Psicologia - Lo stigma nei disturbi mentali

Lo stigma nei disturbi mentali

Cenni storici (1)

Come per lo stigma in generale, anche nel caso dello stigma riguardante i disturbi mentali abbiamo testimonianze storiche che risalgono a tempi remoti: se ne ritrovano tracce nelle tragedie di Euripide e Sofocle, dimostrando che già nella Grecia antica si viveva la malattia mentale con un senso di vergogna e umiliazione. Atteggiamenti stigmatizzanti e discriminatori riguardanti la malattia mentale sono stati presenti storicamente in diversi contesti culturali e religiosi; per quanto riguarda la cultura occidentale si può affermare che la follia è stata considerata per molto tempo dal Cristianesimo una forma di punizione divina inflitta ai peccatori (Neaman 1975) ed era spesso associata alla presenza del demonio, credenza che ha raggiunto il culmine della colpevolizzazione con la caccia alle streghe del periodo medievale. Questo atteggiamento colpevolizzante, oltre che stigmatizzante, è perdurato fino alla comparsa del razionalismo (Mora, 1992).

Cenni storici (2)

La follia in realtà, pur essendo storicamente vista per lo più in termini negativi o umilianti, non è sempre stata considerata nello stesso modo. Nella mitologia celtica irlandese la figura di re Suibne o l’eremita indovino dei boschi Lailoken, o anche la leggenda di Merlino originata da Geoffrey di Monmouth nel 1141, accomunano la follia a una condizione che avvicina l’uomo alla natura e lo rende custode di un sapere precluso agli altri: il folle è una creatura libera da cui si può imparare in quanto possessore di conoscenza, che vive per sua scelta lontano dalla comunità. In epoca medievale l’eremita e il folle sono spesso confusi, accomunati dalla ricerca della solitudine, fondendo natura, follia e libertà. Verso la fine del Medioevo questa linea di pensiero si modifica radicalmente, richiamando minaccia e derisione: una follia vista come anticipazione della morte proprio come il lebbroso era presenza viva della morte stessa (Focault, 1963).

Cenni storici (3)

In tutta la letteratura del ‘400 e del ‘500 si può notare una crescente assimilazione della follia con il peccato: nel 1501 il religioso Geiler di Kaysersberg pubblica la Stultiferae Naves, racconto fiabesco in cui sei navi trasportano le pazzie originate dai cinque sensi e dal peccato originale di Eva; nel 1586 Tomaso Garzoni scrive l’Hospitale de’ pazzi incurabili, in cui coabitano pazzi buoni dalle ridotte capacità mentali e dalla scarsa cultura insieme a pazzi diventati tali a causa delle loro passioni, espressione del diavolo; nei primi anni del ‘600 il domenicano Giacomo Affinati scrive Il mondo al rovescio e sottosopra, in cui Adamo viene dipinto come una bestia impazzita da cui deriverebbe la pazzia di tutti i suoi discendenti. Questa vasta letteratura introduce una nuova follia che è la netta espressione del peccato, del caos di cui l’inferno è la massima rappresentazione. Allo stesso tempo però permane nel suo piccolo anche l’idea della follia come liberazione, portatrice di conoscenze e di purezza interiore, come nel Don Chisciotte di Cervantes. Durante il Medioevo la persecuzione della stregoneria da parte dell’inquisizione, come descritto nel manuale Malleus Maleficarum (Il martello delle streghe) di Sprenger e Kramer, miete numerose vittime tra le persone affette da problemi psichici. Se i tribunali civili condannavano a morte autori di omicidi e ladri, quelli ecclesiastici si occupavano dei reati di opinione: dalla seconda metà del ‘500 l’attenzione passa dalla presunta stregoneria ai reati minori quali superstizione, simulazione di santità e bigamia.

Cenni storici (4)

Nel 1700 con l’illuminismo francese e il pensiero scientifico da esso divulgato, la malattia mentale passa dopo secoli dall’essere considerata una malattia dell’anima (da cui il nome psichiatria) a malattia del corpo: si assiste così a una medicalizzazione della follia, grazie a grandi figure quali Morgagni, Willis e Cabanis. In questo contesto avviene la storica liberazione dei folli dalle catene ad opera di Pinel, filantropo francese vissuto durante la Rivoluzione, che chiama i malati mentali “alienati”. Pinel distingue l’alienazione mentale dalle condizioni fisiche del cervello, inquadrando la follia come una vera malattia e introduce il concetto di follia parziale secondo la quale l’alienato, anche se malato, conserva comunque una parte sana su cui far leva. Era ormai implicita una relativa curabilità della malattia, pur rimanendo il pregiudizio dell’inguaribilità della parte malata; in questo contesto pochi anni dopo Esquirol teorizza la necessità dell’internamento terapeutico, tradotto in legge durante la Monarchia di Luglio nel 1838, e introduce il concetto di trattamento morale, ovvero l’introduzione di ordine e regole mediante la minaccia di un atto di forza nell’ambito della contenzione. Già da prima di Pinel nella società europea era radicata l’idea del folle da rinchiudere e allontanare dalla comunità per imprevedibilità, pericolosità e inguaribilità: per questo le teorie di Esquirol hanno trovato terreno fertile per una facile applicazione. Solo intorno al 1850 grazie a Baillanger (e in Germania Griesinger) viene cancellata l’ipotesi della follia parziale, rimpiazzata dal concetto di malattia pervasiva del sistema nervoso, a volte con i tratti dell’incurabilità: i sintomi della malattia mentale, anche se localizzati, colpiscono il soggetto nella sua interezza (Foucault, 2000).

Cenni storici (5)

Un radicale cambiamento si ha durante la seconda guerra mondiale e nel dopoguerra, dovuto probabilmente all’intensa sofferenza provata da tutta la popolazione che ha fatto nascere un maggior bisogno di assistenza e di cura psichiatrica. In Inghilterra nascono in quegli anni varie correnti di natura psicodinamica sulla base di nuove ipotesi più adatte alle problematiche del periodo storico: il ruolo chiave lo assume il contesto familiare, con un approfondimento del ruolo materno nello sviluppo del bambino dalle teorie dell’attaccamento di Bowlby all’holding winnicottiano, e inizia contemporaneamente lo studio del gruppo come possibile agente terapeutico. Le Comunità Terapeutiche devono la loro nascita ai presupposti di Bion, che introduce una idea di gruppo presa in prestito dalla logica militare puntando sulla parte sana del paziente psichiatrico ma introducendo la novità della democrazia della cura: non si tratta più di un rapporto asimmetrico tra curante e malato in cui quest’ultimo veniva internato e comandato, ma viene invece posta attenzione sulle risorse del paziente anziché sulle mancanze. Se quindi il concetto di “follia parziale” nei primi dell’800 aveva giustificato l’internamento terapeutico perpetrando lo stigma sociale, dopo il secondo dopoguerra lo stesso concetto ha posto le basi per le Comunità Terapeutiche, punto di partenza per il futuro lavoro territoriale. Successivamente Main porterà a una ancora maggiore flessibilità del rapporto coi pazienti da parte degli operatori della salute mentale, non più basato su una rigida cura del sano verso il malato ma su una collaborazione contro un comune nemico.

Cenni storici (6)

Anche in Italia per molti anni ha prevalso una strategia difensiva dalla malattia mentale piuttosto che una difesa del malato (Cazzullo, 1998), sviluppando nel tempo misure di contenimento volte a proteggere la tranquilla quotidianità della collettività da queste incomprensibili e turbanti malattie. Per questo motivo gli ospedali psichiatrici, nati in epoca tardo-illuministica con lo scopo di garantire cure adeguate e specifiche nel rispetto del malato, si sono trasformati in strumenti di controllo ed esclusione. La situazione veniva così ad assomigliare a quella dei lebbrosari che, al contrario dei lazzaretti che avevano una funzione più ospedaliera, erano spazi al di fuori della città volti ad accogliere malati cronici ed invalidi, ripugnanti, contagiosi e quindi pericolosi, destinati spesso a rimanervi per tutta la vita. Si trattava dunque di un luogo in cui si esercitava un controllo sui sospetti ammalati e una vera segregazione per chi risultava affetto dalla lebbra o dalla peste (Cipolla, 1976). Allo stesso modo il malato psichiatrico veniva considerato pericoloso, quasi contagioso, comunque da allontanare anche se non fisicamente ripugnante perché motivo di scandalo e fonte di preoccupazioni. Alla fine degli anni ’70 le innovative leggi inaugurate con la riforma psichiatrica in Italia hanno portato a un notevole cambiamento istituzionale con conseguenti implicazioni sociali, spostando sul territorio la cura del “diverso”, non più segregato in un ospedale apposito.

Stigma in psicologia sociale

Definizione di stigma di Goffman (1963): “un attributo profondamente discriminatorio”. L’attribuzione di questo aggettivo trasforma il soggetto da “normale” a “diverso”. Goffman presenta lo stigma come una relazione tra attributi e stereotipi; gli attributi possono essere di tre tipi:

• Difetti corporei (deformità visibili o disabilità)
• “Difetti” di carattere individuale (ad esempio malattie mentali o precedenti penali)
• Stigmi tribali (ad esempio sesso, genere o età)

Elliott e colleghi (1982) hanno sottolineato l'interazione sociale nello stigma. Nella loro definizione la stigmatizzazione è una forma di devianza che porta gli altri a giudicare un individuo come inadatto a partecipare ad una interazione sociale. Questo si verifica a causa della sensazione che costui non abbia le capacità di effettuare tale interazione e che sia caratterizzato da una certa pericolosità e imprevedibilità. Una volta che la persona viene considerata inadatta acquisisce la caratteristica di essere al di là delle regole del normale comportamento sociale e può essere ignorata o esclusa dal gruppo.

Stigma in psicologia sociale

Phelan e colleghi (2008) hanno recentemente studiato la possibile intersezione di modelli concettuali di stigma e pregiudizio, concludendo che i due approcci hanno molto in comune. Essi sostengono che lo stigma e il pregiudizio abbiano tre funzioni: lo sfruttamento/dominazione (tenere la gente in condizione di inferiorità), l’evitamento della malattia (tenere le persone a distanza) e l’applicazione delle regole (tenere le persone dentro uno schema).

Corrigan (2005) ha proposto un quadro in cui lo stigma viene classificato come stigma pubblico o auto-stigma. Entro ciascuna di queste due aree, lo stigma è ulteriormente suddiviso in tre elementi: gli stereotipi, i pregiudizi e la discriminazione. Questo viene rivisto nella definizione di Thornicroft et al. (2007) in cui lo stigma comprende tre elementi: problemi della conoscenza (ignoranza o disinformazione), problemi degli atteggiamenti (pregiudizi) e problemi del comportamento (discriminazione).

In tempi recenti sono state distinte tre tipologie di stigma riguardante la malattia mentale per facilitare la ricerca in tal senso (Weiss, 2008; Brohan, 2010), semplificando in parte le eccessive e più confusionarie distinzioni fatte da altri autori: stigma percepito, stigma esperito e self-stigma.

Stigma percepito o anticipatorio (perceived stigma)

Van Brakel e colleghi (2006) definiscono questo tipo di stigma come quello che “le persone con una (potenziale) condizione di salute stigmatizzata temono o percepiscono essere presente nella comunità o nella società”. Nella definizione originale lo stigma percepito si riferisce principalmente alla paura dello stigma stesso ma comprende anche un sentimento di vergogna associato alla malattia (Scrambler, 1986); quest’ultimo è stato in seguito incluso nel concetto di auto-stigma e non viene più attualmente considerato come facente parte dello stigma percepito. LeBel (2008), mette in evidenza come lo stigma percepito possa includere entrambe le seguenti:

• Ciò che un individuo pensa essere creduto riguardo al gruppo stigmatizzato dalla maggioranza delle persone
• Come l'individuo pensa di essere visto personalmente dalla società in quanto facente parte del gruppo stigmatizzato

Stigma esperito (experienced stigma)

Van Brakel e colleghi lo definiscono come “esperienza di vera e propria discriminazione e/o restrizione alle partecipazioni della persona interessata”. Questo è simile al concetto di Scrambler e Hopkins (1986) di “stigma promulgato o istanza di discriminazione”.

Auto stigma o Self-stigma

Corrigan e Watson (2002), usano il termine “stigma pubblico” per descrivere il modo in cui il pubblico stigmatizza le persone affette da una malattia mentale. Essi descrivono il self-stigma come l'internalizzazione di questo stigma pubblico, come “il prodotto di internalizzazione di vergogna, disperazione, senso di colpa e paura della discriminazione legata alla malattia mentale” (1998). Esso è stato anche definito come un processo, sia conscio che inconscio, in cui la persona affetta da malattia mentale accetta di avere aspettative limitate, in parte limitandole anche lui stesso (Caltaux, 2003). Van Brakel et al. (2006) lo descrivono come un “sentimento di perdita di autostima e dignità, paura, vergogna e senso di colpa”.

Lo stigma percepito dai malati mentali non è quindi soltanto quello proveniente dall’esterno (esperienza di discriminazione proveniente dagli altri) ma anche quello derivante da un processo di auto-stigmatizzazione che nasce dal paziente stesso. L’auto-stigma origina da sentimenti di vergogna e dal timore di atteggiamenti discriminatori che ostacolano il paziente nella verbalizzazione delle proprie esperienze e nella richiesta di aiuto, ritardando le cure e peggiorando la qualità della vita propria e dei familiari (Mc).