Riassunto esame Clinica dell'attaccamento, prof. Albasi, libro consigliato Psicopatologia e ragionamento clinico, Albasi

Psicopatologia e ragionamento clinico - Cesare Albasi

Capitolo 1 - Sul contesto clinico della psicopatologia

1.1. Introduzione

Nel PDM (Manuale diagnostico psicodinamico) la diagnosi è finalizzata al trattamento e la valutazione della psicopatologia non è intesa come studio descrittivo dei disturbi, né prescinde dalla comprensione dello sviluppo e della singolarità del paziente. Questo volume si rivolge al contesto clinico, in cui la comprensione e valutazione della psicopatologia possono essere impiegati per impostare il trattamento. Il PDM rientra in una "corrente di pensiero" che mette in primo piano la pratica clinica. Ciò che è importante è il ragionamento sul caso singolo. Il lavoro sul caso è l'unità di analisi del metodo clinico e il ragionamento clinico è il suo motore portante. In questa cornice di pensiero, lo studio della psicopatologia è rilevante se è utile a formulare pensieri e gesti che possono essere d'aiuto al paziente.

1.2. Salute, sofferenza, sintomi: il ragionamento clinico e il rischio del riduzionismo

Salute: si intende una condizione nella quale la persona sente di potersi realizzare nella propria esistenza: fa esperienza della propria vita come un insieme di possibilità a sua disposizione per realizzare qualcosa di specificamente proprio, sostenuto da risorse fisiche, psichiche e relazionali. Concetto di normalità: può fare riferimento a ideali normativi "interni" o "esterni", all'idea che ci siano leggi sottostanti ai fenomeni (leggi biologiche, psicologiche, interpersonali) o a costruzioni di tipo statistico-sociali; può dipendere o dalle contrapposizioni con parametri medici di malattia, o sociali di devianza.

Distinguere la psicopatologia dalla salute implica delle scelte. Secondo una prospettiva "continuista" i due termini si possono collocare su un continuum, separati da differenze quantitative. Secondo una prospettiva "discontinuista" bisognerebbe cercare le differenze qualitative tra i due fenomeni.

Dolore e psicopatologia non hanno una relazione lineare tra loro: alcune psicopatologie non implicano intensa sofferenza; in alcuni casi la sofferenza si esprime nel corpo, in altri si manifesta in difficoltà nel contesto relazionale (inteso come sistema). Inoltre, vi sono esperienze della vita umana che sono perdite necessarie, e possono essere elaborate solo attraverso un processo di lutto. Ma ci sono anche esperienze che non hanno significato, come i traumi, che squarciano la soggettività e sono sempre dimensioni clinicamente rilevanti. La psicopatologia è da intendere in termini di dimensioni e di livelli. I traumi però possono essere associati anche a patologie gravi, dove il dolore frammenta la soggettività.

Per quanto riguarda i sintomi, la loro classificazione in nosografie è un aspetto irrinunciabile per la clinica (esempio: per la ricerca e la sperimentazione di farmaci); ma non significa che nelle collezioni di sintomi si possano rintracciare malattie. Questo errore epistemologico si chiama ipostatizzazione. Tale visione non tiene conto dell'integrità e della complessità della persona nel contesto della sua storia, del suo sviluppo e delle sue relazioni. Una visione ampia della psicopatologia permette di comprendere che un ragionamento clinico limitato ai sintomi e alle classi nosografiche rischia di perpetuare quella cancellazione della soggettività che il paziente ha vissuto in ciò che può essere a capo della sua stessa malattia.

1.3. Soggettività, relazioni, riduzionismo

La psicopatologia ("discorso sulla sofferenza") non può prescindere dalla soggettività, dalle relazioni, dallo sviluppo in cui si è costruito il significato dell'esperienza personale dell'individuo. Nella storia ci sono state poche prospettive sensibili alle dimensioni relazionali, alla soggettività e al significato. Oggi, attorno al paradigma della complessità, al valore assegnato alla soggettività, alle relazioni, alla costruzione dei significati e allo sviluppo, tutti gli orientamenti clinici convergono con premesse fondamentali comuni sulla psicopatologia e sulla salute. Le posizioni riduzioniste e biologiste (riducono la descrizione della psicopatologia a malattia del cervello o scompensi di neurotrasmettitori) sono una forma di fallimento di un ragionamento clinico integrato. Di fronte alla sofferenza è difficile sostenere la complessità del ragionamento clinico. L'esigenza a difendersi tramite semplificazioni e riduzioni è fisiologica per la mente umana, ma costituisce un rischio per il clinico, che deve coinvolgersi come persona e professionista se vuole comprendere il paziente, la sua malattia e trovare un trattamento.

1.4. Livelli di astrazione e fondamenti concettuali della psicopatologia

Come clinici è necessario formulare concetti che rendano efficace un pensiero teorico; pensare in un modo che possa essere comunicato in un discorso comprensibile ai pazienti; formulare profili diagnostici utili per i nostri colleghi; avere costrutti sensibili alla ricerca ecc. Tali esigenze spingono alla formulazione di concetti a diversi livelli di astrazione, ma sui quali ci possa essere consenso tra diversi approcci.

Concetto di mente: può essere inteso a un basso livello di astrazione teorica, come un "ricerca significati", una sorta di complesso sistema di processi volto alla ricerca del significato delle esperienze personali. La soggettività è il luogo di costruzione del significato dell'esperienza. La vita mentale è costruzione di significati e la psicopatologia è distorsione (a volte fino a smarrimento) della vita mentale, di vario grado e differenti modalità.

Configurazioni di personalità: sono lo strutturarsi individuali di predilezioni e orientamenti per specifici pattern di significati e funzionano orientando la soggettività ad assegnare un valore vitale a ambiti o temi idiosincratici a discapito di altri. Il PDM aiuta nel valutare i livelli di organizzazione nei quali tali configurazioni prendono forma.

Relazione: il significato delle esperienze personali si costruisce nelle relazioni (di attaccamento, nelle quali ci sentiamo riconosciuti nella nostra specificità di caratteristiche). La soggettività è in continua e reciproca definizione con l'intersoggettività. Abbiamo bisogno di relazioni significative per costruire significati più consistenti, più condivisi.

Sviluppo: mente e soggettività sono processi in continua costruzione. La psicopatologia testimonia come sia lo sviluppo della mente sia la soggettività possano fallire, in alcune sue dimensioni o livelli importanti. I significati (insieme a processi mentali, relazionali, soggettività) si costruiscono a livello intersoggettivo fin dalle prime relazioni di attaccamento. I primi obiettivi di sviluppo riguardano la regolazione degli stati affettivi. Se il bambino fa esperienza di poter regolare gli stati propri e del caregiver, sia in modo autonomo sia in modo interattivo, egli avrà occasione di fondare quel sentimento di vitalità che è il fondamento per avere una mente funzionante e una soggettività piena (ciò accade solo se è riconosciuto significativo da un "altro" di importante). Inoltre le relazioni di attaccamento influenzano la matrice della ricerca di significato, sia dal punto di vista dei contenuti (spinge le persone a sentire che certi temi, ambiti, contenuti di esperienza sono fonti indispensabili di significato) sia dei processi (costituisce il fondamento del complesso di processi che si articoleranno nello sviluppo del funzionamento mentale).

La psicopatologia riguarda sempre strategie adattive, fallimentari, a contesti di sviluppo specifici e singolari e va compresa in riferimento a compiti evolutivi specifici. Soggettività e relazione diventano sia oggetti sia strumenti della psicopatologia: oggetti di osservazione per la comprensione della psicopatologia, strumenti di intervento e mezzi per il cambiamento. Le basi scientifiche della psicopatologia devono occuparsi di tutte le dimensioni che ne rappresentano i fondamenti: lo sviluppo, la soggettività, le relazioni, il funzionamento mentale, la personalità.

1.5. Psicopatologia e ricerca

Il metodo scientifico spinge a cercare e a fornire garanzie continue per le conoscenze formulate da una disciplina, in termini di sistematicità, condivisibilità, uso disciplinato della ragione, riferimento alla realtà empirica, come riscontro per le ipotesi teoriche (la conoscenza scientifica è rivolta a una realtà esterna che può essere osservata in modo consensuale e si propone come un'ipotesi che aspetta di essere messa alla prova continuamente da ricerche che dovranno cercare di falsificarla).

Il passaggio dal contesto della ricerca scientifica a quello della pratica clinica è problematico, data l'importanza che nella clinica hanno la soggettività, la relazione, lo sviluppo, oggetti di studio non riproducibili sperimentalmente. La ricerca in psicopatologia è una ricerca concettuale e teorica. Le conoscenze teoriche sono indispensabili per poter osservare e descrivere i fenomeni psicopatologici in modo che risulti condivisibile dalla comunità scientifica. Ma le teorie funzionano anche vincolando lo sguardo. La teoria quindi offre sia vincoli che possibilità. La teoria permette di assumere lo specifico punto di vista da cui cogliere alcune tra le molteplici sfaccettature che compongono la realtà del paziente. Anche se orientato alla ricerca, il clinico non può mai essere un osservatore distaccato rispetto al suo oggetto di studio. Anzi, il clinico deve sapersi immedesimare, saper integrare nella sua osservazione ciò che sente, con le sue associazioni di idee e fantasie. Nell'ambito clinico conoscenze teoriche e formazione personale sono quindi aspetti che si intrecciano in modo inestricabile.

La ricerca storica sul pensiero dei grandi autori è parte costitutiva ed essenziale della nostra disciplina. Ulteriore dimensione centrale è la ricerca empirica, che offre importanti contributi alla psicologia clinica: la psicopatologia, il momento diagnostico con i suoi strumenti, il processo e l'esito delle psicoterapie, la consulenza, le dinamiche relazionali nella coppia e nella famiglia, la formazione del bambino nelle fasi di formazione primarie ecc.

1.6. Psicopatologia e cambiamento

Il lavoro clinico cerca di intervenire per favorire il cambiamento. Il momento conoscitivo e la diagnosi non sono fini a se stessi. Il momento conoscitivo rimanda alla costruzione di una conoscenza soggettiva e relazionale, cioè una conoscenza orientata alla ricerca di significati. La domanda del paziente è sempre una domanda di aiuto, di crescita, di realizzazione delle sue potenzialità inespresse. Il paziente ha bisogno di trovare il senso del proprio funzionamento mentale come qualcosa di affidabile e dotato di valore interpersonale. L'ampliamento della conoscenza del paziente su di sé, sul funzionamento delle proprie relazioni/passato è necessario ma non sufficiente.

La diagnosi serve alle terapie, lo sviluppo teorico e scientifico va valutato nelle sue potenzialità di aiutare i pazienti. Il trattamento della psicopatologia è fondato sull'incontro: il paziente incontra la persona del clinico e affronta un lavoro con lui. Le differenze individuali e la soggettività sono quindi un ingrediente essenziale alla pratica clinica. Il clinico fa affidamento dalla sua prospettiva teorica, il suo intervento tuttavia potrà essere efficace nella misura in cui sarà personale e creativo, rivolto all'irripetibilità del paziente nella sua situazione. Centrale è l'atteggiamento relazionale che il clinico adotta seguendo l'approccio teorico della sua formazione e l'esperienza che propone. È importante tenere presente che trattamenti diversi offrono esperienze distinte. La psicoterapia è un intervento attuato attraverso la psiche, con strumenti psicologici e immateriali. Essa non offre risposte certe, ma un metodo per cercare significati, per cercare modi di fare un'esperienza più viva e più ampia di se stessi e gli altri. La relazione terapeutica che si consolida nel tempo diventa un riferimento per il paziente, che sarà poi interiorizzato (abbiamo visto che la mente si sviluppa nella relazione, quindi il paziente acquisirà funzioni psichiche, amplierà la propria base di esperienza ecc.). Gli obiettivi delle diverse psicoterapie potranno essere diversi, ma in ogni caso, centrale rimane l'esperienza del paziente e l'esigenza di una sua comprensione in un'ottica di complessità.

Capitolo 2 - Le logiche del ragionamento clinico

2.1. Introduzione

Fin dall'inizio dell'incontro con il paziente il clinico inizia a formulare le ipotesi sulle sue osservazioni per articolare la conoscenza della situazione del paziente e per valutare la sua salute e psicopatologia formulando una diagnosi. Tutto questo processo richiede un ragionamento clinico, che è retto da forme logiche.

Vi è un'analogia tra semiotica e diagnostica: entrambe studiano i segni e i significati. Nel secolo scorso, lo studio del linguaggio e della comunicazione è stato affrontato da tre grandi prospettive: semantica, sintattica e pragmatica. Queste sono tre modalità potenziali che la mente ha a disposizione nell'atto di conoscere l'altro in relazione, e sono anche tre modi di ragionare sulla psicopatologia.

• Semantica: una modalità logica di pensare sulla base di somiglianza con categorie e tipi generali;
• Sintattica: una modalità di ricerca delle differenze e unicità;
• Pragmatica: una modalità di conoscere agendo e interagendo con l'altro, di valutare intuitivamente tramite i livelli impliciti del funzionamento mentale.

Tali logiche vengono attivate nel mondo sociale per comprendersi l'uno con l'altro, sono modi spontanei della nostra mente di funzionare per dare forma ai contenuti dell'esperienza interpersonale. Il clinico che cerca di comprendere la patologia del singolo caso, tende a ragionare spontaneamente secondo queste tre logiche. Queste logiche presentano però dei vincoli e dei problemi specifici che il clinico deve conoscere, e tendono a imporsi alla coscienza individuale in modalità lineari che si escludono a vicenda. La mente tende a difendersi dalla sofferenza e ricorrere a un approccio lineare in modo "automatico", ma ciò non aiuta nella comprensione della complessità della situazione clinica (il clinico può guadagnare una sensazione di chiarezza e coerenza nella comprensione della situazione del paziente, ma ciò conduce invece a prospettive di lettura superficiali).

2.2. Semantica e nosologia (concezione categoriale di diagnosi)

La semantica è lo studio dei termini che usiamo per comunicare; ci aiuta nel disporre di parole che hanno un significato condiviso in un contesto e a distinguerle da quelle che ne sono prive. Se ci spostiamo nel campo della clinica troviamo lo stesso tipo di logica nella nosografia, la quale ci orienta a includere in una categoria diagnostica, nominata precisamente da un termine psicopatologico, un insieme di fenomeni osservati.

Come esempi di nosografia abbiamo il DSM che ha una prospettiva descrittiva e sintomatica: definisce le categorie diagnostiche/malattie a partire da collezioni di sintomi; la logica alla base di tale diagnosi è una logica di inclusione di una singolarità in una classe generale. Il paziente ha una malattia di cui si può parlare tramite una sorta di dizionario condivisibile da tutti. Inoltre, i sintomi devono presentarsi in un numero minimo prefissato dalla definizione fornita dal manuale (vengono stabilite soglie cut off). Il DSM è basato sul conteggio della quantità di volte in cui certi sintomi co-occorrono e si manifestano in modo simultaneo: se sussiste un numero sufficiente di sintomi, possiamo dire che tale paziente abbia la stessa malattia perché presenta caratteristiche simili a tutti gli altri pazienti che presentano lo stesso tipo di sofferenza. Questa logica permette delle generalizzazioni: significa che i fenomeni possono essere considerati allo stesso modo e che si può utilizzare lo stesso trattamento.

Una diagnosi nosografica che permette generalizzazioni favorisce la progettazione di trattamenti su larga scala; la prospettiva evidence-based trova terreno fertile in situazioni in cui i dati sono semplici come quelli derivabili da diagnosi che si basano su dimensioni esterne, oggettivate, definite in modo rigoroso e categoriale. È molto importante disporre di buone nosografie per favorire lo sviluppo delle pratiche e dei trattamenti che si rivelano logicamente compatibili con questo approccio diagnostico, generalizzante e descrittivo, basato solo sul sintomo (ciò può essere utile per lo sviluppo di nuovi farmaci!).

Ma tale modo di fare diagnosi non funziona con la psicoterapia. La psicoterapia è un trattamento attraverso la psiche, cioè usa strumenti psichici (parole, relazioni, significati, esperienza ecc.), è qualcosa che avviene nel dominio dell'immateriale, è una pratica all'inseguimento della soggettività della persona, che cerca di costruire un luogo specifico per una persona unica per trovare il suo modo di trovare significati ecc. La psicoterapia si occupa di quello che è individuale, unico, irripetibile e singolare. Il ragionamento statistico è una possibilità della mente di funzionare per conoscere il mondo, ma non è l'unica possibile.

2.3. Le regole sintattiche e le regole di un modello del funzionamento mentale e della personalità del paziente (concezione dimensionale di diagnosi)

Una seconda prospettiva è la sintattica, che si occupa di come date certe parole, che assumono significato all'interno di un determinato contesto,