Psicopatologia

Cap III: La coscienza e i disturbi della coscienza

La coscienza è ciò che permette alla soggettività di esistere. Per essere in grado di avere delle esperienze si deve essere coscienti. È uno stato di consapevolezza di sé e dell’ambiente, inoltre è essere al corrente di se stessi e del mondo.

L'inconscio

Secondo Jaspers significa qualcosa che non è un’entità interna e non si manifesta come esperienza; qualcosa che non è pensato come un oggetto e non viene preso in considerazione; qualcosa che non ha raggiunto nessuna conoscenza di sé.

Nella pratica clinica, il termine inconscio viene usato in tre modi differenti che hanno in comune soltanto l’elemento fenomenologico dell’assenza di esperienza soggettiva:

• Una persona che soffre una grave malattia cerebrale può essere incosciente: la coscienza in questo caso è vista come un continuum a un estremo del quale sta il normale stato di coscienza e all’altro sta la morte.
• Una persona che dorme è incosciente, in un continuum, dalla veglia piena al sonno profondo.
• Una persona vigile e sana è cosciente solo di certe parti dell’ambiente circostante sia all’interno che all’esterno, per il resto è cosciente. Questo significato di inconscio implica che certi processi mentali non possono essere osservati con l’introspezione.

Le dimensioni della coscienza

Le tre dimensioni della coscienza sono:

Vigilanza: si considera vigilanza la facoltà di rimanere deliberatamente svegli quando si potrebbe essere assonnati o dormire. La vigilanza è fluttuante. I fattori interni all’individuo che favoriscono la vigilanza sono: l’interesse, l’ansia, la paura, la gioia, al contrario la noia induce sonnolenza.

Lucidità e ottundimento: la coscienza è inseparabile dall’oggetto dell’attenzione cosciente: la lucidità può essere dimostrata soltanto nella chiarezza di pensiero su un argomento particolare. Il sensorio, cioè la consapevolezza piena di tutte le sensazioni interne ed esterne in un determinato momento può essere lucido o annebbiato. L’offuscamento della coscienza denota lo stato di più lieve alterazione della coscienza in un continuum che va, dalla consapevolezza e allerta complete fino al coma. Nell’offuscamento, molte funzioni intellettive sono alterate: l’attenzione e la concentrazione, la comprensione e il riconoscimento, la formazione delle associazioni, il giudizio logico, la comunicazione attraverso il linguaggio.

La coscienza di sé

Nello stato di vigilanza e di lucidità di coscienza, si individua come facoltà immediata e complessa la capacità di avere esperienza e consapevolezza di sé.

La maggior parte degli stati di coscienza abnormi mostra un abbassamento o una diminuzione della coscienza. Si possono verificare condizioni di aumentata consapevolezza in cui esiste una sensazione soggettiva di più ricca percezione: i colori appaiono più vivi e così via. Ci sono cambiamenti di umore, sensazione soggettiva di allerta aumentata. Questi stati possono verificarsi in persone normali, sane, specialmente durante l’adolescenza o in momenti di crisi emotiva, sociale e religiosa.

Abbassamento quantitativo dello stato di coscienza

La coscienza può essere considerata un continuum della veglia e consapevolezza piena fino al coma. In questo viene considerata in maniera quantitativa. Uno scadimento dello stato di coscienza è l’alterazione primaria in corso di reazioni organiche acute e gioca un ruolo fondamentale nel riscontro di disturbi acuti della funzione cerebrale.

Obnubilamento della coscienza

Rappresenta lo stato di più lieve scadimento, con un deterioramento nell’ideazione, attenzione, percezione, memoria, di solito con sonnolenza e ridotta consapevolezza dell’ambiente circostante.

Ci sono differenze tra lo stato di ridotta vigilanza che precede il sonno e l’obnubilamento nel corso di uno stato organico: anche se lo stato di coscienza del paziente è obnubilato, egli potrebbe essere agitato ed eccitabile, anziché sonnolento. L’obnubilamento si può anche riscontrare nell’intossicazione da alcol e droghe.

Torpore

È il livello successivo di scadimento progressivo: il paziente è sveglio, ma potrebbe cadere nel sonno se lasciato senza stimolazioni sensoriali. È rallentato nelle sua azione, impacciato nell’eloquio, torpido nelle intenzioni e assonnato nelle esperienze soggettive. È presente la reazione di esitamento degli stimoli dolorosi. In psichiatria, il torpore è visto dopo intossicazioni da sostanze che hanno un effetto depressogeno, ciò vuol dire che non ci può essere colloquio con il paziente.

Coma

Il paziente è incosciente, ma può con stimoli, apparire momentaneamente cosciente. Manca a corretta postura, i riflessi e il tono muscolare sono molto ridotti, la respirazione è lenta, il volto e la cute possono essere arrossati.

Modificazioni qualitative della coscienza

Esistono altri disturbi organici delle funzioni cerebrali.

Delirium

Lishman utilizza questo termine per descrivere una sindrome di scadimento della coscienza con anomalie intrusive delle percezione e dell’umore. Il DSM-IV, usa il termine in senso globale per descrivere un disturbo della coscienza accompagnato da un’alterazione cognitiva che non può essere spiegata da una forma di demenza preesistente o in via di sviluppo. Se il termine viene usato nel senso che intende Lishman, il paziente è coinvolto dalle proprie esperienze interiori, in modo che all’ambiente esterno è dedicata solo un’attenzione fluttuante. Le modificazioni percettive includono illusioni allucinazioni e deliri di natura persecutoria. Ci sono marcate variazioni dell’umore, elevata ansia o eccitabilità. C’è un considerevole obnubilamento della coscienza che fluttua in maniera accentuata con un peggioramento la sera e la notte. Il paziente è molto suscettibile, ma con perdita della capacità di comprensione; si verificano errori di riconoscimento.

Delirium tremens

Si verifica in occasione dello stato di astinenza da abusi alcolici, dopo un tempo variabile da 24 ore e fino a sette giorni dopo la sospensione dell’assunzione. Possono verificarsi allucinazioni tattili e uditive, può verificarsi la lillipuziane, cioè la visione di piccoli omini. I sintomi fisici possono includere tachicardia, sudorazione, tremori, disidratazione e aumento della temperatura.

Fluttuazione della coscienza

Si presentano anche in soggetti normali nel sonno e in stati di affaticamento. Negli stati di delirium c’è una considerevole fluttuazione della coscienza nell’arco della giornata.

Confusione

Si riferisce ai sintomi soggettivi che indicano la perdita della capacità di un’ideazione chiara e coerente. È un termine descrittivo e si verifica con uno scadimento della coscienza negli stati acuti organici, con lo sconvolgimento dei processi di pensiero dovuto a danno cerebrale negli stati cronici.

Stato crepuscolare

È una chiara interruzione della continuità della coscienza. È in genere, una condizione organica che interviene in contesti di epilessia, trauma cerebrale e paresi generalizzata.

È caratterizzato da: esordio e fine improvvisi; durata variabile da poche ore a diverse settimane; manifestazione di atti violenti inattesi con scoppi emotivi nel corso di un comportamento tranquillo.

Le implicazioni legali di queste condizioni sono importanti, ed essa è stata usata come difesa legale per comportamenti violenti di persone che abbiano riportato amnesia. Nel contesto legale è importante dimostrare: che si siano verificati episodi analoghi con comportamenti inspiegabili prima di quello che è in giudizio; altre evidenze soggettive di malattia fisica o mentale.

Mania à Potu

È una forma di stato crepuscolare particolarmente connessa all’alcolismo. Keller ha definito tale mania come una reazione grave all’alcol, specialmente piccole quantità, contraddistinta da comportamenti violenti apparentemente senza significato seguiti di solito da spossatezza, sonno e amnesia dell’episodio.

Automatismo

Implica un’azione che ha luogo in assenza di consapevolezza. Fenwich l’ha definito un frammento di comportamento involontario, sul quale il paziente non ha controllo. Di per sé il comportamento è inappropriato alla circostanza ed estranea al carattere dell’individuo. L’automatismo epilettico potrebbe essere definito come uno stato di obnubilamento della coscienza che si verifica durante, o immediatamente dopo un attacco convulsivo, durante il quale l’individuo mantiene il controllo della postura e del tono muscolare, compiendo movimenti semplici o complessi, anche azioni, senza essere consapevole di ciò che sta accadendo. Un’aura può essere il primo segno di un attacco con automatismo del lobo temporale.

Stato sognante

Il paziente è disorientato, confuso e sperimenta allucinazioni elaborate di solito visive. È presente uno scadimento della coscienza con oscillazioni emotive fino al terrore o alla spiacevolezza per le esperienze allucinatorie.

Stupore

Indica un complesso di sintomi la cui caratteristica centrale è la riduzione o la scomparsa delle funzioni relazionali: la parola e l’attività intenzionale. Si manifesta con un certo grado di obnubilamento della coscienza. Si tratta di una sindrome caratteristica di lesioni nell’aera del diencefalo e del tronco superiore, ma anche del lobo frontale. I neurologi usano il termine di mutismo cinetico.

Viene chiamata sindrome di blocco una condizione specifica che coinvolge le vie motorie, nella quale durante la veglia è presente afonia e paralisi completa della muscolatura, ad eccezione dell’ammiccamento, del movimento della mandibola e del movimento degli occhi.

Cap IV: Attenzione, concentrazione, orientamento e sonno

L’attenzione consiste nella focalizzazione attiva o passiva della coscienza su una esperienza. L’attenzione volontaria si verifica quando è il soggetto a focalizzare la propria attenzione su un evento interno o esterno; si dice involontaria quando un oggetto attrae l’attenzione del soggetto senza un suo sforzo consapevole.

La concentrazione consiste nel mantenimento della focalizzazione della coscienza su un’esperienza o un compito in corso.

L’orientamento consiste nella consapevolezza della situazione rispetto al tempo e allo spazio, nonché della realtà della persona e della situazione.

Attenzione, consapevolezza e concentrazione

L’attenzione è una funzione diversa della coscienza pur disponendo da questa. Sono possibili diversi gradi di attenzione, pur in uno stato di consapevolezza completa, ma un’attenzione e concentrazione piena sono impossibili in uno stato di coscienza anche lievemente alterato. Ma l’attenzione fa riferimento all’attenzione oggettiva di un’altra persona, oggetto o evento, la consapevolezza è la descrizione soggettiva dello stato in cui si possono percepire gli stimoli.

Kraupl Taylor, ha messo a confronto l’essere vigili con l’essere assorti. L’attenzione di una persona vigile si muove liberamente da un oggetto all’altro. Quando una persona è assorta, l’attenzione è così ridotta da apparire quasi assente. Questi stati abnormi di consapevolezza e attenzione, in cui non c’è un abbassamento di uno stato di coscienza sono di due tipi: la meditazione trascendentale e la trance. Nella prima, la persona è assorta in un’esperienza che risulta in un quadro fisiologico di sonnolenza, nella seconda questo stato fisiologico non necessariamente si verifica e la persona può essere fisiologicamente attiva. La trance può essere indotta da suggestioni individuali o di gruppo, o da autosuggestione o esperienze di massa caratterizzata da elevate quote di emotività.

Alterazioni del grado di attenzione

L’attenzione è ridotta nelle persone normali durante il sonno, il sogno, o stato ipnotico, l’affaticamento e la noia. Può essere patologicamente ridotta negli stati organici, per esempio traumi cranici, gli stati confusionali acuti o tossici. Negli stati psicogeni, l’attenzione può essere elevata, per esempio nella dissociazione isterica. Un restringimento dell’attenzione è inoltre preminente nella malattia depressiva, dove lo stato patologico dell’umore risulta in un’attenzione limitata a un ristretto numero di contenuti. Un disturbo grave dell’attenzione è la caratteristica preminente della sindrome ipercinetica dell’infanzia. L’osservazione del comportamento del bambino da parte di un adulto come i genitori e gli insegnanti si concentra su tre aspetti: la distraibilità, l’impulsività e l’iperattività. La distraibilità è dimostrata quando il bambini, generalmente un maschio tra i tre e i dieci anni, non è in grado di portare a termine i compiti che ha cominciato, sembra che non ascolti, è facilmente distratto, ha difficoltà a concentrarsi su qualsiasi compito che richieda attenzione continuativa e ha difficoltà a mantenere un’attività di gioco. La mancanza di attenzione denota l’incapacità di focalizzarsi su di un oggetto in modo finalizzato e il disturbo della concentrazione un’incapacità di mantenere questa attenzione e implica un indebolimento della tendenza determinante.

Psicosi e attenzione

Alterazioni della percezione sono associate a variazioni dell’attenzione.

Orientamento

È la capacità di una persona di sapere cosa è reale nell’attualità della propria situazione, rispetto al tempo, allo spazio e alle persone. Questo gli consente, di dare un senso al proprio ambiente e di potercisi sentire a proprio agio. L’orientamento nel tempo è labile e alterato in condizioni di concentrazione intensa, per forti emozioni o fattori cerebrali organici. L’orientamento nello spazio si altera più tardivamente rispetto a quello nel tempo nel corso del processo di malattia.

Nel disorientamento sulla persona, il paziente non è in grado di ricordare il proprio nome. La perdita di consapevolezza del proprio nome e della propria identità da parte del paziente si verifica a uno stadio avanzato del deterioramento organico. La perdita delle facoltà intellettive si verifica negli stati organici sotto forma di disorientamento che si può verificare con un disturbo della coscienza, dell’attenzione, della percezione o dell’intelligenza.

Disorientamento

In alcune patologie organiche, l’orientamento può fluttuare. Il disorientamento temporale e la perdita della capacità mentale di affermare si verificano solitamente per primi nel corso di una patologia progressiva; il disorientamento rispetto ai luoghi appare di solito più tardi e quello per le persone più tardi ancora. Il disorientamento per la propria identità appare a uno stato successivo rispetto a quello per l’identità di altre persone.

Dissociazione e disorientamento

Un disorientamento chiaro e inequivocabile è indicativo di una sindrome cerebrale acuta o di un deterioramento cronico organico. La dissociazione isterica, tuttavia, può mimare con l’apparente disorientamento, queste condizioni.

Disturbi del sonno

Un sonno profondo, soddisfacente e indisturbato si associa al benessere e alla salute; al contrario, la sua mancanza o una sua cattiva qualità stanno a indicare un disturbo dell’umore o una condizione di malessere. La relazione tra sonno disturbato e i disturbi psichiatrici è tale per cui il disturbo mentale può causare e manifestarsi come disturbo del sonno, oppure un disturbo del sonno può precipitare i sintomi psichiatrici. Quando si considera la durata e la qualità del sonno è importante prendere in considerazione l’età del paziente, ogni farmaco che egli abbia assunto e se dorme di giorno.

Insonnia

Implica uno stato di insoddisfazione per la durata e la qualità del sonno. Tuttavia, in molte condizioni psichiatriche esiste anche un disturbo del sonno. L’insonnia è più frequente nelle donne e nelle persone anziane, ed è più spesso associata con una sensazione di eccessivo eccitamento mentale che con un disturbo fisico.

Le lamentele di dormire malamente sono particolarmente comuni, trattandosi di uno dei sintomi più frequenti dei disturbi psichiatrici, compresa la depressione, l’ansia generalizzata, il panico e le fobie, l’ipocondria e i disturbi di personalità. Paragonando i soggetti nevrotici con i normali, Jovanovich trovò che i pazienti nevrotici si lamentavano maggiormente di rimanere svegli nel primo terzo della notte; essi passano più tempo sdraiati a letto svegli, si svegliano più presto durante la notte, hanno un periodo relativamente breve di sonno profondo e il loro sonno è più facilmente disturbato dall’ambiente circostante non familiare. I pazienti con un episodio depressivo maggiore hanno un disturbo del sonno in cui impiegano più tempo ad addormentarsi, hanno un sonno più corto perché rimangono svegli durante la notte e un risveglio troppo precoce.

L’insonnia precoce, ovvero la difficoltà ad addormentarsi, si verifica in persone sane, il cui stato di allerta è aumentata o dall’ansia o da una condizione di eccitamento. L’insonnia tardiva è particolarmente caratteristica della fase depressiva della malattia affettiva. Il paziente si sveglia spesso di notte dopo essersi addormentato in modo soddisfacente e si riaddormenta ad intervalli leggermente.

Una caratteristica importante della depressione è che esiste un marcato cambiamento nel ritmo del sonno rispetto all’usuale pattern della persona. Nella depressione, il risveglio precoce al mattino, è spesso associato ad una sensibile variazione dell’umore nell’arco della giornata con una peggior sensazione di rallentamento e scoraggiamento nella prima parte della mattina.