Riassunto esame Psicologia della salute, prof. Prior

PSICOLOGIA DELLA SALUTE NEL TRAUMA CRANICO

Assunti della neuropsicologia cognitiva:

• Modularità: il sistema cognitivo è organizzato in sottosistemi connessi, ma indipendenti

• Corrispondenza tra struttura neurale e organizzazione funzionale della mente

• Costanza: dopo lesione, il sistema non si riorganizza diversamente dallo stato pre-lesione

Dissociazione semplice forte: un paziente ha prestazione normale nel compito A e patologica nel compito B.

Doppia dissociazione forte: un paziente esegue bene il compito A e male il compito B, mentre un altro paziente ha il

comportamento opposto.

Grave Cerebrolesione Acquisita: danno cerebrale, dovuto a trauma cranio-encefalico o altre cause, tale da determinare

una condizione di coma e menomazioni sensoriali, motorie, cognitive e comportamentali che comportano disabilità

grave.

2. TRAUMA CRANICO: la maggior parte dovuta a incidenti stradali (47 %), cadute (23 %), incidenti sul lavoro

(14 %) e attività sportive (3 %)

Lesione

• Aperta: il colpo ricevuto provoca rottura della scatola cranica

• Chiusa (la testa colpisce violentemente un oggetto senza attraversare il cranio):

◦ primaria e secondaria (cambiamenti fisiologici successivi)

Danno

• Focale: lobi frontale e temporale (soprattutto!), in zona basale (vicino alle ossa craniche)

• Diffuso: concussione, danno assonale diffuso, coma, anossia, ipossia, ischemia.

Gravità

• –

GCS Glasgow Coma Scale: risposta verbale e motoria del paziente, apertura degli occhi

• –

PTA Amnesia Post-Traumatica: periodo di tempo, dal momento del trauma, in cui il paziente non è in grado

di rievocare gli eventi delle 24 ore precedenti. Correla con l'outcome funzionale a lungo termine

• Lieve:

◦ Perdita di coscienza < 30 minuti

◦ → 13 –

GCS 15

◦ PTA → < 24 h

◦ Molti sintomi e protratti nel tempo, che possono regredire o meno: sonnolenza, confusione mentale,

cefalea, disturbi del sonno, della concentrazione, visione doppia, modifiche del comportamento e

dell'umore)

• Grave

◦ GCS → 3 – 7

◦ Deficit cognitivi (ridotta velocità di elaborazione dell'informazione, aumentata distraibilità, problemi di

memoria e apprendimento, disturbi del linguaggio, attentivi ed esecutivi, alle capacità di astrazione e

logiche) e comportamentali (depressione, impulsività, aggressività e alterazioni della personalità).

◦ Possibile sindrome frontale: (orbito-frontale: disinibizione, volubilità, impulsività), (dorso-laterale:

apatica), (mediale: impoverimento dell'attività spontanea, motoria e verbale), euforia, egocentrismo,

perdita di interessi, apatia e perdita d'iniziativa.

Conseguenze del TC:

• danni neurologici: deficit motori e sensoriali, disturbi del sonno e sessuali

• deficit cognitivi (attenzione, concentrazione, memoria, orientamento, problem solving)

• cambiamenti nella personalità e nel comportamento: ridotta autostima e insight, disinibizione, impulsività,

disordini psichiatrici, apatia

• ripercussioni sulla vita quotidiana, sul lavoro, sulle relazioni sociali

Complicazioni: attacchi epilettici, idrocefalo normoteso (il FCS si accumula nel cervello provocando la dilatazione dei

ventricoli e l'aumento della pressione intracranica), perdita di FCS, infezioni e disturbi cerebrovascolari o di altra

origine.

Aspetti legali

Simulazione: produzione volontaria di sintomi fisici o psichici falsi o esagerati per ottenere incentivi esterni.

Sindromi psichiatriche post-trauma: DPTS (tendenza a rivivere l'esperienza dolorosa del trauma durante l'arco della

giornata), DAS (depersonalizzazione e ansia), Disturbo psicotico breve (deliri e allucinazioni, insorgenza acuta,

cambiamenti repentini d'umore), Disturbi dell'adattamento (sintomi psichici a seguito di eventi stressanti, di durata

limitata, che causano cambiamenti e riadattamenti nella vita del paziente).

3. RIABILITAZIONE e TRAUMA CRANICO

Interventi di riabilitazione neuropsicologica:

• –

Intervento o trattamento ambulatoriale (top-down) USA: dalle singole funzioni cognitive ai comportamenti

complessi→ è possibile la generalizzazione dell'efficacia?

• –

Intervento o trattamento ecologico (bottom-up) UK: dai comportamenti complessi alle singole funzioni

cognitive: trattamento unfocused (quell'esercizio tratta quell'abilità, o meno?)

Riabilitazione Neuropsicologica:

• Ambulatoriale: prove rigidamente controllate

• Ecologico 1: ambiente controllato

• Ecologico 2: ambiente sorvegliato (delega progressiva dell'autonomia al paziente stesso)

Approccio Ecologico: problem solving e funzioni esecutive

• Analisi del problema

• Formulazione di soluzioni

• Pianificazione step-by-step

• Uso di feedback e shifting

Neuropsicologia ecologica: unisce l'approccio bottom-up con quello top-down.

Evento lesivo

Fase acuta (coma o livello <6): ricovero in reparto di rianimazione e neurochirurgia (riab. ambulatoriale)

Fase post-acuta/riabilitativa (livello 6 a 6/8 mesi): ricovero in Unità Operative Riabilitative e di Lungodegenza

(riab. ambulatoriale ed ecologica tipo 1)

Fase degli esiti (stabile): in ogni paziente il trauma si risolverà in modo diverso (lungodegenza se in stato

vegetativo, assistenza domiciliare, reinserimento sociale e lavorativo), coinvolgendo anche la famiglia

(riabilitazione ecologica tipo 2).

Obiettivo della riabilitazione: favorire l'integrazione psicosociale dell'individuo e una maggiore autonomia nelle attività

personali, domestiche, quotidiane, nelle relazioni e nel lavoro/scuola.

Interventi riabilitativi:

• riabilitazione olistica: incremento della consapevolezza del paziente dopo il trauma, riabilitazione delle

e lavorativo (simulazioni → tirocini).

funzioni cognitive deficitarie e successivo reinserimento sociale

• riabilitazione neuropsicologica:

◦ intervento strutturale: livello strutturale di una funzione cognitiva

◦ intervento cognitivo: processi cognitivi che sottendono determinate funzioni

◦ intervento comportamentale: modifica di comportamenti inadeguati (condizionamento operante, shaping,

modeling, etc)

◦ intervento occupazionale e sulla vita quotidiana

• riabilitazione comportamentale: ri-addestramento a svolgere in modo adeguato un compito mediante l'uso di

tecniche e modifiche ambientali

• riabilitazione in gruppo: efficace nello sviluppo di relazioni sociali, nella presa di consapevolezza delle

capacità e dei limiti

Riabilitazione comportamentale

Lesioni:

• orbito-frontale: egocentrismo, insensibilità, carenza di autocritica, impulsività

• frontale-mediale: inerzia, demotivazione, apatia, indifferenza

• dorso-laterale: sindrome disesecutiva, deficit di pianificazione, di strategie e di astrazione

Anosognosia: solitamente associata a lesioni dx

Depressione: solitamente associata a lesioni sx, con consapevolezza dei deficit

Confabulazioni → disfunzione della memoria con grave turbe del pensiero. Possono essere trattate con il metodo della

confutazione sistemica.

Aggressività e irritabilità → tecnica del time-out (non dare alcun rinforzo ai comportamenti inadeguati)

“Milieu Therapy”: mira al recupero dell'autonomia del paziente nelle attività personali, nella relazione con gli altri e

nella comunicazione all'interno del sistema organizzato “ambiente” (paziente-professionisti-famiglia-comunità). Un

obiettivo al giorno viene dato al paziente, con rinforzi positivi o negativi.

4. EVIDENCE-BASED IN RIABILITAZIONE NEUROPSICOLOGICA

Riabilitazione cognitiva:

“processo terapeutico volto ad aumentare o migliorare le capacità che un individuo ha di elaborare ed usare

l'informazione in modo da permettergli un buon funzionamento nella vita quotidiana”

“miglioramento dei deficit nelle capacità di problem solving per ottimizzare le competenze funzionali nelle

attività quotidiane”

La riabilitazione è efficace solo se ha validità ecologica (riduce i deficit nella vita quotidiana).

Recupero funzionale (ritorno al livello normale o quasi normale di prestazione dopo il danno cerebrale) / Plasticità

cerebrale (cambiamento strutturale e funzionale dell'organizzazione nervosa dopo il danno e capacità del sistema

nervoso di modificarsi alle nuove situazioni sulla base dell'esperienza e delle interazioni con l'ambiente).

Orientamento:

• restitutivo: riporta al funzione deficitaria al livello pre-morboso

• sostitutivo: riportare le funzioni integre a vicariare la funzione deficitaria

Sono molte le variabili in gioco nell'efficacia di un trattamento riabilitativo su pazienti diversi: c'è evidenza

dell'efficacia di alcune procedure riabilitative nei pazienti con deficit neuropsicologici nella fase post-acuta alla

cerebrolesione (riabilitazione dell'afasia, del neglect spaziale unilaterale, training attentivo nello stadio post-acuto

dopo TC, ausili elettronici nei disturbi di memoria e trattamento dell'aprassia con strategie di compensazione, ma sono

stati anche riconosciuti i limiti delle loro conclusioni e la necessità di interpretare con rigore metodologico gli effetti

del trattamento.

RIABILITAZIONE DEI DEFICIT ATTENTIVI

Attenzione: funzione che regola l'attività dei processi mentali filtrando e organizzando le informazioni esterne al fine di

emettere una risposta adeguata (Stroke e TC → deficit attentivi)

Funzioni: attenzione sostenuta , selettiva, alternata, divisa, controllo volontario del comportamento cognitivo e motorio.

*Attention Process Training (APT): programma per la riabilitazione dei processi attentivi, una componente alla volta

(prima attenzione sostenuta [cancellazione, individuazione di stimolo target in modalità uditiva] e selettiva [stessi

compiti dell'attenzione sostenuta, con distrattori], poi alternata [passaggio da un compito all'altro, cancellazione di

stimoli bersaglio alternati per tipo] e divisa [compiti vari, già utilizzati nei compiti precedenti]). E' necessario che il

tempo di esecuzione di un compito diminuisca del 35 %, prima di passare a un compito successivo, e che l'accuratezza

in ogni compito sia almeno dell'85 %,

Efficacia: tutti i pazienti avevano ottenuto miglioramenti al Paced Auditory Serial Addition Task (abilità attentive),

stabili anche dopo 8 mesi e dopo la fine del trattamento. Questo trattamento riabilitativo sembra efficace nei casi di

grave cerebrolesione acquisita, per quanto riguarda le abilità attentive.

*Orientation Remedial Module (ORM): programma di diagnosi e riabilitazione dei deficit attentivi dei pazienti con

trauma cranico grave. Esercizi ordinati gerarchicamente per difficoltà (ri