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accompagnato dallo sguardo, non avvenga il contatto. Quando poi arriva il momento del distacco

dalla madre, questo è possibile se nel primo anno di vita si è instaurato un legame soddisfacente

con i genitori, ma se si è realizzata una “distanza emotiva” tra genitori e bambino anche il distacco

non avviene naturalmente. Sembra anche che, qualora vi sia un buon rapporto con la madre

l’evoluzione delle capacità del bambino in relazione ad esempio al controllo posturale o al livello di

normale. Per quanto riguarda l’espressività facciale, le ricerche condotte

attenzione sia pressoché

con bambini ciechi dimostrano che anch’essi possono decodificare e codificare le emozioni di base

(gioia, dolore, rabbia, paura, sorpresa)

Ma per quanto riguarda le emozioni più complesse, più legate all’apprendimento sociale, il loro

repertorio è più limitato. Le relazioni con i coetanei pongono anch’esse nuovi problemi al bambino

non vedente che tende ad avere atteggiamenti egocentrici a meno che sia inserito in una scuola con

progetti specifici. Per lo sviluppo del linguaggio, fino a 6-7 mesi non ci sono differenze nelle

vocalizzazioni; successivamente i bambini non vedenti appaiono meno loquaci ma se stimolati

rispondono con vocalizzi. Per l’acquisizione delle prime parole, alcune ricerche riscontrano anche

parecchi mesi di ritardo, altre solo un ritardo nelle prime acquisizioni, che può essere compensato

con stimoli opportuni. La spiegazione starebbe tutta nel fatto che i genitori dei bambini ciechi non

possono accompagnare l’azione con il commento verbale e quindi anche se dovrebbero farlo

ai vedenti. Dopo i tre anni l’acquisizione

tendono a non fornire ai piccoli gli stessi input che forniscono

linguistica è generalmente sufficiente, in modo da avere la capacità di rispondere agli interlocutori o

di esprimere i propri bisogni fondamentali, però nelle conversazioni, mentre i bambini vedenti

molti enunciati, anche più di quelli dell’adulto, i bambini ciechi tendono a

tendono a produrre

rispondere e contribuiscono alla conversazione con pochi enunciati personali, da notare che non

poiché arrivando ad un’età

bisogna generalizzare questi risultati, maggiore sono numerosi i casi di

bambini non vedenti che tendono all’iper-verbalismo talvolta in maniera inadeguata ad es. termini

che designano oggetti percepibili con la vista es. colori, non potranno mai diventare pienamente

significativi a chi è cieco dalla nascita. Una curiosità: se a un bambino cieco si dice di mostrare

qualcosa il verbo mostrare diventa sinonimo di dare. 11

Cap 3.3Le disabilità multiple

Purtroppo la disabilità visiva è molto spesso associata ad altre problematiche, e negli ultimi anni lo

è sempre di più. Si parla quindi di pluri-disabilità che può essere:

quando le compromissioni non determinano una significativa limitazione dell’autonomia e

1.lieve:

delle possibilità di espressione e relazione del soggetto;

2.media: quando le disabilità intellettiva, motoria, unite a deficit sensoriale compromettono lo

sviluppo armonico del soggetto

3.grave: quando il deficit intellettivo e motorio con deficit sensoriali e assenza de linguaggio

compromette l’autonomia e la possibilità di espressione e relazione del soggetto.

Quando ci sono pluri-disabilità la valutazione della persona necessita di una equipe multidisciplinare

che si approcci al problema sotto diverse sfaccettature. Le aree coinvolte nella valutazione sono:

funzionalità visiva, livello globale di sviluppo con scale specifiche, abilità senso-percettive, abilità

comunicative e linguistiche, abilità neuromotorie, autonomia e valutazione ICF.

L’intervento riabilitativo può essere:

anni è importante se c’è un residuo visivo per valorizzarlo

-precoce: 0-3 e rendere funzionali le altre

aree con un progetto globale e personalizzato. Dopo i tre anni, concluso questo periodo più critico

esistono molti programmi riabilitativi che devono essere personalizzati in base alle caratteristiche

individuali.

3.4.Interventi riabilitativi ed educativi

La formulazione di un primo progetto riabilitativo parte dalla famiglia poiché abbiamo detto che i primi

responsabili di sviluppo del bambino non vedente possono essere i genitori, questi naturalmente

possono essere supportati da una equipe di operatori nella consapevolezza che i primi 18 mesi di

vita sono il periodo più sensibile per lo sviluppo dei circuiti neurali. Coerentemente con quanto oggi

dell’Istituto

è proposto nel Manuale di riabilitazione visiva per ciechi e ipo-vedenti del 2009

Chiossone di Genova esisterebbero 17 protocolli di valutazione delle diverse aree di intervento. Più

precoce è l’intervento e più probabile è il raggiungimento dell’autonomia e l’adattamento del bambino

di intervento riguardano il mantenimento dell’autonomia, la

al contesto. In età adulta gli obiettivi

l’addestramento all’uso di tecnologie riabilitative informatiche. Come già

lettura e scrittura in braille e

detto ogni intervento riabilitativo deve tener conto in particolare della famiglia perché ad esempio è

proprio la famiglia che può essere considerata responsabile della non acquisizione di alcune

strumentalità affettive e sociali. Fondamentale è che il non vedente acquisti un livello soddisfacente

di autonomia che gli permetta di muoversi nel proprio spazio vitale e oggi esistono numerosi

12

strumenti che possono aiutarlo es. bilance e orologi da muro in tiflo ausili per la scrittura braille,

ingranditori di caratteri, sintetizzatori vocali, stampanti braille etc.

Prima che un bambino non vedente possa acquisire la capacità di usare strumenti di orientamento

e mobilità è necessario che sia in possesso di alcuni prerequisiti: conoscenza del proprio schema

corporeo, lateralizzazione, comprensione dei concetti topologici, padronanza delle abilità uditive,

tattili e olfattive, controllo posturale.

I più comuni ausili per la mobilità sono costituiti dall’accompagnatore vedente, il cane guida e il

bastone bianco. Perché il bambino riesca ad usare il bastone bianco, deve essere già abituato a

in un certo spazio con l’accompagnatore vivente e il bastone stesso può essere utilizzato

muoversi

in due modalità: in posizione centrale rispetto al corpo e con un movimento oscillatorio da sinistra a

destra, entrambe le tecniche hanno lo scopo di proteggere da eventuali ostacoli e fornire

informazioni. Attualmente esistono strumenti elettronici come il laser cane o il sonic guide, ancora

poco diffusi e poco graditi.

Qualora non si tratti di cecità totale, occorre un potenziamento dell’efficienza visiva, cioè occorre

attuare dei programmi di addestramento che portino ad un utilizzo significativo del residuo visivo in

modo da ottenere quante più informazioni possibili dall’ambiente e conseguentemente essere

all’ingrandimento dell’immagine retinica

autonomi. Esistono anche molte apparecchiature finalizzate

o al miglioramento dell’immagine. Queste apparecchiature possono servire o per la visione da vicino

o per la visione da lontano e in questo caso si parla di sistemi telescopici. Il cctv (sistema televisivo

a circuito chiuso) è un video ingranditore con schermo a colori molto utile per soggetti con residuo

visivo inferiore ad un decimo, indispensabile per l’età scolare. Se invece l’individuo è totalmente

cieco, oltre all’abilità di movimento e all’autonomia è possibile insegnare loro le tecniche per la lettura

o l’utilizzo del computer. Per la lettura abbiamo l’optacon, da alcuni anni fuori commercio, i lettori

automatici che convertono le informazioni in audio, i materiali braille che possono essere cartacei,

tastiere, stampanti etc.

Non solo ma oggi abbiamo ipad, smartphone in versioni personalizzate per renderli fruibili anche ai

l’informatica ha molto arricchito

non vedenti e indubbiamente questo campo. Infine tutti gli autori

affermano che, affinché si abbia una buona riuscita educativa qualsiasi strategia deve essere

accompagnata dall’amore, dal senso di sicurezza, dalla disponibilità. In proposito Harrison e Crow

hanno elaborato 40 punti per facilitare la comunicazione e l’autonomia del non vedente. A pag.90

(scheda degli ausili informatici). 13

Cap4.Disabilità motoria

I disturbi motori relativi all’assetto posturale e al controllo del movimento sono sempre problemi di

origine organica che in base alla localizzazione del danno si distinguono in due gruppi

della funzione motoria dovuto a danno dell’apparato esecutore

1.disturbo (danno periferico)

2.disturbo della funzione motoria in seguito a danno del SNC (danno centrale)

Se il danno è periferico, si verifica una degenerazione progressiva delle fibre muscolari e nervose

fino ad una compromissione totale dell’attività motoria come avviene ad esempio nella distrofia di

Duchanne, che risulta avere una origine genetica. Se il danno è centrale è possibile distinguere tra

danno specifico (determinato da lesione nelle aree anatomiche deputate alla motricità) o danno

aspecifico (lesione non localizzata in tali aree). Siccome sarebbe impossibile presentare tutte le

disabilità motorie, a questo punto ne verranno presentate alcune, che determinano impedimento

anche allo sviluppo.

1.paralisi cerebrale infantile: il termine pci si riferisce a un gruppo di disordini dello sviluppo del

movimento e della postura attribuibili a un danno non progressivo del cervello che si presenta nel

corso della vita fetale o dell’infanzia. I disturbi motori sono spesso accompagnati da disturbi della

sensazione, della cognizione, della comunicazione, del comportamento e convulsivi. Vi è in genere

una lesione che interessa le strutture encefaliche deputate alla funzione motoria. L’incidenza varia

da 1 a 5 casi su 1000. La Società italiana medicina fisica e riabilitazione e la società italiana

”turba persistente ma non

neuropsichiatria, infanzia e adolescenza definiscono questa patologia:

immutabile dello sviluppo della postura e del movimento.” Ciò significa che mentre la lesione rimane

tale e non progredisce, la turba del movimento può modificarsi nel tempo. Le lesioni cerebrali se

prenatali possono essere determinate da malformazioni congenite o episodi ischemici, o emorragie

intra-cerebrali. Se durante il parto asfissia e disturbi respiratori associati, se post natali traumi, eventi

anossici, infezioni o agenti tossici. Una delle cause post-natali più diffuse è la leucomalacia o lesione

cerebrale di origine ipossico-ischemica che può insorgere tra il terzo e quarto giorno di vita

soprattutto tra i prematuri.

La gravità dell’impedimento motorio dovuto a pci varia secondo la localizzazione e l’estensione della

lesione; in ogni caso la disfunzione motoria si articola in 3 forme principali:

-sindrome spastica (disturbo del tono muscolare e del movimento che coinvolge gli arti e si

risuddivide in tretraplegia, diplegia, emiplegia)

-sindrome atassica (disturbo della coordinazione del movimento, in genere vi è associato anche un

ritardo nello sviluppo psicomotorio e nel linguaggio) 14

-sindrome discinetica (comprende le disfunzione del sistema extrapiramidale con interessamento di

gangli della base. Vi può essere una forma atetosica (ipotonia e lentezza e aritmico nei movimenti)

e forma distonica (contrazioni involontarie di gruppi muscolari opposti, ipercinesie della faccia e della

lingua con articolazione impropria del linguaggio.

Alla pci è generalmente associato un gruppo di disturbi come ritardo mentale, disturbi della

comunicazione, strabismo, epilessia, problemi emotivi e comportamentali.

Il bambino con pci può manifestare disturbi cognitivi direttamente imputabili all’estensione della

lesione in aree deputate alle funzioni cognitive superiori, oppure secondari rispetto alle limitazioni

imposte dall’impedimento motorio. Ad esempio, nella fase senso-motoria, lo sviluppo regolare

dell’intelligenza che avverrebbe secondo Piaget manipolando e afferrando gli oggetti, è chiaramente

limitato, per cui occorre intervenire per una riabilitazione al più presto possibile.

Secondo lo schema elaborato da Fedrizi e Anderloni che illustra i diversi livelli di elaborazione,

esecuzione e controllo del comportamento motorio, il bambino alla nascita e poi nelle varie fasi della

crescita dovrebbe essere in grado di realizzare determinate sequenze motorie, questo schema

permette di verificare l’eventuale ritardo ma ha permesso anche di realizzare diverse scale di

valutazione che vengono utilizzate per la diagnosi clinica. In particolare la Simfer e Sinpia nel 2006,

per una corretta valutazione suggeriscono la descrizione di un profilo funzionale del bambino

utilizzando un sistema multi-assiale composto da 8 assi:

-motricità descrive le componenti della disabilità in termini di localizzazione e natura del deficit

-anamnesi lesionale evidenzia i dati più importanti della storia clinica

-anamnesi riabilitativa registra le informazioni a partire dalla comunicazione alla famiglia, reazione

di questa e interventi attivati

-complessità informazioni circa le compromissioni a livello sensoriale neuropsicologico, disturbi di

acquisizione e apprendimenti motori. In questo asse si colloca la valutazione cognitiva, per la quale

si usano in genere gli strumenti psicometrici che misurano la funzionalità cognitiva in base a

in cui risulta indispensabile l’accuratezza esecutiva

parametri

-complicanze consente di registrare altre condizioni associate sia relative alla salute del paziente

sia al contesto ambientale (elevata morbilità, epilessia, disagio socio-familiare)

-famiglia (fotografa le caratteristiche del contesto familiare

-servizi di riabilitazione (attivazione degli interventi)

-comunità infantile (cioè possibilità di accesso del bambino alla comunità infantile, usufruendo dei

servizi e della risposta sociale dei pari e degli adulti. 15

4.6. Spina bifida

Deriva da un danno centrale ed è dovuta a un fallimento nella chiusura del tubo neurale

dell’embrione che poi causa un’errata fusione di quella parte che formerà la colonna vertebrale. Ciò

determina una fenditura ossea da cui emergono le membrane che rivestono la spina dorsale o

meningi. Nell’80% dei casi il danno è nella zona lombo-sacrale, il che compromette la motricità degli

arti inferiori. L’intelligenza è in genere nella norma ma ci possono essere problemi nella

coordinazione dei movimenti, di attenzione, memoria, impulsività e iperattività.

4.8.Gli aspetti relazionali

Dal punto di vista psicologico i genitori spesso non riescono a considerare il bambino disabile

motorio nella sua complessità e tendono a concentrarsi sui suoi bisogni speciali a svantaggio dei

reali bisogni infantili che sono uguali per tutti, inoltre è sempre importante da parte degli operatori di

un intervento sulle aspettative genitoriali, perché la famiglia può avere un ruolo importantissimo nel

migliorare la qualità della vita del bambino affetto da tale disturbo, portandolo anche ad un livello di

all’ambiente accettabile, mentre invece le madri di bambini con pci sono quelle più

adattabilità

soggette a rischio di depressione, e il benessere psicofisico dei genitori si ripercuote sul bambino.

L’inserimento del bambino con pci nel nido o nella scuola materna, che porterebbe ad una sua

interazione con i pari, talvolta viene limitato, oppure si teme che le loro caratteristiche li isolino dagli

altri. Alcune ricerche hanno però dimostrato che gli altri bambini già a 3 anni sono in grado di attivare

comportamenti che possiamo definire assistenziali nei confronti dei compagni disabili, il che

dimostrerebbe che a quell’età sono in grado di formulare pensieri sulla disabilità. Per quanto riguarda

la qualità della vita, pur valutata nell’ambito di diversi domini la severità della menomazione comporta

quasi inevitabilmente dei problemi, però più che la disabilità è il dolore fisico, l’affaticabilità, che

incide. Quanto agli interventi, nella pratica clinica ce ne sono moltissimi, ma è inutile in questa sede

in rassegna, l’intervento che è possibile compiere in ogni situazione, più che di riabilitazione

passarli

è di integrazione per evitare il rischio dell’emarginazione.

Cap.5 Disabilità intellettiva

Prima di affrontare il problema della definizione occorre ricordare le più famose teorie

dell’intelligenza. Le cosiddette teorie fattoriali, diffuse nella prima metà del ‘900, tendevano a

prendere in considerazione, attraverso l’analisi fattoriale un certo numero di capacità mentali di base,

tra i fattori, l’abilità di ragionamento, di comprensione, di acquisire

mentre poi sono state incluse

conoscenze, di trarre vantaggio dall’esperienza, di adattarsi a situazioni diverse, la rapidità della

risposta. Recentemente l’AAIDD American Association on Intellectual and Developmental Disability

definisce l’intelligenza: capacità mentale generale, che include il ragionamento, la pianificazione, il

la comprensione di idee complesse, l’apprendimento rapido, la

problem-solving, il pensiero astratto,

capacità di apprendere dall’esperienza. 16

Passando alla definizione di ritardo mentale nel 1983 il DSM-III faceva riferimento ad un concetto

multidimensionale di intelligenza ma misurava il funzionamento intellettivo con test standardizzati e

ne poneva l’insorgenza entro i 18 anni. c’è stato un cambiamento centrando l’attenzione su

Più recentemente nel 1995 nel DSM-IV tre

Nel 2002 l’AMR (American

elementi chiave, le capacità, gli ambienti di vita e il funzionamento reale.

Association on mental retardation) ha specificato i criteri diagnostici affermando che le dimensioni

utili per la valutazione sono 5:

1. Capacità intellettive

2. Comportamento adattivo (abilità concettuali, sociali e pratiche)

3. Partecipazione (interazione e ruoli sociali)

4. Salute fisica e mentale

5. Contesto (ambienti e cultura)

Su questa base il ritardo mentale è definito disabilità caratterizzata da limitazioni significative sia nel

funzionamento intellettivo che nel comportamento adattivo che si manifestano nelle abilità adattive

concettuali, sociali e pratiche con insorgenza precedente a 18 anni. Le limitazioni vengono

considerate significative quando il punteggio del QI è inferiore a 75.

Nonostante queste definizioni dell’AAMR come già accennato il DSM-IV si limita a classificare come

ritardo mentale la condizione in cui si presentano un basso QI, difficoltà adattive e insorgenza in età

un’attenzione all’ambiente e

evolutiva. Rispetto alle classificazioni precedenti c'è comunque

all’interazione del soggetto con esso che prima non c’era.

abbastanza frequente che riguarda l’1,5% della

La disabilità intellettiva è una condizione

popolazione nei paesi occidentali e il 4% nel terzo mondo. Non è semplice sintetizzare la molteplicità

dei fattori eziologici, anche se è possibile elencare i principali fattori biologici cromosomici e genetici

pur rilevando che non in tutti i casi a questi fattori è associato un ritardo mentale. P.117-118

Numerose sono le cause biologiche non genetiche che possono comparire nel periodo pre, peri e

post natale, rischi prenatali, (vedi pag. 119).

Attualmente per molte di queste cause esistono possibilità di prevenzione, tipo l’RH, tramite vaccini

dei casi presenta ancora un’eziologia sconosciuta per cui si

o monitoraggio continuo, ma il 30-40%

pensa che solo con ulteriori progressi in campo genetico si possa arrivare a comprenderle. Per

quanto riguarda le cause conosciute sarebbero: 5% ereditarie, 30% alterazioni dello sviluppo

5% problemi medici durante l’infanzia o la

embrionale, 10% problemi nel periodo peri-natale,

ambientali. Il riconoscimento del ruolo dell’ambiente ha dato luogo a

fanciullezza, 15-20% influenze

molte discussioni tra i sostenitori di un’eziologia prevalentemente organica o ambientale e la

conclusione attuale è che la presenza di un certo grado di deficit, di una sindrome iniziale, può

17

aggravarsi o diminuire attraverso un intervento ambientale, per cui il grado di deficit non è immutabile

ma il contesto incide largamente su di esso.

Il problema diagnostico con una valutazione il più accurata e precoce possibile è naturalmente

sia per l’estrema varietà delle disabilità intellettive, sia proprio per il valore del contesto.

rilevante,

Innanzi tutto occorre una diagnosi medica accurata per tre ragioni:

1. Individuare quei casi (pochi) in cui è possibile un intervento chirurgico o farmacologico che

impedisca il deterioramento mentale

2. Individuare precocemente altri deficit associati, es. uditivi o visivi, per attrezzarsi al più presto

3. Identificare o escludere una causa genetica, cosa che potrà incidere sulle future scelte di

procreare da parte dei genitori.

Dopo questa occorre una diagnosi psicometrica e psicologica che si può effettuare attraverso test

standardizzati che valutano il QI, per cui si parla di deficit quando è <75. Esistono moltissimi test

all’infanzia che permettono di valutare il Quoziente

psicometrici anche indirizzati specificatamente

di Sviluppo attraverso sottoscale tra cui quella cognitiva, del linguaggio, motoria, socio-emotiva, del

comportamento adattivo, utili per bambini da 0 a 42 mesi. In età scolare, sono ancora in uso i test

Binet-Simon che si basano in rapporto tra età mentale e età cronologica, o il test Wisc di cui esiste

una versione per bambini sopra ai 5 anni e una da 4 a 6. Sulla base dei punteggi ottenuti si

e all’interno della popolazione con ritardo l’85% ha un

individuano i diversi livelli di ritardo mentale

ritardo lieve. Altro test spesso utilizzato sono le matrici di Raven. Qualunque test si voglia usare, è

importante che essi vengano somministrati da personale competente e soprattutto che non siano

l’unica base per individuare o misurare l’intelligenza perché la diagnosi psicometrica deve essere

sempre inserita in una valutazione globale della persona o del suo ambiente che si configura come

per l’età infantile è la

diagnosi di sviluppo. Ultima forma di valutazione, già prevista dal DSM-IV

valutazione clinica del funzionamento intellettivo. Tale valutazione si effettua in genere attraverso

un colloquio clinico e le prove Piagetiane, al fine di stabilire le modalità di ragionamento o di

comportamento del bambino attraverso le sue performance per scoprire eventuali sfasamenti o

nell’acquisizione di abilità tipiche di un certo stadio di sviluppo.

decalàge

La compromissione intellettiva è accompagnata in genere da una costellazione sintomatica o da una

poli-patologia per cui alcuni autori parlano addirittura di un cocktail di disturbi e di competenze. Per

questo motivo è molto difficile poter valutare quanto la disabilità intellettiva influisca sullo sviluppo

del bambino inoltre talvolta gli studi che pongono a confronto persone con disturbi intellettivi e

normodotate di pari età cronologica, evidenziano un divario così grande da rendere impraticabile

ogni paragone. 18

I dati provenienti dall’esperienza clinica e dalla ricerca consentono comunque di evidenziare alcune

qualità di pensiero che sembrano caratterizzare le persone con deficit intellettivo tanto che vengono

considerate fonti di ritardo del loro sviluppo e cioè:

1. Concretezza: incapacità a raggiungere il pensiero astratto

2. Rigidità: per cui i ritardati trovano difficile se non impossibile trasportare in altri contesti

quanto appreso

3. Incapacità di pianificare e di prevedere, mettendo in atto attività immaginative e creative.

Maggior lentezza e imprecisione nell’esperienza percettiva, improntata al

4. sincretismo ossia

all’incapacità a collegare i diversi dati percettivi in una unità

5. Debolezza nelle capacità attentive e di concentrazione e limitazioni nella memoria sia a breve

che a lungo termine

nell’acquisizione delle abilità

6. Difficoltà comunicativo-linguistiche con un ritardo

nell’acquisizione del vocabolario e carenze linguistiche che si mantengono anche dopo.

7. Difficoltà più o meno gravi negli apprendimenti scolastici registrate nei primi anni di

scolarizzazione. riveste un ruolo importantissimo

Oltre a queste problematiche, tornando al fatto che l’ambiente nel

ritardo mentale, bisogna rivolgere l’attenzione anche allo sviluppo sociale e della personalità ossia

a i comportamenti. Nei bambini con deficit intellettivo l’unica caratteristica che viene rilevata in tutti

gli studi e che sembra uniformarli è la ripetitività, ossia la tendenza a ripetere sempre e solo le routine

acquisite. Probabilmente uscire dalle routine diventa fonte di ansia, paura dell’insuccesso e tutto

questo può provocare o impulsività, iperattività, bassa tolleranza alle frustrazioni, atteggiamenti

irritabili oppure estrema passività, facilità ad essere influenzati e suggestionati dagli altri,

depressione.

Molti autori evidenziano uno stretto legame tra competenza sociale e competenza cognitiva e in

effetti qualora ci fosse ad es. una buona integrazione scolastica dei bambini con ritardo mentale ne

risulterebbe avvantaggiata la loro competenza cognitiva.

L’intervento

Nel caso di un ritardo mentale, prima di presentare una proposta di intervento, occorre ricordare che

la presa in carico non deve essere rivolta solo alle dimensioni cognitive ma a tutta la persona,

evidenziando in particolare le sue potenzialità su cui far leva. Inoltre, nei soggetti più gravi bisogna

anche valutare il rapporto tra costi e benefici di un intervento. Quindi anche se porterà a un

piccolissimo progresso, bisogna comunque tentare il recupero, perfino quando la famiglia stessa

Infine ricordiamo che l’importante è la

non vede risultati in termini temporali. qualità della vita. Un

approccio terapeutico ampiamente applicato è la Behaviour Modification che consiste nell’insegnare

alcune abilità e competenze in diversi settori in modo che il soggetto possa integrarsi meglio. Le

19

tecniche comportamentali consistono nel creare le condizioni affinché le conseguenze dei

comportamenti individuali possano essere incoraggiate, se sono i comportamenti voluti oppure

scoraggiati. In particolare, tra le tecniche di tal genere abbiamo lo shaping, il chaining (analisi dei

passi per eseguire il compito), il prompting (aiuto necessario da fornire).

Una volta che il comportamento desiderato si è stabilizzato si può passare a comportamenti più

complessi tramite anche strategie di autoregolazione (autoistruzione verbale).

Per riabilitare la meta-memoria, elemento molto importante nel ritardo mentale, sono stati proposti

molti interventi tra cui:

1. Prove di Carnoldi, per bambini in età cronologica tra 8 e 13 anni ma età mentale da 3 anni e

7 mesi a 5 anni. Queste prove prevedono dei questionari di attribuzione che consentono di

valutare il ruolo che il bambino attribuisce all’impegno per riuscire in un compito e giochi di

meta-memoria come ad esempio il memory.

Insegnamento di una strategia mnemonica immaginativa che consiste nell’abituare

2. il

bambino a far uso di immagini mentali, particolarmente adatta a quelli che faticano ad

utilizzare la mediazione verbale.

3. Strategie organizzative che consistono in classificazioni del materiale da ricordare,

alleggerendo il carico della memoria di lavoro. Questa strategia è piuttosto complessa perché

poggia sul pre-requisito di accesso categoriale non sempre presente in un ritardo mentale.

Ricordiamo che una strategia non va insegnata a tutti i costi ma solo che ci si rende conto che può

essere utile perché il paradigma della metacognizione è estremamente complesso.

In situazioni di estrema gravità, per cui una persona è definibile gravenìmente disabile spesso ci

sono disabilità plurime, QI inferiore a 25, età mentale che per tutta la vita non supererà i 2-3 anni,

assenza quasi totale di linguaggio, parziale autonomia. In questi casi è quasi impossibile pensare

ad un accesso al mondo della simbolizzazione e una qualsiasi forma di elaborazione culturale. Per

questo motivo un intervento nei confronti di persone che non andranno mai oltre le caratteristiche

mentali di un neonato, se non vogliamo che diventi unna forma di accanimento riabilitativo, la cosa

migliore sarebbe un intervento per rendere migliore possibile la qualità della vita, evitando lo stigma

della passività, facendogli eseguire semplicissimi compiti e soprattutto prendendosi cura della

persona. 20

Cap.6 Disturbi dell’apprendimento

Sono indicati con la sigla DSA quei disturbi che si manifestano con la scolarizzazione, in quanto

sono specifici riguardo ad alcune abilità apprese come scrittura, lettura, calcolo etc. in proposito la

legge 180 del 2010 ha riconosciuto la condizione di alunno con DSA a chi è affetto da dislessia,

disgrafia, disortografia e discalculia. Questa legge prevede particolar misure adattive e didattiche

per cui tali alunni hanno diritti ad una didattica individualizzata e all’introduzione di strumenti

dispensativi e compensativi. Questa definizione, come si legge nella legge 170 del 2010 è il risultato

di un lungo percorso e di un dibattito relativo a osservazione che da tempo gli insegnanti compivano,

rendendosi conto che certe disabilità tipicamente scolastiche, si manifestavano ma non potevano

essere catalogate nell’handicap. In seguito a svariati studi, la consensus conference nel 2007 ha

riconosciuto l’origine neurobiologica dei deficit che caratterizzano il dsa, dimostrando differenze nella

morfologia cerebrale dei soggetti con dislessia evolutiva, in particolare sul planum temporale

dell’emisfero sinistro che, mentre nei normodotati è più esteso rispetto al destro nei dislessici è

uguale. I dati relativi alla familiarità suggeriscono anche un’origine genetica del disturbo anche se

ancora non c’è concordanza su questo piano. Sembra piuttosto che si possa accettare un ipotesi

relativa ad una eziologia condivisa tra fattori neurobiologici anche genetici e ambientali. Attualmente

è crescente l’interesse per gli endofenotipi che sarebbero sottostanti ai disturbi dello sviluppo.

L’endofenotipo è un livello intermedio tra genotipo e fenotipo e rappresenta l’insieme di fattori di

rischio per il dsa. Lo svantaggio determinato dall’ambiente è senza dubbio un fattore che incide,

anche se non può costituire la causa di un dsa ma può fortemente aggravare la situazione e

ostacolare il recupero.

Attualmente sembra che il 3-4% della popolazione scolare fra terza elementare e terza media

presenti dsa, ma secondo altri questa percentuale si alzerebbe fino anche al 10%, ma questo è

spiegabile con le differenze dei criteri diagnostici utilizzati. Solo dal 2007 sembra essere diffusa la

scala elaborata dal consensus conference.

Per quanto riguarda la cornice teorica, un contributo importante viene fornito dal neurocostruttivismo.

Secondo tale approccio il cervello ha una struttura dinamica che si evolve in interazione con

I geni stessi interagiscono con l’ambiente e la loro interazione cambia in funzione

l’ambiente.

dell’imput Non ci sarebbero disturbi evolutivi che colpiscono selettivamente un’abilità

ambientale.

ma deficit che se individuati abbastanza precocemente potrebbero evolversi felicemente e non

invadere le altre funzioni cognitive.

Riguardo ai dsa occorre distinguere:

1. Apprendimento della lettura e della scrittura tra i modelli che spiegano come avvengano nel

bambino l’apprendimento della lettura, quello più accreditato individua 3 stadi evolutivi:

logografico, in cui è ignorato l’ordine delle lettere e il processo di riconoscimento

a)stadio 21

delle parole è globale e immediato, come il riconoscimento di una figura, b)stadio alfabetico

in cui l’approccio alla lettura diventa globale e sistematico con i processi di conversione

grafema fonema, c)stadio ortografico, in cui si sviluppa la conoscenza delle regole per la

conversione di più unità grafemiche in fonemi e le parole giungono ad avere una

rappresentazione mentale astratta a cui corrisponde quella scritta. In genere i bambini di 5

verso i 6/7 anni c’è la corrispondenza

anni vedono le parole come una figura,

grafema/fonema, verso i 7/8 si consolida il vocabolario interno e il bambino diventa un lettore

L’apprendimento della scrittura però non è influenzato solo dall’elaborazione

esperto.

lessicale e fonologica ma anche dalle caratteristiche dei grafemi, per cui risulta più semplice

la scrittura in stampatello dove i grafemi sono isolati rispetto a quella in corsivo, non solo ma

il bambino deve decodificare la parola e le stringhe di lettere individuando i singoli fonemi.

Ad esempio i bambini italiani sono facilitati dal fatto che la nostra lingua ha una struttura

ortografica semplice, mentre in altre lingue la consistenza dello scarto tra fonema e grafema

è maggiore. Detto questo, i disturbi di lettura o dislessie cui spesso si associa la disgrafia e

disortografia possono essere o acquisite o evolutive, i disturbi aquisiti sono in genere

conseguenze di un insulto cerebrale che danneggia i meccanismi funzionali percettivo-

linguistici maturi. I disturbi acquisiti possono invece essere manifestazioni legate a deficit di

uno dei processi ad es la conversione grafema/fonema, tanto che tra le dislessie acquisite

abbiamo quella superficiale che è caratterizzata da un disordine nella rappresentazione della

conoscenza specifica delle parole es. errori di accentuazione, scambio tra omofoni, e

dislessia fonologica caratterizzata dalla difficoltà a leggere le parole senza significato

La dislessia evolutiva è un disturbo che riguarda l’acquisizione del

(congiunzioni e articoli).

codice scritto e si manifesta con difficoltà nella correttezza e rapidità di lettura. Nei dislessici

in genere si nota una lettura ad alta voce stentata in contrasto con un QI nella norma, ma a

tale lettura si associa difficoltà di comprensione del testo, con spesso instabilità motoria e

disturbi dell’attenzione. Tutto questo appare già nel primo anno della scuola elementare ed

occorre un intervento immediato perché se questa difficoltà è evidente quando leggere

significa riconoscere un numero limitato di parole la lettura e la revisione di testi molto più

complessi sarà ancor più difficoltosa. Le problematiche relative alla comprensione del testo

sono conseguenza diretta del disturbo della lettura, anche se studi più recenti hanno

dimostrato che esistono i cosiddetti cattivi lettori, cioè persone che pur leggendo bene, hanno

difficoltà nella decodifica dei testi.

distrubo che deriva dall’architettura funzionale del sistema del calcolo ed

2. La discalculia è un

è un disturbo della cognizione numerica che si manifesta con:

a) incapacità di comprendere i concetti di base di particolari operazioni

b) mancanza di comprensione dei termini matematici

c) mancato riconoscimento dei simboli numerici 22

d) difficoltà ad attuare le manipolazioni aritmetiche

e) difficoltà nel comprendere quali numeri sono pertinenti al problema considerato

f) difficoltà ad allineare correttamente i numeri

g) scorretta organizzazione spaziale

h) incapacità ad apprendere le tabelline

Ai dsa molto spesso si associano aspetti emotivo-motivazionali dovuti alle ricorrenti esperienze

fallimentari in cui si imbattono i bambini con tali disturbi, per cui è fondamentale l’incoraggiamento,

evitando sempre ogni giudizio negativo.

Secondo la consensus conference è importante cogliere i primi segnali che precedono le

manifestazioni di un dsa, segnali che potrebbero anche consistere in difficoltà nelle competenze

comunicativo linguistiche, motorio prassiche, uditive e visuo-spaziali in età pre-scolare. Sono fattori

di rischio, accanto ai quali si colloca la familiarità per i disturbi di apprendimento. Inoltre nei primi

anni della scolarizzazione le funzioni esecutive, cioè l’insieme dei processi cognitivi che stanno alla

base dei comportamenti finalizzati complessi qualora siano deboli o poco organizzate, costituiscono

un fattore di rischio.

Quanto alla diagnosi, l’accertamento del disturbo prevede un’indagine anamnestica e l’esame dei

la valutazione del livello intellettivo e l’approfondimento delle abilità

criteri diagnostici attraverso

colpite dal disturbo. La valutazione del QI si effettua tramite la scala WISC mentre gli apprendimenti

sono valutati con il dettato, la lettura di un brano, lettura e scrittura di liste di parole e non parole,

prove di calcolo a mente e scritto, ordinamento di numeri, soluzione di problemi per valutare il

problem-solving. Al termine ne deve risultare una diagnosi funzionale, ma gli esperti suggeriscono

di non rilasciarla prima della fine del secondo anno di scuola elementare. Recentemente è stato

proposto un nuovo metodo per individuare i bambini con DSA il metodo della discrepanza, che si

riferisce alla differenza tra il livello intellettivo generale e il reale successo scolastico del bambino,

cioè il livello di prestazioni atteso e quello ottenuto. È un metodo però molto soggettivo, per cui

Carnoldi suggerisce 3 sottocriteri:

1. deviazione rispetto al gruppo di riferimento

2. deviazione graduata che consente di equiparare la prestazione a quella di bambini di età

inferiore

3. confronto diretto tra il QI di quel bambino e il punteggio relativo alla capacità di

apprendimento di ogni specifica abilità

comprende 3 tipologie di misure:

L’intervento

a) Potenziamento delle capacità: cioè attività volte a promuovere lo sviluppo di capacità chiave

per l’apprendimento scolastico (abilità linguistiche, vocabolario, competenze grammaticali)

23

b) Interventi sulla funzione specifica sono attivati nei casi di DSA in cui è stata evidenziata o la

discalculia o la dislessia, cioè una specifica area danneggiata

c) Misure compensative e dispensative, che sono previste dalla legge e che vengono attuate

nelle scuole.

Cap.7 Disturbo da deficit di attenzione/iperattività

Chiunque sia stato con i bambini spesso nota in essi disattenzione, eccessiva esuberanza, desiderio

di muoversi etc. però non bisogna confondere un bambino vivace con un bambino per il quale è

formulabile una diagnosi clinica. La diagnosi di disturbo da ADHD si riferisce a una sindrome che

definita disturbo da deficit dell’attenzione con iperattività, per cui l’iperattività era

nel DSM-III era

un’aggiunta. L’attuale definizione riportata nel DSM-IV non è cambiata ma si insiste sui criteri

diagnostici e sull’età di insorgenza. I sintomi sono suddivisi per tipologia:

a) manifestazioni riconducibili a disattenzione (difficoltà a prestare attenzione ai particolari,

disordine, difficoltà a portare a termine un’attività anche di gioco, passaggio continuo da

un’attività all’altra)

b) manifestazioni riconducibili a iperattività (il bambino non può star seduto, è sempre in

movimento, parla troppo, borbotta e rumoreggia)

c) manifestazioni riconducibili a impulsività (risposte affrettate e inappropiate, scarso controllo

del comportamento, incapacità di stare a sentire fino in fondo una spiegazione, non aspettare

il proprio turno di gioco, tendenza a cercare soddisfazioni immmediate)

deve essere inferiore a 7 anni

d) L’insorgenza

Nei bambini iperattivi però possono spesso presentarsi anche deficit di pianificazione del tempo e

delle mete. Associati a disturbo, possono presentarsi lievi deficit cognitivi, disturbi del linguaggio,

disturbi dello sviluppo motorio, disturbi a livello emotivo, difficoltà nel contesto scolastico, difficoltà

nell’esecuzione dei compiti, rischi per la salute.

Il disturbo è abbastanza frequente, secondo gli insegnanti delle elementari 7% ad un controllo più

accurato il 3,5% risponde ai criteri di tipo disattentivo, il 2,3% a quelli iperattivo-impulsivo, solo

l’1,3% è un vero ADHD. Le manifestazioni del disturbo che è tra i più precoci perché già prima dei

tre anni il bambino dovrebbe manifestare un certo controllo inibitorio, si associano in età pre-scolare

a delle difficoltà che secondo Sonuga-Barke et al. Permetterebbe di distinguere 4 sottotipi:

1. Oppositività emergente: interazioni conflittuali genitori-bambino che per lo più si

manifestano con uno stile educativo coercitivo

Insorgenza tardiva dell’ADHD:

2. la moderata iperattività che è gestita dal contesto familiare

con l’ingresso a scuola costituisce un problema perché le capacità di auto-regolazione del

bambino appaiono insufficienti. 24

3. Limitato al periodo pre-scolare: si manifesta con elevati livelli di iperattività sia nel contesto

familiare sia in quello pre-scolare.

e cronica dell’ADHD:

4. Insorgenza precoce elevati livelli di iperattività con caratteristiche

temperamentali oppositive, vi è il rischio che il disturbo si cronicizzi e porti ad interazioni

disturbate anche da adulto.

Secondo alcuni studiosi esisterebbero tre particolari endofenotipi in grado di spiegare il

disturbo: il primo indica un’anomalia nei meccanismi legati alla ricompensa che

determinerebbe una ridotta capacità di attendere per una gratificazione; il secondo assume

che un deficit nell’elaborazione temporale sia alla base della grande variabilità nella

e di altre manifestazioni; il terzo richiamerebbe l’esistenza di

prestazione intra-individuale

deficit nella memoria di lavoro che spiegherebbe i problemi in funzioni esecutive e attenzione

focalizzata. Studi più recenti infatti si indirizzano ad un deficit nelle funzioni esecutive che

possono essere definite come l’insieme dei processi cognitivi alla base dei comportamenti

finalizzati complessi. Questo deficit porterebbe ad una eliminazione della fase di

pianificazione nonché a quella di correzione degli errori, per cui il bambino con ADHD è

incapace di auto-regolazione. Secondo quanto previsto dal DSM-IV e precisato nelle linee

guida della Sinpia per la diagnosi occorre sia raccogliere informazioni presso chi vive con il

bambino, sia un esame diretto del bambino volto a verificare anche l’eventuale presenza di

altri disturbi. La progettazione di un intervento richiede di considerare un insieme di variabili

quali l’età del bambino, il suo livello di maturità, la gravità del disturbo e le aree specifiche

coinvolte. In particolare fra i trattamenti più utilizzati abbiamo:

1. Il parent training per i bambini più piccoli si tratta di mettere i genitori nella condizione di

gestire al cmeglio le problematiche comportamentali del bambino ristrutturando il loro stesso

ruolo e imparando come far fronte agli atteggiamenti del figlio

2. Intervento in classe, in questo caso vengono suggerite 5 regole:

a) Al bambino devono essere date delle regole, chiare concise e poco numerose, ad es:

applicando sul suo banco un foglio con queste.

b) Le istruzioni devono rimanere concise e i compiti suddivisi in step più piccoli elogiati

dopo ogni successo

c) Le conseguenze del comportamento devono aver luogo prima possibile ma a

comportamento avvenuto

d) Le strategie positive devono avvenire sempre prima di qualsiasi tecnica di punizione

e) Qualsiasi comunicazione che si voglia fare al bambino deve essere fatta con il suo

nome

3. La terapia cognitiva è rivolta in modo diretto al miglioramento di alcune abilità come la

e l’autovalutazione. In tal senso esistono moltissime

capacità attentiva, il problem-solving 25

strategie ma ciascuna deve far riferimento al singolo bambino, perciò non è possibile definirla

in generale è diretto a regolare l’attività dei sistemi dopaminergici e

4. Il trattamento farmacologico

noradrenergici che possono essere alterati nei bambini con ADHD in particolare si tratta di

metilfenidato che porterebbe a migliorare il controllo degli impulsi. Attualmente è in fase di

sperimentazione l’atomoxetina che migliora l’efficienza delle funzioni esecutive. Questi

farmaci dovrebbero avere effetti positivi da punto di vista cognitivo e comportamentale ma

comportano effetti collaterali gravi, come insonnia e blocco della crescita. Perciò la terapia

farmacologica è trattata con prudenza.

Da notare che nel 50% dei casi nel corso dello sviluppo i sintomi si attenuano o scompaiono

ma qualora il disturbo permanga, si può convertire in disturbo anti-sociale di personalità,

condotte criminali, rischio di abuso di alcol e stupefacenti.

Cap. 8 Autismo

L’autismo rappresenta una delle più gravi manifestazioni che colpiscono l’individuo nella sua

capacità di comunicare e di instaurare relazioni con il mondo esterno.

La prima definizione del fenomeno si deve a Kanner che nel 1943 descrisse 11 bambini con

disturbo autistico del contatto affettivo. L’anno seguente

i sintomi di quello che definì

Asperger medico viennese descrisse una casistica con caratteristiche simili ma con un

miglior livello di funzionamento cognitivo, da allora si sono avuti molti studi e approcci. Il

bambino con autismo è comunque caratterizzato da isolamento, disturbi severi nel linguaggio

e comunicazione, tendenza alla ripetitività e intolleranza nei confronti di qualsiasi

cambiamento improvviso. A 70 anni di distanza dalla prima descrizione persistono incertezze

eziologiche e difficoltà diagnostiche.

Alcuni assunti di base sul disturbo autistico sono condivisi da tempo e su di essi si basano

le principali classificazioni odierne:

1. È una sindrome clinica la cui individuazione avviene sulla base di criteri comportamentali

2. È un disturbo a spettro, che presuppone cioè un continuum di sintomi combinati anche in

modo molto diverso tra loro

3. Si configura come una disabilità permanente

È una diagnosi in evoluzione perché l’espressione dei sintomi varia a seconda dell’età

4.

5. È un disturbo ubiquitario, diffuso in tutto il mondo

6. Si presenta spesso in associazione con altre sindromi, disordini o disabilità.

I criteri diagnostici riportati dal DSM-IV sono ben precisi. (vedi slide Dettore) 26


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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea in scienze e tecniche psicologiche
SSD:
Università: Firenze - Unifi
A.A.: 2014-2015

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher serebianchi di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Psicologia della disabilità nello sviluppo e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Firenze - Unifi o del prof Bigozzi Lucia.

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