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Riassunto esame Clinica dell'attaccamento, prof. Albasi, libro consigliato Psicopatologia e ragionamento clinico, Albasi Appunti scolastici Premium

Riassunto per l'esame di “Clinica dell'attaccamento”, basato su appunti personali e studio autonomo del testo consigliato dal docente prof. Cesare Albasi: "Psicopatologia e ragionamento clinico" di Cesare Albasi, dell'università degli Studi di Torino - Unito.

Esame di Clinica dell'attaccamento docente Prof. C. Albasi

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Il problema di questa visione sta anche nel fatto di descrivere le psicopatologie come

“nuclei” statici, con concetti che sono metafore spaziali e non mettono in risalto invece la

processualità e la dimensione temporale e attiva della mente. Le metafore evolutive vanno invece

usate per comprendere le soluzioni che la mente del paziente (che funziona a vari livelli), ha

trovato.

In ogni caso la prospettiva lineare non funziona: danni e traumi psicologici sofferti in una

data fase evolutiva dovrebbero essere predittivi di specifici problemi clinici successivi, ma di ciò

non esistono verifiche sperimentali. La stessa debolezza la si riscontra in quei modelli che

vorrebbero far coincidere i disturbi dell’adulto con determinati MOI nel bambino. Detto ciò, c’è

anche il pericolo opposto ossia sostenere che non esiste nessun legame tra infanzia, storia personale

e situazione psicopatologica presentata. L’errore comunque sta nell’adottare una logica lineare per

spiegare i fenomeni umani, che invece possono essere spiegati solo in un’ottica di complessità, in

termini di causalità circolare e di sistemi.

Il motivo per cui teorie lineari dello sviluppo e della psicopatologia hanno trovato modo di

auto-confermarsi per anni è legato al fatto che alcuni problemi evidenti della psicopatologia

adulta, esprimono il fallimento nei confronti di tematiche fondamentali per l’esperienza

umana (come la definizione di sé, l’essere in relazione, la separazione e l’individuazione, la

dipendenza e l’autonomia ecc.).

Concezioni stadiali dello sviluppo, che assegnano priorità eziologica a momenti prefissati e

conclusi, non tengono in considerazione la complessità delle molteplici linee evolutive, dei diversi

livelli di funzionamento mentale, e della continuità dei rapporti nei contesti di sviluppo. I deficit o

le conflittualità nelle relazioni di attaccamento rimangono tali per tutto l’arco evolutivo.

La psicopatologia prende forma quando i genitori confermano in modi rigidi e ripetitivi

lungo l’età evolutiva, le stesse difficoltà a costruire un contesto relazionale adatto allo sviluppo.

I bisogni precoci disconosciuti si aggrovigliano alle strategie adattive che la mente opera. Lo studio

dell’infanzia è importante perché questi anni formano la matrice delle motivazioni (bisogni,

desideri ecc.), dei modi (processi, strutture) che orientano la formazione delle relazioni di

attaccamento.

Diventare persone implica una negoziazione continua nella tensione tra attaccamento e

definizione di sé. Le prime esperienze evolutive sono quindi significative perché attivano processi e

rappresentazioni che sono alla base dei modelli di funzionamento dell’individuo per la costruzione

del suo mondo relazionale. Capire il passato fornisce indizi per decifrare come il paziente affronta e

modella il presente. La gravità della psicopatologia non è causata dalla precocità dei problemi

evolutivi, ma è vincolata dalla loro pervasività e rigidità lungo lo sviluppo. Il ragionamento clinico

di valutazione della psicopatologia si può arricchire se si prendono in considerazione per ogni

paziente tutti gli ipotetici livelli evolutivi raggiunti dalle sue funzioni mentali di base. ! 19

6.7. Ragionamento clinico e complessità

È necessario adottare quindi una molteplicità di logiche del ragionamento clinico, che cerchino tra

loro rapporti dialettici e forme di integrazione nella valutazione della psicopatologia. La prospettiva

che comprende il rapporto intersoggettivo permette di considerare pienamente diagnostica la logica

pragmatica (che permette di osservare cosa emerge dai molteplici livelli di funzionamento della

mente in relazione). Salute e patologia appaiono così fenomeni intrecciati e compresenti in ogni

individuo e in ogni relazione. La valutazione della psicopatologia diventa un’osservazione di livelli

di organizzazione dalla quale emergono vincoli e possibilità per lo sviluppo e la realizzazione sia

dell’individuo sia delle sue relazioni.

Capitolo 7 - Identità, relazioni, molteplicità

7.1. Identità e relazioni

L’identità e la relazione sono al centro dell’organizzazione di personalità e molti suoi disturbi. Uno

dei temi più discussi sono la costituzione della soggettività e il suo articolarsi con

l’intersoggettività. La psicoanalisi ha avuto un ruolo centrale nel secolo scorso nell’illuminare i

modi possibili di ciò che significa essere una persona. Molti temi studiati sono stati ad esempio: la

ricerca di un’esperienza del proprio significato personale, la sensazione di vivere la propria

esistenza da protagonisti, la fragilità, la rigidità, il problema di legami intimi e duraturi, della

dipendenza evoluta nella relazione tra sé e gli altri ecc. Tali interessi sono differenti dalla

psicoanalisi agli esordi, più interessata a costruire modelli teorici che offrissero un interpretazione

del significato profondo dei sintomi (che in Freud erano ricondotti alle dinamiche pulsionali e non

avevano alcuna relazione con la vita sociale).

Questo cambiamento è dovuto anche al cambiamento della società. Le richieste dei

pazienti della nostra epoca sono certamente differenti dall’epoca di Freud: la natura della

psicopatologia varia in funzione anche dei cambiamenti sociali “è diventato sempre più importante

per gli individui sviluppare una propria personale idea di ciò che ha significato e trovare dei modi

di sentire che li connettano agli altri nel contesto di una società sempre più frammentata”.

Spostarsi sul “versante della soggettività” non ha semplificato di certo le cose, poiché con il

termine “Sè” ci si riferisce a molte cose significative e non sempre gli autori sono d’accordo.

L’esperienza di noi stessi rimanda ad avere un nucleo interno in cui custodiamo la verità profonda,

un nucleo che può essere mostrato o forse che non potrà mai essere comunicato. Pensiamo di essere

sempre più o meno noi stessi, di possedere la nostra identità come una caratteristica, mentre in

realtà ciò che siamo deriva da una continua interazione con gli altri e il mondo che ci circonda. La

nostra soggettività è impregnata dall’esperienza delle relazioni con le figure significative e non è

scindibile da esse. ! 20

Nelle teorie psicoanalitiche si riscontrano due differenti modi di concepire il Sé: il Sè

inteso come relazionale, multiplo e discontinuo, e il Sé visto come separato dagli altri, integro e

continuo.

Il primo fa riferimento alle multiple configurazioni del Sé, variamente strutturate nei

diversi contesti relazionali. La concezione del Sé come multiplo e discontinuo è radicata in metafore

temporali: i Sé sono configurazioni di significato che alternano nell’esperienza di una persona che

agisce in relazione alle altre. Queste organizzazioni sono radicate in costellazioni che comprendono

idee e sentimenti relativi a se stessi e agli altri e sono esperite in un processo di creazione continua

attraverso l’attività narrativa e autoriflessiva.

La seconda fa riferimento all’esperienza soggettiva della configurazione nel processo del

suo sviluppo. La concezione del Sé come stratificato, unico e continuo è radicata in metafore

spaziali, come quelle topografiche e strutturali usate da Freud. Secondo questa concezione la mente

è un luogo composto di parti e strutture costitutive e il Sé è qualcosa che sta in quel luogo. Il Sè si

ipotizza quindi abbia un nucleo profondo e vero.

Queste due concezioni possono essere accolte in una tensione dialettica, come una natura

motivazionale della nostra mente spinta da un lato a ricercare l’esperienza di sé nella coesione,

coerenza e separatezza, e dall’altra tesa alla ricerca del coinvolgimento, di intense relazioni con gli

altri, che richiedono il rischio dei propri confini soggettivi.

7.2. Riferimenti psicoanalitici sulla tensione dialettica tra identità e relazione

All’interno della psicoanalisi molti grandi autori hanno proposto idee sulle difficoltà e sui disturbi

clinici che possono essere schematizzate nella dicotomia del contatto e della differenziazione. Freud

parlava di libido oggettuale (stabilisce i legami) e di quella narcisistica (rivolta al rinforzo Sé), che

successivamente divenne una distinzione tra libido e pulsione aggressiva. Per Freud salute significa

essere in grado di amare e lavorare. Molti altri autori hanno trattato questo paradosso umano tra

ricerca di vicinanza e di individualità: Fairbain, Mahler, Loewald, Horney, Balint, Winnicott,

Lichtenberg, Bowlby, Greenberg, Aron, Jung, Adler, Sullivan, Kohut, Erickson, ecc. Blatt, che ha

scritto moltissimo su questa dicotomia proponendo la polarità tra definizione di Sé e relazioni

interpersonali come schema interpretativo dello sviluppo, è stato accolto nel mainstream

psicoanalitico e rappresenta uno dei riferimenti principali del PDM.

7.3. Le riflessioni di Blatt sulla polarità definizione di sé - relatedness e le sue implicazioni per

la psicopatologia

Blatt ha proposto un modello di sviluppo della personalità incentrato su due processi fondamentali

in relazione dialettica tra loro: le definizione di sé (sviluppo di un’identità, senso di sé sempre più

differenziato, integrato, realistico ed essenzialmente positivo), e le relazioni interpersonali

(devono svilupparsi in maniera sempre più matura, intima, reciproca e di mutua soddisfazione).

Questi due concetti sono due polarità, due linee di sviluppo che devono essere in continuo rapporto

! 21

tra loro in modo tale che il progresso in uno di essi favorisca il progresso dell’altro. Il buon

funzionamento della personalità riguarda un certo livello di integrazione, equilibrio, tra le

relazioni interpersonali e la definizione di sé. Tuttavia, ciascun individuo può mostrare uno

sbilanciamento su ciascuna delle due dimensioni. Tale sbilanciamento permette l’elaborazione di

un modello teorico articolato su due personalità di base o stili di carattere.

Blatt definisce queste due personalità in termini di anaclitico (dipendenza dall’ambiente,

dalle relazioni, attento ai sentimenti, agli affetti, tendenza a cercare fusione e armonia, più centrato

sulle immagini visive, sull’elaborazione simultanea piuttosto che sequenziale, sulla sintesi più che

sull’analisi, con stile di attaccamento ansioso-preoccupato per le relazioni) e introiettivo (attenti

all’indipendenza, più influenzati da propria interiorità rispetto che dall’esterno, stile cognitivo più

simbolico, sequenziale, analitico, orientato alla logica, ai dettagli, con attaccamento evitante e

distanziante).

Sia la predisposizione biologica sia gli eventi ambientali possono interagire alterando la

transazione dialettica tra i due processi e portando a un’eccessiva preponderanza di uno di loro.

Questo sbilanciamento può essere lieve e fisiologico, portando a diversi stili di personalità, ma può

anche portare ad essere più estremo comportando il rischio di psicopatologia.

Blatt ipotizza che le forme di psicopatologia possono essere raggruppate in due

configurazioni relazionali, ciascuna con livelli evolutivi di organizzazione crescente, in rapporto a

quanto i problemi relativi alla definizione di sé o alle relazioni sono gravi. All’interno della sua

configurazione il paziente può regredire o progredire lungo questi livelli di organizzazione.

Le malattie mentali non sono entità discrete, isolate, indipendenti, ma configurazioni

organizzate centrate sul Sé o sulle relazioni, e sono tentativi di adattamento più o meno

riusciti e coerenti. Per Blatt i disturbi patologici sono da comprendere come fallimenti nel risolvere

compiti evolutivi legati alle diverse fasi dello sviluppo, configurazioni più o meno organizzate che

segnalano disadattamenti dal profondo significato evolutivo. La malattia mentale è quindi la

manifestazione di una distorsione nella dialettica e nell’integrazione delle due linee di sviluppo,

conseguenza di interferenze nella varie fasi del normale processo evolutivo.

Le psicopatologie della configurazione anaclitica riguardano problemi, preoccupazioni

disperate e intensi sforzi nel costruire relazioni intime, sentimenti di fiducia, di vicinanza, scambi

autentici e cooperazione, la ricerca dell’esperienza di sentirsi amati e di amare. Lo sviluppo del Sé

può essere disturbato da intensi conflitti di sentirsi deprivati di attenzione, affetto e amore, anche se

i pazienti possono avere risorse per costruire relazioni significative. Tali pazienti usano meccanismi

difensivi come la rimozione, lo spostamento, il ritiro ecc. per difendersi da contenuti mentali che

potrebbero mettere i crisi o minacciare le loro relazioni (esempio: desideri erotici o istanze

competitive). Esempi: schizofrenia, disturbo borderline, disturbo dipendente, depressione, disturbo

isterico di personalità.

I disturbi psicopatologici di tipo introiettivo si basano sullo sforzo per conquistare un

sentimento di sé definito e coerente mettendo in secondo piano la qualità delle relazioni, che

possono essere compromesse infatti dagli sforzi eccessivi volti a stabilire e mantenere il senso di sé.

Temi di evidenza clinica risultano allora l’aggressività, l’autocontrollo, l’autostima: vi è la ricerca

! 22

della propria indipendenza, il controllo, il riconoscimento (rispetto e ammirazione); questi pazienti

soffrono per sentimenti di inadeguatezza, inferiorità, senso di colpa, difficoltà negli affetti

(sopratutto con rabbia e aggressività). Possono mostrare stili difensivi centrati

sull’intellettualizzazione, la formazione reattiva, la proiezione, l’isolamento, il negativismo,

l’ipercompensazione ecc. Tali pazienti hanno risorse di pensiero simbolico più evolutivi. Le

problematiche di tali persona vanno da paure che riguardano la separazione dagli altri, a

preoccupazioni relative al controllo del proprio corpo e della propria mente, alla propria autonomia,

fino a questioni come il proprio valore personale. Possono soffrire di paranoia, disturbi ossessivo-

compulsivi, depressione.

7.4. Ipotesi sulla polarità costitutiva dei MOI e la molteplicità in senso orizzontale

La teoria dell’attaccamento pone al centro dell’attenzione il problema della distanza e della

prossimità nei rapporti affettivi. I MOI, quando si cristallizzano in modo rigido, rispecchiano la

difficoltà nel sostenere la paradossale complessità che connette identità e relazionalità. In entrambi i

casi nei MOI insicuri, sia che prevalga una ricerca spasmodica della vicinanza sia che si ricerchi la

distanza, entra in crisi il senso della dialettica tra differenziazione e intersoggettività. Il crollo

di tale tensione dialettica può riorganizzarsi a diversi livelli:

- a livello nevrotico (conflitti tra MOI più centrati sulla ricerca della definizione di sé e MOI più

volti allo stretto contatto relazionale)

- a livello borderline (presenza dissociazione e MOID)

In entrambi i livelli la relazione non è sperimentata come sorgente sicura, ma diventa qualcosa da

cui difendersi. L’organizzazione nevrotica diventa un conflitto relazionale: i MOI insicuri sono un

tentativo “nevrotico” di tenere in vita o la relazione con l’altro o con il proprio Sé quando queste

due fonti di esperienza non sono state sanamente integrate.

La valutazione dell’organizzazione del paziente andrà condotta a molteplici livelli evolutivi

tenendo in considerazione: i tentativi che sta cercando di fare per attivare le sue risorse nel

recuperare la polarità del suo funzionamento; le soluzioni presenti a livello nevrotico che

impediscono l’integrazione a causa di una conflittualità tra MOI contrapposti; il mancato sviluppo

di connessioni tra MOI (dissociazione) associabile alla disorganizzazione dell’attaccamento e al

funzionamento a livello borderline.

I MOI insicuri manifestano modalità disturbate di fare esperienza, ma le soluzioni

mostrate dai due MOI si collocano come opposti di un continuum di distanza-vicinanza

interpersonale. Più uno di questi due MOI organizza uno stile difensivo nevrotico, più le relazioni di

attaccamento possono mostrare l’esigenza di bloccare lo sviluppo dei partner. Se nessuno di questi

MOI offre strutture difensive sufficienti a dare qualche tipo di sicurezza, le relazioni possono

risultare al di fuori delle possibilità della mente dell’individuo, che altera le esperienze affettive e il

loro significato (fino alla negazione). ! 23

In ogni caso i MOI insicuri sono un livello di adattamento al contesto evolutivo, anche

se nevrotico. Un livello nevrotico presenterà al bambino una realtà condizionata, mentre un livello

borderline distorcerà fortemente la realtà fino a dissociarne dimensioni fondamentali per lo

sviluppo.

Quando un caregiver manifesta uno stile rigidamente evitante-distanziante si relaziona

“minimizzando” gli stati affettivi del bambino; mentre quando è ansioso-precoccupato li enfatizza.

In tutti i casi il bambino non può interiorizzare una rappresentazione articolata e complessa dei

propri stati interni, né può sperimentare sicurezza nel proprio mondo interno (influenzando così

anche le funzioni mentali di base e la funzione riflessiva).

I MOI evitanti-distanzianti difendono dal timore di essere arrendevoli e passivi, di essere

manipolati da chi gli sta vicino (che viene sperimentato come una minaccia). Tali MOI portano al

rischio di sperimentare il Sé vuoto per la mancanza di scambi affettivi, e a una confusione che

spinge a temere il riconoscimento di cui si avrebbe bisogno. Queste persone tengono gli altri a

distanza, con la convinzione che le vere emozioni possano essere trovate cercando al proprio

interno.

I MOI preoccupati-ambivalenti difendono dal timore che il proprio Sè se autonomo possa

risultare una fonte di significati che non sarà condivisa da altri. Tali MOI possono condurre a una

confusione interna che aumenterà il bisogno di cercare la fonte della sorgente dei significati negli

altri, alimentando il bisogno ansioso di legami e di dipendenza da figure di attaccamento che

svuotano il Sé.

I MOI insicuri sono soluzioni difensive a livello sano che sintetizzano il problema

dell’intimità, favorendo anche l’integrazione. L’evitante si ripiega su di sé, l’ambivalente resta

aggrappato a una rappresentazione falsa di sé e della relazione rischiando a volte di dissociare

l’aggressività e l’autonomia. Nel lavoro clinico il paziente incontra la possibilità di entrare in

contatto con aspetti della propria esperienza rimossi o dissociati. Gli evitanti possono incontrare di

nuovo sentimenti di dipendenza, perdita, tristezza e rabbia causati da delusioni provate in risposta a

caregiver, gli invischiati possono recuperare quella fantasia dissociata di una relazione idealizzata e

mai esista, a cui si rimane inconsciamente legati con un senso luttuoso di perdita non elaborata.

Capitolo 8 - Integrazione e molteplicità

8.1. Una distinzione teorica tra due prospettive osservative: contenuti e processi

La mente è un sistema di processi che produce significati. Distinguiamo due prospettive osservative

sulla mente e sulla personalità:

1. prospettiva esperenziale sulla soggettività e i suoi contenuti: osserviamo ciò che una persona

può riferire come una propria esperienza, qualcosa che sperimenta come presente a se stessa >

qui parliamo di contenuti soggettivamente sperimentabili; ! 24

2. prospettiva strutturale-funzionale sui processi e sulle strutture mentali: osserviamo il

funzionamento di una persona e ipotizziamo che quest’ultimo sia organizzato attraverso attività

di processi e strutture mentali, che non possono essere sperimentati in modo immediato > qui

parliamo di meccanismi o strutture che si possono constatare attraverso esiti del loro operare.

Sarà utile quindi avere a disposizione una teoria psicopatologica che parli sia di concetti

esperienziali, che di concetti non esperienziali. Queste due classi di concetti funzionano nel

ragionamento clinico come dimensioni osservative del paziente. Il PDM suggerisce molti concetti

per entrambe queste dimensioni. Ad esempio nell’Asse P (personalità), la valutazione è orientata sia

sui contenuti tipici dell’esperienza, sia su alcuni processi che caratterizzano alcuni disturbi o

configurazioni di personalità. Anche nell’asse M (capacità mentali di base), sono rappresentate da

concetti processuali.

Abbiamo poi detto che la soggettività è un luogo di costruzione dei significati

dell’esperienza personale, in cui l’individuo sente che un evento ha un proprio significato proprio

per lui. Con questo non si intende che ha un’esperienza rappresentata a livello simbolico:

soggettività è intesa anche in senso più ampio, può riguardare elaborazioni implicite (stati interni,

affettivi, il sentire personalmente).

Molto rilevante è come la soggettività sia connessa a un senso di vitalità interiore: cioè il

senso di agency, avere una mente attiva e funzionante che viene riconosciuta da una figura di

attaccamento (la sua perdita può portare a gravi angosce di frammentazione, perdita dei confini,

sensazioni di vuoto ecc. - nel PDM il termine psicosi è riservato ad aspetti francamente scompensati

della mente). Il clinico deve disporre di modelli che rilevino le variazioni di questo sentimento di

vitalità, poiché tali variazioni sono indicatori dell’attivarsi di differenti processi a livello implicito

(come i processi dissociativi) determinanti per la costruzione della vita mentale e relazionale della

persona. L’Asse M del PDM è molto utile nella valutazione di tale aspetto (poiché ha categorie

come: capacità di formare rappresentazioni interne, qualità esperienza interna, capacità

differenziazione e integrazione). Il senso di vitalità è una potenzialità che viene sviluppata in base

alle relazioni di attaccamento, ed è un livello primario del funzionamento dei MOI nel paradosso

che lega auto-affermazione e desiderio di riconoscimento dai caregivers.

La mente si sviluppa per tutto il ciclo vitale soltanto nelle relazioni di attaccamento. Le

persone cercano significati ma hanno bisogno di ricevere significato, di essere significativi, essere

riconosciuti e avere un valore per le figure di attaccamento. È il processo di riconoscimento

dell’attività della mente nella relazione a permettere la sua vita. Le relazioni infatti sono così vitali

perché non vengono semplicemente ricordate, ma contribuiscono anche a formare le regole dei

processi e delle strutture che organizzano i ricordi e i contenuti mentali (della memoria

procedurale in pratica). ! 25

8.2. Modello Operativi Interni: molteplicità (processi distributivi) e coesione (processi

integrativi)

L’emergere della mente e la soggettività sono aspetti del funzionamento della molteplicità dei MOI,

nell’articolazione dei loro molti livelli. Lo sviluppo dei MOI dipende dall’incontro di specificità che

accade tra le potenzialità del bambino (essere attivo e creativo) e il riconoscimento di queste

potenzialità da parte dei caregivers. Questo incontro costituisce l’ambiente in cui si formano a volte

le dimensioni centrali della psicopatologia.

L’essere umano si sviluppa attraverso una molteplicità di situazioni interattive che in modi

differenti iniziano ad essere organizzate in MOI. L’integrazione di questa molteplicità è una

funzione complessa. La nostra mente si fonda su processi (MOI), che possono costruire forme

complesse di connessione, che devono anche avere l’obiettivo di non soffocare la non-

integrazione creativa primaria lasciando operare i processi mentali impliciti. La salute e la

psicopatologia infatti sono il frutto di una relazione dialettica continua tra processi integrativi e

processi distributivi. Alcuni MOI possono essere in conflitto: se questa competizione struttura

confini rigidi, si arriva a un livello di funzionamento nevrotico. Invece quando vi è un deficit nel

funzionamento dei MOI (la dissociazione opera in risposta ad attaccamenti traumatici), si ha un

livello di funzionamento borderline.

8.3. I due piani della molteplicità psichica

I MOI sono strutture molteplici organizzate su molti livelli di funzionamento che concorrono alla

costruzione del significato dell’esperienza soggettiva (MOI sono come diversi punti di vista). Il

concetto di molteplicità può essere inteso in duplice modo:

- orizzontale-estensionale: molteplicità dei MOI;

- verticale-intensionale: molti livelli di funzionamento di ogni MOI;

Molteplicità sul piano orizzontale

I MOI sono una molteplicità di centri che concorrono a costruire il significato dell’esperienza

personale e organizzano il comportamento interattivo in configurazioni tipiche insieme a pensieri,

affetti, stati mentali, stili difensivi ecc. Tali configurazioni possiamo ipotizzare siano i pattern di

personalità individuati dall’Asse P del PDM. La molteplicità dei MOI è fisiologica (contrapporre la

sicurezza ad un solo MOI non rende conto della complessità dei processi psichici). La molteplicità

infatti è una delle caratteristiche di alcune tra le principali caratteristiche fisiologiche della mente: la

relazionalità, la dimensione evolutiva, il senso di autenticità.

La vita richiede identità e cambiamento, elementi opposti che danno vita alla condizione

paradossale che vive l’uomo: l’integrazione è un punto d’arrivo della tensione dialettica delle

attività psichiche. ! 26

La sospensione dell’integrazione in senso orizzontale può essere intesa come un

funzionamento fisiologico della dissociazione. Secondo Bromberg, Stern, Pizer, la dissociazione

permette l’autenticità e un contatto più profondo con la propria interiorità, e permette di calarsi in

ruoli interpersonali senza richiedere una coerenza rigida. Si può ipotizzare che le istanze principali

che riguardano il contatto con se stessi e il contatto con gli altri siano rappresentate con una certa

discontinuità nei MOI, in modo tale da poter essere considerate due problematiche distinte.

Il PDM definisce i disturbi di personalità anche in riferimento a temi critici elaborati dalla

personalità in MOI specifici. Se i MOI elaborano questi temi con un sufficiente livello evolutivo,

l’individuo può sperimentare conflitti specifici relativi alla loro contraddittorietà. Se invece, per

ragioni evolutive di origine traumatica, alcune tematiche non possono essere elaborate (vengono

elaborate dai MOID), rimarranno dissociate e il soggetto non sperimenterà conflitti ma un senso di

mancanza, di estraneità e di alienazione.

Molteplicità sul piano verticale

I MOI hanno anche molteplici livelli di elaborazione attivi:

Da un punto di vista dell’analisi funzionale, ogni MOI è un centro organizzatore di esperienza a

vari livelli;

- livello fondamentale che riguarda il senso di vitalità, di avere una mente funzionante e attiva;

- regolazione degli stati e degli affetti;

- generazione di significati soggettivi intuitivi;

- formulazione simbolica di tali significati;

- elaborazione dichiarativa per la condivisione di significati con gli altri;

- costruzione di modelli che sostengono ideali e valori ai quali ispirare proprio funzionamento;

Da un punto di vista dell’analisi strutturale, i primi 3 livelli citati in elenco puntato hanno importanti

dimensioni implicite, gli altri esplicite. I MOI che funzionano a livelli impliciti modulano in

funzionamento non riflessivo, pre-simbolico, le dimensioni interattive nelle relazioni e stati

affettivi. I MOI a livelli espliciti arricchiscono la relazione di rappresentazioni simboliche per

mentalizzare, agire intenzionalmente e seguire valori e modelli ideali e morali. Tali livelli

permettono di formulare l’esperienza soggettiva, di memorizzare eventi e richiamarli alla coscienza.

La forma di conoscenza implicita riguarda il sapere procedurale, i gesti. Lyons-Ruth parla di

conoscere relazionale implicito, ovvero l’attività mentale dell’organizzare significati a livello

procedurale delle enactive representations. Questa conoscenza riguarda il “cosa fare all’altro” e si

esprime attraverso le azioni.

Beebe e Lachmann sostengono che a livello implicito la relazione trasmette una quantità di

informazioni sufficiente a strutturare l’azione: le azioni contengono le informazioni come proprietà

oggettive. Il sistema implicito si sviluppa nel corso dell’esistenza potendo diventare un

patrimonio articolato e complesso di strumenti. La valutazione della psicopatologia va collocata

in una prospettiva di molteplicità. Osservare i livelli di funzionamento impliciti e procedurali del

paziente è essenziale per potersi rapportare a lui in modo clinicamente utile. ! 27

8.4. Conclusioni

I modelli teorici che valorizzano i livelli di funzionamento impliciti e gli enactment offrono una

prospettiva che mostra come il pensiero può seguire l’azione, anche nell’ambito della salute. Più

l’individuo impara a conoscere l’intrecciarsi dei differenti livelli di funzionamento più la

soggettività si amplia ed egli si fa protagonista attivo delle proprie relazioni e della propria vita.

Capitolo 9 - Livelli di organizzazione della personalità, salute, trauma

9.1. Prospettiva evolutiva e ipotesi sulla gravità della psicopatologia

La psicopatologia a fine ‘800 distingueva tra psicosi (rottura del rapporto con la realtà, origine

organica) e nevrosi (contatto con realtà integro, origine psichica). Nel PDM, la psicopatologia e il

funzionamento dell’individuo sono considerati secondo livelli di organizzazione della personalità

che rappresentano il modo in cui prendono forma alcune dimensioni centrali del funzionamento

mentale. I sintomi quindi, acquistano significati differenti a seconda dell’organizzazione di

personalità e del funzionamento mentale.

Le organizzazioni di personalità sono indicatori di un livello evolutivo raggiunto dalle

diverse dimensioni del funzionamento mentale dell’individuo. Funzioni mentali e organizzazione di

personalità sono ipotesi che indicano le potenzialità che l’essere umano ha di dare forme alle sue

risorse e alla sua salute.

La salute indica l’esperienza di poter vivere la propria esistenza come occasione di

realizzazione di se stessi, sviluppo delle proprie potenzialità e risorse, nel senso di autenticità e

spontaneità. Le funzioni mentali e l’organizzazione di personalità possono però anche evolversi in

modo distorto a causa di conflitti o essere danneggiate da processi dissociativi.

La valutazione della gravità è di primario rilievo: non è utile dire soltanto quanto è grave un

paziente ma anche concepire i livelli qualitativi che presentano problemi specifici (l’Asse P

permette di descrivere la gravità sia dal punto di vista quantitativo - in termini di rigidità e

pervasività - sia di osservare le dimensioni qualitative).

Il PDM distingue tre livelli principali di organizzazione di personalità: livello sano,

nevrotico, borderline (non si parla di personalità psicotica perché il termine psicotico è riservato per

il PDM alla patologia conclamata).

9.2. La salute come complesso processo risultante da distribuzione e integrazione nei differenti

livelli evolutivi di organizzazione della personalità

Le diverse organizzazioni di personalità derivano da come i molteplici livelli di funzionamento dei

MOI danno forma alla realtà interna e relazionale. La salute è frutto di processi di distribuzione e di

! 28

integrazione dei molteplici livelli dei MOI, che contribuiscono a dare un senso attivo alla

costruzione della propria identità e delle relazioni. La salute non coincide linearmente con il livello

sano di organizzazione della personalità, ma è una proprietà emergente che si costruisce

nell’articolazione molteplice e integrata dei tre livelli: anche i livelli nevrotico e borderline hanno

modo di contribuire al sistema mentale se questo è flessibile (se tali processi sono in un rapporto

dialettico flessibile di distribuzione e integrazione).

Il livello nevrotico ad esempio, mappa ciò che può mettere in difficoltà, o i temi più

conflittuali, nei quali si può trovare spunto per confrontarsi e crescere nella conoscenza. Il livello

borderline, può mostrare nuove possibili connessioni, nuovi modi, anche personali di vedere le

cose.

9.3. I livelli di funzionamento e la salute

La salute del paziente riguarda la sua possibilità di realizzare al meglio se stesso, nella sua storia,

con le sue risorse, nel contesto in cui si trova. Durante la propria vita si negozia continuamente la

stabilità e il cambiamento, che implica per definizione perdita. La vita è costellata di perdite

necessarie, che confrontano l’individuo con la sofferenza. La sofferenza può esprimersi a diversi

livelli e coinvolgere più o meno le figure di attaccamento. Il rischio è considerare più patologici i

modi che sono più di disturbo per gli altri. Essere in grado di avere rappresentazioni simboliche

sul proprio stato influisce sullo stato stesso (avere rappresentazioni ha impatto contenitivo sulla

sofferenza, la rendono meno spiazzante), ma vi sono anche modi più primitivi di esprimerla e

veicolarla, che non devono essere considerati patologici. La valutazione della salute psichica di una

persona deve includere le sue modalità di sperimentare ed esprimere la sofferenza. Tali modalità

vanno considerate in merito alle risorse dell’individuo, al suo contesto, alla sua personalità. Nella

nostra cultura occidentale affidiamo implicitamente un valore positivo al pensiero simbolico e

linguistico: l’integrazione psichica invece dipende da molteplici livelli organizzativi e può poggiare

anche su livelli impliciti (e non hanno nulla a che vedere con un funzionamento regressivo!).

Una mente sana è quella che dimostra processi flessibili, di integrazione e di distribuzione ai

vari livelli di funzionamento. Sul piano verticale, permette l’integrazione di livelli impliciti ed

espliciti. Sul piano orizzontale, la configurazione di personalità integra differenti aspetti (sicurezza

identitaria, passione del contatto e del legame, diversi pattern tematici, affettivi, cognitivi, ruoli

sociali ecc). Le configurazioni di personalità si possono mostrare sensibili in particolare ad alcuni

temi, ma questo non implica patologia se mostrano flessibilità e non sono pervasivi. Anche se nel

ragionamento clinico sintetizziamo alcuni aspetti del carattere di una persona (temi più critici) con

termini psicopatologici non significa che la persona sia malata, ma indichiamo solo aspetti critici

del paziente: usare termini psicopatologici non deve spingere a patologizzare caratteristiche del

paziente. ! 29

9.4. Salute, sofferenza, trauma

Non dobbiamo confondere l’intensità dei sentimento con il grado di patologia. Non è

patologico di per sé ciò che è intenso. In alcune circostanze della vita possono soffrire molto di più

le persone sane di quelle con organizzazioni patologiche (la sofferenza in questi casi è misura del

valore di ciò che li fa soffrire). La capacità di affrontare eventi critici e sconvolgenti dell’esistenza è

una capacità che richiede risorse sane. Questo tema evoca il discorso di eventi come la resilienza, lo

stress e le capacità di coping. Bisogna ricordare che il trauma non si può definire in modo oggettivo,

ma come caratteristica emergente dal mancato incontro di specificità e di fallimento del processo di

riconoscimento nella relazione madre-bambino.

Resilienza

La resilienza è la capacità di non mostrare segni di grave patologia in situazioni nelle quali

potremmo aspettarceli, la capacità di far fronte a situazioni di forte svantaggio. Diversi studi

mostrano che le vulnerabilità iniziali non si associano linearmente a esiti patologici. Le risorse sono

qualcosa che si sviluppano nel contatto con le figure di attaccamento (crescere magari in condizioni

di forte povertà non porta a patologie se comunque il bambino sviluppa delle risorse in un buon

legame con i genitori).

Secondo Tronick, la resilienza si sviluppa nel bambino nell’affrontare situazioni stressanti

quotidiane (sintonizzazione e sua rottura, riparazione ecc.). Le differenze individuali

dipenderebbero da fattori relazionali. Se il bambino fa esperienza di essere in grado di incidere sulla

figura di attaccamento riesce a rappresentare il suo Sé come agente efficace (per questo figli madri

depresse difficilmente sviluppano resilienza).

Secondo Rozenfeld (psicoanalisi classica) la resilienza testimonia speciali capacità di

simbolizzazione e mentalizzazione anche in condizioni sfavorevoli, capacità che si sviluppano nelle

relazioni (il buon funzionamento delle relazioni è quindi indicatore di non formazione di MOID).

La resilienza va studiata in una prospettiva relazionale e di complessità dello sviluppo

mentale.

9.5. Trauma, dissociazione e livello borderline di organizzazione della personalità

I concetti di trauma e dissociazione richiedono una formulazione di modelli, di teorie e lenti di

osservazione, di ragionamenti clinici sulla loro eziologia, sulla storia delle persone, su individui,

soggettività, significati e relazioni. Coniugando le tradizioni dell’Infant Research, della teorica

dell’attaccamento e della prospettiva relazionale in psicoanalisi, stiamo sviluppando il concetto di

MOID. I MOID sono una dimensione del livello procedurale del funzionamento psichico, ma non lo

esauriscono: riguardano la sua componente dissociata che resta primitiva e senza connessioni e si

sviluppa solo al livello borderline. ! 30

9.6. Dissociazione e MOID

Nel caso di conflitti, le difese di livello nevrotico (rimozione), comportano un blocco, un’inibizione

di connessioni che sono state precedentemente stabilite (vi è stata una prioritaria formulazione più

evoluta di contenuti e funzioni psichiche che viene “eliminata”); mentre nella dissociazione (in

situazioni legate al trauma) le connessioni non si sono mai formate, sono state impedite in anticipo.

La dissociazione è una rottura delle potenziali connessioni sia tra i livelli di

funzionamento mentale impliciti ed espliciti, sia tra i differenti MOI. Tale mancata connessione

è qualcosa che avviene in anticipo. La perdita della possibilità di connessioni ha un valore

retrospettivo (rende “non accaduta” una esperienza) e prospettivo (si perdono le connessioni che

costituiscono i MOI necessari per formulare significati fondamentali per la vita umana). La perdita

di connessioni ha diverse conseguenze quindi:

- mancato riconoscimento dei significati dei gesti reciproci;

- lascia un senso di attesa inconscia per il verificarsi di qualcosa che pertiene a essi (che può

tradursi in ansia, depressione, sintomi dissociativi, impulsività, dipendenze ecc.)

- incapacità di riconoscere esperienze relazionali centrate a livello procedurale e quindi tendenza

ad agire interpersonalmente o a livello di enactment, o a livello di difese persecutorie o

razionalizzazioni ecc.

La perdita della potenzialità di costruire connessioni porta alla costituzione di deficit, ovvero la

mancanza della capacità di sentire ed esprimere le diverse sfaccettature della sua esperienza. Certe

dimensioni di essa è come se non esistessero (alcuni pazienti valutano solo in senso razionale e non

emotivo le persone e gli eventi che vivono, oppure non sono in grado di cogliere le sfumature di

uno specifico ambito di significato, che viene elaborato da un registro troppo grezzo).

Quando si rompe la fiducia di base si organizza il livello borderline e i MOID danneggiano

il funzionamento mentale e relazionale, portando danni a funzioni come la mentalizzazione, la

simbolizzazione, escludendo esperienze affettivamente cruciali da un elaborazione mentale più

articolata a livello esplicito. È importante far attenzione ai danni che il trauma fa anche ai livelli

impliciti: il trauma fa perdere la confidenza con l’esperienza interna, le regolazioni dei propri stati,

la capacità di fidarsi delle valutazioni intuitive utili per orientarsi nelle relazioni intime.

Danneggiano in particolare la conoscenza del “come” si costruiscono le relazioni di attaccamento

sicure.

9.7. Un paradigma per comprendere il trauma: l’abuso sessuale intrafamiliare

Prendiamo in esame a scopo teoretico la situazione di abuso intrafamiliare per comprendere le

conseguenze e come agisce il trauma.

Il bambino che ha bisogno del contatto e della tenerezza del genitore, viene avvicinato

sensualmente da esso. Il bambino è terrorizzato e confuso perché viene anche attivato da questa

visita. Il genitore lo tratta come partner sessuale, e il bambino vive con violenta intensità la

vicinanza fisica e sensuale del genitore, e non è in grado di attribuire un significato alla propria

! 31

esperienza. Il senso di terrore e di confusione cresce: ci si sente senza via d’uscita. Il bambino però

contemporaneamente, a causa del sistema di attaccamento, ha una spinta naturale nel rivolgersi

al genitore perché è il suo naturale riferimento per la ricerca di significato. Il genitore però esclude

dalla sua mente la sensibilità e la soggettività del figlio e il suo bisogno di regolazione di quegli stati

interni così violenti, spogliando il figlio di dignità personale. Il genitore dice al figlio che non deve

provare paura, che questo è una specie di regalo, una prova del suo profondo amore e della sua

predilezione per lui. La versione perversa imposta dal genitore manipola la visone delle cose.

Nell’abuso sessuale troviamo la massima espressione dell’assenza di funzioni vitali per la crescita

sana di un bambino: spazio mentale specificatamente a lui dedicato, atteggiamento volto a

comprendere l’unicità del figlio. Dopo l’atto di abuso tutto sembra tornare ordinario in casa: la

nostra mente ha un processo che può “cancellare” un’esperienza, la dissociazione.

Dal punto di vista esperenziale, vengono spazzate via nel bambino la propria soggettività in

via di formazione, il senso di avere una mente viva (agency): la sua interiorità si buca, si lacera

lasciando un vuoto.

Dal punto di vista processuale-strutturale questo vuoto viene organizzato da processi che

chiamiamo MOID che hanno una doppia motivazione: riferirsi alla figura di attaccamento e

salvaguardare un progetto posticcio di ricerca di sistema interna, attraverso un sistema che

esclude in modo anticipatorio le connessioni con questo bozzolo di esperienza scompensante. Il

nesso tra livello implicito ed esplicito viene bloccato prima che si formi. Tale sistema diventa un

processo strutturale della mente. Questa memoria procedurale (MOID) sarà disconnessa da altre

conoscenze implicite, alla ricerca interrotta di significato che spinge per essere rimessa in gioco

attraverso l’enactment.

La dissociazione sia verticale che orizzontale è la base dello strutturarsi di MOID. Esito dei

MOID è la perdita del contatto con la propria soggettività. I ricordi dell’abuso potranno essere

raccontati ma senza il contatto con il loro significato soggettivo profondo che non si è mai costituito

in modo articolato, a causa dei processi anticipatori dei MOID.

L’individuo resta con la paradossale impressione di irrealtà: il genitore abusante

suggerisce che “non è reale” ciò che il bambino sta vivendo e quest’ultimo avverte che quanto è

accaduto non potrà essere raccontato a nessuno se non con il rischio di essere visto come folle o

restando solo eliminando le sue figure di attaccamento.

L’abuso sessuale intrafamiliare è un paradigma per la comprensione del trauma in quanto

esprime il fallimento per lo svilupparsi dei MOI: un’esperienza intensa di disgiunzione tra stati,

senza possibilità di negoziare una riparazione, collocata in un contesto relazionale che nega la

soggettività e i bisogni del bambino e manipola a livello esplicito la versione della realtà.

Il MOID agisce come un sistema di aspettative inconsce, creando una sorta di anticipazione

invalidante del futuro: il paziente è come se sapesse che si verificherà qualcosa di spaventoso,

perché non sa elaborare questo vissuto in una prospettiva temporale, non potendo elaborarlo come

ricordo simbolizzato mediante rappresentazioni. Vengono anche bloccati processi come: l’agency, la

regolazione degli stati interni, il bisogno di sicurezza, la ricerca di significato, il riconoscimento. ! 32

9.8. Attaccamenti traumatici

La violazione della soggettività del bambino, la sua manipolazione e disconoscimento, non sono

presenti solo in causi di traumi, ma sono anche caratteristiche delle relazioni traumatiche

quotidiane. Possono riguardare sia modalità ricorrenti di relazionarsi al bambino, sia un

disconoscimento di particolari ambiti selettivi (sessualità, aggressività, dipendenza, autonomia).

Alcune figure di attaccamento non sono in grado di tollerare o riconoscere alcune di queste

dimensioni che vengono elaborate quindi dai MOID del bambino (che non lo sosterranno nella

comprensione del suo mondo ma spingeranno a varie forme di enactment). Gli attaccamenti

traumatici sono legami che vincolano a una figura di attaccamento che sconfessa la propria

esperienza soggettiva, ne discredita la validità, e frantuma dimensioni importanti della propria realtà

interna. La persona è privata degli strumenti per costruire e sperimentare le relazioni intime, che

permetterebbero alle sue potenzialità di crescere, di vivere da protagonista la propria vita.

L’individuo si trova a riemettere in scena nella sue relazioni il fallimento profondo dell’incontro

di specificità tra la propria soggettività e quella del caregiver, chiedendo a livello implicito agli altri

di “aiutarlo” a riconoscere qualcosa che non è mai stato conosciuto: vi è il bisogno paradossale di

essere riconosciuti sia per quello che si è sia per quel che si può diventare.

I MOID bloccano in anticipo alcune possibili formulazioni del significato soggettivo,

stravolgendo la comprensione dell’andamento delle relazioni, dell’intimità, e la possibilità che le

relazioni siano occasione di accoglienza e di riconoscimento di bisogni, potenzialità, crescita e

benessere.

I MOID comportano particolari stati di coscienza sottilmente dissociativi: il soggetto vive

la sua vita come se fosse contemporaneamente altrove e sente di dipendere da questo altrove (che

può essere una sostanza stupefacente, un abbuffata, il fare a botte ecc. - tutti eventi che testimoniano

un processo interrotto sottostrante) o qualsiasi altro rifugio della mente, o trappole che andrebbero

scoperte ed elaborate. Il cambiamento richiede un’elaborazione di alternative nelle quali rivivere

autenticità e affettività smarrite.

I MOID sono un processo e non corrispondono a un contenuto particolare. Testimoniano

l’interruzione di possibilità di regolazione di affetti, indipendentemente dalla loro natura (non solo

quelli negativi). Anzi dolore e affetti negativi possono essere ricchi di un “risveglio”.

BOX 9.2. MOID e asse M del PDM: riflessioni sul concetto di MOID nell’osservazione di un paziente a livello

borderline. Nell’asse M si osserveranno le seguenti cose:

1. capacità di regolazione, attenzione e apprendimento: nella regolazione e nell’attenzione vi sarà discontinuità;

l’apprendimento può avvenire in modo dissociato (solo sul piano intellettivo e non emotivo);

2. capacità di relazioni e intimità: dimensione principale da osservare per espressione MOID > relazioni prive di

intimità autentica, relazioni di manipolazione reciproca inconsapevole, irraggiungibile livello di mutualità e

reciprocità e di riflessione sulle proprie relazioni; la persona è spinta a fare qualcosa senza sapere bene perché;

3. qualità esperienza interna: altra dimensione fondamentale > fortemente danneggiata; non ci si sente protagonisti

della propria vita, e non si sente di poter confidare nella propria interiorità, senso di non competenza e

disorganizzazione rispetto a propri bisogni e potenzialità;

4. esperienza, espressione e comunicazione affetti: povertà emotiva, confusione, stati affettivi che non vengono sentiti

se non come mancanza, mediati in vario modo da condotte di dipendenza, oggetti, sostanze, cibo ecc.

5. pattern e capacità difensive: saranno alterate; alcuni ambiti tematici con livello difensivo più elevato; ! 33

6. capacità di formare rappresentazioni interne: confuse da MOID (che sono rappresentazioni pre-simboliche)

7. capacità di differenziazione e integrazione: MOID tendono a frammentare la mente;

8. capacità di auto-osservazione: compromessa; MOID non possono diventare oggetto di riflessione; perdita del senso

di comprensione del significato degli eventi interpersonali;

9. capacità di costruire o usare standard e ideali interni (moralità): MOID sfalsano percezione dell’effetto dei gesti

relazionali: il paziente non si rende conto se fa o riceve del male o del bene.

BOX 9.3. Appunti su trauma e PDM: il PDM assegna un certo rilievo al trauma; lo inserisce nei: DPTS, disturbi ansia

(Asse S) e disturbi reattivi (bambini e adolescenti); sottolinea la complessa relazione ipotizzabile tra trauma e categorie

nosografiche (disturbi ansia, dissociativi, stress, personalità). Ricorda che nella letteratura psicoanalitica si sono distinti

eventi traumatici da traumi cumulativi. Viene riconosciuta l’importanza del trauma come organizzatore mentale. La

dissociazione è intesa come distacco dalla propria realtà affettiva interiore. Affidare la diagnosi di una situazione legata

al trauma a un punto di vista solo nosologico comporta deragliamenti nel ragionamento clinico: è importante una

valutazione del funzionamento mentale sull’asse M. Il trauma viene anche considerato in altre categorie dell’Asse S:

disturbi fittizi, psicogeni del sonno, del controllo degli impulsi, somatoformi, psicotici. Anche nell’Asse P: disturbi

schizoidi e ipomaniacale di personalità. Nei bambini e adolescenti è citato nei seguenti casi: elaborazione prolungata

lutto, disturbi condotta, compromissioni memoria, ADHD, disturbi sonno, alimentazione, comportamenti eliminazione.

I problemi legati al trauma e alla dissociazione devono essere studiati e approfonditi in riferimento a costrutti riferiti al

funzionamento mentale e al livello di organizzazione della personalità. Per quanto riguarda la dissociazione, vi sono i

disturbi dissociativi della personalità (Asse P) dove la dissociazione diviene un processo strutturale a causa di traumi

ripetuti o per una storia evolutiva in cui la dissociazione è utile all’adattamento nel contesto familiare; inoltre non

riguarda un particolare livello di organizzazioni di personalità (sano, nevrotico, borderline). Vi sono poi i disturbi

dissociativi (Asse S), spiegati tramite la frammentazione del Sé integrato. È citata anche nel disturbo da controllo

impulsi (tricotillomania) nei pattern cognitivi disturbo.

9.9. Livello borderline, trauma e psicoterapia

Incontrando i MOID il terapeuta si confronta con l’intimità alienata del paziente. Il trattamento deve

mirare a sviluppare MOI alternativi, modalità alternative di costruire relazioni intime, che possa

riconoscere come proprie, vitali e significative. Per questo il processo terapeutico è attraversato

anche dal rivivere doloroso di affetti disconnessi e avviene attraverso un momento di inevitabile

coraggio. I MOI alternativi offrono una diversa integrazione tra i livelli di funzionamento e i MOID

possono disattivarsi, disturbare meno, pur restando potenzialmente a disposizione. La negoziazione

di significati attuata nel dialogo terapeutico apre nuove possibilità relazionali. La particolarità della

relazione psicoanalitica è che per aiutare a crescere nella relazione psichica, deve essere simile a

una relazione sentimentale e funziona tanto più quanto il paziente accetta di provare forti sentimenti

legati a quella relazione e quanto più corre il rischio di dare al terapeuta anche il potere di

ritraumatizzarlo o di farlo crescere. Allora la relazione terapeutica diventa una relazione di

attaccamento, con una sua storia, diventa un riferimento per la persona. La terapia non è basata sul

primato dell’interpretazione, o sull’ampliamento della consapevolezza, ma sull’ampliamento dei

MOI in tutti i loro livelli e nelle loro connessioni. I pazienti traumatizzati sono deficitari a livello

procedurale e necessitano di aiuto su questo livello.

9.10. Trauma e metodo clinico

Il lavoro sul caso deve essere fondato sul riconoscimento della soggettività del paziente, sulla sua

unicità e singolarità. Se si deroga questo principio fondante si rischia di riattivare i MOID e

! 34

ampliarne i danni. Nell’attuale clima socio-culturale sembra che l’attività clinica consista

nell’applicazione di protocolli diagnostici evidence-based. Il clinico è invitato a essere un abile

burocrate che appiccia etichette cancellando la persona. Non si può rinunciare a pensare che il

trattamento clinico significa occuparsi della persona che soffre, secondo un modello che sostenga il

clinico nel comprendere quanto le sta succedendo nella sua singolarità. I criteri evidence-based sono

strumenti a disposizione del clinico e del suo ragionamento clinico per la presa in carico e la sua

cura. Allo stesso modo anche “l’ortodossia freudiana” ha la stessa logica dello scientismo ed è

potenzialmente altrettanto ri-traumatizzante. Il trattamento non può essere basato su tecniche

standard: il metodo deve nascere dalla costruzione di una relazione che possa generare forme di

ricerca personale dell’espressione e una soggettività più libera. Quello che il clinico può offrire è la

garanzia di un metodo che si fonda sul lavoro sul caso singolo. Paziente e clinico sono sullo

stesso piano come persone. La differenza sta nella domanda di aiuto del paziente e nella

responsabilità del clinico di offrire aiuto con la sua esperienza di persona e la sua formazione

professionale. Il metodo psicoterapeutico è un rapporto dialettico tra persone che condividono la

situazione umana con il paziente e l’essere professionisti esperti e garanti di un metodo.

Appendice - strumenti per lo studio e l’applicazione del PDM

Le differenti personalità hanno a che fare con differenze nei temi, negli schemi o nei conflitti di

fondo. Le configurazioni e i disturbi di personalità sono intese come caratterizzate da diversi

pattern. I contenuti dell’esperienza sono descritti da pattern tematici, affettivi e cognitivi. I processi

sono descritti da pattern difensivi e temperamentali. Tali pattern contenutistici/esperienziali hanno

un ruolo organizzatore nella narrazione del racconto del paziente, sono indicatori delle sue

configurazioni di personalità. Gli affetti principali sono descritti in senso categoriale (per Freud

l’affetto più importante era l’angoscia, sperimentata come affetto ma anche intesa strutturalmente).

Pattern che descrivono contenuti esperienza del paziente

Pattern tematici - tensione/preoccupazione principale: attaccare/essere attaccati, autostima, bontà/cattiveria,

controllo, intimità, dipendenza/autonomia, sessualità, potere, manipolazione dell’altro ecc.

Pattern affettivi - affetti principali: alessitimia, disagio generale, euforia, invidia, nostalgia, odio, paura, piacere,

senso di colpa ecc.

Pattern cognitivi - credenza patogena caratteristica relativa alle altre persone: mi rifiutano, sono forti, cercano di

controllarmi, sono indifferenti, sono pericolosi, hanno potere, sono egoisti ecc.

Pattern che descrivono processi che strutturano il funzionamento della personalità

Pattern difensivi - modi principali di difendersi: controllo onnipotente, diniego, dissociazione, distacco, evitamento,

formazione reattiva, isolamento degli affetti, razionalizzazione, rimozione ecc.

Pattern temperamentali - ipotetici contributi ai pattern costituzionali-maturativi: aggressività, attitudine alla

calma, fragilità fisica, timidezza, elevata sensibilità, disposizione ansiosa, irritabilità; ! 35


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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in psicologia clinica e di comunità
SSD:
Università: Torino - Unito
A.A.: 2018-2019

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Mad_Cupcake di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Clinica dell'attaccamento e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Torino - Unito o del prof Albasi Cesare.

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