Riassunto esame Psicologia Dinamica, prof. Innamorati, libro consigliato Introduzione alla Psicoterapia, Gabbard

Cap. II Valutazione, indicazioni e formulazione

Il successo di una psicoterapia psicodinamica dipende, almeno in parte, dal processo di valutazione iniziale che consente di selezionare i pazienti realmente idonei a intraprenderla. La valutazione di tale idoneità inizia con un primo colloquio in cui ai pazienti viene chiesto di raccontare la loro storia brevemente. Nel frattempo, il terapeuta deve raccogliere informazioni che consentono lo sviluppo di una diagnosi descrittiva basata sui sintomi e sulla storia del paziente. Nel colloquio psicodinamico, il paziente deve essere un collaboratore; insieme al terapeuta, sono compagni di un profondo viaggio d'esplorazione.

Lo psichiatra psicodinamico vuole anche valutare i meccanismi di difesa che possiedono i pazienti e che vengono visti come meccanismi diretti a preservare un senso di autostima di fronte a vergogna e vulnerabilità narcisistica e a garantire un senso di sicurezza quando l'individuo si sente gravemente minacciato. Difese specifiche sono legate a tipi di personalità specifici, ad esempio:

• La personalità paranoide usa come difesa primaria la proiezione, che permette di attribuire sentimenti spiacevoli ad altri.
• La personalità schizoide usa spesso un ritiro nella fantasia come difesa principale contro l'ansia.

I meccanismi di difesa possono essere organizzati gerarchicamente dai più primitivi ai più maturi. Le difese primitive come la scissione e l'identificazione proiettiva fanno parte maggiormente del disturbo borderline della personalità. Le più importanti difese primitive sono:

• Scissione: Impossibilità di integrare due contraddizioni e viene utilizzato per prevenire un conflitto generato dall'incompatibilità di due aspetti di sé o di altri.
• Identificazione proiettiva: Una pressione su un individuo affinché assuma le caratteristiche del Sé di chi proietta. Il bersaglio della proiezione arriva a sentirsi cambiato.
• Proiezione: Simile all'identificazione proiettiva solo che il bersaglio della proiezione non si sente cambiato.
• Idealizzazione: Attribuzione di caratteristiche di perfezione ad altri per evitare ansie o sentimenti negativi quali invidia o rabbia.

Le più importanti difese di alto livello sono:

• Identificazione: Interiorizzare le caratteristiche di una persona al punto di diventare come questa.
• Spostamento: Trasferimento associato a un oggetto verso un altro oggetto simile.
• Formazione reattiva: La trasformazione di un desiderio inaccettabile nel suo opposto.
• Rimozione: L’eliminazione dei pensieri inaccettabili ponendo un blocco alla coscienza.

Le più importanti difese mature sono:

• Umorismo: Consiste nel trovare elementi comici in momenti difficili.
• Altruismo: La subordinazione dei propri bisogni a quelli altrui.

Per superare i meccanismi di difesa, il terapeuta può cercare di favorire lo sviluppo di capacità di mentalizzazione che aiuta a definire il livello di organizzazione del carattere o della personalità del paziente. La capacità di mentalizzare può essere valutata attraverso la funzione riflessiva; quando l’attaccamento è sicuro, la mentalizzazione è un processo automatico e inconscio come fare il caffè. In poche parole, la mentalizzazione è la capacità di percepire il mondo interno da cui derivano le motivazioni dei comportamenti propri ed altrui (capire perché avviene un dato comportamento di sé o degli altri).

Per determinare l’idoneità del paziente alla psicoterapia psicodinamica è essenziale valutare una serie di fattori importanti come: i meccanismi di difesa, le relazioni oggettuali interne, le forze o le debolezze dell’Io e la capacità di mentalizzare in modo tale da stabilire se il paziente ha un livello nevrotico o borderline di organizzazione del carattere.

Pazienti con organizzazione nevrotica di personalità

I pazienti con organizzazione nevrotica di personalità vedono se stessi e gli altri come buoni e cattivi allo stesso tempo, mai come completamente buoni o viceversa; hanno inoltre un’identità stabile nel tempo, a differenza dei borderline che presentano un’instabilità di identità e possono apparire agli altri diversi da un giorno all’altro. Nei pazienti nevrotici il Super-io funziona bene ma è molto critico e severo; infatti, questi individui si sentono spesso in colpa; non è lo stesso per i borderline in quanto sono capaci di far del male a una persona senza provare colpa in un dato momento e di essere straordinariamente colpevoli in un altro.

Un’organizzazione borderline è associata a difese primitive come identificazione proiettiva, idealizzazione, mentre gli individui con organizzazione nevrotica presentano difese di tipo nevrotico come formazione reattiva, spostamento e rimozione. Le forze dell’Io come controllo degli impulsi sono tipiche degli individui con organizzazione nevrotica, mentre l’organizzazione borderline è associata a debolezze dell’Io come deterioramento del giudizio o impulsività. Un livello nevrotico indirizza verso un approccio dinamico esplorativo mentre un’organizzazione borderline richiede che il terapeuta offra interventi psicodinamici diretti a favorire la capacità riflessiva.

Esistono molte indicazioni che ci permettono di capire quale tipo di psicoterapia è migliorare per un paziente, ad esempio: se un paziente non è interessato a una più profonda comprensione di sé, una terapia dinamica a lungo termine può non essere appropriata. Possono essere anche indicativi i disturbi depressivi, disturbi d’ansia, dell’alimentazione.

Dopo la valutazione del paziente, per pianificare il trattamento è utile elaborare una formulazione psicodinamica che consiste in una breve sintesi di tutto ciò che serve per comprendere il paziente e che ne spieghi il quadro clinico e guidi il successivo trattamento.

Capitolo III: Le basi pratiche della psicoterapia

Una delle ragioni che spinge molte persone a cercare aiuto nella psicoterapia a lungo termine o nella psicoanalisi è il timore che la loro vita passi inosservata; si ha bisogno quindi di un testimone capace di ascoltare le loro storie. (Alcuni pazienti cominciano la psicoterapia con lo stesso terapeuta che ha condotto il colloquio o la valutazione iniziale; se invece il paziente è stato inviato da un collega, dalle modalità con cui quest’ultimo descrive il paziente si possono ricavare dati e informazioni importanti.)

La relazione che il paziente ha con il proprio terapeuta è molto importante per produrre risultati positivi; questa relazione porterà a una alleanza terapeutica fra paziente e terapeuta. Essa costituisce inoltre una condizione necessaria per un’efficace interpretazione del conflitto inconscio. Perciò paziente e terapeuta saranno uniti fortemente da un senso di collaborazione per il raggiungimento di obiettivi terapeutici comuni. Studi indicano che l’alleanza terapeutica si forma molto presto nel corso del trattamento, anche nel corso della prima seduta.

Ciò che si può fare per favorire lo sviluppo di un’alleanza terapeutica è innanzitutto ascoltare con attenzione e sensibilità, trasmettendo fiducia e comprensione. L’alleanza è presente quando il paziente si sente aiutato e vede il terapeuta come collaboratore. I terapeuti alle prime armi appaiono eccessivamente formali, ma per mettere a suo agio il paziente bisogna rivolgersi con spontaneità come si farebbe con qualsiasi altra persona.

Gli psicoterapeuti devono discutere con i loro pazienti su che cosa è e che cosa non è la psicoterapia e può anche essere utile chiarire come il ruolo del terapeuta sia diverso da quello di un genitore, di un amico o partner. A pazienti particolarmente scettici si potrebbe offrire un periodo di prova di circa tre mesi per verificare la validità del processo. Con pazienti che mostrano resistenza rispetto al fatto di iniziare una psicoterapia, una persuasione troppo decisa della necessità del trattamento è raramente utile, mentre sarebbe più opportuno adottare la tecnica alla "Tiffany", nota gioielleria newyorkese, basata su una certa riluttanza a vendere i propri prodotti. Allo stesso modo, un terapeuta che non sembra troppo ansioso di cominciare la terapia può portare risposte positive nei pazienti.

Molte persone si vergognano terribilmente del fatto di aver bisogno di una psicoterapia, quindi preferirebbero, in sala d’attesa, non sentir pronunciare il loro nome a voce alta. Inoltre, qualche chiacchiera prima di arrivare nello studio può mettere a proprio agio il paziente. Il paziente ha diritto all’inizio della terapia di ricevere informazioni, per esempio, se il terapeuta è in tirocinio o sotto supervisione, i costi della terapia e la durata.

I terapeuti a orientamento dinamico, nella maggior parte dei casi, lasciano che siano i loro pazienti a incominciare la seduta con qualsiasi cosa venga loro in mente.

In qualsiasi studio medico, l’arredamento tradizionale prevede la presenza di due sedie poste una di fronte all’altra, ma questo tipo di sistemazione può non essere utile per una psicoterapia in quanto stare seduti uno di fronte all’altro con la sensazione di dover mantenere per forza un contatto visivo, può essere fonte di disagio sia per il paziente che per il terapeuta. Quando invece i due sedili sono disposti in modo da formare un angolo da 45° con il muro, il paziente può scegliere di guardare o meno il terapeuta, quindi il contatto visivo non viene più percepito come obbligatorio. Una simile disposizione facilita anche il controllo del passare del tempo durante la seduta cercando di sbirciare l’orologio che hanno al polso o sul muro quando il paziente è distratto. Alcuni terapeuti preferiscono collocare una sveglia rivolta verso il paziente su un tavolino posto tra le due poltrone (insieme a una scatola di fazzoletti di carta).

Regole e limiti

La psicoterapia psicodinamica a lungo termine è basata su una serie di regole e di limiti professionali come il luogo dove si svolgono le sedute e la loro durata, l’onorario del terapeuta, l’assenza di contatto fisico, una limitata self-disclosure del terapeuta, l’assenza di rapporti al di fuori della terapia. Spesso i limiti possono essere più flessibili se, ad esempio, un paziente anziano cade entrando nello studio, il terapeuta si alza subito per aiutarlo, anche se normalmente deve evitare di toccare.