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Quando realizzare una riabilitazione cognitiva?

Nel passato si sono sviluppate due scuole di pensiero

RC utile per promuovere il recupero spontaneo e quindi usata durante la fase

- acuta immediatamente dopo il trauma

RC efficace anche parecchio tempo dopo la lesione in quanto facilita la

- riorganizzazione delle funzioni cerebrali. Questa posizione è supportata da

recenti ricerche che hanno dimostrato significativi miglioramenti nel

funzionamento neuropsicologico anche parecchi anni dopo l’insorgenza del

danno.

Oggi si ritiene che i programmi riabilitativi siano utili sia nelle fasi acute che

croniche delle patologie cerebrali, purché si adottino metodologie specifiche rispetto

alla fase.

Basi teoriche della riabilitazione cognitiva.

Il nucleo teorico della RC sostiene che il recupero delle funzioni cognitive può

avvenire attraverso il loro ri­apprendimento.

Il comportamento osservabile è formato da diverse abilità che si fondano su specifici

sistemi cerebrali.

La maggior parte delle abilità cognitive è appresa e si sviluppa, per cui si è ipotizzato

che il recupero della funzione possa avvenire tramite esercizi che riattivano il

processo di base danneggiato. Centrale è il concetto di plasticità del SNC che occorre

distinguere dal recupero funzionale.

Il Recupero Funzionale consiste nel ritorno al livello normale o quasi di prestazione

dopo il danno.

La plasticità cerebrale si riferisce ai cambiamenti strutturali e funzionali

dell’organizzazione nervosa ma include anche la capacità del SN di adattarsi alle

nuove situazione determinate dallo sviluppo o dall’interazione ambientale.

I cambiamenti corticali e sottocorticali dopo danno cerebrale possono essere diversi

i neuroni risparmiati dal danno si riorganizzano fornendo la base per il

- recupero funzionale

aree cerebrali che elaboravano l’informazione in modo diverso sono utilizzate

- per compensare la perdita funzionale.

Alcuni cambiamenti possono anche essere disfunzionali come accade con i

riaggiustamenti corticali successivi all’amputazione di un arto che producono un

ingrandimento della rappresentazione nella corteccia somatosensoriale cui correla

l’intensità del dolore provato dal paziente.

Vi sono casi di recupero funzionale spontaneo attribuibile a diversi meccanismi

neuronali 15

diaschisi miglioramento di un sistema neurologico non direttamente

- 

danneggiato. Nel trauma cranico edema, cambiamenti metabolici e della

pressione intracranica possono rendere temporaneamente disfunzionali alcune

regioni

crescita assonale quando la lesione non distrugge completamente i neuroni

- 

può esserci una rigenerazione degli elementi neurali

sostituzione strutturale le strutture cerebrali intatte svolgono le funzioni

- 

precedentemente assolte dalle aree lesionate.

Una spiegazione più ragionevole del recupero spontaneo di funzioni complesse

quali linguaggio, ragionamento, abilità spaziali è offerta dalla ridondanza dei

sistemi e delle rappresentazioni che le supportano.

La comprensione dei correlati neurali implicati nel recupero delle funzioni cognitive,

sensoriali e motorie non è definitiva e si avvale del contributo delle recenti tecniche

di neuroimmagine funzionale tra cui

SPECT: tomografia ad emissione di singolo protone

- PET: tomografia ad emissione di positroni

- fRMI:

- risonanza magnetica funzionale

-

che permettono di comparare cervelli normali e danneggiati misurando diversi

indici dell’attività cerebrale in vivo.

Il recupero cognitivo è determinato, oltre che dal trattamento riabilitativo, da diversi

fattori aspetti biologici come il corso di recupero neuro­fisiologico

- stato psicologico come umore e motivazione

- contesto sociale come l’ambiente familiare

- caratteristiche premorbose del paziente quali sesso ed età

-

La riorganizzazione cerebrale conseguente alla plasticità del SNC può essere

stimolata da

interventi di tipo comportamentale

- trattamenti farmacologici che sostengono i processi riparativi del cervello

-

I meccanismi della plasticità corticale sembrano riguardare soprattutto le sinapsi,

anche se ricerche recenti sembrano dimostrare il coinvolgimento delle cellule gliali

nel cambiamento neuronale.

Si ritiene che il sistema nervoso sia conservativo e quindi i cambiamenti plastici che

accadono in risposta all’esperienza nel cervello normale sono probabilmente utilizzati

anche per tentare di riparare il cervello lesionato. 16

Nel cervello normale si osservano principalmente due tipi di cambiamenti

quelli che avvengono durante lo sviluppo dipendenti dalle cellule staminali e

- dalle sinapsi

quelli che dipendono dall’esperienza che si verificano soprattutto a livello di

- dendriti.

A seconda dell’età in cui si fa l’esperienza si può verificare un aumento o una

diminuzione di sinapsi e di glia.

Gli esperimenti con animali dimostrano che gli effetti dell’esperienza su un cervello

danneggiato variano con l’età di insorgenza del danno e l’età di esposizione

all’esperienza.

Le strategie compensatorie nella morfologia neurale sottostante il recupero funzionale

sono simili a quelle usate normalmente dal cervello durante lo sviluppo e i processi di

apprendimento e memorizzazione, ma questo non è sufficiente a garantire che

l’influenza dell’esperienza sia identica nel cervello normale e danneggiato.

I trattamenti comportamentali e cognitivi stimolano la crescita dendritica e il

potenziale di recupero.

L’aumentata presenza del fattore di crescita nervosa è critica nel promuove la

riorganizzazione dopo il danno in quanto la capacità di arborizzazione porta ad un

aumento delle connessioni dei neuroni sopravvissuti.

I dati della ricerca evidenziano differenze di genere, a favore delle donne,nella

capacità di recupero attribuibili a

variazioni ormonali, in particolare il progesterone promuove la crescita

- dendritica

rappresentazione delle funzioni cognitive che sono meno localizzate nelle

- donne

fattori non biologici, legati allo stile di vita

-

Ad influenzare i cambiamenti strutturali e funzionali contribuiscono, quindi:

l’età al momento del danno cerebrale,

- l’estensione del danno,

- vari fattori esperenziali.

-

Approcci alla riabilitazione cognitiva.

Due gli approcci fondamentali

compensazione ha come obiettivo facilitare l’adattamento alla disabilità

-

piuttosto che riabilitare la funzione danneggiata. L’enfasi si sposta alle abilità

17

conservate che vengono utilizzate per il superamento o la gestione delle difficoltà.

Si tratta di una metodologia utilizzata principalmente per trattare:

problemi di memoria interventi con memotecniche basate su

o immagini visive se il deficit coinvolge la memoria verbale

 mediazione verbale per superare problemi visivi, non verbali e

 per aumentare la comprensione di materiale scritto

compilazione di diari

si tratta di strategie utili in situazioni di laboratorio ma quelle basate

sull’immaginazione richiedono un’elaborazione cognitiva complessa e a volte il

continuo supporto del terapista per cui risultano poco pratiche per la quotidianità. In

generale il successo è condizionato dalla motivazione al loro uso, la capacità di

adattarle alla vita quotidiana e la congruenza con metodi utilizzati prima del danno

problemi delle funzioni esecutive (controllo volontario del

o comportamento cognitivo e motorio) vengono adottate strategie di

autoistruzione che consistono nella verbalizzazione, progressivamente

interiorizzata, di un piano comportamentale prima e durante l’esecuzione

di un compito complesso. L’efficacia è determinata soprattutto dalla

consapevolezza che il paziente ha del proprio deficit.

Le metodologie di compensazione sono sicuramente utili nel caso di deficit residui

non trattabili, ma sarebbe auspicabile valutare la possibilità di un riabilitazione diretta

della funzione deficitaria.

RC diretta delle funzioni cognitive si basa su due fondamentali impostazioni

- teoriche

L’approccio dell’adattamento funzionale considera la riabilitazione

o condotta in contesto clinico non appropriata per cui ai pazienti vengono

insegnati comportamenti in relazione al contesto in cui vivono o

lavorano non generalizzabili a situazioni o compiti diversi. Si utilizzano

strategie di auto monitoraggio quali la verbalizzazione della sequenza di

comportamenti da manifestare

L’approccio processo­specifico integra le conoscenze derivate da

o diverse discipline

psicologia cognitiva fornisce indicazioni di come operano e sono

- organizzate le funzioni degli individui normali

neuropsicologia, neuroscienze caratteristiche patologiche del

- funzionamento cognitivo e del substrato neurale sottostante le abilità cognitive

psicologia dell’educazione fornisce modelli teorici dell’apprendimento ed i

- metodi per favorire il cambiamento cognitivo.

Le assunzioni sottostanti hanno importanti implicazioni per la ricerca riabilitativa

le funzioni cognitive possono essere danneggiate in modo selettivo

- è possibile migliorarle in modo diretto. Molti approcci alla riabilitazione

- negavano tale possibilità, giustificando il ricorso a tecniche di compensazione

18

o ad adattamenti ambientali in funzione della disabilità. Restano tecniche

importanti e valide, ma dovrebbero essere utilizzate solo dopo avere escluso la

possibilità di una riabilitazione diretta o in modo strategico per apportare

miglioramenti che rendano il paziente motivato e partecipe. La possibilità di

migliorare la funzione cognitiva deficitaria produce maggiori aspettative di

recupero.

Secondo l’approccio processo specifico

i deficit devono essere diagnosticati analizzando le prestazioni ai test

- neuropsicologici

è possibile riportare la prestazione a livelli adeguati attraverso la

- somministrazione ripetuta di compiti che hanno lo scopo di modificare la

struttura sottostante specifiche capacità cognitive.

I compiti, che spesso non assomigliano alle attività quotidiane, vengono scelti in

quanto richiedono l’uso massiccio di una determinata funzione cognitiva e

presentati seguendo il principio della gradualità, modificando parametri quali

quantità di informazioni, velocità e supporto offerto. Per ogni compito vengono

raccolti i dati di prestazione, velocità ed accuratezza, e al raggiungimento di un

criterio si passa al compito successivo o alla riabilitazione di una nuova funzione

deficitaria.

Questo approccio riabilitativo si basa su

Teoria. Le diverse funzioni cognitive e le loro relazioni sono esaminate in base

- ai modelli teorici sempre più precisi forniti dalla letteratura cognitiva e

neuropsicologica. Tali modelli sono utilizzati per la diagnosi e giustificano la

scelta delle modalità di intervento. Ad esempio il linguaggio può essere

scomposto in fonologia, semantica, sintassi, pragmatica: la diagnosi permetterà

di stabilire quale area linguistica è interessata dal deficit e programmare la

riabilitazione che interverrà sul deficit specifico. Nel caso dell’attenzione ci

potranno essere compromissioni all’attenzione selettiva o sostenuta, o

difficoltà nelle funzioni esecutive. I compiti e le procedure di

somministrazione potranno essere modificati a condizione che vi sia un

supporto teorico e la possibilità di valutarne l’efficacia.

Ripetizione. I compiti vengono generalmente somministrati in modo ripetitivo.

- L’idea sottostante, ricavata dalla psicologia dell’educazione, è che l’esercizio è

fondamentale per l’acquisizione di conoscenze, e che la pratica possa

permettere una riorganizzazione delle funzioni cognitive. La pratica non va

intesa come una banale ripetizione dello stesso compito; per produrre

miglioramento delle capacità cognitive è necessaria la ripetizione del giusto

processo in situazioni diverse, individuando regolarità ed eccezioni.

Organizzazione gerarchica. Individuate le difficoltà cognitive (diagnosi),

- attraverso la valutazione NP, è necessario stabilire, sulla base delle conoscenze

teoriche dell’organizzazione funzionale delle componenti cognitive, le priorità

terapeutiche. I compiti vengono organizzati in modo gerarchico pianificando in

19

anticipo i crescenti livelli di difficoltà gradualità della difficoltà derivata

dalle teorie dell’apprendimento. Al raggiungimento del livello prestabilito di

abilità verranno richiesti ulteriori miglioramenti.

Monitoraggio del trattamento. Il continuo monitoraggio della prestazione del

- paziente guida l’evoluzione del trattamento. Spesso sono privilegiate le misure

di velocità e di accuratezza. I compiti scelti devono fornire dati analizzabili che

permettano di adeguare o interrompere il trattamento per eventualmente

rivolgersi a tecniche di compensazione o di adattamento ambientali. Negli

obiettivi terapeutici andrebbero fissati i criteri da raggiungere per permettere il

passaggio ad altri compiti. Occorre considerare le peculiarità di ogni paziente,

compresi i punti di forza e di debolezza e fornire dettagliate informazioni sulla

prestazione prodotta. La consapevolezza dei risultati ottenuti oltre ad essere un

importante fonte di motivazione è sottostante a gran parte dei processi di

apprendimento.

Valutazione dell’efficacia. Anche programmi riabilitativi validati da ricerche

- empiriche possono risultare inefficaci per un particolare paziente. Per

dimostrare il miglioramento occorre utilizzare misure indipendenti dai compiti

utilizzati, quali la somministrazione di test neuropsicologici che forniscono un

indice oggettivo del miglioramento. Per la valutazione dell’efficacia

andrebbero utilizzate prove di generalizzazione e raccolte informazioni, tramite

questionari, interviste o tecniche di osservazione diretta, per verificare la

capacità di autonomia del paziente.

Gordon evidenzia come l’efficacia debba essere verificata a tre diversi livelli

miglioramento della prestazione trasferibile da una sessione di training all’altra

- e su forme alternative degli stessi compiti

miglioramento obiettivabile attraverso test neuropsicologici mirati alla

- funzione da riabilitare

miglioramento evidente nella qualità delle prestazioni quotidiane del paziente.

-

È necessario dimostrare come il miglioramento nelle capacità cognitive si relazioni

alle abilità della vita reale.

Capitolo 5 – La valutazione neuropsicologica dei deficit e delle disabilità

cognitive

La valutazione delle disabilità cognitive si connota come un processo articolato che

identifica le abilità disturbate e conservate definendone la gravità

- descrive in modo naturalistico

- le difficoltà riscontrabili nella vita quotidiana

o gli strumenti cognitivi per fronteggiarle.

o 20

L’approccio neuropsicologico è utile in ogni fase di questo processo dal momento

che la neuropsicologia studia le relazioni tra cervello e comportamento e quindi

permette di comprendere

come il danno strutturale si rifletta sul comportamento

- come i deficit funzionali influenzino la quotidianità

-

offrendo, quindi, una base più ampia per

quantificare la disabilità

- individuare interventi e supporti adeguati.

-

Valutazione neuropsicologica per la diagnosi.

Fondamenti teorici che differenziano la nueropsicolgia dalla valutazione cognitiva o

neuropsicometrica sono: →

localizzazione delle funzioni cognitive esiste una stretta relazione tra

- funzioni cognitive e aree cerebrali. Distinguiamo tra funzioni:

localizzate sono lateralizzate in un singolo emisfero e spesso in aree

o 

ben definite

distribuite non localizzabili in un’area specifica. Deficit in queste

o 

funzioni è solitamente conseguente a lesioni ampie e bilaterali

organizzazione modulare le componenti funzionali di base, spesso innate, si

- caratterizzano per indipendenza di funzionamento, isolamento informazionale,

per la capacità di elaborare una quantità limitata di informazioni; di

conseguenza possono essere selettivamente coinvolte o risparmiate dal danno.

L’analisi delle dissociazioni permette di determinare se i processi sottostanti

all’esecuzione di un compito dipendano da sistemi distinti o condividano le

stesse risorse cognitive con un carico di elaborazione diversa. L’analisi

condotta con l’approccio neuropsicologico permette di

specificare i disturbi in termini di localizzazione

o di caratterizzare il deficit come danno alle componenti o alle vie di

o trasmissione →

assunzione di trasparenza le modificazione conseguenti ad un danno

- cerebrale, strutturali o compensatorie, non alterano l’organizzazione generale

del sistema. Utile per comprendere l’organizzazione delle funzioni cognitive in

vista di un intervento riabilitativo.

Obiettivi.

La valutazione neuropsicologica si avvale di test per 21

verificare se il comportamento patologico dipende da un’anomalia biologica

- del cervello o da un processo emozionale appreso

connotare la prestazione rispetto a specifici patterns patologici.

-

La valutazione NP per la diagnosi implica l’adozione di un metodo specifico per

raggiungere specifici obiettivi diagnostici.

Si utilizzano prove di cui sono note le aree implicate nell’esecuzione corretta e che

corrispondano a specifici processi nei modelli cognitivi.

Valutazione per la diagnosi obiettivi:

identificare un possibile disturbo di origine neurologica

- distinguere sintomi neurologici o psichiatrici

- fornire informazione per la localizzazione del danno

- metodo:

 analisi di processi e componenti specifiche

- risultato:

 formulazione di una diagnosi funzionale

-

Procedure per la corretta identificazione delle problematiche del paziente:

screening neurospicologico ha l’obiettivo di formulare una prima ipotesi sulla

- gravità ed estensione dei disturbi, per cui deve cogliere diversi aspetti. I

risultati emersi guideranno la scelta della batteria neuropsicologica da

somministrare per l’approfondimento diagnostico. Viene analizzata

la storia neuropsicologica del paziente: motivo dell’invio, storia medica

o attuale e passata, storia educazionale, lavorativa, sociale, familiare, uso

di sostanze e terapie attuali che interferiscono con le funzioni cognitive.

le modificazioni neuropsicologiche a carico delle funzioni cognitive, del

o tono dell’umore e dei principali aspetti di personalità vengono indagate,

attraverso l’intervista neuropsicologica,

memoria anterograda, retrograda e semantica,

 linguaggio (comprensione, produzione, lettura e scrittura)

 abilità numeriche uso corretto del denaro, capacità di effettuare

 

acquisti e pagare

abilità visuo­spaziali vestirsi, orientamento, ritrovare la strada

 

fenomeni di negligenza nei confronti del corpo o dello spazio

 extracorporeo

percezione visiva riconoscimento e identificazione

 

allucinazioni

 cambiamenti di personalità

 22

capacità di ragionamento astratto e di soluzione di problemi

 quotidiani

depressione

 modificazioni del comportamento attività domestiche, guida,

 

lavoro, cura della persona.

approfondimento diagnostico dei deficit cognitivi deve includere le principali

- dimensioni del funzionamento cognitivo e le caratteristiche del paziente ne

determineranno la modalità di somministrazione; se vengono apportate

modifiche vanno inserite nell’analisi dei risultati. Le prove richiedono

generalmente un paio d’ore, vanno somministrate in due sessioni. Le batterie

strutturate forniscono i criteri cui riferirsi nei casi dubbi ma la presenza di

danni specifici può limitarne la somministrazione. Le batterie composite

permettono di condividere un linguaggio comune e di confrontare i risultati

con i profili tipici individuati in letteratura, ma non possono essere in linea con

le conoscenze più recenti a discapito dell’adeguatezza delle scelte riabilitative.

La valutazione delle modificazioni del comportamento include sia

- →

le abilità funzionali capacità di organizzare ed eseguire compiti di

o varia complessità nella vita reale

le abilita di base capacità di eseguire determinati movimenti e azioni,

o prendersi cura del proprio corpo..

Modificazioni della personalità e del comportamento sono spesso basate su

alterazioni psicopatologiche o psichiatriche in cui siano coinvolti il lobo frontale ed

alcune sue connessioni..

L’analisi dello stato funzionale del paziente è condotta ponendo domande a chi lo

assiste, esaminandone il comportamento durante le sessioni di valutazione o, meglio

ancora, osservandolo nel suo ambiente.

Due i macrolivelli di analisi

abilità funzionali richiedono capacità organizzativa e controllo delle proprie

- 

azioni

abilità di base capacità di eseguire movimenti ed azioni

- 

modificazioni della personalità sono frequenti nelle patologie che coinvolgono il lobo

frontale e le sue connessioni. Tra gli strumenti utilizzati per la valutazione del

comportamento utile la Neuropsychiatric Inventory elaborata da Cummings perché di

agevole somministrazione e relativa a numerosi domini comportamentali

connotandone anche il contenuto specifico della manifestazione patologica.

sintesi diagnostica ricavata dalle prove integrate con dati di tipo osservativo sia

- quantitativi che qualitativi ha come obiettivi 23

individuare e valutare il ruolo di una serie di difficoltà riferibili agli

o aspetti cognitivi (distraibilità, ridotta memoria di lavoro) e a variabili

non cognitive (motivazione, affaticabilità)

individuare la presenza di deficit nelle funzioni distribuite e valutarne

o l’interferenza sulle specifiche abilità cognitive

connotare le funzioni più marcatamente compromesse che possono

o favorire l’instaurarsi di disabilità cognitiva.

Contenuti e patterns della valutazione neuropsicologica delle funzioni cognitive

condotta a livello di funzioni e processi specifici:

Valutazione delle funzioni visuo­spaziali sono implicate in numerose attività della

vita quotidiana. Abilità complesse richiedono l’integrità di processi di base come

l’acuità visiva, l’integrità del campo visivo, il controllo oculomotorio, l’attenzione e

l’analisi dello spazio. Attività come muoversi nella folla o versare l’acqua in un

bicchiere presentano componenti visive e spaziali che possono essere selettivamente

conservate o danneggiate. Le funzioni visuo­spaziali vengono indagate nelle

componenti

percettivediscriminazione figura­sfondo, individuazione di figure nascoste,

- organizzazione e sintesi percettiva

costruttiveorientamento, disturbi dello schema corporeo, costruzioni bi e tri­

- dimensionali.

Disturbi specifici conseguenti a compromissioni di queste abilità sono

Alessia disturbi della lettura per lettere e numeri su base non linguistica

- 

disturbi nel riconoscimento e localizzazione di parti del corpo

- agnosie visive difficoltà nel riconoscimento degli oggetti

- 

agnosie per la forma degli oggetti riconoscimento in base al colore

- 

prosopoagnosia riconoscimento di volti familiari e apprendimento di volti

- 

nuovi

agnosia topografica difficoltà di muoversi sulle mappe o nell’ambiente

- 

reale.

Valutazione delle abilità prassiche. Effettuabile solo in presenza di integrità del

controllo motorio. Disturbi nell’esecuzione di gesti si differenziano per

la complessità delle componenti coinvolte ad es. uso di oggetti

- 

i possibili livelli di analisi rappresentazione simbolica del gesto e

- 

programma motorio articolato. 24

Possiamo avere

aprassia buccofacciale soffiare, baciare, fischiare

- 

aprassia ideomotoria gesti con o senza significato

- 

aprassia ideativi accendere una candela, aprire la serratura, ecc

- 

clinicamente è rilevante la distinzione nelle prestazione tra pazienti con

lesioni corticali focali

- degenerazioni cortico­basali pazienti con disturbi cognitivi e motori simili

- 

al Parkinson e un quadro di disturbi aprassici che evidenziano il ruolo delle

regioni frontali nell’organizzazione del movimento volontario. Se coinvolto

l’emisfero dx anche deficit nelle abilità costruttive e visuospaziali.

La valutazione dell’attenzione. I processi attentivi sono suddivisi in categorie non

sempre condivise, ma utili clinicamente per descrivere e comprendere le

caratteristiche dei pazienti

attivazione, arousal e livello di allerta. Deficit in questa componente

- comportano difficoltà nel mantenersi svegli e ad essere catturati da nuovi

stimoli =stato di allerta. Vengono prodotte risposte lente, manca la capacità di

aumentare la concentrazione in compiti cognitivamente complessi. SCALA

WAIS (ASSOCIAZIONE DI SIMBOLI E NUMERI)

Capacità di codifica span di attenzione verbale e non verbale

- 

Attenzione selettiva o focalizzata paziente facilmente distraibile, non in

- 

grado di inibire la risposta a stimoli ambientali o a distrattori interni. 

CANCELLAZIONE DI CIFRE, STROOP

Attenzione divisa o manipolazione mentale paziente con difficoltà ad

- 

eseguire più compiti contemporaneamente. Può incidere la velocità di

elaborazione ridotta dal deficit, che comporta un impiego maggiore di risorse

attentive. Vengono lamentati affaticamento e difficoltà a mantenere

l’attenzione per lunghi periodi. PASAT

Attenzione sostenuta paziente che lamenta affaticamento, non riesce a

- 

mantenere l’attenzione per più di 15’ o danno prestazioni altalenanti.

Valutazione delle funzioni esecutive. Definite come l’abilità di portare a termine

con successo comportamenti indipendenti, propositivi, autonomi. Se danneggiate

impediscono al soggetto di prendersi cura di sé stesso, condurre una vita lavorativa

autonoma, mantenere relazioni sociali, indipendentemente dalle difficoltà presentate

nei compiti cognitivi.

Le abilità a cui ci si riferisce sono

processi di controllo flessibilità del pensiero, capacità di utilizzare il

- 

feedback; 25

pianificazione e soluzione di problemi pianificazione e organizzazione di

- 

storie e/o di sequenze visuo­spaziali e percorsi;

ragionamento verbale e analogie, non verbale.

- 

Nei pazienti con lesioni frontali sono frequenti disturbi a carico delle funzioni

esecutive quali

disturbi nell’attivazione

- disturbi nella conclusione del compito o nell’inibizione della risposta con

- tendenza alla perseverazione. Utili strumenti di indagine WCST, fluenza orale

controllata e i percorsi

disturbi nell’organizzazione del compito dovuti alla difficoltà di manipolare

- più informazioni e generare piani efficaci di comportamento.

La varietà dei processi che compongono le funzioni esecutive determinano patterns di

prestazioni differenziati con frequenti associazioni/dissociazioni tra i deficit. Nei

pazienti con sclerosi multipla (SM) ad esempio si osservano inizialmente difficoltà

della componente di pianificazione mentre le componenti di controllo e ragionamento

sono preservate. Nella SM progressiva le componenti delle funzioni esecutive

vengono coinvolte in modo omogeneo.

Le componenti della memoria. Nell’analisi dei disturbi di memoria si

contrappongono un modello basato sulla descrizione degli stadi e un modello che

fornisce una descrizione dinamica dei processi, sottolineando le fasi necessarie alla

formazione del ricordo e i possibili patterns di disturbo:

deficit di codifica identificati come difficoltà nell’organizzazione temporanea

- che possono interferire nella ripetizione immediata o differita

deficit di consolidamento, difficoltà nell’immagazzinamento permanente forse

- legati a difficoltà di organizzazione del materiale durante la codifica

deficit di recupero, capacità di richiamare al momento opportuno il materiale.

-

Possiamo interpretare le difficoltà del paziente come conseguente ad

alterazioni specifiche a carico della memoria dovute a

- riduzione di capacità della struttura mnestica conseguente ai danni delle

o aree coinvolte

modificazione nelle modalità di elaborazione delle informazioni ad

o 

es. strategie poco efficienti e flessibili

alterazione a carico di processi di supporto alla formazione della memoria

- riduzione della velocità di elaborazione

o disturbi della sfera emozionale e della personalità

o

Una valutazione fondata teoricamente terrà conto dei diversi modelli e indagherà il

ricordo in riferimento 26

alla modalità di organizzazione semantico vs episodico

- 

alla modalità di recupero automatico vs volontario

- 

alle operazioni sul ricordo richiamo vs riconoscimento.

- 

Pazienti con patologie diverse possono presentare prestazioni ugualmente deficitarie

per motivi diversi, per cui è rilevante comprendere la natura del problema e dei

meccanismi sottostanti alla prestazione. Ad es. la stessa prestazione fornita da un

paziente che ha sofferto di encefalite erpetica e di uno con trauma cranico possono

dipendere, per il primo, da un danno di memoria intrinseco e, per il secondo, da un

deficit di attenzione che riduce la capacità di acquisire una sufficiente quantità di

informazioni.

I disturbi del linguaggio. La valutazione del linguaggio dovrebbe essere sempre

presente nella valutazione neuropsicologica in quanto abilità quali memoria,

ragionamento, inferenza richiedono la presenza di abilità linguistiche integre in

almeno alcune componenti e una capacità minima di comunicazione. Nel caso di

pazienti con lesioni focali a carico delle aree deputate all’elaborazione del linguaggio,

occorre una valutazione articolata (test di Miceli) per effettuare una diagnosi

differenziale. Degenerazione fronto­temporale e afasia progressiva (demenza

semantica), ad esempio, coinvolgono componenti diverse; la capacità di denominare

oggetti può permettere di individuare indici di possibile decadimento in pazienti con

Parkinson.

Lesioni dell’emisfero sx producono disturbi afasici,

mentre da lesioni dell’emisfero dx possono derivare disturbi linguistici quali:

disturbi cognitivi della comunicazione fluenza, produttività, flessibilità

- 

alterazioni della pragmatica prosodia, valutazione del sarcasmo e

- 

dell’ironia, elaborazione contestuale dell’informazione

organizzazione del discorso e della conversazione

- recupero mnestico delle parole

- componenti spaziali del linguaggio scritto

-

La valutazione neuropsicologica del ritardo mentale

Negli ultimi anni la ricerca neuropsicologica non si è interessata solo ai soggetti che

presentavano danni focali in età adulta ma anche ai soggetti, in particolare anziani

con deterioramento cognitivo, che presentavano disturbi multipli.

Si è potuto osservare che il danno non coinvolgeva in modo omogeneo le funzioni

cognitive e l’analisi del progressivo coinvolgimento delle funzioni si è rivelato utile

per comprenderne l’organizzazione. Motivazioni simili hanno orientato la

neuropsicologia allo studio dei soggetti con ritardo mentale. Esso è sostenuto anche

27

dalla frequenza con cui si richiede la valutazione di RM lievi, vista la possibilità di

ricorrere ad una riabilitazione NP più strutturata ed efficace dei disturbi cognitivi.

Obiettivi di questi studi

localizzazione delle funzioni e relazioni con i sistemi cerebrali . Gli studi degli

- ultimi decenni hanno evidenziato l’inadeguatezza dell’ipotesi che nel ritardo

mentale vi fosse un coinvolgimento diffuso e una scarsa corrispondenza con i

patterns cognitivi. In funzione della specifica patologia si può individuare una

funzionalità distinta delle abilità relative all’emisfero destro vs sinistro, aree

anteriori vs posteriori, aree corticali vs sottocorticali. Sindrome dell’X fragile

alterazioni nelle connessioni tra aree corticali e sottocorticali e a carico di

ippocampo e cervelletto congrue con la prestazione ai test. Autismo forse

coinvolte selettivamente le aree frontali e parietali.

organizzazione funzionale delle abilità e profili neuropsicologici permette di

- ottenere indicazioni utili per la diagnostica differenziale e per le potenzialità

degli interventi abilitativi e riabilitativi. Il profilo tipico di soggetti con ritardo

mentale legato a sindromi genetiche evidenzia come esistano dissociazioni

anche all’interno delle diverse funzioni cognitive oltre che tra funzioni diverse.

Es. la memoria visuo­spaziale (di natura automatica) può risultare conservata

nei soggetti artistici e, talora, in quelli con sindrome di Down mentre, gli stessi

soggetti possono presentare difficoltà nei compiti attentivi che pure richiedono

ricerca visiva ma hanno natura non automatica.

modelli per l’analisi dello sviluppo. Nel porre le basi per una NP cognitiva del

- RM occorre distinguere in quale fase di vita si trovano i soggetti da valutare:

pazienti in età evolutiva presentano disturbi acquisiti o evolutivi, responsabili

delle alterazioni nelle tappe dello sviluppo cognitivo avvenute durante i primi

anni di vita; pazienti in età adulta presentano un profilo cognitivo, nel

complesso, stabile e organizzato. La VN del RM su soggetti in età pediatrica

condivide con la NP dell’età evolutiva: a) il problema dell’individuazione di

un modello dello sviluppo cognitivo che non sia restrittivo e permetta di

collocare le alterazioni lungo un continuum dalla fase di insorgenza alle

successive modificazioni; b) la necessità di

strumenti di valutazione specifici, costruiti alla luce della NP cognitiva che

permettano di connotare i processi e le singole funzioni nella fase di

emergenza, di sviluppo e di stabilizzazione.

La NP del soggetto adulto con RM condivide con la VN delle patologie

dell’adulto e dell’anziano la necessità di disporre di modelli di funzionamento

cognitivo per soggetti la cui prestazione è caratterizzata da deficit cognitivi

multipli e/o progressivi individuazione di un profilo cognitivo specifico,

effettuazione di una analisi dei meccanismi che sottostanno alla prestazione dei

pazienti. Da individuare il ruolo delle anomalie nel funzionamento di abilità di

tipo distribuito (memoria, funzioni esecutive) e la presenza di moduli cognitivi

28

di abilità semplici conservate anche in presenza di un deterioramento cognitivo

esteso (dato l’impatto sulla vita quotidiana). L’analisi dei punti di forza e delle

variabili interferenti fornirà gli elementi su cui basare un eventuale intervento o

intorno ai quali strutturare le attività quotidiane nel proprio ambiente di

riferimento. L’adozione di una prospettiva longitudinale nella valutazione

neuropsicologica del ritardo mentale è motivata dalla necessità di individuare

patterns di funzionamento specifici per le diverse fasi dello sviluppo

rapportabili alle linee di sviluppo normali. Sindrome di Williams l’analisi

dei soggetti in diverse fasi dello sviluppo mostra una linea di sviluppo

indipendente delle abilità di vocabolario, contrapposta allo sviluppo delle

abilità costruttive (limitato), lungo tutto l’arco dello sviluppo, a sostegno

dell’ipotesi di uno sviluppo modulare ad alcuni livelli del sistema cognitivo.

Nonostante i numerosi problemi metodologici attualmente è possibile

ricostruire profili cognitivi tipici per livello di ritardo mentale. Sindrome di

Down specifica difficoltà nella fase di codifica dovuta alla mancata

automatizzazione dei processi di base, dispendiosi indipendentemente dalla

difficoltà del compito.

La valutazione neuropsicologica delle disabilità cognitive.

Molti danni cerebrali hanno effetti diffusi che producono effetti diretti ed indiretti su

una serie di funzioni non direttamente coinvolte. Lo svantaggio sociale è un problema

specifico che può seguire un danno cerebrale. La disabilità è implicitamente presente

nei pazienti con danno cerebrale soprattutto quando le funzioni coinvolte svolgono un

ruolo di controllo sull’esecuzione delle azioni. Non sempre un disturbo

neuropsicologico produce cambiamenti di vita rilevanti perché il soggetto impara a

convivere con le modificazioni che si sono verificate. Tuttavia molte forme di

disabilità successive a danno cerebrale possono essere determinate da disturbi

cognitivi: afasia, agnosia, disturbi della memoria influenzano il modo in cui le

conoscenze sono apprese e applicate, con ripercussioni sulle capacità del soggetto e

sulla sua indipendenza sociale.

Il termine oggi condiviso, disabilità neurocognitiva e/o neurocomportamentale

include alterazioni a carico delle funzioni esecutive, deficit dell’attenzione,

diminuzione della capacità di insight, umore labile, difficoltà nel controllo degli

impulsi che associati ai problemi cognitivi e alle caratteristiche premorbose del

soggetto possono portare a limitazioni sociali serie.

Approccio alla valutazione della disabilità cognitivo­comportamentale 29

Identificare la presenza e la natura di un disturbo cognitivo associato a diverse forme

di danno cerebrale, tentare di misurarne la gravità (mediante scale normative o

mediante registrazione degli effetti della disfunzione sul funzionamento psicosociale

della persona anche mediante i report di parenti) è stato l’obiettivo degli studi in

ambito NP.

La disabilità cognitivo­comportamentale non si associa semplicemente ad un danno

in una funzione cognitiva, ma riflette la distruzione dell’integrità dei sistemi cerebrali

che regolano e coordinano il comportamento. Prevalentemente associato con tali

disabilità è il sistema frontale che può dar luogo a:

sindrome disesecutiva perdita del comportamento intenzionale diretto ad

- 

uno scopo

alterazione dell’iniziativa controllo inibitorio, apatia e inerzia

- 

alterazioni della personalità.

-

Nella valutazione delle disabilità cognitive l’interesse principale è comprendere i

cambiamenti qualitativi per interpretare i comportamenti sociali e i problemi

funzionali dei pazienti. I modelli quantitativi non sono sufficienti a spiegare la natura

del deficit, per cui gli sforzi si sono rivolti a porre i principi base della valutazione

neuropsicologica delle disabilità cognitivo­comportamentale

focalizzare l’analisi ai sistemi neuropsicologici sottostanti a funzioni cognitive

- e comportamenti rilevanti nella vita quotidiana

all’interno di questi concentrarsi sui comportamenti che riflettono il danno

- organico e che siano direttamente misurabili

utilizzare prove che siano predittive del comportamento nella vita reale

-

Per condurre un’analisi delle disabilità sarebbe opportuno

scegliere domini predittivi dei bisogni riabilitativi e dei cambiamenti. Oggetto

- di indagine è il senso di perdita di efficacia che la patologia ha determinato nel

soggetto non la relazione tra la patologia e le sue manifestazioni

strutturare le prove in modo che riflettano i compiti della vita quotidiana da far

- seguire alla valutazione diagnostica

focalizzarsi su prove che siano in relazione significativa con i comportamenti

- chiave per costruire strumenti validi e attendibili per misurare i sistemi

cognitivi che svolgono funzioni di controllo

elaborare questionari sulla vita quotidiana in grado di fornire una descrizione

- del comportamento utile per l’impostazione dell’intervento riabilitativo

includere scale per misurare il benessere e la qualità della vita .

- 30

La valutazione naturalistica delle disabilità cognitive.

La necessità di realizzare strumenti di valutazione ecologici o per meglio dire

naturalistici nasce dalla possibilità che offrono di

interpretare la prestazione nell’ottica della sua rilevanza per la vita quotidiana

- del paziente

ottenere una stima migliore degli esiti di un danno cerebrale dalla valutazione

- di più funzioni contemporaneamente

elicitare deficit che in altre condizioni resterebbero mascherati dalle prestazioni

- in condizioni meno strutturate.

Una valutazione naturalistica dell’attenzione: Test of Everyday Attention (TEA)

di Robertson e al.

Si basa sul modello di Posner e Peterson che postula l’esistenza di tre sistemi attentivi

sistema di selezione od esecutivo selezione/inibizione di stimoli

- 

rilevanti/irrilevanti

vigilanza consente di mantenere il sistema in allerta e pronto alla riposta

- 

orientamento dell’attenzione.

-

Lo strumento valuta il sistema di selezione e di vigilanza, misurando le

componenti dell’attenzione più direttamente coinvolte nella vita quotidiana

attenzione selettiva

- attenzione sostenuta uditiva

- attenzione sostenuta visiva

- attenzione sostenuta uditiva complessa

- attenzione sostenuta visiva complessa

- attenzione divisa semplice

- attenzione divisa complessa

- attenzione sostenuta

-

gli autori hanno utilizzato la batteria con pazienti affetti da ictus, demenza nelle fasi

iniziali, paralisi sopranucleare progressiva, trauma cranico di gravità moderata o

pronunciata.

I pazienti con trauma cranico presentano una prestazione peggiore in tutte le prove e

in modo particolare in quelle che coinvolgono l’attenzione selettiva, divisa e

sostenuta. Sembra che il TEA possa essere usato per differenziare i pazienti con TC

dagli altri anche se non supera il problema del coinvolgimento di molteplici

31

componenti cognitive nel processo attentivo e non permette di affermare che le

difficoltà che i pazienti incontrano siano attribuibili unicamente ai disturbi attentivi. È

stata elaborata una versione per bambini con materiale per loro familiare e gradevole.

Una valutazione naturalistica delle funzioni esecutive: Behavioural Assessment

of the Dysexecutive Sindrome (BADS) elaborata da Wilson, Alderman, Burgess,

Emslie ed Evans.

È stata costruita per valutare alcuni deficit che, presenti in concomitanza, definiscono

la sindrome disesecutiva e, singolarmente, patologie del lobo frontale 

pianificazione e organizzazione, attenzione e soluzione di problemi.

Si compone di:

prove cognitive

- giudizi temporali della durata di compiti

o 

capacità di cambiare le regole

o soluzione di problemi programmando la sequenza delle azioni

o 

formulazione di strategie per ricercare una chiave

o 

pianificazione sequenziale percorso di uno zoo con 12 mete con

o 

diversi gradi di priorità

organizzazione di una sequenza d’azioni 6 compiti da organizzare,

o 

eseguire in sequenza e monitorare tempo di esecuzione

in particolare gli ultimi due compiti sono utili a individuare un danno a carico

delle funzioni esecutive

questionario per valutare la gravità dei problemi associati ai disturbi esecutivi.

-

La batteria è stata utilizzata per l’analisi delle disabilità cognitive di pazienti con TC

e con sclerosi multipla difficoltà principalmente nella programmazione e

pianificazione.

In pazienti psichiatrici si aggiunge la riduzione della flessibilità cognitiva evidenziata

dalla difficoltà nell’individuazione e cambiamento di regole.

L’esecuzione di azioni nella vita quotidiana: Test Naturalistico delle Azioni

(NAT) di Schwartz e al. 32

Disturbi nell’esecuzione di sequenze di azioni sono riscontrabili in pazienti con

infarti e demenza frontale, trauma cranico.

Il quadro di riferimento teorico si ispira al modello di Shallice che ipotizza l’esistenza

di un sistema attentivo supervisore che modula le azioni di routine attraverso schemi

che vengono inibiti nel caso di attività complesse.

Danni a carico delle aree prefrontali determinano una compromissione del sistema

connotando la sindrome disesecutiva.

Il coinvolgimento delle aree prefrontali e delle funzioni esecutive è evidente in

compiti complessi di pianificazione mentre nell’esecuzione di attività più semplici

riveste un ruolo centrale l’apprendimento procedurale che necessita di un minimo

apporto di pianificazione e attenzione e di memoria di lavoro.

Il NAT è stato costruito con l’intento di verificare le ipotesi sui processi che

determinano la capacità di eseguire le azioni quotidiane, la loro organizzazione o

distruzione. Permette di individuare i fattori che determinano il peggioramento della

prestazione.

Viene indagato il ruolo di:

presenza di distrattori che interferiscono sull’esecuzione procedurale

- esecuzione contemporanea che coinvolge il sistema attentivo intenzionale

- memoria di lavoro mentre si è impegnati nell’analisi di altro materiale in

- condizioni di scarso supporto ambientale.

Le azioni analizzate consistono in:

preparare un caffè, un toast, il cestino della merenda, incartare un regalo,

- scrivere una lettera

l’esecuzione è strutturata in tre livelli:

esecuzione singola di base, senza la presenza di distrattori ed elementi estranei

- all’esecuzione

esecuzione con distrattori

- esecuzione doppia di base

- esecuzione doppia con elementi presentati tra una serie di elementi irrilevanti

- contenuti in una scatola.

La descrizione della prestazione si basa sull’analisi degli errori distinti in:

omissioni

- errori di sequenza

- sostituzione dell’oggetto meta

- inserimento di un’azione, sostituzione di un gesto

- omissione di un oggetto, utilizzo di una quantità inadeguata

- erroneo orientamento dell’oggetto durante l’esecuzione, errata localizzazione

- spaziale. 33

I pazienti con trauma cranico presentano un aumentato numero di errori soprattutto

nella condizione di compito doppio a cui si aggiunge la ricerca visiva; ancora più

ampio il numero di errori in pazienti con lesioni vascolari a carico dell’emisfero dx.

Gli errori più frequenti sono le omissioni, gli errori di sequenza e le intrusioni di

azioni.

Gli errori commessi al NAT correlano con il punteggio alla scala FIM. Per spiegare

gli errori si ipotizzano:

la presenza di una lesione all’emisfero dx,

- difficoltà di analisi visuo­spaziale,

- incapacità di mantenere l’attenzione.

-

Una valutazione naturalistica della memoria: Rivermead Behavioral Memory

Test (RBMT) di Wilson, Cockburn, Baddeley).

È stato sviluppato per valutare la memoria sia in compiti convenzionali che in

situazioni di vita quotidiana

compiti di associazione tra un cognome e un volto e ricordo successivo

- memorizzazione di oggetti e volti da riconoscere successivamente in presenza

- di distrattori

memorizzazione di un brano da rievocare dopo 20’

- individuare cinque punti nella stanza mediante l’esecuzione di un percorso

- ricordarsi di farsi restituire un oggetto personale consegnato all’inizio della

- seduta

ricordarsi di fare una domanda precisa quando di verifica una data situazione

- ambientale

Sulla base della prestazione viene ricavato un punteggio di screening da cui dedurre

l’impatto del deficit nella vita quotidiana.

Sono state realizzate una:

* versione più estesa strumento più sensibile ai deficit nei traumi cranici lievi. Ha

permesso di individuare in soggetti che sarebbero rientrati nella norma difficoltà nella

codifica in memoria visuo­spaziale e nel ricordo di intenzioni

*versione per l’età evolutiva per analizzare le abilità di memoria prospettica nella

sindrome di Down prestazione non omogeneamente disturbata, marcata difficoltà

in alcune prove di memoria retrospettiva ed una capacità conservata di portare a

termine correttamente alcune intenzioni prospettiche. (identici risultati dalla

somministrazione della versione per adulti del test a soggetti Down adulti in

soggetti con disabilità intellettiva lieve e moderata è possibile pensare alla

34

somministrazione di questa batteria ed ottenere informazioni sulle modalità di

funzionamento della memoria in una situazione più naturalistica).

FUNZIONE TEST PROCESSI INDAGATI

ATTENZIONE Testdell’attenzione nella vita Attenzione selettiva visiva

quotidiana, TEA, Robertson Spostamento di attenzione

Attenzione sostenuta

Attenzione divisa uditiva

FUNZIONI Behavioural Assessment of Organizzazione di una sequenza

the Dysexecutive Sindrome, di azioni

ESECUTIVE BADS, Wilson Individuazione del percorso

ottimale

Soluzione di problemi

Formulazione di una strategia

ESECUZIONI Test naturalistico delle Esecuzione di una serie di azioni

azioni, NAT, Schwartz con oggetti e situazioni della vita

DI SEQUENZE quotidiana

DI AZIONI

MEMORIA Rivermead Behavioural Memoria retrospettiva (verbale e

Memory Test, RBMT, visiva)

Wilson Ricordo di intenzioni

Caratteristiche generali di alcuni strumenti di valutazione naturalistica delle

funzioni cognitive.

Valutazione del deficit Screening Approfondimento diagnostico

 

Quindi:

Valutazione della disabilità cognitivo­comportamentale Prove cognitivo

naturalistiche Scale comportamentali

Schema per la VN della disabilità cognitivo­comportamentale.

Capitolo 6 – La riabilitazione dell’attenzione 35

La riabilitazione cognitiva comprende

la realizzazione di modifiche ambientali per ridurre l’handicap derivante dal

- deficit cognitivo. I cambiamenti ambientali, che non richiedono l’intervento

attivo del paziente, permettono di raggiungere risultati immediati e

rappresentano quindi un sostegno anche emotivo ma sarebbero da utilizzare

come strategie a breve termine da integrare con tecniche più propriamente

riabilitative. Consistono anche nel modificare le richieste al paziente,

semplificando i compiti che deve eseguire, o nell’utilizzo di sistemi di avviso

esterni per guidare il comportamento o l’esecuzione di compiti specifici. Tali

tecniche non permettono una generalizzazione delle nuove abilità acquisite ad

altri compiti e situazioni.

attività di compensazione si basano sulle abilità residue del paziente. Lo scopo

- è di ottenere un miglioramento nell’adattamento del paziente, insegnandogli a

raggiungere i suoi obiettivi mediante altri modi di elaborazione ed esecuzione.

interventi comportamentali si basano sui principi della teoria comportamentale

- in cui vengono utilizzate tecniche come il rinforzo per l’apprendimento di

comportamenti utili a limitare l’handicap o per estinguere comportamenti

socialmente inappropriati.

approccio processo specifico si pone l’obiettivo di migliorare il funzionamento

- dei processi cognitivi.

La riabilitazione dell’attenzione.

L’attenzione consiste di differenti componenti:

Attenzione selettiva capacità di selezionare uno o più stimoli in presenza di

- 

informazioni in competizione, di elaborare in modo privilegiato le

informazioni rilevanti per lo scopo perseguito.

I pazienti con deficit dell’attenzione selettiva sono facilmente catturati da

elementi distraenti, anche interni, e hanno quindi difficoltà a concentrarsi e

svolgere le proprie attività. Deficit dell’attenzione spaziale si manifestano nella

eminegligenza spaziale unilaterale.

Funzioni esecutive controllo volontario del comportamento cognitivo e

- 

motorio. Il sistema di controllo permette di decidere e coordina le componenti

di elaborazione. Assolve il compito di rendere il comportamento flessibile e di

correggere sequenze di azioni già avviate. 36

Le funzioni esecutive riguardano differenti fenomeni

Coordinazione di sequenze d’azioni

o Passaggio da un compito all’altro attenzione alternata

o 

Svolgimento contemporaneo di più compit attenzione divisa

o 

alla base delle funzioni esecutive vi sono diversi processi interagenti:

attivazione di scopi

o memoria di lavoro

o memoria prospettica serve a preparare l’individuo all’esecuzione

o 

dell’azione; implicata la corteccia prefrontale dorsolaterale

controllo dell’interferenza inibisce le informazioni irrilevanti per

o 

l’esecuzione del compito; corteccia prefrontale orbitale danni

producono distraibilità

inibizione delle risposte dominanti evita che risposte salienti ma non

o 

appropriate controllino la sequenza d’azione; supportata dalla corteccia

prefrontale dorsolaterale danni portano a perseverazione

automonitoraggio/regolazione

o

pazienti con deficit per le funzioni esecutive hanno una specifica difficoltà per

il controllo volontario del comportamento, manifestando disturbi specifici nella

pianificazione, regolazione e correzione intenzionale, ma non difficoltà

nell’esecuzione di sequenze d’azione abituali. Spesso sono presenti difficoltà

ad effettuare cambiamenti mentali e comportamentali e una consapevolezza di

sé e degli altri deficitaria.

Attenzione sostenuta capacità di mantenere l’attenzione per un tempo

- 

considerevole; rende conto della variabilità nel tempo delle nostre prestazioni

Vigilanza capacità di rilevare la presenza di un evento critico raro

- 

pazienti con deficit nell’attenzione sostenuta o nella vigilanza riescono a

mantenere l’attenzione su un compito per brevi periodi.

Esistono circuiti neurali separabili per le diverse componenti dell’attenzione, tra loro

in relazione

attenzione selettiva controllata da un sistema di orientamento localizzato in

- 

parte nei lobi parietali inferiori

funzioni esecutive associate al funzionamento del lobo frontale, soprattutto

- 

aree prefrontali, ma anche regioni sottocorticali e strutture limbiche

attenzione sostenuta e vigilanza rappresentate soprattutto nell’emisfero dx

- 

in particolare lobo parietale e frontale.

Deficit nelle varie componenti dell’attenzione sono presenti in numerose patologie

neurologiche e psichiatriche; gli effetti diretti e indiretti dei deficit attentivi sul

37

comportamento rendono la riabilitazione dell’attenzione un obiettivo terapeutico

primario. Gli studi condotti sono ancora insufficienti e divisibili in due fasi

approccio riabilitativo non specifico

- programmi riabilitativi specifici per le diverse funzioni dell’attenzione.

-

Riabilitazione non specifica dell’attenzione

Caratterizzata da un costrutto d’attenzione poco articolato e da un forte orientamento

empirico che ha prodotto risultati contrastanti.

La riabilitazione dell’attenzione per molti anni è stata identificata con l’utilizzo del

computer che presenta indubbi vantaggi registrazione veloce di TR (tempi di

reazione) ed errori, modifica dei programmi secondo le esigenze del paziente, non

necessaria la presenza del terapista.

Un programma riabilitativo computerizzato dovrebbe essere modulabile sulle

esigenze del paziente ed essere sviluppato sulla base di una solida teoria riabilitativa e

neuropsicologica, caratteristiche non sempre presenti in quelli disponibili. Uno dei

primi studi, pubblicato negli aa 80, ha esaminato gli effetti dei videogame sulla

riabilitazione delle capacità attentive.

Pazienti con TC assegnati in modo casuale a due trattamenti della durata di 4

settimane in cui

venivano alternate settimane con (A) e senza (B) esercizi con videogame che

o richiedevano attenzione sostenuta.

ogni settimana valutazione con test attentivi Stroop, compiti di

o 

cancellazione, compito con TR semplici

risultati non differenze di prestazione tra settimane con e senza trattamento

o 

conclusioni miglioramenti non attribuibili agli esercizi, forse dovuti al

o 

recupero spontaneo che si verifica dopo l’insorgenza del trauma. Evidenti i

limiti di una riabilitazione focalizzata sugli strumenti e non su una precisa

diagnosi delle abilità.

Fine aa 80 sperimentato trattamento computerizzato con pazienti con TC sottoposti

ad un trattamento di tipo ABCA A=senza trattamento valutazione della

o  

prestazione di base; B = esercizi computerizzati per l’attenzione; C = esercizi e

feedback del terapista 38

esercizi articolati in compiti che prevedevano TR semplici, individuazione di

o figura, discriminazione di stimoli di diversi colori, selezione della riposta

valutazione con test neuropsicologici, valutazione del terapista, analisi di un

o video del paziente impegnato in attività d’ufficio

risultati miglioramento indipendente dal trattamento. Conclusioni (erronee)

o 

non è possibile riabilitare l’attenzione

1991 analisi dell’efficacia di due trattamenti computerizzati. Pazienti divisi in due

gruppi: 1. training per attenzione e memoria

2. training per ragionamento e pensiero logico

valutazione neuropsicologica prima e dopo il training miglioramenti in tutte

o 

le misure; entrambi i training avevano effetti simili sembrerebbe che la

riabilitazione con computer non avesse effetti specifici sulle funzioni cognitive

al di là delle finalità del programma

Pazienti con lesioni all’emisfero dx e all’emisfero sx sottoposti a due programmi

1. WDG discriminazione tra stimoli e differenziazione della risposta

2. Cognitrone misura dei TR in compiti di scelta

Entrambi i programmi prevedevano un aumento della difficoltà dei

o compiti.

Risultati: pazienti con lesione destra non portano a termine il programma e

o mostrano maggiori difficoltà al WDG in accordo con l’ipotesi del

coinvolgimento dell’emisfero dx nel mantenimento di un livello adeguato di

attenzione

Pazienti con lesione sx presentano maggiori difficoltà nei compiti di scelta

o

In questo studio emerge una non generalizzazione dei miglioramenti attentivi ad

altre facoltà cognitive, deponendo a favore di un effetto specifico del training

sull’attenzione.

Alcuni degli studi presentati mostrano un effetto della riabilitazione sulle capacità

attentive. Quasi nessuno consideral al generalizzazione del trattamento sulle abilità

della vita quotidiana e nessuno esamina il miglioramento dell’attenzione nei termini

delle specifiche componenti riabilitate. Le misure per valutare l’effetto del

trattamento sono generiche e poco articolate.

Riabilitazione di varie componenti dell’attenzione. 39

L’Attention Process Training (APT) è un programma per la riabilitazione dei

processi attentivi sviluppato dal Sohlberg e Mateer. Gli autori ritengono che le abilità

attentive possano essere scomposte in 5 componenti indipendenti e organizzate

gerarchicamente →

Focalizzata capacità di rispondere a specifiche stimolazioni sensoriali

- →

Sostenuta capacità di mantenere l’attenzione nel tempo

- →

Selettiva capacità di selezionare l’informazione rilevante

- →

Alternata capacità di spostare l’attenzione da un compito all’altro =

- flessibilità

Divisa rispondere contemporaneamente a due o più compiti

-

Vengono proposti esercizi specifici per ogni componente e un costante monitoraggio

della prestazione del paziente permette di passare all’esercizio successivo.

Attenzione sostenuta cancellare uno stimolo presentato ripetutamente

Attenzione selettiva rispondere a stimoli acustici bersaglio in presenza di

distrattori →

Attenzione alternata passaggio da un compito all’altro

Attenzione divisa esecuzione di due compiti contemporaneamente

L’efficacia del trattamento è stata verificata su 4 pazienti con TC utilizzando il

disegno sperimentale su caso singolo e valutando il cambiamento delle capacità

attentive con PASAT somma di numeri presentati in modalità uditiva con velocità

crescenti e dell’abilità di elaborazione visiva con SR. riconoscimento di una

sagoma orientata diversamente rispetto al modello.

Tutti i pazienti hanno mostrato miglioramento dei punteggi al PASAT, incluso il

paziente che aveva effettuato il training per le abilità visuo­spaziali. I miglioramenti

sono rimasti stabili dopo la sospensione del trattamento.

Studi successivi hanno confermato l’efficacia del APT.

Pazienti con trauma cranico sono stati assegnati casualmente al training per

l’attenzione e a training per le abilità mnestiche (gruppo di controllo). Il gruppo che

ha seguito il training sull’attenzione ha avuto un miglioramento che però non risulta

generalizzato ad altre misure dell’attenzione. Secondo gli autori ciò è interpretabile

come un miglioramento nell’apprendimento di comportamenti specifici più che della

facoltà cognitiva che si vuole riabilitare.

Un ulteriore studio è stato condotto con pazienti con ictus, sottoponendo ad esercizio

le due componenti attentive maggiormente deficitarie. Oltre ai miglioramenti nelle

componenti riabilitate si è osservato un miglioramento anche delle altre componenti

ma con modalità che suggeriscono un’organizzazione gerarchica delle stesse: la

vigilanza e l’allerta sono funzioni attentive di base utilizzate anche per l’attenzione

selettiva e divisa. 40

L’Orientation Remediation Module (ORM) è un programma rivolto alla

riabilitazione dei deficit attentivi di pazienti con TC grave, basato sul modello

gerarchico dell’attenzione di Posner. Permette una valutazione del tipo test­training­

retest di alcune componenti attentive e fornisce al paziente un feedback diretto.

Prevede cinque esercizi

ARC allena il paziente ad attendere prima di produrre risposte alle stimolazioni

- ambientali

ZAC allena a stimare il tempo in base al cambiamento degli stimoli ambientali

- VDC allena la capacità di vigilanza

- TE allena ad utilizzare forme di avviso interne

- RSC allena a rispondere a ritmi complessi usando un sistema di avviso interno.

-

L’efficacia di ORM è stata verificata con test neuropsicologici e questionari che

misurano l’adattamento alla vita quotidiana. I miglioramenti sono stati osservati sia

durante il training che al follow­up condotto dopo 6 mesi.

Il limite è rappresentato dal non prevedere criteri per il passaggio da un esercizio

all’altro.

È stato condotto uno studio con la metodologia del caso singolo con tre pazienti con

TC grave sottoposti a training differenziati →

compito di calcolo rapido e trascrizione numeri­simboli miglioramento nelle

1. prove con i numeri ma non cambiamenti sui tempi di reazione di scelta

compito tipo Stroop miglioramento nei test di memoria di lavoro

2. training basato su trascrizione numeri­simboli, compito di Stroop e gioco che

3. →

richiede tempi di reazione veloci miglioramento nei test di memoria di

lavoro ma non nel richiamo differito nel tempo della memoria verbale.

Gray e al. hanno sviluppato un training computerizzato che ha l’obiettivo di

promuovere la capacità di reazione, di manipolazione del materiale in memoria di

lavoro, di attenzione alternata e divisa

Training: 15 ore di esercizi computerizzati.

I programmi prevedono:

­ tempi di reazione semplici, con rinforzo e feedback sulla prestazione,

­ comparazione rapida di numeri,

­ compito di trascrizione numeri­ simboli,

­ un programma di compito di Stroop alternato,

­ un compito d’attenzione divisa,

il training era rivolto a due gruppi equiparabili per diaiagnosi, gravità clinica, grado

di disabilità fisica, di disadattamento sociale, e QI pre­morboso. Il gruppo di controllo

riceveva lo stesso numero d’ore d’esercizi, tramite dei giochi computerizzati, che

secondo gli autori non richiedevano particolari abilità attentive. 41

Procedura di controllo: valutazione d’effetti non specifici dell’uso di computer

mediante programmi ricreativi.

Immediatamente dopo il training no differenze significative tra i due gruppi.

Dopo 6 mesi miglioramento significativo del gruppo sperimentale al PASAT, ma

non per quanto riguarda gli aspetti emozionali e comportamentali.

Riabilitazione di specifiche funzioni dell’attenzione

Studi che intendono riabilitare specifiche componenti attentive:

1) Vigilanza e attenzione sostenuta

Wood e Fussey, 10 pazienti con TC grave, compito di vigilanza.

Compito monitorare una linea di simboli, muovendosi da sx a dx sullo schermo

del pc, con risposta rapida quando si osservava la corrispondenza prevista tra il

simbolo presente in una finestra dello schermo attraverso cui passava la stringa ed

uno dei simboli nella parte inferiore dello schermo

Gruppo di controllo pazienti TC, non è stato sottoposto al trattamento.

Risultati nessuna differenza significativa tra i gruppi a parte un miglioramento,

dopo 20 gg, sui TR di scelta e su osservazioni comportamentali.

Wilson e Robertson, paziente con lesione temporale dx a seguito di TC. Non riusciva

a leggere a causa di involontari cali di attenzione, punteggi inferiori alla norma a

PASAT, span di numeri e digit­symbol.

Scopo ridurre la frequenza di errori attentivi durante la lettura.

Trattamento far leggere un libro per almeno 30 min. prendendo pause e

registrando i cali di attenzione. Il tempo tra le pause veniva aumentato dopo 3 volte

che non si registravano cali di attenzione. Fase successiva introduzione di un

elemento distrattore (radio) ed esecuzione dello stesso compito.

Dopo 11 gg di trattamento con pause ogni 5 min. nessun miglioramento.

Seconda Fase ulteriore pause ogni 3 min.

Prima e durante il training il paziente leggeva anche un libro di ragioneria per

valutare la possibilità di generalizzazione dei risultati in ambito lavorativo.

Risultati miglioramenti significativi solo con l’inizio della 2° fase. Ipotesi il

 

testo scelto come verifica era più complesso, gli effetti del primo training erano

specifici per l’attenzione sostenuta e non per quella selettiva.

Studio per riabilitare l’attenzione sostenuta e l’attenzione spaziale.

Ipotesi di lavoro l’attenzione sostenuta può influenzare anche la parte del sistema

attentivo posteriore coinvolta nella eminegligenza spaziale unilaterale. 42

Pazienti con lesione emisfero dx difficoltà ad attivarsi e ad iniziare il compito

senza l’aiuto di un avviso ma attenzione fasica non compromessa e quindi in grado di

allenare quella sostenuta.

Compito selezione di oggetti in presenza del terapista. Dopo la prima prova il

paziente era informato sugli scopi del training e poi alla nuova prova il terapista

interveniva ad intervalli di 20­40 sec. bussando sul tavolo e dicendo “vai avanti”.

Nelle sessioni successive doveva essere il paziente ad avvisarsi, prima bussando e

parlando a voce alta, poi parlando a voce bassa ed infine avvisandosi mentalmente. Il

terapista interveniva se lo vedeva in difficoltà. A fine trattamento lo si consigliava di

utilizzare tale tecnica anche nella vita quotidiana.

Risultati miglioramenti in tutte le misure bersaglio il training dell’attenzione

 

sostenuta sembra possibile e si è dimostrato efficace anche per i disturbi attentivi

nella eminegligenza spaziale unilaterale.

2) Le Funzioni Esecutive

Implicano la capacità di iniziare ed organizzare sequenze d’azione, il controllo

inibitorio, abilità di problem solving.

La riabilitazione di queste abilità si è basata soprattutto sull’utilizzo di:

tecniche di avviso esterne,

- procedure comportamentali,

- strategie di autoregolazione

- strategie di automonitoraggio.

-

Tali tecniche permettono una limitata generalizzazione su altri compiti.

Un approccio per migliorare l’iniziativa e la volizione dei pazienti che pur avendo

conoscenze adeguate di quanto sta succedendo nell’ambiente, non mostrano interesse

o coinvolgimento coinvolge l’uso di tecniche metacognitive e di auto­

regolamentazione che insegnano a regolare il proprio comportamento attraverso il

linguaggio.

Paziente con notevoli problemi di iniziativa a seguito di un grave danno frontale.

Apatico e socialmente isolato.

Scopo aumentare la consapevolezza del paziente sulle proprie abilità di

interazione con gli altri.

Trattamento durante attività di gruppo un segnale ricordava al paziente di

chiedersi se aveva di recente iniziato una conversazione.

Risultati aumento delle iniziative verbali del paziente anche in assenza di segnali

esterni 43

Tecniche per aumentare l’iniziativa: avvisi esterni strategie interne

 approcci

d’auto­monitoraggio.

I pazienti con deficit nelle funzioni esecutive hanno spesso difficoltà ad organizzare

in modo sequenziale il proprio comportamento. Per guidarne il comportamento si

utilizzano avvisi esterni e liste.

Il training della tecnica di auto istruzione coinvolge tre fasi distinte:

1) verbalizzazione a voce alta dei passaggi necessari a svolgere il compito,

2) auto­guida esplicita,

3) auto­monitoraggio implicito.

Ad esso segue un training per aiutare il paziente a generalizzare le abilità di

pianificazione ad altri compiti, più pertinenti con quelli della vita quotidiana.

La generalizzazione del training avviene solo dopo che è effettuato un training

esplicito in situazioni della vita reale.

Pazienti TC con problemi di organizzazione delle azioni sul posto di lavoro.

Trattamento il lavoro è stato scomposto in una lista di compiti completabili nello

stesso ordine ogni giorno. L’introduzione della lista ha ridotto la quantità di avviso

richiesta ed aumentato il numero di compiti completati in un giorno.

Risultati Togliendo le liste si è visto che l’organizzazione delle diverse attività era

stata automatizzata.

Approccio processo specifico per migliorare la capacità di coordinare due o più

azioni (danneggiata nei pazienti TC sia grave che lieve). È dimostrato che tale deficit

non migliora in assenza di una riabilitazione specifica.

Trattamento paradigma di doppio compito computerizzato che permette di

misurare il tempo necessario a coordinare due azioni.

Compito primario dire se la coppia di stimoli presentati erano a sx o dx di un

punto di fissazione.

Compito secondario dire se questi stimoli erano uguali o diversi.

Costo del doppio compito i TR al compito primario erano più lenti quando

bisognava rispondere anche al compito secondario.

Risultati riduzione significativa del costo di doppio compito che permaneva stabile

nel tempo. Questo miglioramento generalizzava ad altre funzioni esecutive, ma non

ad abilità mnestiche o percettive.

Il paziente con deficit delle funzioni esecutive, può avere nel monitorare la propria

prestazione e/o nell’utilizzare il feedback ambientale per controllare il proprio

44

comportamento. Per rimediare si sono utilizzate tecniche di modificazione

comportamentale.

Response­cost tecnica di rinforzo che si basa sull’idea che la perdita di qualcosa di

piacevole subito dopo la comparsa di un comportamento bersaglio, provocherà una

riduzione nella frequenza del comportamento in questione.

Il paziente è incoraggiato a verbalizzare i motivi del rinforzo negativo ottenuto per

favorire l’aumento della consapevolezza sui comportamenti che manifesta.

Talvolta il paziente con deficit per le funzioni esecutive non è in grado di ricordarsi i

piani per le sue azioni future.

Scopo aumentare il tempo dopo le istruzioni senza che il paziente dimenticasse le

azioni da svolgere.

Training disegno su caso singolo del tipo ABAB. Si iniziava senza compiti

intervenienti tra l’istruzione e l’esecuzione e proseguiva aumentando il tempo e il

numero di compiti fra le istruzioni e le azioni da eseguire.

Risultati miglioramento in numerosi compiti naturalistici e nella capacità di vita

indipendente del paziente.

Talora i pazientei con deficit per le funzioni esecutive presentano anosoagnosia 

non hanno consapevolezza dei loro deficit. Ciò limita gravemente la possibilità di

alleanza terapeutica e di recupero funzionale.

Scopo terapeutico primario aumentare la consapevolezza del paziente.

Approcci riabilitativi feedback diretto, corsi informativi sulla patologia. Talvolta

inefficaci perché stimolano la produzione di credenze confabulatorie e i pazienti

sentono la necessità di difendersi e di opporsi alla terapia.

Nuovo approccio privilegia le tecniche terapeutiche comportamentali e si

focalizza sullo sviluppo di una alleanza terapeutica collaborativa. Lo staff non

evidenzia le difficoltà dei pazienti ma, se questi negano i loro problemi, si dichiara

non d’accordo ma l’intervento si focalizza sugli aspetti che, di comune accordo, si è

deciso di modificare.

Risultati dopo un po’ di tempo sono i pazienti stessi a porre domande sulla loro

patologia.

I deficit attentivi possono essere riabilitati?

Sembra possibile.

Le procedure di riabilitazione si dovrebbero focalizzare su particolari operazioni

attentive, considerando allo stesso tempo il contributo di questi deficit sulle altre

funzioni attentive.

Occorre distinguere tre: 45

interventi che vogliono limitare l’handicap del paziente,

- interventi di effettiva riabilitazione delle funzioni attentive.

-

Gli interventi possono riguardare:

i processi cognitivi,

- l’ambiente,

- i comportamenti

-

e portano a risultati diversi quindi devono essere scelti in modo consapevole dal

terapista.

Essi non sono equivalenti: la riabilitazione delle funzioni cognitive dovrebbe essere

prioritaria in quanto promette ricadute a cascata sulle abilità del paziente.

Le tecniche di bioimmagine potrebbero essere utili per determinare i meccanismi del

recupero.

La ricerca deve lavorare per valutare l’impatto a lungo termine e sulla vita quotidiana

del trattamento.

È stato proposto lo sviluppo e l’applicazione della realtà virtuale per la valutazione e

la riabilitazione dei deficit cognitivi. potrebbe aumentare la validità ecologica

della misurazione e trattamento dei deficit cognitivi. L’efficacia di tale approccio

deve essere verificata.

Sohlberg ha dimostrato che la capacità di vigilanza può costituire un prerequisito per

il recupero delle altre componenti attentive.

Una meta­analisi sugli studi d’efficacia dei training per l’attenzione dopo danno

cerebrale ha evidenziato che molte ricerche valutavano l’efficacia del trattamento

confrontando solo i punteggi pre e post training senza includere condizioni di

controllo e che, spesso il trattamento era fornito entro un anno dal danno cerebrale.

Non è possibile escludere che i miglioramenti riscontrati in tali studi siano dovuti

agli effetti della pratica sulle misure utilizzate per valutare il trattamento e/o

all’effetto del recupero spontaneo.

Capitolo 7 ­ Negligenza spaziale unilaterale (NSU): aspetti clinici e riabilitativi

La sindrome della negligenza spaziale unilaterale o eminattenzione o neglect si

manifesta con segni e sintomi visuo­spaziali tra loro correlati ed è più frequentemente

46

associata a lesioni dell’emisfero destro. La ricerca neuropsicologica ha fornito

contribuiti per l’interpretazione del fenomeno e dei disturbi associati e, in tempi

recenti, per l’applicazione in ambito clinico­riabilitativo.

Manifestazioni cliniche.

Il paziente con NSU ha difficoltà a prestare attenzione agli stimoli presentati nello

spazio controlaterale alla sede della lesione; nei casi più gravi il deficit è evidente nel

comportamento del paziente.

Il fenomeno si manifesta in conseguenza di lesioni di natura vascolare localizzate

nell’emisfero destro.

Nella fase post­acuta il paziente può mostrare una deviazione completa della testa e

degli occhi verso il lato ipsilesionale e l’incapacità a rispondere quando l’esaminatore

si pone nello spazio controlesionale.

L’esame neurologico può evidenziare la presenza di deficit

motori emiplegia/emiparesi controlesionale;

- →

visivi emianopsia, nell’emicampo controlesionale;

- →

sensitivi nell’emisoma controlesionale, emianestesia

-

Il paziente si comporta come se non potesse percepire e concepire l’esistenza del lato

sinistro dello spazio corporeo ed extracorporeo; spesso fallisce nell’utilizzo e a volte

nel riconoscimento del lato sinistro del corpo. La maggior parte dei pazienti non

presenta disturbi così evidenti per cui occorre utilizzare test specifici a scopo

diagnostico.

I compiti più comunemente usati nella pratica clinica sono

di cancellazione viene chiesto di barrare utilizzando la mano ipsilesionale

- 

delle linee, lettere o simboli riportati su un foglio di carta posto di fronte al

paziente e centrato sul piano saggitale del dorso

bisezione di una linea orizzontale il paziente con neglect disloca il punto

- 

centrale verso il lato ipsilesionale

tattile non vengono raccolti gli oggetti nello spazio sinistro.

- 

Recentemente si è ipotizzato che il comportamento osservato nei pazienti

eminegligenti possa essere attribuito ad un deficit della consapevolezza

dell’informazione visuo­spaziale sinistra, per cui le informazioni sensoriali sarebbero

escluse dai processi coscienti ma comunque percepite ed elaborate fino ad un livello

elevato.

La capacità di elaborare gli stimoli, anche se non esplicitati verbalmente, è

documentata dalla presenza di potenziali evocati. Utilizzando figure chimeriche

47

(formate dalla metà destra e sinistra di due elementi diversi, appartenenti o no alla

stessa categoria semantica) si è osservato che un cue verbale può indurre il paziente

ad elaborare l’informazione anche nel lato negletto, fino alla corretta identificazione e

denominazione degli elementi.

Fenomeni di NSU si manifestano anche nella sfera delle rappresentazioni mentali,

indagate con test che richiedono al paziente di formare un’immagine visiva.

Oltre al NSU nello spazio extrapersonale può essere presente anche NSU personale,

che si esprime come deficit di percezione e rappresentazione del proprio corpo.

Il neglect personale o emisomatognosia è un disturbo unilaterale dello schema

corporeo spesso associato a disordini più complessi. La presenza di neglect personale

viene indagata chiedendo al paziente di toccare le parti controlesionali con la mano

ipsilesionale. →

Rari i casi di motor neglect in cui, in assenza di deficit motori primari emiplegia,

vi è un coinvolgimento delle funzioni motorie degli arti controlesionali che produce

riduzione o assenza di movimento degli arti interessati durante l’azione spontanea,

mentre sono conservati i movimenti automatici. Le varie manifestazione cliniche del

NSU possono presentarsi contemporaneamente o essere dissociate a dimostrazione

della natura multicomponenziale di tale sindrome.

Fenomeni associati al neglect.

La NSU può associarsi ad altri disordini che coinvolgono lo spazio controlesionale:

Anosognosia, letteralmente assenza di consapevolezza della malattia, è usato in

riferimento alla non consapevolezza di disturbi neurologici come emiplegia,

emianopsia e emianestesia.

L’anosognosia per emiplegia è la più frequente: il paziente nega qualsiasi deficit

motorio o ne attribuisce le cause a disturbi meno gravi. Se viene richiesto il

movimento dell’arto paralizzato il paziente appare distratto o muove l’arto sano

affermando di avere eseguito la consegna. Quando vi è riconoscimento della perdita o

inadeguatezza del movimento, vengono usate argomentazioni prive di logica per

giustificarlo. →

Zingerle propone una spiegazione psicologica di questo disturbo neglect,

anosognosia per emiplegia e somatoparafrenia sarebbero espressione di un unico

disturbo di consapevolezza e rappresentazione mentale = dischiria.

Ipotesi di tipo cognitivo, motivazionale e neurologico non hanno fornito ulteriori

chiavi interpretative.

Da escludere nelle spiegazioni fattori quali il decadimento cognitivo o meccanismi di

rimozione in particolare per la presenza di dissociazione tra anosognosia verbale 48

negazione esplicita della emiplegia e comportamento anosognosico non cosciente 

il paziente si comporta come se non fosse emiplegico.

Somatoparafrenia. Si tratta di un disturbo dell’immagine corporea spesso associato

a neglect; consiste nella negazione degli arti controlaterali alla lesione che vengono

attribuiti ad un’altra persona, reale o immaginaria.

Solitamente è un disturbo di breve durata che si manifesta immediatamente dopo

l’evento acuto.

Può essere erroneamente scambiato per un fenomeno di natura psichiatrica.

In casi particolari la somatoparafrenia può estendersi ad oggetti inanimati, a contatto

o in stretta prossimità con il corpo stesso caso della signora degli anelli.

Estinzione. Fenomeno osservato più frequentemente nei cerebrolesi destri, ma

presente anche nelle lesioni sinistre e con diverse modalità. Consiste nell’incapacità

di rispondere a singoli stimoli controlesionali solo in presenza di stimoli simultanei

nel lato ipsilesionale.

Allestesia o allochiria disordini causati da lesioni unilaterali cerebrali in cui gli

stimoli presentati nel lato controlesionale vengono riferiti in posizione simmetrica

nella metà controlaterale.

Localizzazione anatomica.

L’asimmetria emisferica della NSU (più frequente dopo lesioni all’emisfero destro)

può essere spiegata con la presenza, solo in tale emisfero, di una rete neurale in grado

di rappresentare entrambi i lati dello spazio.

Gli studi con TAC e RMN risonanza magnetica nucleare, confermano la

localizzazione, indicano il lobulo parietale inferiore come regione cruciale e il

possibile coinvolgimento di altre regioni quali il lobo frontale e le strutture

sottocorticali. →

Studi di flusso e metabolismo cerebrale SPECT e PET hanno evidenziato la

riduzione di metabolismo e flusso sanguigno in zone non adiacenti la lesione.

I correlati neurali della NSU coinvolgono più regioni cerebrali quali il giro del

cingolo, la corteccia frontale premotoria, il lobulo parietale inferiore, talamo e striato

prevalentemente nell’emisfero destro. 49

Interpretazione

Le varie manifestazioni cliniche in pazienti con NSU possono essere interpretate in

termini di

deficit premotorio o ipocinesia direzionale per cui il paziente mostra riluttanza

- ad iniziare movimenti verso lo spazio controlesionale

deficit di orientamento dell’attenzione verso lo spazio controlesionale

- difficoltà di distogliere l’attenzione dagli spazi ipsilesionali

- difetto di rappresentazione mentale dello spazio

- alterazione del sistema di coordinate egocentriche verso il lato della lesione

-

Le ipotesi interpretative, che non si escludono reciprocamente, riconducono la

sindrome a deficit di tipo

attenzionale

- rappresentativo

- di alterazione delle coordinate spaziali

-

quindi ad un deficit di elaborazione spaziale di alto livello per differenziarla da un

deficit di elaborazione di basso livello che potrebbe essere responsabile della

presenza di altri disturbi sensoriali.

Riabilitazione

La NSU è un disturbo frequente le cui ampie ripercussioni nella vita quotidiana

rendono importante l’intervento riabilitativo. Sono disponibili vari strumenti di

valutazione qualitativa e quantitativa ma pochi in grado di misurare come il neglect

influenzi le diverse attività funzionali.

Fattori che influenzano il recupero

Possono influire negativamente

l’età del paziente

- la sede della lesione, corticale o sottocorticale, e la sua estensione le

- 

tecniche di neuroimmagine (PET) permettono di valutare gli effetti della

localizzazione anatomica sulla gravità e durata. La gravità correla con

l’estensione della lesione e il coinvolgimento di aree che sottendono i vari

aspetti dell’attenzione spaziale quali

corteccia parietale posteriore controllo dello spazio extrapersonale

o →

lobo frontale componente motoria dell’orientamento ed esplorazione

o spaziale 50

circuito reticolo­talamico arousal e bias attenzionale

o →

giro del cingolo attenzione selettiva

o

questi dati spesso non coincidono con la pratica clinica in quanto i deficit

possono essere variamente presenti indipendentemente dalla sede della

lesione, anche se è possibile affermare che la NSU è più grave e permane

più a lungo in presenza di lesione parietale. È stato evidenziato anche il

diverso coinvolgimento dei due emisferi nel meccanismo di recupero che

non avviene solo in termini di compensazione ma anche di parziale

restituzione di alcune funzioni cognitive

la natura ischemica o emorragica della lesione

- la presenza di atrofia cerebrale

- la gravità del neglect soprattutto in presenza di anosognosia influisce

- 

negativamente sia sul recupero spontaneo che sulla terapia riabilitativa.

Chiaramente l’assenza di collaborazione crea gravi problemi per la

riabilitazione ma è anche vero che l’anosognosia è un evento non diffuso e

solitamente di breve durata. La varietà di test utilizzati per valutare la gravità

del neglect rende difficile la comparazione delle prestazioni dei pazienti nei

vari studi.

Controversa è la valutazione del recupero spontaneo. Si può affermare che il

neglect si manifesta in modo più evidente entro il primo mese dall’evento acuto e

può ridursi tra i 6­12 mesi, o persistere per anni. Variabili i tempi di recupero dei

diversi deficit presenti.

Interventi riabilitativi

Diversi i trattamenti per ridurre il deficit emiinattentivo tra cui anche interventi di

tipo neurofarmacologico con impiego di apomorfina sottocutanea e di

bromocriptina di cui sono forniti dati discordi.

Fino agli anni ’80 si è privilegiato un approccio diretto volto a orientare

l’attenzione e migliorare le capacità esplorative del paziente con suggerimenti

sensoriali, quali flash di luce o cue semantici.

L’approccio originario di Lawson (trattamento riabilitativo centrato sui compiti di

lettura per facilitare la quale ai pazienti erano forniti suggerimenti sensoriali) è

stato esteso negli anni successivi diversificando i richiami sensoriali e semantici

che avevano la funzione di ancorare il paziente all’estremità sinistra dello spazio.

I risultati ottenuti con questi training sono positivi ma non sempre estendibili alle

attività quotidiane. L’efficacia è limitata dalla selettività del training anche se è

possibile osservare una correlazione positiva tra la durata del trattamento e la

generalizzazione al comportamento del paziente. Ù 51

Si è anche osservata una dissociazione nell’impatto del training sul

comportamento di tipo automatico e volontario.

Il trattamento cognitivo più comune è quello di visual­scanning che prevede una

serie di compiti visuo esplorativi che il paziente esegue alla presenza di un

terapista. Sembra essere più efficace ed estensibile a situazioni simili della realtà

quotidiana.

Varie tecniche di stimolazione sensoriale possono determinare una remissione

temporanea dei deficit emiinattentivi tra cui

stimolazione vestibolare con acqua fredda nell’orecchio controlaterale alla

- lesione miglioramento della capacità esplorativa visuo spaziale,

dell’anosognosia, di fenomeni associati all’NSU quali l’estinzione,

l’emianestesia controlaterale, la somatoparafrenia.

Risultati simili si sono ottenuti con altri tipi di stimolazione:

optocinetica

o vibratoria applicata alla muscolatura cervicale

o elettrica transcutanea cervicale (TENS)

o

gli effetti delle stimolazioni sulla NSU sono stati spiegati ipotizzando

un’attivazione cerebrale non specifica dell’emisfero destro

- un miglioramento dell’elaborazione sensoriale primaria nel lato controlesionale

- una modulazione dell’orientamento dell’attenzione

-

le varie stimolazioni hanno un effetto di breve durata e per ottenere risultati

duraturi è necessario applicare le stimolazioni in modo continuativo per almeno 2­

3 mesi.

Miglioramenti più duraturi si sono osservati con il metodo dell’adattamento

prismatico consiste nell’applicazione di occhiali prismatici che deviano di 10°

verso destra il CV. Il successivo adattamento sensomotorio permette al paziente di

controbilanciare la tendenza indotta dal prisma fino a deviare la risposta motoria a

sinistra, verso il lato negletto.

Altri metodi utili sono

occludere l’occhio destro del paziente per ridurre l’input visivo e il bias

- attenzionale

ruotare il tronco del paziente a sinistra durante l’esecuzione di test di

- cancellazione

fornire al paziente un feedback con la presentazione video della prestazione

- effettuata per indurre una maggiore consapevolezza percettiva del deficit

in futuro uso della realtà virtuale.

-

Conclusioni 52

I risultati ottenuti negli studi finora condotti hanno permesso di migliorare la

riabilitazione di un disturbo frequente nei pazienti cerebrolesi. Sarebbe auspicabile

che gli studi futuri fornissero un follow­up per stabilire la durata dei risultati ottenuti

e la possibilità di verificare come i miglioramenti ottenuti durante il training possano

estendersi alle attività quotidiane.

Capitolo 8 – L’elaborazione del numero e le abilità di calcolo nelle disabilità

dell’adulto e dell’età evolutiva

Approcci allo studio del calcolo. Possiamo individuare quattro orientamenti:

neurologico, neuropsicologico, strutturale ed evolutivo.

L’approccio neurologico nasce negli anni ’20 e caratterizza i primi sessant’anni di

ricerca sul calcolo. Raggruppa le primissime ricerche sui deficit acquisiti, successivi

cioè all’apprendimento di tale abilità, condotte con una metodologia comune:

l’osservazione dei casi clinici finalizzata allo studio delle relazioni esistenti tra deficit

e sede della lesione. Il primo studio sistematico è condotto da Henschen che

introduce il termine acalculia e giunge a concludere che:

esistono specifici centri corticali implicati nell’elaborazione dei numeri e nelle

- procedure di calcolo

i deficit possibili sono molteplici e non sempre correlati ai disturbi del

- linguaggio.

Berger proporrà una distinzione tra disturbi di calcolo

primari o puri, non correlati ad altri deficit cognitivi

- secondari, presenti in pazienti che hanno disturbi di linguaggio, memoria o

- attenzione.

Fino agli anni ’60 i disturbi di calcolo verranno interpretati sulla base della co­

occorrenza di deficit visuo­spaziali, costruttivi e mnesici; in seguito il calcolo

comincerà ad essere considerato un dominio cognitivo autonomo. Vengono

individuate tre forme di acalculia e specificate le correlazioni anatomiche:

Alessia e agrafia per i numeri svolgimento delle operazioni compromesso

- 

dalla difficoltà di lettura/scrittura; frequente in seguito a lesioni temporo­

occipitali dell’emisfero sx 53

Acalculia di tipo spaziale difficoltà nell’organizzazione spaziale dei numeri;

- 

spesso associata a lesioni parietali destre

Anaritmetia difficoltà nello svolgimento dei calcoli in assenza dei deficit

- 

precedenti; lesioni dell’emisfero sinistro

L’approccio neuropsicologico mette in relazione l’acalculia con in processi

normalmente implicati nel calcolo.

Il calcolo viene considerato un sistema semantico simbolico complesso e i disturbi

del calcolo come difficoltà nella manipolazioni dei simboli e dei loro significati.

La neuropsicologia cognitiva studia il funzionamento dei processi cognitivi

analizzando le prestazioni di pazienti cerebrolesi; gli errori rispecchiano la presenza

di un deficit all’interno del sistema cognitivo e permettono di formulare ipotesi sul

modo in cui il processo può essere portato a termine in modo efficiente.

McCloskey, Caramazza e Basili formalizzano un modello cognitivo generale che

mette a disposizione una serie di ipotesi relative al modo in cui il processo di

elaborazione dei numeri e di esecuzione di calcoli si svolge in un soggetto adulto

cognitivamente integro (adottato anche negli studi sui disturbi dello sviluppo).

L’elaborazione delle informazioni numeriche è attuata da tre sistemi funzionalmente

autonomi, che comunicano tra loro attraverso un codice comune e amodale.

I tre moduli sono

sistema di comprensione dei numeri trasforma la struttura superficiale dei

- 

numeri, cifre o parole­numero, in un codice comune di tipo astratto che

costituirà il punto di partenza per le successive elaborazioni.

sistema di produzione dei numeri l’informazione transita sotto forma di

- 

rappresentazione semantica astratta e viene tradotta in una specifica struttura

superficiale, arabica o verbale

sistema di calcolo comprende i meccanismi di

- 

interpretazione dei segni

o magazzino dei fatti aritmetici memorizzazione operazioni di base

o 

procedure di calcolo anche complesse

o 

all’interno del sistema di comprensione e di produzione sono presenti ulteriori

componenti autonome per:

• l’elaborazione dei numeri espressi nel codice arabo e

verbale sistema dei numeri arabi e sistema verbale;

all’interno di questi si trovano meccanismi sintattici e lessicali, fonologici e

grafemici anch’essi indipendenti:

• componente lessicale responsabile dell’elaborazione

delle singole cifre contenute nel numero, 54

• componente sintattica riguarda l’elaborazione dei

rapporti tra le cifre all’interno di un numero.

L’indipendenza di ciascuna componente funzionale è giustificata da studi che

descrivono i vari profili di deficit

risposte verbali esatte ma scrittura errata di numeri arabi

- buona comprensione dei numeri e abilità di calcolo ma prestazione

- compromesse nella produzione

prestazione deficitaria in compiti di lettura danno alla sola componente

- 

lessicale

errori sintattici nei compiti di scrittura duecentotrenta=20030

- 

Anche i meccanismi di calcolo sono tra loro indipendenti. In letteratura si

evidenziano i seguenti pattern cognitivi

esecuzione corretta di un’operazione considerando un segno diverso da quello

- fornito dallo stimolo 7+3=21

uso di strategie compensatorie per l’esecuzione di calcoli semplici

- difficoltà d’uso delle regole di presa a prestito o di riporto ed incapacità ad

- elaborare i prodotti parziali.

L’approccio strutturale applica i modelli della neuropsicologia cognitiva adulta alla

neuropsicologia evolutiva.

Il termine discalculia evolutiva si riferisce ad un disturbo della abilità numeriche e

aritmetiche che si manifesta in soggetti di intelligenza normale che non hanno subito

danni neurologici.

Diversi i criteri diagnostici proposti dai diversi sistemi di classificazione che si sono

succeduti

ritardo nell’acquisizione delle capacità numeriche

- disturbo specifico dell’apprendimento dei numeri spesso associata a dislessia e

- disgrafia

difficoltà nell’organizzazione spaziale.

-

Per l’interpretazione della discalculia evolutiva è stato adottato il modello di

McCloskey in quanto anche nella discalculia evolutiva è possibile osservare danni

selettivi che portano ad ipotizzare uno sviluppo almeno parzialmente indipendente

delle diverse funzioni del calcolo.

Temple presenta tre casi a sostegno dell’ipotesi modulare 55

1. soggetto con disturbo specifico di dislessia per le cifre gli errori riguardano

la categoria lessicale mentre la struttura del numero è esatta. Sostiene la

distinzione proposta da McCloskey tra meccanismi lessicali e sintattici

2. soggetti con disturbo nel sistema di elaborazione del calcolo rispettivamente

nelle procedure di calcolo e nei fatti aritmetici; le difficoltà emergono nel

calcolo complesso

3. soggetto con buon competenze procedurali e difficoltà selettiva nella

padronanza delle moltiplicazioni in cui si possono individuare errori di

posizione bond errors (il soggetto attiva le conoscenze esatte ma sbaglia la

tabellina selezionata) e errori di spostamento shift errors (il soggetto

sembra sbagliare una sola cifra del risultato ma in realtà non usa nessuna delle

2 tabelline coinvolte).

Gli errori compiuti da bambini con discalculia evolutiva sembrano simili a quelli

descritti in soggetti con acalculia acquisita.

Questi studi mettono in discussione i modelli stadiali post­piagetiani che sostengono

l’impossibilità di acquisire padronanze di livello superiore in assenza dei requisiti di

base che si sarebbero dovute acquisire in stadi precedenti dello sviluppo.

I casi di doppia dissociazione non troverebbero spiegazione in base a tali modelli; il

loro abbandono induce a pensare che esistano differenze individuali nell’acquisizione

delle competenze legate ai numeri.

L’approccio evolutivo rappresenta un tentativo di seguire il bambino nelle tappe del

normale sviluppo delle abilità numeriche e di calcolo, delineandone la possibile

organizzazione e sequenza dall’infanzia all’età adulta.

Secondo Geary le abilità per il numero e il calcolo poggiano su competenze di base

innate, definite abilità biologiche primarie:

numerosità abilità di determinare la quantità di un piccolo insieme di oggetti

- senza contarli

cardinalità conoscenza innata del più e del meno e delle relazioni ad essa

- associate

conteggio, già specificato da Gelman e Gallistel prima ancora di conoscere

- 

le etichette numeriche i bambini sono in grado di rispettare alcuni vincoli

specifici del sistema dei numeri:

principio della corrispondenza uno a uno per ogni oggetto viene

o 

impiegata una sola etichetta

principio dell’ordine stabile per contare occorre ripetere

o 

l’enumerazione in un determinato ordine

iprincipio dell’irrilevanza dell’ordine si può iniziare a contare da

o 

qualunque oggetto 56

principio della cardinalità l’ultimo numero usato rappresenta la

o 

quantità degli oggetti contati

principio di astrazione il conteggio può essere applicato a qualunque

o 

collezione finita di oggetti

aritmetica semplice capacità di differenziare aumento e diminuzione della

- quantità.

Oltre a questa abilità biologiche primarie Geary descrive le abilità biologiche

secondarie, culturalmente determinate e acquisite durante i primi anni di scuola, per

le quali non è possibili delineare un profilo evolutivo specifico.

Le abilità biologiche secondarie comprendono le seguenti competenze:

concetto di numero e conteggio con la scolarizzazione i bambini imparano

- ad associare l’etichetta verbale al numero, a comprendere che il sistema dei

numeri arabi è di tipo decimale e a tradurre i numeri da un codice all’altro.

Frequenti nel primo anno di scuola gli errori di conteggio nel passaggio da una

decade all’altra e errori di transcodificazione

abilità di calcolo vengono appresi i fatti aritmetici di base (tabelline) e le

- competenze di base per il calcolo complesso.

problemi le principali difficoltà sono dovute alla corretta identificazione del

- tipo di problema e alla corretta traduzione dei termini verbali in

rappresentazioni aritmetiche.

Anche se supportato da poche ricerche si ritiene che il grado in cui queste

competenze sono padroneggiate nei primi anni di scuola correla con le abilità

numeriche da adulti.

Studi sui disturbi del sistema dei numeri e del calcolo

Disturbi acquisiti

Disturbi di calcolo nella malattia di Alzheimer e nelle patologie focali

dell’adulto.

Nella pratica clinica non è abituale la valutazione neuropsicologica dettagliata delle

abilità di elaborazione dei numeri e di esecuzione dei calcoli.

Tuttavia studi recenti, condotti su casi singoli o di gruppo, indicano che le difficoltà

di calcolo possono rappresentare un sintomo precoce di demenza degenerativa.

Tale dominio può essere compromesso anche in presenza di un quadro cognitivo

intatto e le difficoltà possono presentarsi in fasi molto precoci della patologia

57

degenerativa. È testimoniato da un caso di una donna affetta da demenza presenile

che presentava comprensione e produzione integra, ma difficoltà nel recupero dei

fatti aritmetici e delle procedure di calcolo.

Studi di gruppo mettono in luce pattern eterogenei di abilità integre e deficitarie per

cui non è possibile identificare un quadro uniforme di disfunzionalità.

Recentemente (1999) è stato condotto uno studio in cui vengono confrontante le

prestazioni di pazienti Alzheimer (AD), pazienti con lesione emisferica sx (ES) di

natura vascolare e soggetti normali. Ad un test di screening i pazienti AD si

connotavano per un deterioramento moderato e quelli ES si collocavano nella media.

Analizzando, attraverso la stima degli errori, le prestazioni nel recupero di fatti

aritmetici e nelle procedure di calcolo si nota che:

nel recupero di fatti aritmetici entrambi i gruppi patologici mostrano una

- prestazione compromessa

nelle procedure di calcolo sono maggiormente penalizzati i pazienti affetti da

- Alzheimer.

L’analisi dei singoli pazienti di tale gruppo evidenzia come esista una dissociazione

tra la difficoltà nell’esecuzione di calcoli e il recupero di fatti aritmetici (che può

essere integra) ma non la dissociazione opposta.

Presumibilmente i fatti aritmetici vengono recuperati in modo automatico dalla

memoria a lungo termine, mentre le procedure di calcolo coinvolgono più processi

cognitivi. L’analisi dei meccanismi di errore suggerisce inoltre un’ulteriore

distinzione tra errori procedurali e quindi sistematici e errori imputabili a difficoltà di

monitoraggio, non sistematici. Nei pazienti AD sono prevalenti gli errori di

monitoraggio.

Uno studio longitudinale su caso singolo ha permesso di analizzare la perdita

progressiva delle abilità numeriche in una paziente con demenza di tipo Alzheimer.

Ad una prima valutazione la paziente mostrava eloquio nella norma, test di screening

nella media, memoria verbale conservata, deficit marcato nell’elaborazione

dell’informazione spaziale. Nell’arco di 22 mesi si è osservato un progressivo

deterioramento delle abilità mnestiche e intellettive.

Le abilità numeriche sono state valutate analizzando

le abilità di transcodificazione

- le abilità di calcolo.

-

I dati raccolti in tre momenti di valutazione descrivono un progressivo

deterioramento delle abilità aritmetiche, che coinvolge inizialmente le procedure di

calcolo e successivamente il recupero dei fatti numerici e l’elaborazione del numero.

58

Il disturbo del calcolo ad insorgenza improvvisa nell’età evolutiva.

Le lesioni focali ad insorgenza improvvisa sono accompagnate tipicamente da

sintomi di un danno diffuso; nelle fasi iniziali si ha un’alterazione cognitivo­

comportamentale lieve e specifica che diventa progressivamente più pronunciata.

È stato condotto uno studio su un bambino affetto da lesione parietale sx di origine

tumorale.

A 4 aa in conseguenza delle crisi epilettiche manifesta difficoltà di linguaggio;subisce

la parziale asportazione di un tumore temporo parietale; in quarta elementare è

considerato uno studente nella media; a 10 aa dopo nuove crisi epilettiche inizia a

manifestare difficoltà in ambito aritmetico.

È stato sottoposto a valutazione neuropsicologica che ha evidenziato una riduzione

della memoria di lavoro, frequenti errori ortografici, e un QI di 83. la valutazione del

calcolo è stata condotta con una batteria ispirata al modello di McClosckey che

valutava

abilità di elaborazione del numero

- giudizi di numerosità e trascodificazione scritta

o

abilità di calcolo

- conoscenza dei simboli, dei fatti aritmetici e delle procedure.

o

Le prestazioni alle prove di calcolo sono state confrontate con quelle di un gruppo di

controllo. È emerso

le prestazioni sono in parte sovrapponibili a quelle del gruppo di controllo

- le differenze di tipo qualitativo sono riscontrabili nelle prove di sottrazione

- semplice conoscenza dei fatti aritmetici e di sottrazione complessa

 

procedure di calcolo

l’analisi degli errori evidenzia che sono presenti errori di selezione del fattore

- sia nelle operazioni che richiedono la procedura di presa a prestito sia in quelle

che non ne richiedono l’applicazione.

l’analisi qualitativa degli errori è risultata essenziale per evidenziare

la natura delle difficoltà

- le possibili differenze tra le prestazioni in un soggetto in età evolutiva con un

- disturbo riferibile ad una fase successiva all’acquisizione delle abilità di

calcolo.

Disturbi nelle fasi dello sviluppo

I meccanismi di errore nella discalculia evolutiva. 59


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cleofa89

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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in psicologia dello sviluppo e dell'educazione
SSD:
Università: Padova - Unipd
A.A.: 2014-2015

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher cleofa89 di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Psicologia delle disabilità e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Padova - Unipd o del prof Soresi Salvatore.

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