi diversi. L’umore può

essere negato o censurato, in modo da non raggiungere mai l’espressione. Può essere alterato, e questa è la spiegazione teorica della conversione

dissociativa, se un’emozione o un affetto divengono insopportabilmente intensi e vengono successivamente convertiti attraverso un

meccanismo inconscio in sintomi fisici. L’espressione dell’umore può essere impulsiva o esplosiva, con un controllo inadeguato e una mancanza

di empatia.

L’ipocondriasi è assai comunemente associata con i disturbi dell’umore, per esempio con l’ansia e la depressione. Vi è una percezione di fondo

delle sensazioni che provengono da molte e diverse parti del corpo: la pelle alla superficie, le articolazioni e i visceri. Un processo di

introspezione e concentrazione della coscienza verso particolari organi e regioni, accoppiate al ricordo di esperienze passate nella vita del

soggetto, o di persone a lui note, lo porta a esperire tutto ciò in modo morboso. Quando le percezioni individuali del Sé vengono associate ad

un’emozione spiacevole, costituiscono una delle basi del termine complesso di preoccupazione ipocondriaca.

Il termine alessitimia, coniato da Sifneos, descrive un disturbo specifico del funzionamento mentale, caratterizzato da difficoltà nella capacità di

verbalizzare gli affetti e di elaborare fantasie. In origine, il termine venne introdotto per descrivere disturbi psicosomatici che si verificano in

soggetti che incontrano difficoltà nell’esprimere le proprie emozioni. Il collegamento con l’assenza o la diminuzione della fantasia è una dato

consistente. Lo stile comunicativo di questi soggetti mostra un pensiero simbolico notevolmente ridotto, se non assente, in modo che il mondo

interiore, i sentimenti, i desideri e gli istinti non vengano rivelati; inoltre, si assiste raramente all’elaborazione di fantasie o alla comunicazione di

sogni. Il pensiero viene allora ad essere letterale, utilitaristico ed incentrato sulle minuzie degli eventi esterni. Si tratta di soggetti che incontrano

gravi difficoltà nel riconoscere e descrivere i propri sentimenti e nel saper discriminare fra stati emotivi e sensazioni fisiche.

Nelle relazioni interpersonali mostrano una ridotta capacità di empatia. Le caratteristiche alessitimiche sono state riscontrate specialmente tra i

pazienti con disturbi psicosomatici, somatoformi, disturbi da dolore psicogeno, disturbi da abuso di sostanze, disturbi da stress post-traumatico,

depressione mascherata, nevrosi del carattere, perversioni sessuali.

Nei pazienti con disturbi mentali, la somatizzazione può venire definita come la percezione selettiva e la focalizzazione, sulle manifestazioni

somatiche, del disturbo con il diniego o la minimizzazione delle variazioni affettive e cognitive. Viene riportata anche negli studi a carattere

transculturale, specialmente nel continente indiano, quale modo di espressione delle emozioni; secondo Rack ciò è associato ad ambienti

culturali nella cui lingua specifica si possa riconoscere una relativa scarsità di parole che siano atte a descrivere l’umore.

La spiegazione di Bavington per queste idee a carattere somatico propende più per la presenza di sensazioni vitali che per la povertà di

linguaggio in questa cultura. Mumford ha riscontrato che i pazienti con disturbi psichiatrici originari dell’India e del Pakistan comunicano in

modo tipico il loro malessere in termine di sintomi somatici.

SENSAZIONI VITALI

Sensazioni vitali è un termine usato da Wernicke per descrivere alcuni sintomi somatici che si manifestano nel corso delle psicosi affettive. La

parola vitali deriva dal concetto del sé vitale, che descrive l’intima relazione del corpo con la consapevolezza di sé.

Le sensazioni vitali sono quelle che ci danno la consapevolezza del nostro io vitale. Sono le sensazioni di umore che appaiono, emanate dal

corpo medesimo; affetti localizzati e somatizzati.

Il capo è il luogo più comune di localizzazione delle sensazioni vitali, che si possono m,manifestare però anche nell’addome. 31

Possono verificarsi anche in altre regioni del corpo, per esempio nelle vescica, nei piedi, nei capelli e così via. Le caratteristiche che sembrano

costanti sono però l’associazione della sensazione somatica localizzata e l’umore prevalentemente depresso, la sensazione di peso, tensione, fino

a vera e propria depressione in quel particolare organo, e la conseguente perdita di funzione.

Schneider considerava le sensazioni vitali di importanza diagnostica primaria nella malattia depressiva, al pari dei sintomi di primo ordine nella

schizofrenia, il vero nucleo della depressione ciclotimica, di origine autoctona. Considerava tali sensazioni un fenomeno comune della

depressione. Duprè, scrivendo sugli stati cenestopatici, descriveva proprio lo stesso sintomo: gli stati cenestopatici, sono così comuni che

figurano tra le caratteristiche più frequenti della psicosi. La cenestesi è la consapevolezza profonda ma, più o meno indefinita, che abbiamo dei

nostri corpi e del tono generale delle attività funzionali. Gli stati cenestopatici sono le sensazioni spiacevoli che vengono emanate dalle diverse

aree cenestesiche, un cambiamento della qualità normale delle sensazioni fisiche di alcune parti del corpo.

L’umore della depressione può essere descritto come una perdita globale di vitalità in cui tutte le funzioni vengono colpite e tutte le capacità

depresse.

Un cambiamento nelle sensazioni vitali non si verifica solo in corso di depressione. I sentimenti bizzarri che gli schizofrenici hanno riguardo al

proprio corpo costituiscono un cambiamento nel proprio modo di esprimere se stessi, spesso ulteriormente elaborato dai deliri. Si dovrebbe

notare che il termine vitale viene utilizzato differentemente nel caso degli stati di ansia vitale, caratterizzati da un’ansia che si ritiene a sviluppo

endogeno e in modo relativamente acuto in soggetti con personalità stabile.

Trethowan considera che una contrazione della vitalità sia fondamentale nell’esperienza depressiva. Ha descritto il fenomeno come una

riduzione di vitalità generalizzata che porta ad una marcata perdita da parte del soggetto delle proprie capacità di funzionare al medesimo livello

mentale e fisico che gli era proprio prima di ammalarsi.

SENTIMENTI RELIGIOSI

Una conoscenza approfondita di ciò che è abnorme non preclude di ignorare il normale, e lo psichiatra non può mai generalizzare, passando dal

ristretto gruppo di persone che selettivamente giungono alla sua osservazione, al resto dell’umanità. Tale discrepanza diviene vera a maggior

ragione nel caso delle esperienze estatiche e religiose. Nel trattamento dei pazienti c’è bisogno di comprendere, prendere in considerazione,

rispettare ed usare le loro esperienze soggettive in questo campo.

L’antropologia dell’estasi ha attraversato la cultura cristiana e molte altre, venendo a contatto con la malattia mentale riconoscibile solo in poche

occasioni. William James, in Le varie forme dell’esperienza religiosa, dimostrava la vasta estensione della fenomenologia della religione,

mostrando come sia corretto assimilare l’inaspettato con il patologico.

Per una persona sana, il cui pensiero predominante sia polarizzato sulla religione, è normale che, se si ammala di un disturbo psichiatrico, mostri

ancora un pensiero religioso in modo prevalente. Tuttavia, sarà la forma ad orientare il giudizio del medico sulla normalità o meno di tali

pensieri, e qualora si decida per l’aspetto patologico, quale sia la precisa natura della malattia. Sebbene una persona religiosa con un disturbo-

maniaco depressivo in fase maniacale possa descrivere una fuga delle idee bizzarra a contenuto religioso, eloquio accelerato e umore estatico,

non esiste nulla che possa essere definito “mania religiosa”.

Ciò che fa un’esperienza religiosa un fenomeno psichiatrico può essere riassunta in:

1) La fenomenologia e il tipo di esperienza sono assimilabili alla malattia psichiatrica.

2) Vi sono altri sintomi riconoscibili di disturbi mentali.

3) Lo stile di vita, il comportamento e la direzione dei fini personali in conseguenza all’evento sono in accordo con la storia naturale di un

disturbo mentale, piuttosto che con un’esperienza di vita che arricchisce.

4) La personalità del soggetto è disturbata in modo che tale comportamento religioso sia ad essa ricollegabile.

Se sono presenti i seguenti segni, l’esperienza è invece più probabilmente da ascriversi al mondo intrinseco del soggetto e delle sue credenze, e

meno probabilmente da ascriversi ad una malattia psichica:

1) La persona mostra un certo grado di reticenza nel discutere l’esperienza, soprattutto con coloro i quali considera scettici.

2) Viene descritta senza particolare coinvolgimento emotivo, con la convinzione da parte del soggetto di trovarsi di fronte ad un dato di fatto,

e appare “autentica”.

3) La persona comprende, tollera, anche in modo empatico, la mancanza di fede degli altri.

4) Di solito considera che l’esperienza implichi alcune domande che lo riguardano.

5) L’esperienza religiosa si conforma alle tradizioni religiose riconoscibili del soggetto.

ALTRI STATI DELL’UMORE E DEL SENTIMENTO

Esistono molte altre possibili condizioni legate allo stato umorale, alcune delle quali hanno una rilevanza clinica.

Phillips ha proposto di considerare il disgusto come un’emozione rilevante per l’osservazione psichiatrica. L’esperienza soggettiva di questo

stato emotivo si discosta da altre emozioni spiacevoli e spesso organizza un elemento centrale della costellazione sintomatologia propria dei

disturbi ossessivi-compulsivi, fobici, depressivi, dei disturbi del comportamento alimentare e della dismorfofobia. Il disgusto per, o verso, se

stessi rappresenta un’altra espressione comune, per esempio in concomitanza con disturbi sessuali e manifestazioni di comportamenti

socialmente devianti.

UMORE MANICO-DEPRESSIVO

Sebbene la depressione si manifesti più frequentemente della mania nelle malattie bipolari, il primo episodio di mani può verificarsi anche dopo

i sessant’anni. Questi sati dell’umore possono presentarsi insieme. Infatti mania e depressione non sono stati dell’umore opposti; sono entrambi

patologici, e perciò l’opposto sarebbe la libertà da stati emotivi patologici. La depressione e l’iperattività possono presentarsi in corso di

depressione, l’irritabilità è un senso di frustrazione, in corso di mania. È comune per un paziente attraversare una fase depressiva prima di

sviluppare la mania e, di nuovo, passare per la depressione nella remissione della mania, prima di riguadagnare uno stato di umore normale.

UMORE DEPRESSO

La depressione dell’umore è assai comune, e una depressione di persistenza e intensità tali da essere considerata malattia che si verifica di

frequente. Vi è una discussione di considerevole entità riguardo a ciò che si debba considerare il nucleo centrale della depressione.

Naturalmente, argomenti che privilegino fattori biochimici, psicodinamici, o predisponenti quali cause scatenanti, non sono da escludere.

Praticamente, ogni funzione fisica e psicologica, ne viene influenzata. Powell e Hemsley sono stati in grado di mostrare che la depressione

influenza la percezione.

La parola depressione è un termine infelice, dal momento che la malattia depressiva può verificarsi senza che il paziente lamenti la depressione

come sintomo. Per tale ragione si dovrebbe preferire melanconia; benché questo significhi letteralmente bile nera, è stato accettato perché

suggerisce l’idea di una malattia organica.

Tuttavia, una certa confusione nosologica c’è dal momento che questo termine viene utilizzato nel DSM-IV per descrivere un particolare

aspetto del disturbo depressivo maggiore. Melanconia è il termine che utilizza Whybrow, poiché esso riesce meglio a rendere il senso di una vera

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e propria tempesta nel cervello che rappresenta l’esperienza di tumulto interiore e confusione del pensiero quando emozioni e armonia si

dissolvono, per essere spesso sostituite da una decadente imitazione della vita.

I sintomi soggettivi sono assai variabili. L’umore varia dall’indifferenza all’apatia ad un profondo abbattimento, scoraggiamento e disperazione.

L’anedonia, la totale incapacità di provare piacere, è una caratteristica costante; viene esperita dal paziente come mancanza di gioia e rivelata

nell’espressione facciale, nel discorso, nel comportamento e nello stile di vita e nei resoconti del pazienti circa la sua esperienza.

Un rallentamento della capacità di iniziare il pensiero o l’azione viene notato da parte dell’osservatore in forma di rallentamento. Il

rallentamento psichico viene esperito soggettivamente come incapacità di adempiere ai normali compiti, e incapacità di fronteggiare le

situazioni. La tendenza ad auto colpevolizzarsi spesso risulta in una descrizione di Sé come pigro ed incapace. Vi è un abbassamento

catastrofico dell’autostima quale componente cognitiva. Beck considera che vi sia una costellazione di atteggiamenti o forme mentali pre-

depressive, che si sviluppano da esperienze precedenti. Il paziente ha una visione di sé negative; interpreta in modo negativo le proprie

esperienze attuali e ha una visione negativa del futuro.

Ingham e colleghi ha studiato nella popolazione di Edimburgo le relazioni esistenti tra autostima, vulnerabilità e disturbi psichiatrici. È una

relazione complessa, ma determinate circostanze di vita influenzano i sentimenti di autostima in modo indipendente dalla malattia. L’ansia, al

pari della depressione, ha conseguenze sull’autostima.

La depressione è associata con molti momenti particolari della vita e con i cambiamenti.

Fattori psicosociali avversi, come la perdita precoce di entrambi i genitori, una situazione abitativa affollata e un atteggiamento negativo verso la

gravidanza da parte del marito si sono rivelati indicatori previsionali validi per la depressione, che più frequentemente si riscontrava in caso di

una prima gravidanza.

L’agitazione e l’attivazione afinalistica peggiorano il senso di disagio e l’incapacità di realizzare alcunché. Tale ansia e concentrazione su pensieri

malinconici peggiorano la capacità di concentrazione. Un’alternanza diurna dell’umore è spesso evidente, con una sensazione soggettiva

peggiore e, forse, un maggiore rischio suicidi ario, al momento del risveglio al mattino presto, o anche più tardi nella mattinata. Il grado di

depressione e disperazione può a volte venire efficacemente dissimulato; è il caso della depressio sine depressione nel paziente che non pare

depresso al momento della visita, e che, con amara sorpresa del medico, si suicida.

Il concentrarsi, e a volte impossibile. La persona descrive le difficoltà o l’impossibilità di immaginare o ricordare le emozioni. Ciò viene descritto

come perdita di memoria e di sentimento. Spesso questa perdita di funzioni mentali porta il paziente a credere che sta impazzendo o sta

perdendo la testa, in una forma di ipocondriaci mentale.

L’ansia è una concomitante comune della depressione e può completamente oscurarla. Nella depressione agitata, il grado di agitazione e

mobilitazione è estremo, portando il paziente ad un serio di rischio di suicidio. Anche il comportamento istrionico può oscurare il disturbo

depressivo.

L’effetto della depressione può venire localizzato nel corpo in forma di sensazione vitale. Può prendere la forma di un senso profondo di

disperazione o abbandono. Vi è solitamente una sensazione di perdita di capacità, inutilità ed incapacità di far fronte alle necessità. L’assenza di

sentimenti viene frequentemente descritta, o può venire descritta come una inspiegabile perdita di sentimenti, mentre invece dovrebbero esservi.

I sentimenti di colpa e di mancanza di valore sono preminenti nella malattia depressiva di tipo endogeno. Il paziente può accusarsi di avere

permesso a se stesso di entrare in questo stato mentale. È pieno di rimproveri verso se stesso e di recriminazione per ogni tipo di minime

mancanze avvenute anche in epoche assai lontane. Si prende la colpa per tutto ciò che va male intorno a lui; tale colpa può raggiungere

l’intensità di delirio. Usando una scala per la valutazione dei sentimenti di colpa, è stato possibile identificare due componenti separate: la colpa

delirante o vergogna, e la colpa affettiva.

Al pari dei deliri di colpa e di indegnità, i deliri ipocondriaci e nichilistici sono relativamente comuni nella depressione, specialmente quando si

verifica nell’anziano.

I deliri si verificano nella depressione psicotica. È importante mantenere una distinzione fra quella che è una convinzione sullo stato del modo,

colorata dall’umore attuale, da una vera convinzione delirante. La prima è una metafora, la seconda è una convinzione radicata.

PENSIERI SUICIDARI

Uno studio dettagliato del suicidio dal punto di vista letterario è stato offerto da Alvarez. In quest’opera vi è un particolare interesse verso tutto

ciò che il retroscena, le ragioni del suicidio e i tentati suicidi di molti scrittori famosi, soprattutto poeti. Egli scrive del suicidio come di un

lasciare andare.

Jamison, nel suo studio sul disturbo maniaco-depressivo, illustra e commenta le diverse intensità e sfumature della malattia e l’incidenza dei

suicidi tra i poeti, gli artisti e gli scrittori. La variabilità estrema dell’umore è frequente, con la creatività e l’entusiasmo delle fasi di escalation

positiva dell’umore e la più cupa disperazione quando il poeta si rende conto di aver perso l’ispirazione.

Van Heeringen considerò la depressione il punto finale d’incontro dei diversi percorsi che conducono al suicidio. Egli intende la depressione

come categoria emozionale e non diagnostica e ritiene che i fattori eziologici psicologici, sociali e biologici, e l’incremento dell’incidenza di

suicidio in molti disturbi psichiatrici siano tutti mediati da quel senso di completa disperazione che risulta nel comportamento suicidiario.

Questa emozione di disperazione nasce da un senso di sconfitta in un ambito importante dell’esistenza e da un sentimento di impotenza senza

possibilità di fuga o di salvezza.

I piani suicidiari possono non essere portati a termine, non solo a causa del rallentamento, a volte la terapia elettroconvulsiva può diminuire il

rallentamento dopo tre o quattro applicazioni, aumentando il rischio suicidiario in quanto il miglioramento dell’umore depresso e dalla diminuita

autostima che deriva dai sentimenti di colpa non si è ancora verificato.

Spesso i parenti dei morti suicidi descrivono che durante il giorno o le ore che hanno preceduto la morte i pazienti erano apparsi più felici e

tranquilli di quanto non erano apparsi per lungo tempo.

Nella malattia depressiva, l’omicidio di chi è vicino al paziente, seguito dal suicidio di questo, rappresenta un pericolo effettivo.

- DEPERSONALIZZAZIONE-

La depersonalizzazione, più comune in corso di depressione, può manifestarsi in forma di perdita di sentimenti o di capacità di sentire. Di solito

il paziente trova assai difficile descrivere l’esperienza, ma è piuttosto risoluto nel riferire che è una delle più spiacevoli esperienze mai provate.

SENSO DI AGITAZIONE INTERNA

L’umore costituisce un’espressione variabile del Sé; può essere un senso transitorio in risposta a determinate situazioni, o può costituire un

umore durevole, continuo, inspiegabile,che viene visto come endogeno.

Un’agitazione interna è anche descrittiva delle emozioni dei disturbi nevrotici, ansia, irritabilità e paure situazionali, o stati fobici.

CICLOTIMIA E CONDIZIONI ASSOCIATE

Oltre ad episodi maggiori di mania e depressione che si verificano nel disturbo maniaco-depressivo, per i quali può essere indicato il ricovero, ci

sono anche condizioni cicliche e ricorrenti con episodi di depressione e ipomania di entità lieve o moderata che raramente portano

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all’ospedalizzazione, i cui sintomi si manifestano come anomalie della personalità, come la ciclotimia, anziché come sintomi del disturbo

dell’umore. Si tratta di condizioni frequenti nella popolazione generale.

I disturbi dello spettro bipolare leggero sono caratterizzati da variazioni brusche bifasiche dell’umore, della cognitività, del comportamento e da

ritmi cicardiani.

Queste condizioni sono descritte come ciclotimia nell’ICD-10 e come disturbo ciclotimico nel DSM-IV. Il paziente mostra per diversi anni

brusche oscillazioni dell’umore in entrambe le direzioni, vale a dire dallo sconforto all’euforia, ma la gravità non raggiunge quella osservabile nei

casi di disturbo maniaco-depressivo. Nella diagnosi differenziale si dovrebbe sempre valutare la presenza di un disturbo della personalità.

DEPRESSIONE E PERDITA

Qualsiasi situazione sociale di cambiamento è associata a un disturbo emotivo. La depressione è lo stato affettivo associato con l’esperienza

della perdita.

Parkes ha dimostrato come la perdita di una persona, di un arto, anche la perdita di una casa sono stressanti in modo analogo, e che vi è un

processo mentale in cui la persona vive internamente come vere circostanze che si sono già verificate nella vita esterna. Questo processo è

associato con un marcato dolore psichico e sentimento di infelicità.

L’umore disforico associato alle esperienze di perdita è sempre aggravato dalla presenza di qualche connotazione di colpa o di autoaccusa nelle

circostanze della perdita.

DOLORE

L’immediata esperienza nella perdita è la confusione e lo shock. La persona che ha subito la perdita improvvisa di qualcuno può dire che non

crede a ciò che è accaduto. Si sente confusa e vuota. Può descrivere sensazioni di depersonalizzazione. Vi è tendenza a negare che la perdita sia

avvenuta.

Dopo lo shock e la negazione iniziale viene il dolore. Si tratta di una sensazione acuta di perdita con ansia e disperazione preminenti: la ricerca

ansiosa. Le implicazioni che l’esperienza di perdita porta con se cominciano ad essere compre dal soggetto, e ciò causa un senso di ansia che

può raggiungere l’intensità di panico. I sintomi somatici di ansia possono essere presenti al pari di quelli psicologici. Si possono distinguere tre

tipi diversi di dolore patologico:

1) Un evitamento fobico di persone, posti o cose in relazione alla persona morta, misti ad un senso di estrema colpa e rabbia nei confronti

della persona deceduta e della sua morte.

2) 2)una totale mancanza di dolore con rabbia nei confronti degli altri ed iperidealizzazione della persona morta.

3) 3)una malattia fisica, incubi ricorrenti in cui compare la persona morta.

Queste modalità hanno rilevato nel trattamento comportamentale del lutto forzato. Quando l’esperienza della perdita è stata accettata come una

realtà, si verifica la depressione, cioè l’emozione che pertiene alla perdita. La persona si sente molto giù e senza speranze, a volte con

l’abbassamento della vitalità e l’apatia della depressione. Diviene rassegnata la propria situazione, ma non vede alcuna via d’uscita.

Non è sorprendente che questo stato sia spesso associato ad idee suicidarie e ad atti impulsivi, in modo che nei sei mesi che seguono le perdite

vi è un aumento di mortalità per suicidio ed altre cause.

Come lo stato di dolore si rimette, la persona riesce gradualmente a vincere il proprio stato di disperazione senza via d’uscita. Vi è una

disposizione mentale verso la riorganizzazione e la ripresa di uno scopo. Gradualmente riprende a formulare decisioni e a portare a termine

attività che dimostrano l’accettazione della perdita e la volontà di continuare la propria vita asl meglio, nonostante la perdita non sia stata

dimenticata. Tale stato di risoluzione può verificarsi anche dopo diversi anni.

Parkes opera una distinzione tra l’esperienza soggettiva della perdita esterna e il cambiamento interno. La perdita esterna è contraddistinta dallo

struggimento per l’oggetto perso. L’ansia per la separazione sia nelle persone che hanno subito un lutto, sia in coloro i quali hanno subito

un’amputazione. Essa è associata a una ricerca ansiosa.

Le persone ritornano nei posti che associano alla persona morta o conservano gelosamente oggetti che le erano appartenuti. La pseudo

allucinazione da lutto descritta da Rees sembrerebbe una caratteristica di tale ricerca ansiosa. Tali fenomeni vengono esperiti come piacevoli e

rassicuranti, ma possono essere avvolte un ricordo terribile della persona, quando chi li prova sia malato e sofferente.

Nelle persone che abbiano subito differenti tipi di perdita, i cambiamenti interiori associati a un senso di mutilazione sono comuni. Gli amputati

si sentono gravemente danneggiati sia nella propria funzione sia nella propria immagine di sé.

Parkes e Napier sottolineano le conseguenze sociali delle perdite nella loro analisi della prevenzione e terapia dei problemi che derivano dalle

amputazioni.

MANCANZA DI SPERANZA E MANCANZA DI PROSPETTIVE

Engel ha studiato le situazioni di vita in cui si sviluppano le malattie, osservando che l’esordio delle malattie coincide spesso con momenti della

vita in cui i pazienti sono sotto la minaccia di vere o possibili perdite o separazioni, in cui si avverte una reale difficoltà nel potergli far fronte. I

pazienti hanno descritto questo stato emotivo come “scoraggiamento”, “disperazione”, “rinuncia” o “depressione”.

Questi autori ritengono che qualora siano presenti necessari fattori predisponenti, vi sia un contributo di tal genere al manifestarsi della malattia

somatica. Gli aspetti differenti di questo stato emotivo sono stati descritti come il complesso dell’abbandonato abbandonante, e sono state

descritte 5 caratteristiche soggettive.

1) Vi è uno stato emotivo di impotenza e mancanza di speranza. Il paziente si descrive allo stremo delle proprie risorse, incapace di far fronte,

non sapendo da che parte girarsi. Dice di voler rinunciare e di essere incapace di una qualsiasi azione per risolvere il problema dilemma.

2) Vi è una perdita di autostima.

3) Vi è una perdita di gratificazione nelle relazioni e nei ruoli della vita.

4) Vi è un’interruzione del normale senso di continuità tra passato, presente e futuro.

5) Vi è un doloroso ricordo dell’epoca in cui l’autostima e il senso di benessere hanno cominciato ad abbassarsi.

Queste emozioni di mancanza di speranza e mancanza di prospettive sono state descritte come disturbi psicologici che precedono l’ammalarsi.

Una bassa autostima è un aspetto importante della teoria della vulnerabilità riguardo alle origini sociali della depressione. Pertanto, non è

semplicemente il sentimento di perdita, ma anche quello di mancanza di speranza che risultano nell’umore depressivo: il sé viene

concettualizzato come indegno e il mondo come senza significato, la situazione sociale è poi tale che non è possibile alcun miglioramento.

Questo è spesso il panorama cui emerge una depressione situazionale (nevrotica).

MANIA

È caratterizzata da un’elevazione dell’ umore, accelerazione di pensiero e iperattività. E divenuto convenzionale riferirsi con il termine ipomania

a tutti questi casi caratterizzati da tali sintomi, eccetto per le manifestazioni più gravi. Questo non è auspicabile, dal momento che nel caso

opposto non si usa il termine ipodepressione,e la persona che usa il termine ipomania spesso dà l’impressione che questa diagnosi sbagliata

consenta un maggior numero di errori diagnostici che non il termine mania. 34

Nella forma pura è caratterizzata da un eccessiva gioiosità, un’ associazione di pensiero rapida e iperattività. La velocita del pensiero e la capacità

di formare rapide associazioni risulta in una conversione rapida e apparentemente brillante.

PENSIERO MANIACALE

Si nota una eccezionale distraibilità nei modi in cui gli eventi esterni,come un rumore di strada,vengono immediatamente inseriti nella

conversazione. La rapida associazione di pensiero prende il nome di fuga delle idee,e l’interessante bisogno di parlare e di esprimersi discorso

accelerato. I cambiamenti comportamentali che ne risultano sono in tono con questa elevazione dell’umore, e con l’accelerazione del pensiero e

delle attività.

L’attività frenetica associata con idee grandiose è spesso osservabile.

I pazienti maniacali spesso spendono cifre alte al si sopra delle proprie possibilità, e si impegnano in relazioni sessuali che stridono rispetto al

loro carattere abituale. La loro iperattività e sovrabbondanza di energie finisce per coinvolgere anche gli altri, i quali si trovano a fronteggiare gli

elaborati progetti che il paziente maniacale tenta di realizzare. Di solito il soggetto maniacale guarda al proprio mondo con ottimismo totale

ingiustificato e inguaribile. Tuttavia, è intollerante dell’autorità, qualora parenti e medici tentino di limitare la loro instancabile iperattività,

mostrandosi così l’irritabilità maniacale, in quanto ritiene che le proprie brillanti idee siano frustrate dalla mancanza di una visione chiara

comune a tutti gli altri.

Non ha alcuna coscienza della propria malattia, ma al contrario si sente migliore, più sveglio e più sano che mai. Ritiene che il proprio pensiero

sia notevolmente migliorato, e tutti gli altri gli appaiono ottusi e lenti in confronto a lui. Kraepelin riteneva che queste fossero le tre componenti

fondamentali della sintomatologia nella psicosi maniaco-depressiva: il livello dell’umore, l’attività fisica, l’attività motoria. Tipicamente, queste

funzioni sono potenziate nella mania, laddove si presentano depresse in corso di depressione endogena.

Nella depressione agitata, l’uomo è depresso, mentre l’attività è aumentata, il paziente si muove instancabilmente e afinalisticamente

nell’ambiente, agitando le mani. Il pensiero può essere aumentato mostrando ciò che Mapother e Lewis hanno definito “un vagare incessante di

pensieri dolorosi”. Nei disturbi affettivi, l’agitazione e il ritardo nel corpo o nella mente, possono verificarsi nello stesso paziente, e a volte,

sorprendentemente, nello stesso momento. Fu Kraepelin a dimostrare che queste polarità apparentemente poste della follia dovrebbero di fatto

essere parte della medesima condizione. Gli stati affettivi misti sono quelli nei quali caratteristiche di mania e depressione sono osservabili nel

corso del medesimo episodio di malattia.

UNA TERZA PSICOSI FUNZIONALE?

Non è raro che lo stato mentale di un paziente, pur chiaramente psicotico, non possa essere considerato maniaco-depressivo né schizofrenico.

Abbastanza frequente, queste condizioni mostrano caratteri di entrambe le psicosi maggiori; più raramente se ne distaccano.

Sono stati usati termini assai differenti per descrivere tale terza psicosi funzionale.

Il termine psicosi schizoaffettiva, viene usato in molti modi differenti: vengono descritti deliri, allucinazioni e disturbo del pensiero. L’ICD-10 le

colloca all’interno della schizofrenia.

È stato descritto come parte delle persone che presentano caratteristiche schizofreniche nel corso di un episodio sviluppino, nel corso di un

episodio successivo di psicosi affettiva, caratteristiche maniacali.

Alcuni pazienti con patologia schizofreniche in remissione possono poi presentarsi con chiari disturbi affettivi. Vi sono anche alcuni che,

inizialmente classificati come maniaci depressivi, vengono poi riclassificati come schizofrenici. Baldessarini ha mostrato dal 1960 al 1968 un

aumento verso le diagnosi di psicosi affettive, fenomeno che ha posto in relazione con l’introduzione del litio nel trattamento della mania e delle

psicosi schizoaffettive. Slater e Roth ritengono che un’accurata diagnosi di schizofrenia e psicosi maniaco depressiva sia in grado di descrivere la

maggior parte dei casi. Il termine psicosi psico affettiva è stato utilizzato in modo vago per descrivere una qualsiasi delle seguenti 4 situazioni:

1) Un paziente con una storia di un attacco di schizofrenia con sintomi di primo rango che ora presenta un chiaro episodio di psicosi affettiva;

2) Un paziente con una storia di malattia maniaco-depressiva che ora presenta una chiara malattia schizofrenica;

3) Un paziente che appare affetto simultaneamente da schizofrenia e malattia maniaco-depressiva, ed entrambe possono essere chiaramente

delineate.

4) La psicosi sembra collocarsi a metà strada tra schizofrenia e la psicosi maniaco-depressiva. Il medico non sa quale sia la diagnosi giusta. È

importante che la diagnosi venga fatta dopo un’accurata disamina dei fenomeni psicopatologici.

CAPITOLO 19

ANSIA, PANICO, IRRITABILITÁ, FOBIA E OSSESSIONE

I cinque fenomeni sono frequenti tra i disturbi nevrotici. Ciò che il rende abnormi è la loro gravità, la durata prolungata, il loro verificarsi in

reazione a uno stesso situazionale inadeguato, nonché l'effetto deleterio che hanno sul funzionamento sociale. Ciascuno di questi fenomeni ha

un aspetto di normalità, anche di necessità.

Ansia, irritabilità, fobia e ossessione possono verificarsi tutti insieme, specialmente in risposta a un aumentato stress situazionale. Possono anche

verificarsi in coppia.

Ansia e irritabilità sono correlate sotto il profilo fenomenologico; nell'irritabilità, si aggiunge l'aggressività all'esperienza soggettiva della tensione.

L'ansia e la fobia sono correlate, dal momento che la fobia è ansia che si verifica in una situazione specifica.

La fobia e le ossessioni sono correlate, dal momento che coloro che ne fanno esperienza provano una perdita di libertà d'azione, e in entrambe

viene mantenuta una capacità di autosservazione.

Panico e fobia si presentano più frequentemente insieme che separatamente.

Tutti e cinque questi stati si manifestano più frequentemente associati a disturbi di personalità di qualsiasi tipo, e ad altri disturbi nevrotici.

Spesso essi si verificano nelle malattie depressive e possono essere associati con la depersonalizzazione e l'ipocondria.

Nelle attuali concezioni di disturbi d'ansia sono compresi ansia, panico e fobia, sia come stati emotivi sia come sindromi distinte.

L’irritabilità è uno stato dell'umore rilevante e ben definito che interviene in molte differenti condizioni, mentre l'ossessione esprime sia un

sintomo individuale sia un elemento distintivo primario del disturbo ossessivo-compulsivo. L'ossessione, a differenza della fobia, non è una

variante dell'ansia. Il disturbo ossessivo-compulsivo, diversamente dal disturbo fobico, non è un disturbo d'ansia e, sebbene l'ansia possa

intervenire nel quadro clinico generale, non ne costituisce un tratto essenziale non è né è necessariamente presente in ogni caso.

L'umore dei pazienti nevrotici è un'esagerazione o una distorsione dell'umore normale che potrebbe verificarsi in circostanze simili. L'umore è

lo stato di desiderio, energia o tensione da cui prendono il via le azioni.

Nella nevrosi, la caratteristica dell'umore è nell’inadeguatezza a produrre un’azione che consenta di affrontare in modo appropriato ed efficace

di problemi che lo provocano. È quindi patologico come risposta ai fattori che l'hanno causato e negli effetti che facilita.

ANSIA

L'ansia è un'emozione universale che non sarebbe di per sé inadeguato provare; è una parte necessaria della risposta dell'organismo allo stress.

Lader e Marks hanno descritto le caratteristiche dell'ansia in termini di emozione normale o patologica.

L'ansia può essere polarizzata tra i due estremi di stato e tratto. 35

L'ansia di stato indica l'esperienza contingente dell'ansia, in un particolare momento, probabilmente come reazione a circostanze di vocazione

immediata.

L'ansia di tratto è una tendenza nel tempo, forse da sempre, ad affrontare tutte le vicissitudini della vita con un costante eccessivo grado di

ansia; essa è spesso associata con un disturbo di personalità ansioso.

L'ansia come descrizione dell'emozione normale non è differente nella qualità, ma differisce solo quantitativamente dallo stato d'ansia.

Caratteristici dell'umore ansioso sono sentimenti di costrizione. La parola è etimologicamente associata con l'idea di strettezza, costrizione,

"imbarazzo"; e nell'uso originario era collocata nel petto e associata in modo preminente con l'angina. Il paziente con lo stato d'ansia può

sentirsi irrequieto, incerto, vulnerabile, intrappolato, senza fiato, sull'orlo dello svenimento. Spesso, insieme a sentimenti di paura e

preoccupazione, sono preminenti le idee ipocondriache e di colpa.

Sintomi d'ansia si verificano in modo patologico negli stati d'ansia senza evidenti cause esterne. L'ansia non è legata ad alcuno specifico oggetto

che la provoca e viene quindi denominata ansia libera.

Esiste inoltre una differenza tra l'esperienza ansiosa come emozione soggettiva e il verificarsi oggettivo di modificazioni somatiche normalmente

associate con questa esperienza emotiva.

Tyrer considera che l'irritabilità sia uno dei sintomi dello stato d'ansia, mentre Snaith e Taylor hanno evidenziato che l'irritabilità è uno stato

affettivo indipendente, che può essere associato con l'ansia, o con qualsiasi altro disturbo dell'umore. Benché sia usuale trovare associati e

correlati per intensità gli aspetti psicologici e fisici, ciò non è sempre necessariamente vero. Il paziente può lamentarsi di sentirsi estremamente

ansioso, ma evidenziare solcato espressioni somatiche minime; nella dissociazione, sono stati descritti marcati cambiamenti fisici quando il

paziente non si lamenta affatto di sentirsi ansioso.

Due sistemi di classificazione fanno una distinzione fra tre sindromi ansiose: disturbo d'ansia generalizzata, fobie sociali e specifiche e disturbo

da attacchi di panico.

I soggetti che soffrono di un disturbo d'ansia generalizzata avvertono un'ansia persistente e una preoccupazione sproporzionate rispetto agli

eventi o alle circostanze contingenti. La preoccupazione si concentra tipicamente sulle questioni di ogni giorno, e si sposta continuamente

dall'una all'altra così che il soggetto non è praticamente mai libero dall'ansia.

I pazienti con un disturbo d'ansia descrivono componenti ideative caratteristiche, concentrandosi sui temi del danno personale e specialmente

sul pericolo fisico.

Nel corso degli attacchi di panico si verifica la paura di un disastro fisico, psicologico o sociale. Esperienze di vita stressanti nei dodici mesi

precedenti, nonché alcuni disturbi fisiologici diversi dall'ansia immediatamente prima dei sintomi, sono comunemente descritti.

L'ansia acuta un'influenza altre funzioni psicologiche. La capacità di riflessione è ridotta, e il campo di coscienza ristretto; questo ovviamente

trattiene un valore residuale per un'azione immediata, ma è svantaggioso nei casi in cui sia necessaria e rilevante una valutazione, una

pianificazione e una verifica di molte diverse variabili. Le alterazioni dell'attività nell'ansia si riscontrano, per esempio, dopo un’esperienza di

disastro.

Nel Present State Examination, l'ansia generalizzata della differenziata dall'ansia situazionale, cioè la tendenza a diventare ansiosi in particolari

situazioni.

Nell'ansia generalizzata sono incluse l'ansia libera vegetativa, gli attacchi di panico e l'osservazione che il paziente nel corso del colloquio appare

ansioso, teso, preoccupato uno apprensivo. L’ansia libera comprende componenti neurovegetative come l'arrossire, "le farfalle allo stomaco",

soffocamento, difficoltà a respirare, vertigini, bocca secca, stordimento, palpitazioni, sudorazione e tremori, pupille dilatate, aumento della

pressione sanguigna: le componenti parasimpatiche comprendono la nausea, il vomito, frequenti minzioni e diarrea.

La qualità psichica del sentimento d’ansia o tensione è più difficile da misurare rispetto ai correlati fisiologici. Le parole riferiscono un significato

idiosincratico, e pertanto c’è la tendenza a giudicare la veridicità delle affermazioni del paziente sul fatto di essere “terribilmente ansioso”, in

relazione alla gravità dei sintomi vegetativi concomitanti. Tuttavia è possibile, usando scale di valutazione seriali, confrontare l'esperienza

soggettiva del paziente in momenti successivi.

L'auto descrizione dell'ansia include preoccupazione, ruminazioni, insonnia, fino a preoccupazioni per il contenuto dei pensieri e così via.

ATTACCHI DI PANICO O DISTURBO RELATIVO

Gli attacchi di panico si verificano come episodi isolati di ansia somatica o vegetativa associati a marcata ansia psichica con un senso estremo di

paura. L'attacco termina con la completa interruzione dell'attività momentanea del paziente, cosicché egli o si sdraia per terra, o corre via

all'aperto, o ritorna a casa o "ha un collasso"; oppure interrompe volontariamente le azioni del momento in modo tale che l'attacco

gradualmente scema. In entrambi i casi, c'era qualcosa nel suo comportamento precedente l'attacco che precipita il panico.

Il paziente formula questa associazione per conto proprio ed elabora delle strategie per evitare di provocare l'attacco. Questa può essere la

condizione antecedente per lo sviluppo di condizioni fobiche. La durata dell'attacco varia da meno di un minuto a diverse ore, ma normalmente

dura del dieci a venti minuti. La frequenza può essere diverse volte al giorno, sebbene di solito sia inferiore.

Il disturbo da attacchi di panico è stato definito come categoria diagnostica separata; è stato inoltre chiamato ansia parossistica episodica; si

verificano attacchi gravi e ricorrenti di ansia, spesso in modo imprevedibile. L’esordio improvviso è caratterizzato da numerosi sintomi d'ansia

come: palpitazioni; dolore o fastidio addominale; sensazione di soffocamento o strangolamento; vertigini; sentimenti di irrealtà; dispnea;

parestesie; vampate di caldo; sudorazione; svenimento; tremori; paura di morire oppure di impazzire.

Esistono differenze e analogie tra il disturbo da attacchi di panico e quello d'ansia generalizzata.

STATI FOBICI

Le fobie, o paure irragionevoli, sono state descritte da centinaia di anni.

Rush definì le fobie come "paure di demoni immaginari, o paure indebite di cose reali", ed elencò una lista di 18 fobie, in parte intesa in senso

umoristico.

1) fobia dei gatti;

2) fobia dei topi;

3) fobia degli insetti;

4) fobia degli odori;

5) fobia dello sporco;

6) fobia del rum;

7) fobia dell'acqua;

8) fobia della solitudine;

9) fobia del potere;

10) fobia dei dissensi;

11) fobia del desiderio; 36

12) fobia dei medici;

13) fobia del sangue;

14) fobia dei tuoni;

15) fobia della casa;

16) fobia della Chiesa;

17) fobia dei fantasmi;

18) fobia della morte.

L’agorafobia era stata originariamente descritta da Westphal; questa condizione, in senso letterale "paura delle pazzie", determina condizioni di

menomazione anche molto gravi.

Le fobie degli animali sono state isolate da Marks.

L’agorafobia include "la paura di lasciare la casa, di rimanere soli in casa o per la strada, in piazza, oppure la paura di viaggiare in auto, autobus o

in treno".

La fobia sociale include "la paura di fornire prestazioni, del tipo parlare, scrivere, mangiare, urinarie in pubblico o in presenza di altri".

La fobia semplice descrive una paura unica ma dirompente per l'esistenza della persona, come la paura di animali, delle altezze, delle malattie,

degli aeroplani, degli insetti e così via.

Dal momento che agorafobia letteralmente significa paura delle pazzie, il termine è estremamente appropriato a tutt'oggi, considerato che per

queste persone la situazione fobica più comune è proprio il supermercato.

L’agorafobia, di fatto, è un insieme eterogeneo di disturbi e non un'entità; il paziente non solo teme la folla, ma manifesta numerosi

comportamenti di evitamento in risposta a diversi stimoli.

Essa include sia quelli che hanno timore di essere sotto il pubblico giudizio, e che quindi evitano i posti pubblici, sia coloro che hanno paura di

star male in un posto pubblico dove potrebbero essere notati, o in un posto dove non potrebbero essere soccorsi.

Le fobie sociali sono condizioni diffuse che sono state relativamente trascurate negli ultimi anni. Si possono manifestare più facilmente in

associazione con altri disturbi dell'umore, o con altri tipi di ansia. Le manifestazioni cliniche sono molto diverse, ma la fobia sociale si può

considerare una variante grave della timidezza. Tuttavia l’evitamento è più tipico del disturbo conclamato.

La fobia delle malattie è diversa dalla preoccupazione ipocondriaca, giacchè nella prima è presente l’evitamento. Quindi, i criteri per la fobia

secondo Marks sono:

1) la paura è sproporzionata rispetto a quanto la situazione richieda;

2) non può essere spiegata o eliminata con argomenti razionali;

3) non è sotto controllo volontario;

4) la paura porta a un evitamento della situazione temuta.

Le fobie sono paure irragionevoli e inappropriate. Dal punto di vista soggettivo assumono la forma di un'ansia situazionale; l'ansia è associata a

circostanze o oggetti specifici, e questo produce un evitamento. L'ansia situazionale con espressioni vegetative, diversamente dall'ansia libera,

aumenta solo per cause specifiche. Queste situazioni ansiogene includono all'essere in uno spazio aperto (agorafobia), o in uno spazio ristretto

(claustrofobia), o anche essere da soli, o guardare giù da un punto alto; le fobie possono seguire uno stimolo che ha qualità idiosincratiche per

quella particolare persona. Abbastanza frequentemente, le cause dell'attivazione ansiosa sono animali o parti di animali.

Ci sono anche delle relazioni tra le fobie, specialmente l’agorafobia, e la depressione. Una paura persistente e irragionevole, spesso di natura

situazionale, può verificarsi insieme ad altri sintomi depressivi. Gli stati fobici, come pure il disturbo da attacchi di panico, possono rispondere a

una terapia antidepressiva.

Roth ha descritto la sindrome fobico-ansiosa con depersonalizzazione come entità nosologica separata, ma la considera una forma di nevrosi

d'ansia nella quale sono sovrapposti altri sintomi aggiuntivi in alcuni individui; i sintomi fobici sono di solito fobia sociale e agorafobia. Si

riscontra molto spesso in giovani donne sposate.

Sviluppano un rapporto di completa dipendenza nei confronti del marito, che descrivono come un "uomo d'oro".

Le fobie sono di natura invasiva e coercitiva, e dominano la vita intera.

Come le ossessioni sono ripetitive, ogni tentativo di resistervi è vano, sono considerate dai soggetti come senza senso e irrazionali, ma allo

stesso tempo come cosa che proviene da loro stessi. Alcuni autori quindi le descrivono come paura ossessiva.

Nella descrizione del soggetto della propria fobia è preminente il fatto di essere controllati e che la paura proviene dal proprio interno (e in

nessun modo controllato dall'esterno).

L’ANSIA IN ALTRI DISTURBI

Nel contesto di disturbi d'ansia, ovviamente, si dedica una maggior considerazione dall'ansia, alle sue differenti forme e manifestazioni. Tuttavia,

l'ansia è un sintomo comune ed è frequentemente parte di altre malattie, sia psichiatriche sia somatiche.

Tra le condizioni psichiatriche la comorbilità più frequente è con la malattia depressiva; la maggior parte dei pazienti con depressione presenta

alcuni sintomi ansiosi, e molti disturbi d'ansia gravi presentano anche sentimenti di depressione. L'ansia è un sintomo frequente nelle fasi

prodromiche della schizofrenia, e inoltre è associato alla ricaduta.

L'ansia si presenta spesso nelle sindromi mentali organiche, sia peggiorando l'agitazione di una sindrome mentale organica come il delirium, sia

manifestandosi come un motivo in più di stress soggettivo negli stati organici cronici come le demenze. L'ansia si presenta inoltre in pazienti

con disturbi del linguaggio, ma è necessaria una certa esperienza per diagnosticare e valutare questi casi.

L'ansia è una reazione comprensibile alle malattie fisiche e allo stress che ne consegue, al dolore, al deterioramento fisico e sociale e la minaccia

della vita.

In alcune condizioni può rappresentare una diretta espressione del processo patogenetico: ipoglicemia, ipertiroidismo, feocromocitomia,

sindrome carcinoide, disturbi cardiaci, disturbi ictali, stati di astinenza da sostanze psicoattive. Queste condizioni quindi devono essere prese in

considerazione nella diagnosi differenziale dell'ansia ed è necessario tener conto delle componenti d'ansia nell'ambito della loro sintomatologia

quando si imposta il trattamento specifico.

IRRITABILITÁ

L’irritabilità di un paziente può essere osservata dall'esterno o soggettivamente avvertita come diretta verso gli altri (l'esterno) o verso se stessi

(l'interno). L’irritabilità espressa all'esterno è considerata a buon diritto a un disturbo dell'umore, indipendente dall'ansia, dalla depressione o da

altri stati effettivi. L’irritabilità espressa all'esterno è un disturbo dell'umore indipendente e non un'espressione meramente sintomatica di stati di

depressione o ansia. L’irritabilità estrovertita è particolarmente associata con il disturbo dell'umore nel puerperio, mentre quella introvertita

viene descritta nei pazienti con un disturbo ossessivo-compulsivo.

Nella scala dell'irritabilità, depressione e ansia, sono state sviluppate due sottoscale per l'irritabilità: quella per l'irritabilità verso l'esterno e quella

per l'irritabilità verso l'interno. 37

Snaith e Taylor hanno definito l'irritabilità, nell'accezione psicopatologica, come un sentimento caratterizzato da un ridotto controllo sulla

rabbia, che di solito si manifesta con irascibilità verbale o scenate, anche se può essere presente senza manifestazioni osservabili. Può essere

esperita in forma di brevi episodi, in circostanze particolari, o può essere persistente e generalizzata. L'esperienza dell'irritabilità è sempre

spiacevole per la persona, e le sue manifestazioni esteriori mancano dell'effetto catartico di una scenata di rabbia giustificata. È un sintomo

preminente nel disturbo post-traumatico da stress, dove rientra tra gli aspetti connessi all'incremento di arousal.

La gravità dell'irritabilità è probabilmente in relazione inversa con l'età: si verifica sia negli uomini sia nelle donne. È opportuno fare una

distinzione tra l'umore irritabile soggettivo e l'osservazione di comportamenti violenti, anche se le due cose possono sovrapporsi. Una grave

irritabilità può provocare un disagio marcato al paziente, ai parenti, al personale medico; può non essere presente alcuna altra sintomatologia

psichica.

I fattori di predisposizione all'irritabilità non sono chiari. Lo stato di irritabilità è primariamente un umore che può essere trasformato in

"comportamento".

OSSESSIONI E COMPPULSIONI

Non esiste necessariamente un'associazione tra le ossessioni, oppure il disturbo ossessivo-compulsivo, e l'ansia o qualsiasi tipi di disturbo

d'ansia. Sicuramente non è un disturbo d'ansia. Ossessioni isolate oppure il disturbo ossessivo-compulsivo possono manifestarsi con o senza

ansia, con o senza depressione, e con o senza personalità di tipo anancastico o di altro genere. Si tratta di un fenomeno distinto e separato.

Il paziente può essere disturbato da pensieri che egli riconosce come propri ma che gli sembrano ripetitivi e strani; riscontra di essere incapace a

prevenirne la ripetitività.

Questi pensieri ossessivi, secondo Lewis, hanno tre caratteristiche essenziali: un sentimento soggettivo di obbligatorietà, una tendenza a

resistervi e il mantenimento della consapevolezza.

Queste caratteristiche distinguono l'ossessione dagli atti ripetitivi volontari e dalle cerimonie sociali.

La parola ossessione viene riservata di solito per i pensieri, e la parola compulsione per gli atti. La persona affetta sa che si tratta del suo proprio

pensiero (o atto), che essi derivano dal proprio interno, e che il fatto di continuare a pensare o a fare dipende dalla sua volontà; egli può decidere

di non pensare (o fare) in quella particolare occasione (ma lo fa, e la volontà è vinta). Egli è tormentato dal dubbio di cosa potrebbe accadere se

interrompesse questa routine. Non c'è un disturbo della coscienza o della consapevolezza dell'appartenenza dei propri pensieri.

La persona di solito funziona in modo soddisfacente in altre aree della vita non contaminate dal pensiero ossessivo, ma quando un'ossessione

diventa più grave interviene un'inabilitazione sul piano sociale e una condizione di infelicità che può disgregare l'intero stile di vita.

Bunyan descrive grossolani pensieri ossessivi e ruminazioni che sono commessi, ma possono essere chiaramente separati dalle credenze

religiose.

Il comportamento compulsivo spesso provoca ulteriore ansia nel paziente per il bisogno sia di svolgere l'azione sia di mantenere una qualche

accettabilità sociale. Benché ampie aree della vita siano implicate nei rituali compulsivi, è spesso impressionante come gli ossessivi lasciano fuori

altre aree della loro ossessività.

Il dilemma dei sintomi ossessivi risiede nel fatto che essi sono riconosciuti dal paziente come parte del comportamento ma al tempo stesso egli

vi resiste senza successo: cioè, essi sono sotto il controllo volontario, ma non completamente esperiti come volontari. Il paziente ha la

consapevolezza che questo particolare atto o pensiero per volontario e vi si può resistere con difficoltà, ma la modalità intera del pensare e

dell'agire viene esperita dal punto di vista soggettivo come inevitabile, cioè che in ultima analisi sarebbe sciocco resistere.

L'azione talvolta "appare contro la volontà del paziente, e spesso sembra che abbia la qualità del disgusto della repulsione; questa spinta a fare

qualcosa che disgusta, si dice sia una caratteristica singolare dello stato ossessivo".

L'ossessione può verificarsi come pensiero, immagine, impulso, ruminazione o paura; le compulsioni sono atti, rituali, comportamenti.

La definizione di Schneider enfatizza che non c'è perdita del contatto con la realtà. Quindi, le allucinazioni, i deliri o i disturbi dell'umore non

possono assumere la forma di ossessioni, non sono esperite come senza senso, né si manifesta un tentativo per liberarsene.

Le idee ossessive possono essere semplici o complesse. Le ossessioni o le compulsioni possono essere più complesse, e ritualizzate.

Le immagini del pensiero ossessivo possono essere vivide, ma il paziente è sempre ben consapevole che si tratta di propri pensieri.

De Silva considera questa immagini come ognuna dei seguenti quattro tipi:

1) immagine ossessiva: indica ripetitivamente la cognizione intrusiva e indesiderata;

2) immagine compulsiva: indica il comportamento compulsivo o attraverso rettifico dell'immagine ossessiva; oppure una immagine

compulsiva indipendente;

3) immagine della catastrofe: coloro che controllano in modo compulsivo possono non solo aver paura che la catastrofe si verifichi se non

effetto il controllo, ma addirittura "vedono" il disastro verificarsi nella fantasia;

4) immagine dirompente: può imporsi mentre vengono effettuati dei rituali e implicano che il rituale venga ricominciato.

Le ruminazioni sono spesso pseudofilosofiche, non necessarie in modo irritante, ripetitive e non arrivavano a nessuna conclusione.

Le ossessioni si verificano nel contesto di una nevrosi ossessivo-compulsiva, come sintomo maggiore della condizione. Tuttavia, esse si possono

verificare in altre circostanze. La persona depressa con una personalità ossessiva può mostrare ossessioni e compulsioni che scompaiono

quando questa malattia viene trattata.

Gli stati ossessivi sono più frequenti quando è presente una personalità ossessiva, ma questo tipo di personalità non è un prerequisito.

I sintomi ossessivi possono verificarsi nella schizofrenia, nella quale hanno di solito un carattere bizzarro.

Sintomi ossessivi apparenti possono verificarsi in una persona anziana ex novo, associati con una sindrome psico-organica. Tuttavia, l'elemento

di resistenza caratteristico dell'ossessività di solito non è presente. Sembra piuttosto che la persona porti avanti certi comportamenti ripetitivi

per affrontare le incertezze della vita causata dal difetto di memoria e di prestazioni.

La ripetitività e il comportamento stereotipato, in persone affette da ritardo mentale, sono stati qualche volta chiamati compulsivi; tuttavia, non

è corretto da un punto di vista psicopatologico in quanto non si presenta resistenza, né conflitti di desiderio e repulsione. Un'analoga ripetitività

e rigidità del pensiero si verifica dell'epilessia, dopo un trauma cranico e con altri stati organici, ma anche in questo caso non sono veramente di

natura ossessiva.

La presentazione clinica del disturbo ossessivo-compulsivo nei bambini e negli adolescenti assomiglia in modo impressionante a quella negli

adulti.

OSSESSIVITÁ E PERSONALITà ANANCASTICA

La descrizione che segue è più focalizzata su tratti ossessivi, cioè le caratteristiche di una persona con una personalità ossessiva o personalità

anancastica.

Nel loro modo di pensare, gli anancastici tollerano l'ambiguità meno bene dei normali. Amano le decisioni prese, ma procrastineranno il

prendere decisioni a quando avranno raggiunto un grado di certezza più elevato di quello che gli altri richiedono. Quanto più invecchiano, tanto

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più diventano rigidi nel loro modo di pensare. Costringono il loro modo di pensare ad affrontare in modo più confortevole gli eventi di tutti i

giorni, e questo impone le ampie generalizzazioni proprie di individui di strette vedute e pervasi dal giudizio.

Reed ha osservato che il pensiero degli ossessivi è ipoinclusivo; in un test sul pensiero iperinclusivo, questi individui mettono meno elementi in

ciascuna categoria. E questo ulteriore esempio dell'indecisione delle personalità anancastiche, della loro dubbiosità nell'eseguire nuove

procedure, del loro bisogno esasperato di certezze. Essi devono essere completamente sicuri di farle bene.

Janet considerava che l'esperienza centrale dei pazienti affetti da nevrosi ossessiva fosse un sentiment d’incomplètude, di incompletezza.

Le tre componenti principali di questo tratto di personalità si erano dimostrate: la pulizia e l'ordine, l'incompletezza e il controllo.

Un altro tentativo di spiegare il pensiero anancastico ha usato la teoria dei costruiti personali e la griglia di repertorio.

Norriss indicò nei sistemi monolitici e segmentati le caratteristiche del pensiero ossessivo.

Nei sistemi monolitici, ci sono gruppi di costruiti correlati tra loro c'è non sono in relazione con altri costrutti. Questi sistemi non permettono la

concettualizzazione integrata nel contesto ambientale e delle persone che vi si trovano al fine di comporre un'unità, con tutte le ambiguità e i

limiti che questo processo richiede.

Il limite di questi sistemi è che essi non possono essere modificati al cambiare delle circostanze, ed è per questo che gli ossessivi hanno una

riluttanza estrema a prendere decisioni, in conseguenza dell'inadeguatezza previsionale delle loro organizzazioni concettuali.

Si tratta di un atto simbolico in miniatura con una doppia funzione; quella di gettare un ponte sul divario tra il sè e il sè ideale, e quella di

confermare l'integrità del sè.

Norris propose una correlazione totale tra il comportamento osservato e quello atteso da parte dell'ossessivo, in considerazione del fatto che

questo è rigidamente autocontrollato.

Dal momento che gli mancano i nessi tra i differenti sistemi di costrutti, l’anancastico è intollerante di qualsiasi incertezza.

Due altre caratteristiche della personalità anancastica sono connesse con l'intolleranza dell'incertezza e con i sentimenti di incompletezza, cioè

l'insicurezza e la sensibilità. Anche quando è stato introdotto ogni possibile controllo o precauzione, l’anancastico si sente ancora insicuro della

propria attività. Fondamentalmente, questo è associato con il modo in cui egli vede se stesso in relazione agli altri: è incerto nel modo in cui gli

altri lo considerano ed è estremamente sensibile al più lieve sospetto di critica.

È importante fare una distinzione tra la forma delle ossessioni o compulsioni e il pensiero anancastico. Spesso essi si sovrappongono; una

persona con una personalità anancastica può avere episodi discreti di disturbo ossessivo-compulsivo 1. Tuttavia, in termini di comprensione

della sintomatologia del paziente nel processo diagnostico, nella prognosi e ai fini del trattamento, questi due fenomeni dovrebbero essere

considerati separatamente.

CAPITOLO 21

L’ESPRESSIONE DELLA PERSONALITÁ DISTURBATA

Mill riassume le difficoltà nel formare la struttura di una teoria della personalità che sia utile nella pratica clinica e nel predire i comportamenti.

Il termine disturbo della personalità è un'astrazione costruita sulla base di diverse teorie deboli; è un concetto mal chiarito ma mantiene un'utilità

clinica.

La designazione clinica della personalità è puramente descrittiva e non implica alcun costrutto teorico, altrimenti sarebbe scorretto descrivere la

personalità in termini di comportamento coerente, e al tempo stesso dire che il tipo spiega modalità comportamentali caratteristiche.

L'osservazione acuta e dettagliata delle caratteristiche della personalità e la sua valutazione rappresentano una pratica psichiatrica utile che è

stata, a torto, per lunghi anni trascurata.

Tali caratteristiche di comportamento, comprese le capacità a porsi in relazione con gli altri, sono unite nel descrivere i tipi e i tratti di

personalità; ovviamente, per avere un interesse clinico, questi devono avere implicazioni del funzionamento dell'individuo. La distinzione fra

tratto, la predisposizione associata alla personalità, e stato, la condizione mentale corrente, è assai importante.

Tali classificazioni dei disturbi della personalità, basati sulle descrizioni di tratti, hanno portato alle categorizzazioni operate da Scneider.

Alcune caratteristiche hanno rilevanza, come il grado di coscienza che il soggetto ha dei sentimenti, o la sensibilità ai giudizi degli altri. Una

persona che ha questo tratto eccessivamente marcato a una personalità di chi può ossessivo (anancastica); al contrario, se è troppo poco

marcato da personalità può essere di tipo antisociale (psicopatia).

Si definisce una personalità abnorme se un tratto personologico ritenuto di importanza clinica si discosta in modo significativo, in eccesso o in

difetto, dalla media statistica espressa nell'intera popolazione generale.

Argomentazioni sui concetti di personalità e disturbi della personalità sono sviluppati da Tantam, mentre disturbi di personalità di più recente

concezione sono stati presi in considerazione in una rassegna realizzata da Tyrer e Stein.

Quando si richiese a degli psichiatri di valutare la corrispondenza di tale tipologia tra i pazienti, si riscontrò un notevole grado di affidabilità per i

tipi astenico, esplosivo anaffettivo e depresso, i tipi insicuro e istrionico risultarono troppo spesso diagnosticati, infine, per i tipi fanatico, labile,

ipertimico, venne riscontrata una bassa affidabilità.

Un disturbo della personalità è presente laddove vi sia una sofferenza per il paziente o gli altri causata dall'anomalia personologica.

L'anomalia della personalità è parte della costituzione dell'individuo. Che si manifesti o no in forma di disturbo dipende in larga misura dalle

circostanze sociali. Una personalità fortemente abnorme, che in una determinata situazione può venire considerata psicopatica e criminale, in

certe circostanze si può riscontrare in un carcerato, in altre in un leader rivoluzionario relativamente creativo e di successo. La personalità di un

individuo non può essere disgiunta dal contesto culturale sociale.

Una volta chiarito se sia presente un disturbo della personalità, se ne dovrebbe determinare il tipo secondo uno dei sistemi accettati. Tuttavia,

occorre usare una cautela: è estremamente difficile far rientrare i soggetti in categorie arbitrarie, e l'intera materia della classificazione resta

confusa.

Meglio usare poche frasi descrittive del soggetto, e se possibile coniugare approccio dimensionale e categoriale.

La definizione della personalità, la valutazione della normalità e l'osservazione del fatto che determinati tratti importanti si verificano spesso in

congiunzione.

Combinazioni di tipi di personalità sono molto più frequenti e la possibilità di riscontrare un unico tipo in forma pura.

Nei termini della psicopatologia descrittiva questa diatriba si concentra quasi esclusivamente sul disturbo antisociale, anche se alcuni partecipanti

alla discussione in merito tendono a trascurare altre tipologie di personalità generando così confusione nella valutazione e nella classificazione

dei soggetti con altri disturbi di personalità, come ad esempio disturbo anancastico o ansioso evitante di personalità. Ciò può avere delle

ripercussioni sulla ha appropriatezza del trattamento o risolversi in una carenza dell'offerta trattamentale da parte dei professionisti della salute

mentale, oltre a un’inaccettabile stigmatizzazione di persone sofferenti. 39

DISTURBO PARANOIDE DI PERSONALITÁ

La caratteristica essenziale di questo disturbo è l'autoreferenzialità, che restituisce il significato psichiatrico originale della parola paranoide:

queste persone interpretano in modo errato le azioni e le parole degli altri come se avessero significato particolare, e come se fossero dirette

contro di loro.

In teoria, l’ideaazione di riferimento potrebbe implicare che gli altri si considerino sempre in modo benevolo ed elogiativo, ma, in pratica, queste

persone non arriveranno a consultare uno psichiatra, mentre gli individui che lo fanno vivono sempre gli altri in modo persecutorio. Non si

fidano degli altri, sono assai sensibili e sospettosi, credendo che ciò che gli altri dicono sia sempre contro di loro e denigratorio.

Vi sono tipi di personalità paranoide attiva e passiva: entrambi sono convinti che gli altri li ostacolino, ma il loro modo di agire è diverso.

Il tipo attivo è sospettoso, malfidente e ostile. È un soggetto litigioso, facile a offendersi, a volte violento; è in grado di fare pressoché qualsiasi

cosa per dimostrare la propria tesi e opporsi a violenze reali o immaginarie. È anche un tipo assai attento nel prendere precauzioni verso

possibili attacchi. È la persona che sarebbe in grado di camminare senza alcun timore attraverso un campo pieno di bestiame sostenendo che il

sentiero è di tutti, e che il contadino non ha alcun diritto di recintare l'area. Rifiutano qualsiasi tipo di accuse e possono essere descritti dagli altri

come rigidi, schematici e assai riservati. Questa persona può essere talmente gelosa verso ciò che ritiene di sua proprietà, non importa se

persone o cose, che passa gran parte del proprio tempo a pensare a come reclamare la propria parte. Può essere assai compreso in se stesso e

fanatico. La gelosia morbosa è così accentuata che egli arriva a commettere atti di violenza in risposta a ingiustizie immaginarie. Persone di

questo tipo possono trovare espressione creativa e di successo in campo politico o sociale, ma tendono ad essere assai distruttive nella vita

privata e familiare.

Una persona con personalità paranoie passiva vede il mondo da una posizione di sottomissione e di umiliazione. Presume che tutto ciò che gli

capiterà sarà umiliante e dannoso. Come il tipo attivo, egli è sospettoso, sensibile, autoreferente e malfidente. Crede che gli altri non lo amino e

finiranno per abbandonarlo. Tuttavia, egli accetta "gli strali di un fato ingrato" in modo passivo, piegandosi all'inevitabile; è vulnerabile e spesso

si sente umiliato, è incapace di essere assertivo. La gente tende ad approfittarsi di lui, alimentando così le sue aspettative pessimistiche.

Caratteristica fondamentale del disturbo paranoide è la presenza di un'idea prevalente. Questa, altrimenti descritta come idea fissa (idèe fixe), è

tale da poter sembrare ragionevole sia al paziente sia ad altri. Tuttavia, finisce per dominare completamente la sua vita e, invece che testarne la

validità, tende a considerare che ogni circostanza della vita finisca per confermarne la veridicità. Questa diviene allora la base per iniziative

spesso violente o autodistruttive.

Fenomenologicamente, ciò è distinto dal delirio e dall'idea ossessiva.

DISTURBO SCHIZOIDE DI PERSONALITÁ

Questo disturbo di personalità è caratterizzato dalla mancanza o dalla carenza di un bisogno di relazioni sociali e dall'incapacità di costruirla;

queste persone manifestano ritiro sociale, freddezza emotiva e distacco, e indifferenza alle lodi, alle critiche e ai sentimenti di altre persone.

Questi individui sono "solitari", con poca inclinazione a integrarsi in gruppi e appaiono distanti. Mancano di sentimenti gentili, hanno poco

interesse per le esperienze sessuali e non sono interessati alla compagnia di altri. Non sono depressi, nè timide o sensibili nei confronti delle altre

persone, al contrario sono solitari che preferisco non essere coinvolti in eventi sociali. I loro interessi e passatempi di solito aumentano il loro

stato di isolamento dall'altra persona in quanto sono più interessati alle cose, agli oggetti e alle macchine.

I parenti stretti possono lamentarsi del distacco emotivo del soggetto, un'incapacità di suscitare sentimenti negli altri, una mancanza di qualsiasi

senso del piacere, stranezza ed eccentricità, e un insensibile indifferenza alle sofferenze degli altri. I soggetti con una personalità schizoide e una

scarso adattamento sociale sono stati considerati più vulnerabili a sviluppare una forma schizofrenica.

DISTURBO ANTISOCIALE DI PERSONALITÁ

L'anomalia fenomenologica essenziale della personalità antisociale (asociale o psicopatica) è primariamente una mancanza di empatia. È presente

un difetto della capacità di comprendere i sentimenti degli altri, specialmente di comprendere come gli altri si sentono per le conseguenze delle

loro azioni.

Questa tipologia include i soggetti che soffrono di una personalità psicopatica.

Una persona normale è pervenuta per la maggior parte del tempo dal compiere azioni sgradite agli altri da sentimenti di vergogna e dalla propria

capacità di provare empatia. Non desidera essere sgradito e sente molto accuratamente come si potrebbe stare se si fosse l'oggetto passivo di

tale comportamento. È questa capacità di sentire per se stesso il disagio che gli altri sperimentano come risultato dei propri comportamenti

antisociali, che pare assente nello psicopatico.

Il concetto di deragliamento morale fu introdotto da Rush, e quello di insanità morale da Prichard, che considerava come tale condizione si

presentasse tra i criminali che mostrava l'assenza di sentimenti, di controllo, e di senso etico; equivalente alla malattia mentale, ma a un livello

differente. È importante sottolineare che non tutti gli psicopatici sono criminali, né tutti i criminali sono psicopatici.

Henderson descrisse la psicopatia creativa, inadeguata e aggressiva.

Il disturbo di personalità antisociale, con evidente mancanza di coscienza e di umana simpatia, è riscontrato più frequentemente nei maschi che

nelle femmine; in qualche modo è il contrario della personalità anancastica.

Questo disturbo di personalità non dovrebbe essere diagnosticato, a meno che il soggetto non abbia più di diciott'anni. Tuttavia, nell'infanzia e

nell'adolescenza molte delle seguenti caratteristiche possono essere state evidenziate dalle persone successivamente diagnosticate come

antisociali: marinare la scuola, espulsioni o sospensioni dalla scuola per comportamenti impropri, delinquenza, fughe da casa, menzogne

costanti, abitudini sessuali promiscue, ubriachezza ripetuta, abuso di sostanze, furti, vandalismo, prestazioni scolastiche inferiori alle attese,

violazione ripetuta delle regole a casa e a scuola e litigiosità. Certamente, tali comportamenti possono verificarsi anche in bambini normali,

specialmente quelli in condizioni sociali povere, ma è la loro persistenza e la presenza contemporanea di tanti di essi che può predire la

successiva psicopatia. Si discute inoltre riguardo la presenza di disturbi di deficit attentivo nell'infanzia e successivo comportamento antisociale

nella prima età adulta.

Una siffatta persona può essere crudele in maniera incomprensibile, violenta e aggressiva; emotivamente fredda nel rifiuto delle norme sociali,

irresponsabile nei rapporti interpersonali. È spesso incapace di mantenere un posto di lavoro con frequenti licenziamenti, cambi di occupazione,

assenteismo e difficoltà di rapporto con i compagni. Analogamente, ci sono difficoltà con le partner sessuali, con una storia di separazione

rimorsi, promiscuità, abbandoni, e risse coniugali ripetute. Una scarsa capacità di svolgere il proprio ruolo di genitore determina importanti

problemi fisici e psicologici nei figli, e l'aggressività individuale può esitare in abuso fisico dei bambini con lesioni non accidentali. Man mano

che passano gli anni, è meno probabile che entrino in conflitto con la legge e che siamo violenti, ma l'assenza di sentimenti, che rendono capaci

di vedere le conseguenze delle proprie azioni e il modo in cui gli altri derivano sofferenze dal loro agire, fa sì che rimangano distruttivi all'interno

della famiglia o di altre istituzioni.

Ci sono incapacità di accettare le norme sociali come regole del comportamento sociale, abuso di droghe, alcol è mancato rispetto della

proprietà. Una lunga fedina penale spesso presente, e sembra che queste persone siano incapaci di apprendere dall'esperienza. Essi possono

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sentirsi tristi e depressi, e anche suicidarsi, quando vengono scoperti a compiere un atto inaccettabile, ma questo non rappresenta il prodotto di

un normale senso di colpa. È assente la capacità di identificarsi con una vittima.

La definizione di psicopatia proposta da Whiteley è la seguente: lo psicopatico è un individuo:

1) che si comporta in modo persistente secondo modalità non accettata dalle norme sociali della cultura e dell'epoca in cui vive;

2) che appare inconsapevole che il suo comportamento è gravemente scorretto;

3) la cui anormalità non può facilmente essere spiegata come prodotto di "follia" per come la intendiamo, ma neppure soltanto come prodotto

di "cattiveria".

L’incapacità di fare piani e di onorare gli impegni, per esempio quelli matrimoniali o finanziari, è costante. È presente un spregio per la verità e

anche per l'incolumità, sia dell'individuo medesimo sia degli altri.

DISTUBI DI PERSONALITÁ EMOTIVAMENTE INSTABILI

TIPO IMPULSIVO

Questo disturbo è riscontrato di rado. La caratteristica essenziale è una tendenza a esplosioni di intemperanza, perlopiù rabbia incontrollata; ma

anche dolore inconsolabile, estrema ansia, o ilarità inappropriata. È di solito l'aggressività a condurre gli impulsivi all'osservazione dello

psichiatra, per minime provocazioni possono divenire assai irritabili e a volte violenti. Vengono trattati dagli altri con estrema circospezione, e il

loro cattivo carattere viene a volte rinforzato dal fatto che facilita un atteggiamento di condiscendenza. Possono così approfittare del timore che

gli altri hanno di loro per ottenere i loro scopi.

Queste persone sono distruttive e poco amate.

Queste persone si comportano normalmente per la gran parte del tempo, eccetto le esplosioni improvvise di irritabilità, più frequentemente

osservabili nei soggetti giovani di entrambi i sessi.

Tyler e Alexander questo tipo viene associato a caratteristiche paranoidi e anche sociali per formare la categoria del disturbo sociopatico di

personalità.

TIPO BORDERLINE

Struttura di personalità persistentemente instabile e vulnerabile.

Si considera che almeno cinque di queste caratteristiche debbano essere presenti perché si possa porre la diagnosi:

1) sforzo frenetico per evitare l'abbandono reale o immaginario;

2) modalità di rapporti interpersonali intensi e instabili;

3) disturbi dell'identità in aree che riguardano l'immagine di sè, l'identità in genere o gli obiettivi a lungo termine;

4) impulsività o imprevedibilità in aree potenzialmente pericolose per sé stessi;

5) comportamento suicida ricorrente (atti o tentativi) o comportamento automutilante;

6) affettività instabile dovuta a una reattività marcata dell'umore;

7) sentimenti cronici di vuoto o di noia;

8) rabbia intensa e inappropriata o mancanza di controllo;

9) transitoria ideazione paranoide in relazione con lo stress oppure gravi sintomi dissociativi.

Carrasco e Lecic-Tosevski lo hanno definito come il più controverso tra i disturbi di personalità e, al contempo, come "la costellazione

sindromica meglio compresa nei termini dell'instabilità e dell'impulsività affettiva egosintonica (disregolazione comportamentali) e della

tendenza verso distorsioni cognitivo-percettibile nel contesto di relazioni interpersonali cronicamente instabili".

DISTURBO ISTRIONICO DI PERSONALITÁ

La parola istrionico deriva dalla recita sul palcoscenico; è un termine migliore di "isterico" per indicare questo disturbo caratterizzato da

comportamento teatrale, ricerca di attenzione ed eccitamento, reazione eccessive a eventi minimali e tempeste emotive, in particolar modo di

eventi accessi di rabbia.

De Alarcon trovò il maggior consenso su queste caratteristiche del disturbo di personalità isterico: comportamento istrionico, egocentrismo,

labilità emotiva, eccitabilità, dipendenza, suggestionabilità e seduttività.

Caratteristica nel disturbo è la natura dei rapporti interpersonali, con una ridotta capacità di provare sentimenti profondi e di comunicarli. Sono

presenti una superficialità e una labilità delle emozioni, e questo viene percepito dagli altri come mancanza di genuinità, anche quando queste

persone sono esteriormente affascinanti.

Sono in grado di instaurare rapporti eccellenti e veloci con persone appena conosciute, ma hanno grosse difficoltà a mantenere nel tempo

rapporti intensi, gratificanti ed esclusivi.

L'umore è fluttuante e inconsistente, ed essi dimostrano nei confronti degli altri un costante bisogno di attenzione, affetto e apprezzamento.

Vengono visti come egocentrici, autoindulgenti e con scarsa considerazione per gli altri. Sono spesso estremamente coinvolti, ma in modo

superficiale, con tante persone diverse in poco tempo, vengono visti come manipolatori, vanitosi e dipendenti; la modalità manipolatoria è

spesso efficace e autodistruttiva. Vengono considerati molto attraenti anche se in modo superficiale, raggiungono facilmente obiettivi a breve

termine mentre sono incapaci di mantenere relazioni a lungo termine.

Possono essere dipendenti e bisognosi di aiuto, cercando costantemente la rassicurazione e l'approvazione degli altri. Gesti autolesivi, sintomi

di conversione isterica e abuso alcolico, nonché di altre droghe, sono comuni. Si riscontra frequentemente anche una depressione reattiva,

specialmente al momento in cui si verifichino delle rotture dei rapporti interpersonali.

DISTURBO ANANCASTICO DI PERSONALITÁ

Tratti di personalità anancastica, se presenti in quantità moderata, sono di aiuto per il successo individuale e premiati dalla società; si osservano

frequentemente tra figure professionali come gli avvocati e i medici. Se tuttavia sono eccessivamente sviluppati, divengono dannosi,

determinando un disturbo connotato da perfezionismo, eccessiva attenzione ai dettagli che interferisce con il buon funzionamento, rigidità,

sensibilità, indecisione, incapacità a esprimere le emozioni intense, ed eccessiva coscienziosità. Il senso di insicurezza è pervasivo ed è associato

con enormi dubbi riguardo se stessi e il modo in cui si è giudicati dagli altri.

Il perfezionismo e l'attenzione ai particolari rendono difficile mantenere un quadro d'insieme delle situazioni. Vi è grande preoccupazione per

dettagli, minuzie, efficienza e procedure.

È tipica una rigidità nelle modalità comportamentali. L'accuratezza e la precisione sono tenute in gran considerazione, al pari di altre persone

ossessive. Questi soggetti tendono a vivere secondo orari e schemi fissi che cambiano assai malvolentieri. Perciò tendono a pretendere che gli

altri si adeguino alle loro regole. Spesso vi è mancanza di consapevolezza di ciò che tale atteggiamento può evocare negli altri.

L’anancastico è assai sensibile a ogni critica, vera o immaginaria degli altri, ogni minima osservazione è presa assai a cuore. Questo aspetto fa di

loro dei conformisti, incapaci di uscire dalle file della media della gente, sempre desiderosi di essere conformi agli altri. Sono rigidi, formali,

controllati, non solo sul lavoro ma anche a casa e nelle relazioni più intime. 41


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AUTORE

anita K

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DESCRIZIONE APPUNTO

Riassunti di psicopatologia con particolare riferimento alla patologia della percezione, con analisi dei seguenti argomenti: la coscienza e i disturbi della stessa, l'abbassamento quantitativo dello stato di coscienza, l'attenzione, la concentrazione, l'orientamento psicologico e il sonno, la psicosi, la narcolessia e l'automatismo sano.


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in psicologia cognitiva applicata
SSD:
Università: Bologna - Unibo
A.A.: 2008-2009

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher anita K di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Psicopatologia e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Bologna - Unibo o del prof Belaise Carlotta.

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