Riassunto esame Psicologia clinica, prof. Quattropani, libro consigliato La diagnosi testologica, Del Corno, Lang

Sezione I: L'uso clinico dei test psicodiagnostici

La diagnosi testologica

I test in psicologia clinica si usano:

• Per valutare quantitativamente e qualitativamente il funzionamento psichico normale o patologico o singole funzioni.
• Per rilevare tratti della persona predittivi di comportamenti e sintomi futuri.

I test forniscono dati utilizzabili per formulare una diagnosi, stabilire il trattamento migliore per il paziente e valutarne sia l'andamento che il suo esito, effettuare uno screening. Comunque, la finalità prioritaria del loro utilizzo è diagnostica. I test permettono di utilizzare cluster di fattori associabili a quadri psicopatologici ma che non forniscono indicatori certi di psicopatologia.

I test si rifanno a vari modelli di teoria e valutazione psicologica:

• Modello psicometrico: obiettivo è la predizione statistica dei tratti.
• Modello psicodinamico: obiettivo è la descrizione del carattere e della personalità.
• Modello neuropsicologico: obiettivo è individuare la natura del danno organico.
• Modello umanistico: atteggiamento contrario alla diagnosi e all'uso degli strumenti ad essa correlati.
• Modello behaviorista: il clinico rifiuta l'idea che la personalità sia correlata a quello che l'individuo fa e ha.

A cosa servono i test? I test servono a ridurre la probabilità che la patologia del paziente sia sopra o sottovalutata, per poter quindi procedere alla valutazione di quegli elementi che nella terapia debbono essere affrontati precocemente ed evitare di conseguenza la cronicizzazione della terapia stessa.

Le aree da indagare per identificare un trattamento psicologico riguardano:

• Per Appelbaum (1969): la malattia da un punto di vista adattivo (conseguenze), concetto legato alla possibilità di altre scelte di crescita e di cambiamento ed alla probabilità di scompenso della malattia stessa; inoltre sono da indagare capacità dell’io ed esperienze soggettive.
• Per Horner (1984): da indagare sono quegli elementi che vanno dall’attaccamento alle relazioni oggettuali, funzioni autonome, meccanismi di difesa, super-io, complesso edipico, regolazione e controllo delle pulsioni istintuali, rapporto con la realtà e processo del pensiero.

La misurazione degli esiti di un test riguardano: il contenuto della valutazione, la temporalità come processo dinamico dell’esito del trattamento, la fonte dei dati (paziente, familiari, terapeuta), la tecnica di misurazione.

I test forniscono inoltre i dati per effettuare uno screening (identificazione di deficit o malattie non riconosciute in persone che stanno bene discriminandole da persone che non ne sono affette, attraverso l'applicazione di test o altre procedure) attraverso l’uso di strumenti che definiscono:

• Il funzionamento mentale e la capacità di coping,
• Qualità della vita,
• Compliance.

Nella misurazione, il modello statistico nel suo contesto psicometrico tende a fornire ulteriori informazioni mentre l’inchiesta che procede nel modello di approccio clinico è finalizzata ad una migliore comprensione globale del paziente. Nell'approccio clinico quindi l'attenzione è rivolta all’individuo e si enfatizza il metodo idiografico rispetto al metodo nomotetico in cui prevale una comprensione basata sulla rivelazione della misura che viene a caratterizzare la differenza tra gli individui. Sarebbe auspicabile integrare i dati quantitativi ricavati dall’approccio strumentale in cui il testista agisce poco, con l’approccio del clinico che usa la propria persona.

Il modello clinico richiede l’instaurazione di un buon rapporto con il paziente attraverso un comportamento non distaccato di chi effettua il test per poter inoltre determinare i "non test factors" (quei fattori non rilevabili con la misurazione). Un test o una batteria di test può essere somministrato dalla stessa persona che ha fatto i test o da un’altra. Se l’operatore che somministra i test è diverso da quello che opera all’interno del processo diagnostico, il passaggio dall’uno all’altro deve avvenire in modo tale che il paziente non si sente scaricato.

La scelta dei test deve essere fatta secondo:

• Il tipo di informazioni che si vogliono ottenere,
• L’obiettivo che si vuole raggiungere attraverso la diagnosi testologica,
• La psicopatologia del paziente.

Ogni test è costruito sul fondamento di un modello nosografico-descrittivo o interpretativo-esplicativo o di un modello di disturbo psichico o ancora di un costrutto. Nella valutazione dello strumento vanno inoltre affrontati problemi tipo: orientamento teorico (il costrutto teorico che il test si presuppone misuri), standardizzazione (considerazione sul campione testato in rapporto alla popolazione), attendibilità e validità dello strumento.

L’utilizzo delle batterie di test variano ovviamente al variare del costrutto che si vuole misurare: test di intelligenza e cognitivi per la valutazione di ragionamento astratto e la capacità di problem-solving (Wais-r, Wechsler Memory, Bender); test di personalità (Rorschach, MMPI-2, TAT, ORT); test di valutazione dei sintomi (Beck Depression Inventory, Brief Symptom Inventory, SCL-90-R). Da considerare inoltre che l’approccio focale di un test indaga singoli problemi diagnostici.

In generale una diagnosi testologica dovrebbe fornire informazioni:

• Sull’area cognitiva,
• Sul funzionamento emotivo,
• Sul funzionamento interpersonale e intrapsichico,
• Diagnosi nosografica,
• Prognosi e indicazione al trattamento.

Per ognuna delle aree indicate esistono strumenti mirati oppure singoli tratti possono essere valutati con strumenti differenti. Una volta raccolti i dati avviene il processo di valutazione di questi attraverso due modelli fondamentali:

• Problem solving (modello assimilabile a quello usato nel procedimento clinico in medicina),
• Specificità del rapporto medico-paziente, più assimilabile alla relazione terapeutica.

Immediatamente dopo la raccolta e la valutazione dei dati comincia il lungo lavoro inerente all’attività diagnostica e alla stesura della relazione diagnostica. La relazione diagnostica viene articolata su tre modelli diversi:

• Modello focalizzato sull’ipotesi che si vuole validare (es. discriminazione tra un possibile danno organico e una situazione deficitaria).
• Modello focalizzato sulle aree (l’inviante chiede una valutazione diagnostica globale del paziente).
• Modello orientato sui singoli test (fornisce indici di devianza da norme statistiche più che elementi ascrivibili alle caratteristiche del singolo paziente).

La relazione è la sede in cui viene data una spiegazione scientifica a ciò che è stato rilevato, nonché il momento di assunzione di responsabilità. Il clinico è responsabile a tutti gli effetti di ciò che scrive nella relazione. Bisogna saper valutare la risposta da dare al paziente alla sua legittima richiesta di essere messo a conoscenza dei risultati della valutazione testologica a cui è stato sottoposto. Anche se può essere utile mettere al corrente il paziente di alcuni risultati del test, ciò deve avvenire in forma orale discernendo le informazioni da dare. La scelta deve essere fatta in base a valutazioni cliniche, che variano da paziente a paziente.

Gli errori che si possono commettere nella stesura di una relazione psicodiagnostica riguardano:

• Errori di contenuto (dati, informazioni, immissione di elementi soggettivi dello psicodiagnosta),
• Errori dovuti alle caratteristiche dello psicodiagnosta e del suo orientamento teorico,
• Errori di interpretazione dei dati valutati,
• Errori dovuti a problemi di comunicazione.

Il metodo statistico insieme a una nuova concezione della psicologia produsse l’idea moderna di "normalità" intesa come gamma di comportamenti non più corretti secondo un codice sociale ma osservati intorno alla media di distribuzione di frequenze di determinate condotte empiriche. Gli psicologi sperimentali del XIX secolo, specialmente quelli che operavano nel laboratorio di Wundt fondato a Lipsia nel 1879, si preoccupavano di studiare la regolarità dei comportamenti umani e così fornire leggi generali sulle funzioni psichiche di base nell’uomo e le sue modalità sensoriali di reazione agli stimoli esprimendo i risultati sotto forma di equazioni matematiche (legge di Weber e Fechner). Galton riteneva che l’unica conoscenza degli avvenimenti esterni che giunge fino a noi avviene attraverso i nostri sensi. Cattel nel 1890 usò per primo il termine "mental test" e nel 1905 Binet istituì il primo test di intelligenza dei bambini in età scolare.

Il passaggio dai test individuali a quelli collettivi fu determinato dallo scoppio della 1º guerra mondiale riguardante le reclute da selezionare per le diverse necessità. Dal 1930 in poi cominciarono ad essere istituiti test per attitudini specifiche (orientamento scolastico e professionale, selezione per le aziende e nell’esercito). Thurstone nel 1935 approdò a quel processo statistico nominato "analisi fattoriale" (identificazione nei tradizionali test di intelligenza di un certo numero di fattori relativamente autonomi come la comprensione verbale e il ragionamento aritmetico: la conseguenza psicometria dell’adozione dell’analisi fattoriale è costituita dalla costruzione di "batterie attitudinali multiple" o "batterie multifattoriali").

Con il termine "test di personalità" si indicano quegli strumenti che si propongono di misurare aree psicologiche come l’adattamento emotivo, i rapporti interpersonali, la motivazione, i sentimenti ecc. Fu Kraepelin a tentare per primo una qualche misurazione della personalità con test di "libere associazioni". Un altro metodo per lo studio della personalità è costituito dalle tecniche proiettive: si presenta ad un soggetto uno stimolo poco strutturato in modo da permettere al soggetto una varia gamma di risposte. Il presupposto teorico è che il soggetto proietti nell’esecuzione del compito le proprie caratteristiche di personalità. Tra gli anni ’30 e ’40 furono introdotti test proiettivi come il Rorschach e il TAT. Dopo che negli anni ’50 e ’60 si è assistito ad una rivolta antitest dell’opinione pubblica americana, oggi i test continuano ad essere considerati strumenti scientifici utili per raccogliere informazioni psicologiche anche attraverso l’uso del computer e con il contributo della meta-analisi (lavoro di ripulitura dei risultati per arrivare ad un valore medio, vicino al valore verità) e della teoria del tratto latente (permette di rintracciare e preparare all’interno di un gruppo di item, quelli con il medesimo grado di difficoltà e quindi sottoporli ai gruppi di soggetti da valutare).

Sezione II: L'approccio neuropsicologico

L'esame neuropsicologico

Il campo di studio della neuropsicologia riguarda le relazioni tra comportamento, funzioni cognitive e strutture cerebrali, indagati con metodi sperimentali. La neuropsicologia clinica umana è oggi definita come lo studio delle interrelazioni tra sistema nervoso e comportamento per come si manifestano, in particolare, negli effetti delle lesioni cerebrali sulle funzioni mentali. Dal punto di vista storico studi riguardanti il comportamento umano e le sue determinanti possono essere rintracciati presso gli antichi autori greci (Alcmeone di Crotone ed Empedocle) seguiti poi da Cartesio (problema mente-corpo), dai frenologi Gall e Spurzheim (localizzazioni delle funzioni) influenzati da Broca e Wernicke, dalle teorie cognitiviste e psicolinguistiche, fino alla scuola storico-culturale di Vigotskij e Luria e alla neuropsicologia cognitiva. Il clinico attento è colui che sospetta una possibile genesi organica dei sintomi lasciando, almeno temporaneamente da parte l’aspetto funzionale del problema.

Le principali applicazioni della valutazione neuropsicologica in psichiatria:

• Individuazione di un danno cerebrale. In clinica, la domanda da porre al neuropsicologo, nel caso di un paziente con sintomatologia psichiatrica, determinata da una probabile lesione del sistema nervoso, nonostante la negatività degli esami neurologici di base, è se sono presenti dei deficit neurologici che possono spiegare i sintomi osservati e a quali aree cerebrali tali disfunzioni possono essere ricollegate.
• Controllo longitudinale degli effetti comportamentali di un danno cerebrale. Ci si riferisce ad esempio, ai danni provenienti da traumi cranici o da lesioni ischemiche, nel qual caso bisogna preparare il paziente, emotivamente e cognitivamente, ai possibili problemi di adattamento futuri.
• Pianificazione del trattamento e della riabilitazione cognitiva. La presenza di alterazioni cognitive, oltre che affettive, interferiscono sulla vita quotidiana e, di conseguenza, deve essere considerata nella pianificazione di un trattamento psichiatrico.
• Determinazione del coinvolgimento di regioni cerebrali nelle malattie psichiatriche. Nel quadro di un dibattito aperto sulla possibile determinazione di patologie psichiatriche su base di alterazioni organiche cerebrali, peraltro ad oggi mai dimostrate, l’orientamento teorico va verso una integrazione di ipotesi patogenetiche: a) processi psicologici (struttura di personalità, capacità di adattamento, stato affettivo) b) fattori esterni (eventi vitali/stress, comportamenti dei genitori) c) fattori interni (differenze individuali costituzionali, sviluppo cognitivo ed affettivo) d) processi fisiologici (funzionamento somatico). La ricerca neuropsicologica dovrebbe quindi tentare di capire la natura del danno della funzione prima di cercare di localizzarlo con i limiti che tale ricerca presenta, limiti legati al fatto che all’interno delle diverse categorie diagnostiche attualmente accettate è presente una più o meno notevole eterogeneità eziopatogenetica.

La valutazione clinica della demenza

Quando il deterioramento intellettivo assume un decorso progressivo e cronico si usa il termine complessivo di "demenza". Il problema che più si presenta al clinico è quello di distinguere una demenza di tipo Alzheimer, soprattutto agli esordi, dalle modificazioni nell’elaborazione delle informazioni dovute al "normale invecchiamento". La malattia di Alzheimer è infatti la causa più comune di demenza negli anziani. Con il termine MA ci si riferisce a una patologia progressiva, degenerativa, a eziologia finora sconosciuta e esordio insidioso, generalmente oltre i 50 anni di età. La MA causa una profonda disintegrazione dell’intelletto e della personalità. La sua espressione clinica, inizialmente, è soprattutto comportamentale, caratterizzata da marcata perdita di memoria associata a un ampio deficit cognitivo. La MA è una malattia neurologica organica classificata tra le demenze degenerative primarie e condivide alcune caratteristiche comportamentali con malattie psichiatriche. L’isolamento comportamentale, l’ottundimento affettivo, l’ingoffamento della personalità sono descritti come i sintomi prevalenti della MA. Una demenza di tipo Alzheimer deve essere sospettata in presenza di deficit progressivi di memoria, associati a deficit di linguaggio.

L’approccio diagnostico avviene attraverso alcuni passaggi:

• Una flessibile anamnesi strutturata (si acquisiscono informazioni circa l’esordio e il decorso progressivo della sintomatologia). Una particolare attenzione deve essere rivolta ai tratti psichiatrici, sia sul versante apatico e depresso, sia sul versante eccitato e paranoide. Durante le fasi più floride della malattia i pazienti con MA spesso diventano agitati.
• Test neuropsicologici formali (lo scopo di tali test è quello di confermare il deterioramento cognitivo globale in atto). I test forniscono una vasta gamma di misure cognitive che esplorano le funzioni corticali superiori.
• Esame neurologico con contributi di tecniche di bioimmagine (TAC e RMN).

Per la maggior parte dei pazienti, la restituzione dei risultati delle prove neuropsicologiche provoca ansia perché fa comparire lo spettro della menomazione cerebrale. In merito a tale problema si auspica un’ideale collaborazione diagnostica che permette ai pazienti, in un rapporto egualitario, di essere man mano pienamente coinvolti nell'auto-diagnosi con l’aiuto di uno specialista. In un setting psichiatrico, è fondamentale fornire un feedback che preservi l’autostima del paziente. Rendere partecipi le famiglie, riguardo le valutazioni neuropsicologiche, può aiutare il paziente a reinserirsi nel sistema familiare e a far sì che la famiglia stessa partecipi allo sforzo riabilitativo.

La valutazione clinica delle funzioni di memoria

La MBT verbale può essere valutata chiedendo al soggetto di ripetere sequenze di materiale non strutturato (lettere, cifre, parole, non-parole) nello stesso ordine di presentazione: la capacità della MBT è definita span. Due prove standardizzate sono Span per cifre e Test di Ripetizione Seriale di Parole Bisillabiche. La MBT visuo-spaziale può essere misurata dal Test di Corsi che è essenzialmente spaziale e col Test delle Matrici che è di tipo visivo. La MLT verbale episodica viene valutata attraverso il Breve Racconto; il Test di Memoria di Prosa; l’Apprendimento di Coppie di Parole; l’Apprendimento di Tre Liste di Parole. La MLT episodica visuo-spaziale viene valutata tramite l’Apprendimento Supra-Span Spaziale. Alcune prove che non valutano in maniera selettiva una componente di memoria, oppure valutano anche altre abilità sono: l’Apprendimento Supra-Span Verbale; le Curve di Posizione Seriale; l’Apprendimento di Liste di Parole Correlate e Non Correlate Semanticamente; il Test delle 15 Parole di Rey; il Benton Visual Retention Test; la Figura Complessa di Rey-Osterrieth.

La valutazione della memoria retrograda si fa attraverso: i Questionari di Memoria di Eventi Remoti; il Questionario di Memoria Autobiografica; e l’Autobiographical Memory Interview.