Riassunto esame Psicologia della Disabilità nello Sviluppo, prof. Bigozzi, libro consigliato Psicologia delle Disabilità, Soresi

CAP.2

La neuropsicologia studia le relazioni esistenti tra cervello e comportamento ovvero come il

cervello produce e controlla il comportamento e i processi mentali come emozioni, pensiero,

apprendimento e memoria. I modelli neuropsicologici si basano su tre principi:

1. Esiste una relazione stretta tra funzione cognitiva e aree cerebrali.

2. L’organizzazione modulare delle componenti funzionali di base permette di sostenere che

determinate funzioni dipendono da sottoinsiemi distinti o condivisi delle risorse cognitive

3. I deficit possono essere descritti in termini di aree coinvolte o di gravità all’interno di uno

specifico processo cognitivo. La valutazione quindi può basarsi sull’analisi del deficit o sulle

abilità residue.

Praticamente sembra dimostrato che esistono danni cerebrali che si ripercuotono sul

funzionamento cognitivo comportamentale e tale danno può essere localizzato in un’area

specifica. Alcune sindromi genetiche in particolare possono essere analizzate in questa prospettiva

come appare in tab. p 35.

La valutazione neuropsicologica recentemente si avvale di strumenti nuovi e diversi per indagare

determinati processi e in particolare dal 1996 esistono test per valutare funzioni come

l’attenzione, le funzioni esecutive, le esecuzioni di sequenze di azioni, la memoria. L’espressione

“funzioni esecutive” in particolare fa riferimento ad abilità il cui substrato neuroanatomico è

localizzato nei lobi frontali e sono ritenute responsabili di alcune importanti componenti del

comportamento umano, della personalità, delle relazioni sociali e dell’adattamento, sono quindi

abilità che permettono ad una persona di svolgere con successo comportamenti indipendenti,

propositivi e autonomi. Le cause dei più comuni disturbi a carico delle funzioni esecutive che si

evidenziano in pazienti con lesioni frontali sono costituite nel rallentamento e difficoltà a “entrare

nel compito”, portarlo a termine, organizzarlo manipolando le informazioni necessarie. Le funzioni

esecutive hanno un’importanza basilare nella vita quotidiana ed è per questo che sono stati

elaborati numerosi test per valutarle.

1. Bads (Behavioural assesment of the dis-executive syndrome) test che si svolge in

laboratorio e che permette di evidenziare la cosiddetta sindrome dis-esecutiva mediante

l’analisi delle risposte a una serie di item di prove cognitive (giudizi temporali, capacità di

cambiare le regole, soluzione di un problema, ricerca di una chiave, capacità di pianificare

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un percorso con 12 mete, organizzazione di 6 compiti, esecuzione della sequenza e

monitoraggio del tempo)

2. Questionari esecutivi sono quelli che permettono l’analisi del funzionamento esecutivo

nella vita reale, tra cui il DEX che può essere compilato dai parenti del soggetto oppure il

BRIEF Behaviour rating inventory of executive function, nato con l’intento di analizzare in

forma ecologica le difficoltà esecutive in soggetti da 15 a 18 anni.

3. MET Multiple errands test, si tratta di una valutazione ecologica che generalmente viene

effettuata in un centro commerciale non noto alla persona da valutare e consiste in tre set

di compiti con specifiche richieste (es: fare determinati acquisti e ritrovarsi ad un’ora

prefissata etc.)

Per quanto riguarda i disturbi della memoria, viene analizzata da specifici test la capacità di ricordo

rispetto all’organizzazione del ricordo stesso, alla modalità di recupero e alle operazioni effettuate

con il materiale ricordato. I problemi di memoria infatti possono essere o relativi a una riduzione

delle capacità della struttura mnestica o alterazioni a carico dei processi di supporto della

formazione del ricordo. In letteratura esistono diversi strumenti tra cui:

1. RBMT Rivermead Behavioural Memory Test valuta la memoria nel quotidiano ed

evidenzia eventuali cambiamenti dovuti al trattamento delle difficoltà di memoria.

Consiste in 12 subtest che presentano compiti di vita quotidiana come ricordare un nome,

un appuntamento, riconoscere dei volti. Di questo test sono disponibili una versione per

adulti e una per soggetti in età evolutiva che recentemente è stata mirata per i soggetti

down adulti.

2. Questionari prospettici, valutano la memoria prospettica ve ne sono diversi tra cui il PRMQ

Prospective and retrospective memory questionnaire 2003 costituito da 16 item che

analizzano la memoria prospettica e retrospettiva in situazioni di vita quotidiana

3. Diario, è lo strumento più utilizzato per l’analisi diretta della memoria quotidiana in esso

bisogna codificare il numero di volte in cui durante la settimana è capitato di dimenticare

di portare a termine un’azione comprese le volte in cui il diario stesso è stato dimenticato.

La valutazione permette di ricavare informazioni qualitative utili solo se vengono finalizzate ad una

riabilitazione, perché ci indicano su quali processi occorre far leva per migliorare la situazione. Per

questo motivo recentemente i neuropsicologi hanno focalizzato l’attenzione sulla vita quotidiana

dando luogo ad un modello essenzialmente ecologico che supera quello tradizionale basato su un

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rapporto tra cervello e comportamento allo scopo di sviluppare ipotesi sulle patologie recenti,

l’approccio ecologico studia e analizza la persona nel suo ambiente dando importanza alle

relazioni familiari, alle attività quotidiane e ai comportamenti che possono essere svolti grazie alla

memoria, in conclusione l’elemento che caratterizza oggi l’approccio neuropsicologico all’analisi

delle disabilità è l’accertamento sempre più mirato di una validità ecologica. Oggi ci si preoccupa

di ciò che il paziente è in grado di fare nella vita di tutti i giorni lasciando in secondo piano la

diagnosi e la localizzazione delle lesioni cerebrali. Certamente all’approccio ecologico, in vista di

una riabilitazione più completa, si possono affiancare anche altri due test:

1. FLOPS Frontal LobePersonality Scale, che raccoglie stime a proposito di apatia, impulsività,

disfunzione esecutiva, disorganizzazione e scarsa flessibilità

2. EQ Event Questionnaire composto da 40 item che si propongono di evidenziare una ampio

spettro di comportamenti relativi alle attività ricreative, uso di sostanze, relazioni

interpersonali, gestione del denaro etc.

Ciascuno di questi approcci raccoglie importanti informazioni che permettono poi di progettare

una riabilitazione adeguata. La differenza tra metodi quantitativi (i test) o qualitativi (diario etc.) è

che i quantitativi possono essere utilizzati per più soggetti, si servono di test e scale, i risultati sono

precisi, limitati ma anche limitanti, i metodi qualitativi sono focalizzati su un singolo sogg il

ricercatore può solo in un secondo momento passare a generalizzare i risultati.

CAP 3. La riabilitazione neuropsicologica

Esistono molte procedure e molti approcci a cui si ricorre quando si è interessati ad una

riabilitazione cognitiva, ma a questo punto si farà riferimento solo ad alcuni approcci che sono i

più diffusi.

1. Riabilitazione del deficit cognitivo: scopo della riabilitazione non è quello di modificare le

prestazioni ai test ma migliorare l’adattamento funzionale e il benessere della persona.

Individuando le risorse cognitive presenti e la presenza di interferenze tra funzioni

cognitive, dovrebbe essere possibile portare il paziente a modificare le strategie e le

compensazioni di cui può disporre nonostante il danno per rendere migliore la qualità della

sua vita. È evidente che sono infinite le differenze individuali ma il neuropsicologo deve

nello stesso tempo sia avere una visione di insieme che tener conto di queste differenze.

Un primo punto importante riguarda la precocità dell’intervento intervenire troppo presto

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non permette di distinguere il recupero spontaneo da quello favorito dalla riabilitazione,

per cui una eventuale riabilitazione precoce dovrebbe solo accelerare la linea naturale di

recupero ed evitare che il paziente metta in atto strategie di compensazione sbagliate.

Interventi sui deficit nei primi sei mesi dopo un danno cerebrale dovrebbero avere solo

questo scopo, mentre più tardi, una volta definiti gli esiti si può parlare di vera e propria

riabilitazione cognitiva. Gli indirizzi teorici più recenti focalizzano l’attenzione sul fatto che

dopo un danno cerebrale l’organismo stesso, data la plasticità cerebrale, mette in atto un

processo di riorganizzazione che costituisce la base per il recupero funzionale, si creano

nuove connessioni dendritiche e su queste che dovrà poi agire la riabilitazione Facilitando

l’organizzazione cerebrale. L’analisi a livello dei circuiti suggerisce che mentre il

cambiamento a lungo termine può basarsi sulla formazione di nuove connessioni, i

mutamenti osservati entro pochi minuti da una manipolazione sperimentale s spiegano

solo con lo smascheramento di connessioni pre-esistenti tra punti diversi del sistema

nervoso. Una recente classificazione considera 4 forme principali di neuroplasticità.

1. Espansione delle mappe rappresentazionali

2. Riassegnazione cross-mediale per effetto della quale ad es. individui ciechi dalla nascita

mostrano attività nella corteccia visiva durante la lettura in Braille.

3. Adattamento di aree omologhe a quelle lese che talvolta consente di recuperare la

funzione danneggiata.

4. Compenso mascherato per cui la parte del sistema cognitivo intatta prende in carico le

funzioni di quella lesa riducendo la gravità del deficit.

L’attenzione alle basi neurofisiologiche e alle caratteristiche cliniche generali ha portato ad

individuare una serie di elementi predittori di un possibile recupero funzionale che sono: l’età, il

genere (a favore delle donne), la dominanza manuale, l’eziologia (es.disturbi afasici traumatici

hanno prognosi migliore rispetto agli afasici vascolari) i fattori neurologici generali, il livello

intellettivo e lo stile cognitivo premorboso, livello di scolarità, la motivazione, la gravità della

lesione, la consapevolezza della riabilitazione, il controllo interno.

Nello stesso tempo un altro ambito di ricerca si è dedicato alla ricerca e all’applicazione di nuove

tecnologie e all’organizzazione nuova dei servizi riabilitativi per cui oggi sono accettati da tutti

questi principi riabilitativi: operare sempre in un team interdisciplinare, programmare in maniera

multidisciplinare le abilità lavorative, ancorarsi ad un modello generale, applicare sempre le nuove

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conoscenze psicologiche e neuroscentifiche prevedere partnership per le famiglie. Sulla base di

tutto questo, la riabilitazione cognitiva prevede oggi 4 modelli fondamentali:

1. Modelli basati sui processi target

2. Modelli basati su analisi di tipo fattoriale

3. Modelli di tipo neuroanatomico

4. Modelli funzionali

I metodi per la riabilitazione cognitiva dei deficit che ha lo scopo di ridurre per quanto possibile gli

effetti negativi che i danni subiti possono provocare nel paziente, si basa su due tipologie

operative di base:

1. Relative ai meccanismi dell’apprendimento

2. Relative alle componenti e ai processi chiamati in causa nell’intervento stesso.

In particolare però a questo punto saranno prese in considerazione la riabilitazione dell’attenzione

e quella dei deficit linguistici.

La riabilitazione dell’attenzione:

In letteratura si trovano diverse modalità di interventi riabilitativi dei problemi attentivi che

possono usare sia strategie esterne (cambiamenti ambientali o modificazione delle aspettative del

paziente o strategie interne (tecniche di compensazione).

I programmi riabilitativi più utilizzati rientrano in tre raggruppamenti:

1. Riabilitazione non specifica dell’attenzione: è caratterizzata Da un orientamento empirico e

prevede l’utilizzo di programmi computerizzati che forniscono un feedback immediato

2. Interventi a favore delle componenti attentive: in questo caso la riabilitazione muove dal

convincimento che bisogna considerare le singole componenti dell’attenzione e le

caratteristiche del singolo paziente. Tra queste abbiamo:

a. Strategie per migliorare il livello di AROUSAL= somministrazione di farmaci e

psicostimolanti e attività che permettono di organizzare il ritmo di base dell’attività

mediante pause e interruzioni programmate. 5

b. Strategie per migliorare l’attenzione focalizzata, si propongono di ridurre la

distraibilità tramite un’organizzazione dell’ambiente che diminuisce gli elementi di

distrazione.

c. Strategie per migliorare l’attenzione divisa sono strettamente connesse a

situazioni specifiche di vita quotidiana (fotocopiare insieme prendere appunti)

d. Strategie per migliorare l’attenzione sostenuta, consistono in attività regolarizzate

con pause sempre più brevi

e. Strategie per migliorare i deficit nella velocità di elaborazione, servono per

pazienti che presentano anche rallentamenti psicomotori.

3. Percorsi di riabilitazione centrati su processi attentivi specifici: in quest’ambito

recentemente sono stati sviluppati dei training specialistici tra cui:

 Apt (attention process training) programma che cerca di integrare le conoscenze teoriche

sull’attenzione con un approccio riabilitativo basandosi sul fatto che le abilità attentive si

possono scomporre in 5 specifiche dimensioni:

a. Attenzione focalizzata

b. Sostenuta

c. Selettiva

d. Alternata

e. Divisa

Per ciascuna componente si possono fare degli esercizi in grado di allenarla ad es. per l’att.ne

sostenuta si propone l’ascolto di un’audiocassetta con la richiesta di premere un tasto. Per quella

alternata si richiede al paziente di passare da un compito ad un altro in base a stimoli bersaglio.

Per l’att.ne divisa allenamenti ad eseguire due compiti contemporaneamente.

1. Orm (orientation remadiation module) è specifico per pazienti con trauma cranico grave

2. Training computerizzato per l’attenzione elaborato da Gray nel 1992 con lo scopo di

promuovere la capacità di reazione e di manipolazione delle informazioni in compiti dove

sono richieste abilità di attenzione alternata e divisa.

3. Training computerizzato dell’attenzione, elaborato di Di Nuovo nel 2000 che