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M. Non so, non me lo ricordo.

I. E adesso quando sei triste che cosa fai?

M. Sto zitta, non dico niente, vengo su.

I. Ci sono stati nella tua vita dei momenti di crisi

M. Sì, però non me li ricordo.

Modelli di attaccamento nei genitori e nei bambini adottati

Distribuzione degli IWM di attaccamento in gruppo di 35 preadolescenti adottati da almeno due anni simile

a quella di preadolescenti non adottati. L’esperienza adottiva sembra aver contribuito a riorganizzare nel

senso della sicurezza i modelli di attaccamento dei bambini adottati. Distribuzione dell’attaccamento nei

rispetti padri e madri simile a campioni di genitori non adottivi con percentuale di circa 60 % di

attaccamento sicuro. I genitori selezionati sono paragonabili ai genitori biologici per quanto riguarda

l’attaccamentonon sembrano presentare maggiori rischi rispetto alla popolazione tipica.

Cosa può fare lo psicologo?

Prima fase: i colloqui di selezione – visita domiciliare psicologo + assistente sociale.

Valutazione delle idoneità che il genitore può avere alla adozione. Monitoraggio delle prime fasi della

adozione.

Valutazione della idoneità analizzando: il grado di autonomia di ciascun membro rispetto alla propria

famiglia d’origine, la motivazione all’adozione e la conseguente elaborazione della sterilità da parte della

coppia, la rappresentazione da parte di ciascun partner dell’”altro” come genitore e fantasie e le

rappresentazioni riguardo al bambino, alla sua storia, identità e cultura.

Adozione internazionale colloqui con psicologi e operatori del tribunale dei minori. Quali criteri potrebbero

essere adottati. Somministrare AAI modello di attaccamento proprio, analisi della relazione di coppia e

della rete di supporto, rappresentazioni che i genitori hanno sul bambino e la mentalizzazione del bambino

con determinate caratteristiche, vedere se hanno superato la sterilita.

Uso della AAI per vedere anche il livello di autonomia rispetto alla famiglia di origine. Importanti anche la

motivazione della adozione e la rappresentazione dell’altro come genitore.

Livello complesso di valutazione. Non si deve essere troppo rigidi, ma valutare un contatto emotivo del

genitore.

Nel primo periodo di adozione potrebbero essere fatti incontri di gruppi i cui possono emergere diversi temi

legati all’incontro con il bambino. Come entrare in relazione con il bambino a seguito della sua esperienza

personale. Utile se fatta su gruppi omogenei/ il gruppo può funzionare come rispecchiamento. Possono

condividere le difficolta.

La funzione dello psicologo può essere valutativa e in una seconda fase può aiutare il genitore e poi in

caso di difficoltà del bambino consultare il genitore o intervenire per la risoluzione delle problematiche.

La relazione tra fratelli: aspetti orizzontali e verticali

relazione paritetica orizzontale: collaborazione nel gioco, empatia, negoziazione del conflitto, sviluppo dello

sharing, condivisione. Relazione verticale fratello maggiore/minore: fratello guida/modello con aspetti

anche genitoriali, tranne nelle situazioni di gemelli in cui sono coetanei. relazione fratelli/genitori, quanto il

tipo di relazione con i genitori, medi anche quella tra fratelli. Ad esempio quella conflittuale tra genitori può

disturbare anche quella tra fratelli.

Psicoanalisi

Alla nascita di un fratello, tema affrontato dalla psicanalisi. Quando la mamma torna a casa, per breve

tempo evitamento, poi comportamenti regressivi, ricerca del contatto fisico con la madre, auto conforto, etc.

Possibili fantasie aggressive, ma anche comportamenti concreti di aggressività. Ma anche

genitorializzazione, occuparsi del fratello, negando aspetti di gelosia od aggressività.

Il punto di vista psicoanalitico: il complesso fraterno

Rivalità e gelosia per l’amore dei genitori: il fratello preferito. Rivalità/competizione nei confronti del fratello

maggiore. Fratello minore come intrusione nel proprio spazio (Lacan). Porta a competere per il genitore, ciò

può portare infatti al concetto di fratello preferito e neglect. Rapporto paritetico, ma legato molto al rapporto

con i genitori.

Aspetti identificatori: positivi. Ad esempio legati alle identificazioni. Ciascun fratello vede nell’altro aspetti di

sé e differenti visti come ambiti. Rispecchiamento e differenziazione. Ho introiezione e proiezione col

fratello. Gioco di identificazione reciproca. Quindi non solo odio, ma alleanza e fusionalità.

Vedi caso gemelli: complementarietà tra gemelli a livelli di distribuzione di ruoli, molto attaccati, fanno

riferimento l’uno sull’altro. I gemelli a volte funzionano come coppia con identità unica. Uno è più

estroverso, l’altro più introverso, sono complementari. Spesso i gemelli devono fare doppio lavoro di

differenziazione ed identificazione. Processi proiettivi/introiettivi. Problema di

differenziazione/separazione nella vita adulta. Legami stretti sono positivi perché arricchiscono, ma

deprivanti quando poi ci si deve separare.

Aspetti progressivi: avere un fratello può anche in qualche modo permettere investimenti in più verso i

genitori.

Attaccamento reciproco tra fratelli.

Alleanza fraterna verso i genitori. fratello come risorsa che agevola il raggiungimento dell’età adulta.

Aspetti di rischio: rapporto eccessivamente fusionale, vedi gemelli con attribuzione di parti di sé e ruoli

complementari al fratello, con difficoltà a funzionare separati e a individuarsi reciprocamente, quindi

durante il passaggio adolescenza/età adulta ha difficoltà ad individuarsi. Delega genitoriale al fratello

maggiore della cura con induzione di Role-reversing, con genitore trascurante.

Psicologia dello sviluppo

Se c’è un buon clima familiare, c’è uno sviluppo di abilità sociali grazie al nuovo nato, maggiore empatia,

decentramento, comportamenti pro sociali e gioco simbolico, perché c’è sempre qualcuno con cui far

nascere il gioco. Linguaggio emotivo si sviluppa nella relazione con il fratello. Quindi vantaggio evolutivo

nel fratello.

Diversa modalità dei fratelli di sperimentare la relazione con i genitori: ambiente non condiviso – influenza

degli aspetti temperamentali. Ciascun fratello porta con sé un aspetto temperamentale. Dall’altra parte ogni

genitore investe in modo diverso. Esiste un ambiente non condiviso che consiste nella percezione dei

fratelli sui genitori.

Aspetti conflittuali fra fratelli dipendenti dalla relazione con i genitori: disaccordo coniugale e clima familiare

negativo portano ad una relazione più difficile anche tra fratelli. Negativo se la relazione con i genitori ha

aspetti negativi.

Prospettiva sistemica

Il figlio unico è solo nella contrattazione. Formazione di un sottosistema fraterno che permette un sodalizio

intra generazionale, che ha forza nel momento in cui possono esserci eventi negativi. Aumento della

capacità di autonomia rispetto alla coppia genitoriale. Sottosistema fraterno protettivo rispetto agli effetti

della separazione dei genitori o a malattie dei membri della famiglia.

Le relazioni di amicizia

Aspetto importante della relazione tra pari. Studiate per l’importanza rivestita nello sviluppo del bambino.

Amicizia come relazione interpersonale non governata da regole istituzionali, con caratteristiche di intimità

basate su:

· Rapporti di mutualità e interdipendenza

· Disvelamento di sé all’altro (self-disclosure), con l’amico possiamo svelarci, che può essere

rispecchiato e valorizzato dagli amici, non più solo dalla madre. Amicizia importante per l’autostima, perché

se l’amico mi valorizza, funzione di validazione e rinforzo della mia self-confidence.

· Intimità psicologica e fisica, caratteristica più importante.

Le origini dell’amicizia

Processo di familiarizzazione tra bambini conosciuti che compare in età precoce con la presenza di

maggiori contatti fisici e comportamenti imitativi rispetto al rapporto tra bambini sconosciuti. Questa

imitazione inizia precocissimamente, già da ¾ mesi. Dai due anni presenza e amicizia verso alcuni

bambini, legame maggiore verso alcuni. Dai quattro anni amicizie più stabili, coppie di amici che

proseguono. Nella preadolescenza prevalere di amicizie con bambini dello stesso sesso, difficile avere

amicizie etero, questo è garanzia di non rischio di promiscuità sessuale. Se son misti in preadolescenza c’è

rischio di promiscuità sessuale. Nella adolescenza gruppi misti.

Tendenza evolutiva alla complessità, frequenza, intimità e coesione dell’amicizia

Implica la condivisione di sentimenti e pensieri, una comunicazione di aspetti di sé che permette il

consolidamento del senso del sé e dell’identità personale. Condivido un pensiero, vengo valutato e ciò

agevola la valutazione positiva di sé e l’autostima. Molti amici: buono indicatore di sviluppo socio-emotivo.

Assenza di rapporto di amicizia

I bambini privi di amicizie sono maggiormente a rischio. Sono più egocentrici. Meno competenti a livello

sociale e con maggiori problemi emotivi

Il compagno immaginario

Può essere un orso od un peluche, è un amico invisibile. Che sia seduto a tavola con noi, che può anche

essere condiviso. Studiato dalla psicanalisi e dalla ricerca evolutiva. Compare in circa un terzo della

popolazione infantile che tende a scomparire nella preadolescenza. Può essere un oggetto personificato

con caratteristiche umane (peluche, bambole) od un vero e proprio amico invisibile.

Viene creato per avere una continuità con l’oggetto transizionale che viene interiorizzato verso i due anni di

vita in una self-soothing psychic Structure con funzioni autoconsolatorie. Il bambino ha relazione

privilegiata con peluche od oggetto, che ha funzione consolatoria. Il bambino attribuisce proiettivamente al

compagno immaginario funzioni di sicurezza e protezione e inizia a dialogare con lui. Ho questo amico con

cui parlo e lui mi dà sicurezza. Non tutti i bambini ne hanno bisogno.

IL GIOCO

Tipi di gioco messi in atto dal bambino. (indicatori DELLE COMPETENZE)

Piaget si è occupato del gioco con esempi qualitativi.

- Gioco senso motorio (primi20 mesi di vita): tende ad usare schemi generici. Tutti oggetti sono messi in

bocca, lanciati, agitati. Schemi usati in modo ripetitivo. Ad 8-10 mesi il gioco si diversifica e il bambino usa il

gioco in modo funzionale. Diventa più cognitivamente adeguato all’oggetto usato. Da uso di schemi

generici a specifici. La funzione del caregiver è aiutare a passare da un uso generale ad un uso più

specifico.

- Giochi convenzionale. Fare disfare la torre, gioco del nascondino. La struttura del gioco è caratterizzata

da un utilizzo dell’alternanza di turni. Questi giochi facilitano l’acquisizione del linguaggio.

INTERAZIONE TRA BAMBINI

A 2 mesi attivazione generale. Se bambini familiarizzati tra loro mostrano aspetti di imitazione reciproca. A

6 mesi scambi interattivi diretti tra bambini familiarizzati, con uno o più turni. A 9 mesi: scambi non solo

legati all’interazione ma anche con oggetti. Necessario che ci sia una familiarizzazione tra i bambini per

parlare di ciò.

Trevarthen motivazione alla relazione anche con i compagni. Tendenza a relazionarsi non solo con i

genitori, ma anche con amici. (Companionship).

Nel primo anno di vita ci possono essere abbozzi di interazione. Dopo veri e propri giochi con bambini

- Gioco parallelo: i bambini si imitano senza una interazione sociale diretta. Imitazione contemporanea o

differita.

- 18-20 mesi interazione diretta. Fare la stessa cosa insieme. Gioco centrato su significati condivisi nel

secondo anno di vita.

- Gioco simbolico: Piaget (nel secondo anno di vita). Un bambino può avere il gioco simbolico già a 12 mesi

(fare finta di imboccare la bambola o la mamma). Piaget ritiene che sia solitario, mentre la ricerca recente

dice che è fatto nella relazione con l’adulto, che segue il bambino in questo gioco. Questo diventa

successivamente un gioco di finzione tra pari verso i 3-4 anni. È UN GIOCO COMPLESSO.

È stato molto studiato e tende ad implicare diverse competenze. Può avere anche una tematizzazione

affettiva e anche relativa alla comunicazione.

Perché si chiama simbolico? Il bambino rappresenta con il gesto o dei giochi qualcosa che non è presente.

C’è una funzione semiotica implicita. Il bambino fa un gesto per rappresentare una funzione che è assente.

Il bambino rappresenta nella realtà qualcosa che è assente. Questa è una capacita di simbolizzazione.

Piaget. Il gioco simbolico è una assimilazione della realtà agli schermi affettivi dell’io. Parla infatti di

egocentrismo. Realtà messa a servizio dei soggetti.

Nicolich. Competenze cognitive impiegate nel gioco simbolico.

Il bambino usa degli schemi decentrando lo schema. Mette in atto schemi simbolici ce diventano complessi

e che possono diventare poi una trama. Da uno schema autocentrato al decentramento. È una

competenza cognitiva che si decontestualizza sempre di più. Gli oggetti diventano sempre più

decontestualizzati fino ad arrivare all’utilizzo di nulla per fare l’azione (fa finta di bere). Man mano c’è una

coordinazione degli schemi simbolici. Sempre maggiore integrazione degli schemi. Può arrivare a parlare

tra sé e sé.

Il bambino può assumere un ruolo simbolico e una attribuzione di ruolo.

Nel gioco il bambino può anche utilizzare il linguaggio e programmarlo.

Ruolo dell’adulto nel gioco

L’adulto può svolgere diversi ruoli. Può essere: propositivo (la mamma con bambino molto piccolo tende a

farlo. Permette di acquisire gli schemi), condividere il gioco, ampliarlo, direttivo, non sostegno, limitativo e

non partecipare.

Può avere funzione di rinforzo e rispecchiamento oppure più negativo. Nella scuola materna il gioco

simbolico è molto proposto e quindi anche l’educatore può avere un ruolo.

Il gioco simbolico nasce nella relazione con l’adulto, ma tende a diventare un gioco fra pari. Molto

importante è la diversificazione che si può verificare nei ruoli interpretati. Meta comunicazione facciamo

finta di fare ciò.

Gioco fra pari i bambini assumono diversi ruoli. Attribuzione di un oggetto inanimato un ruolo. Nel gioco tra

pari c’è la messa in atto di competenze più articolate. Ha una funzione di arricchimento, permette la

condivisione di significati simbolici. Permette di amplificare delle competenze sociali.

Teorie psicoanalitiche sul gioco.

Il gioco simbolico e il gioco è visto come prospettiva più dinamico-affettiva. Do da magiare alla bambola la

bambola può rappresentare me bambina e potrebbe rappresentare la mia relazione con la madre.

Nel gioco simbolico rappresento aspetti delle mie relazioni, sia positivi che negativi della relazione. Gioco

come funzione di elaborazione delle vicende. Dagli anni 30 il gioco è un canale di ingresso nella relazione

terapeutica con il bambino. Si lavora con il gioco e su quello che rappresenta.

La Klein usa il gioco come strumento terapeutico a partire dagli anni 30. (gioco e disegno). La Klein  giochi

hanno una risonanza più affettiva e quindi attraverso il gioco rappresenta aspetti interni del se.

Personificazione: nel gioco simbolico il bambino attribuisce all’oggetto caratteristiche della propria

personalità. L’oggetto viene animato da aspetti della personalità. La bambola diventa il bambino e lui

rappresenta qualcun altro. Proietta aspetti di sé sulla bambola (identificazione proiettiva) e si identifica

interiorizzando aspetti della madre.

Il gioco quindi può far capire ciò che sta rappresentando ed eventualmente lavorare sul gioco con funzione

trasformativa.

Il gioco simbolico puoi essere messo in atto in modo strutturato. In situazione di disagio potrebbe mettere in

atto un gioco ripetitivo o con atti aggressivi. Può anche non avere un aspetto di gioco simbolico.

Fenomeni transizionali.

Il primo gioco simbolico è l’oggetto transizionale. Winnicott ne parla come di un oggetto che rappresenta

una cosa che in quel momento gli manca, che sarebbe una funzione. C’è una simbolizzazione dell’oggetto.

Se tocco la copertina diventa il significante della mamma che non c’è. è un oggetto soggettivo che

rappresenta la funzione della mamma. Alla fine del primo anno di vita quindi è già in grado di usare un

oggetto che presentifica la madre. Da questa protosimbolizzazione si possono poi rappresentare altri

aspetti.

Gioco simbolico e teoria dell’attaccamento

Matrice interattiva del gioco simbolico: compare dai 12 mesi nell’interazione con la madre, solo

successivamente come gioco solitario. Osserva precocemente il gioco del bambino nei primi due anni di

vita, osserva come alcuni schemi simbolici compaiono precocemente, circa 12 mesi. Posso avere come

oggetto se stessi (pettinarsi) o all’altro (do da mangiare). È più frequente nei bambini sicuri, hanno più

gioco simbolico e non è gioco solitario, ma compare nella relazione con il caregiver e con la madre. È

l’espressione delle prime forme di conoscenza sociale del bambino codificate in copioni (script) relativi per

lo più a ruoli familiari e a contenuti riguardanti l’accudimento parentale e le relazioni di attaccamento. Gli

argomenti principali del gioco simbolico sono le routine che il bambino vive durante le situazioni di

accudimento. Un cambiamento di prospettiva. Fino ai 36 mesi la presenza della madre è decisiva per la

complessità strutturale del gioco e per la frequenza degli episodi, poi gioca autonomamente. Si inverte la

teoria di Piaget. Con la madre il gioco simbolico è centrato su ruoli complementari (nutrire/essere nutrito,

etc.). Dai 3 anni circa comparsa del gioco con i pari dapprima come condivisione di un unico ruolo, più tardi

con ruoli complementari. Quindi diventa un gioco socio drammatico, di finzione e può essere osservato

nell’ambito della scuola materna.

In sintesi

Gioco simbolico come espressione di competenze sociali, cognitive, metacognitive e metacomunicative

oltre che di elaborazione emotiva. Mette in campo delle competenze. Comporta una decontestualizzazione

del gioco e sono consapevole del fatto che il gioco non è reale, ma metto in scena la finzione. Comporta

una negoziazione ed una comunicazione importante con i bambini. Quindi la loro complessità è misura

della qualità dello sviluppo socio-cognitivo ed emotivo. Il gioco simbolico dà libertà di pensiero, mette in

campo aspetti congetturali, modalità di pensiero divergente, implicante libertà referenziale. Nel gioco

simbolico posso rappresentare una realtà possibile, non devo essere ancorato ad una rappresentazione

realistica. Immagino cose diverse da quelle che ho vissuto. Aspetti trasformazionali, al servizio

dell’espressione di emozioni primarie rabbia, interesse, etc., perché posso cambiare gli eventi come

preferisco. Il gioco simbolico è un cavallo di battaglia della psicoanalisi perché permette la simbolizzazione

di vicende affettive. Processi metacognitivi, consapevolezza dell’aspetto finzionale del gioco e posso

condividere la consapevolezza con altri partner. Processi metacomunicativi e di negoziazione del gioco

finzionale sociale. Competenza narrativa, perché il gioco simbolico ha una trama, con narrazione

strutturata. Situazioni che sorreggono od amplificano il gioco simbolico sono positive perché agevolano lo

sviluppo di queste competenze.

Il gioco nello sviluppo atipico

Nei bambini con deficit cognitivo è più elementare. La fase del gioco esplorativo più prolungato, gioco più

senso motorio, a causa delle difficoltà nella regolazione dell’attenzione. Gioco simbolico più elementare con

attività più frammentate, meno competenze di schematizzazione e pianificazione del gioco. Importanza del

supporto emotivo fornito dal genitore per aumentare il livello del gioco simbolico.

Bambini con disturbi nello spettro autistico

Gioco esplorativo con tendenza a esplorare parti isolate degli oggetti, allineare i giocattoli, stereotipie.

Manipolativo. Emerge pochissimo il gioco simbolico a causa della difficoltà attenzionale.

Bambini istituzionalizzati e con madri clinicamente depresse

Gioco esplorativo e simbolico più povero, o inesistente perché non c’è stata una matrice che ha creato

gioco simbolico. Perché il caregiver non svolge una funzione di riferimento, soddisfa solo i bisogni materiali.

Difficile regolazione ed espressione emotiva. Il gioco simbolico è anche una modalità sofisticata di

regolazione delle emozioni.

Esempio clinico

Kate a 2 anni e 9 mesi assiste al crollo delle Torri Gemelle attraverso la televisione. La mamma è assente,

in ospedale per un controllo, anche il padre non è presente. È’ presente solo il nonno. Dopo poco tempo

sviluppa forti angosce di separazione rispetto alla madre, disturbi del sonno, ricordi invasivi “fammi uscire

quegli aerei dalla testa” dice alla mamma.

Co-costruzione di significati attraverso il gioco.

Consultazione terapeutica con la bambina. Elaborazione simbolica attraverso il gioco dell’esperienza

traumatica co-costruendo significati attraverso l’attività ludica. Un gioco iniziato dalla bambina e rielaborato

dalla terapeuta. Nucleo tematico: “anche i grandi possono cadere dai grattacieli, in questo modo si può

perdere la mamma per sempre” porta difficoltà del sonno ed angoscia. Paura di separazione perché ha

visto queste immagini senza poterle condividere con nessuno. Adulto che non dà supporto. Hanno a

disposizione giocattoli da cui poter partire.

1. Kate gioca con delle bamboline, invita l’analista a prendere le sue bambole e andare nella casetta

dove potranno “guardare dalla finestra”.

2. Kate propone di far saltare giù le bambole dall’alto: fa saltare la prima bambola, la seconda.

3. L’analista dice “Ahi”, dando voce alla bambola, dicendo “sai perché ha detto ahi, perché ha fatto un

salto troppo grande” Dice che forse si può provare anche a fare piccoli salti.

4. Kate prova anche lei a far fare piccoli salti alla bambola, poi dice “potresti saltare…o anche

scivolare”.

5. L’analista aiuta Kate a far saltare le bambole e far saltare scivolando l’ultima.

6. All’espressione “saltare scivolando” Kate e l’analista ridono insieme in modo meno pericoloso.

7. Kate propone di costruire un campo da gioco fatto di cubi.

8. Kate fa saltare delle bambole nel campo da gioco, e commenta: “però puoi fare grandi salti nel

campo da gioco”.

9. L’analista commenta: “perché è più sicuro dentro il campo da gioco?”.

10. Sì – conferma Kate - è più morbido.

In qualche misura la condivisione del tema del gioco di far saltare le bambole, si può evolvere nel salto in

modo protettivo e più protetto. Attraverso la ripetizione di un atto che simbolizza quello che ha spaventato

Kate – le persone che si buttano dalle Torri Gemelle sfracellandosi – si può elaborare l’esperienza

traumatica, trasformandola attraverso l’atto ludico condiviso e ripetuto: far saltare le bambole dall’alto, farle

saltare/scivolare, falle saltare su un terreno morbido. Questo ha attenuato la situazione traumatica. Regola

l’immagine traumatica della bambina. Ripetizione del significato con attenuazione delle emozioni di

angoscia. Trasforma sia significato, che l’emozione. In questo modo la necessità di aggrapparsi alla

madre (vedi angoscia di separazione, disturbi del sonno) generata dalle immagini traumatiche è

elaborata. In questo modo ha elaborato le immagini traumatiche. Gioco e simbolizzazione del gioco può

elaborare e regolare le emozioni. Questa è una situazione terapeutica, con adulto competente, ma ciò può

essere fatto anche insieme agli altri bambini all’interno di un gioco simbolico.

PTSD: DISTURBO DA STRESS POST-TRAUMATICO

Il disturbo post traumatico da stress

Bambini ed adulti che subiscono traumi sviluppano sintomi classificati in questo modo. Veniva classificato

nel DSM IV TR come disturbo d’ansia, nel DSM V è nei disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti.

Criteri:

a. Deve aver fatto esperienza di situazioni traumatiche: violenza, violenza fisica o sessuale. Facendovi

un’esperienza diretta, ma anche solo assistere alla violenza (es. assistere a violenza domestica).

Ci sono 3 tipo di possibilità:

1. Sintomi intrusivi: bambino tende ad avere pensieri che intrudono nelle situazioni quotidiane,

dell’evento. Flashback in cui ritorna l’evento. Ciò porta a giochi in cui il bambino ripete la situazione

traumatica. Oppure disegna la situazione traumatica, ciò può avvenire ripetitivamente. Anche i sogni

ricorrenti, incubi di situazioni simili al trauma o anche solo con vicende negative. Reazioni

dissociative: vive queste immagini come se risuccedessero. Non riesco a vivere nel presente, ma

torna l’esperienza. Il bambino o l’adulto che vede immagini che riportano l’esperienza traumatica

attivano l’esperienza di flashback. Hanno reattività forte a situazioni che possono ricordare il trauma

che ha subito. Trauma non rielaborato che torna.

2. Sintomi di evitamento: il soggetto tende anche a quanto può ad evitare di rivedere o ritrovare la

situazione. Evita conversazioni, immagini che ricordino l’evento. Per esempio non uscire di casa,

non andare dove ha vissuto i traumi. È ritiro, evitamento dalle situazioni traumatiche. Può dar luogo

ad un aspetto dissociativo in cui non ricorda più nulla del trauma. Si può arrivare a situazioni di

derealizzazione. E quindi questa situazione può portare a ingaggiare meno relazioni.

3. Di attivazione dell’arousal: agitazione che dà difficoltà ad addormentarsi, irritabilità, scoppi d’ira.

Anche nel bambino difficoltà di concentrarsi ed apprendimento. Risposta di allarme esagerata verso

le situazioni negative (ipervigilanza).

PTSD nei bambini piccoli: la stessa cosa circa. I bambini che subiscono abusi, vedono nell’altro più

emozioni negative di quante ne abbiano in realtà. Nei casi estremi abbiamo aspetti dissociativi, sentendosi

distaccato dal corpo o percependo il mondo come irreale.

Deve essere presente almeno da un mese, nell’adulto causa disagio significativo sul piano relazionale,

lavorativo. Possono comparire i sintomi entro 3 mesi, ma non sempre, può succedere anche più tardi.

C’è una remissione spontanea nel 50% dei casi, negli altri persistono e serve un intervento o trattamento.

Cosa rende più frequente il fatto che ci sia PTSD dopo trauma? La durata del trauma conta molto, se è un

solo evento è meno significativo rispetto alla cronicità dell’evento. Nella popolazione generale c’è nel

5/10% di possibilità. Nei bambini che hanno subito abusi sessuali, un’alta percentuale ha PTSD.

Cosa aumenta o diminuisce gli effetti del trauma? La personalità del bambino, la sua vulnerabilità, se aveva

già problemi nell’area del disordine mentale, la sicurezza/insicurezza ed anche il fatto che il bambino abbia

o meno supporti.

Questo discorso è anche controverso perché alcuni ricercatori non sono d’accordo sul considerare solo

questo disturbo da stress. Non c’è solo questo, non è circoscritto, implica un disturbo traumatico dello

sviluppo più ampio. Anche rispetto alla costruzione della DSM V si era proposto di parlare del disturbo

traumatico dello sviluppo, con criteri più ampi. Ipotesi che traumi dei bambini influenzino più ampiamente lo

sviluppo. Dibattito ancora in corso.

Sviluppo socio-emotivo nelle esperienze traumatiche

Il maltrattamento infantile

Hanno distinto i tipi e hanno poi guardato quali possano essere gli Outcome. Di Blasio ha definito le

tipologie di esperienze avverse. Trascuratezza, nelle cure fisiche, non è aggredito fisicamente, ma

trascurato nelle cure fisiche, nel nutrimento, non portarlo dal medico. Maltrattamento fisico, danno fisico o

incapacità di prevenirlo, sia se viene picchiato. Abuso sessuale, sfruttamento sessuale di un bambino o di

un adolescente, sia puntiforme, sia cronico se è intra-familiare. Abuso emozionale (maltrattamento

psicologico), trascuratezza emotiva, rifiuto, denigrazione con aspetti di persistenza, categoria più ampia e

più difficile da definire perché ha effetti impliciti.

Combinazioni di differenti tipi di maltrattamenti. Chi è trascurato fisicamente è anche maltrattato. Padri più

autori di abuso sessuale, maltrattamento psicologico e le madri maggiormente trascuranti.

Più numerosi nella fascia di età tra i 7 e i 9 anni, l’abuso sessuale più frequente nelle bimbe, nei maschi

maltrattamento fisico. I responsabili della violenza sono spesso i genitori, entrambi i genitori 35%, il padre

41%, la madre 17%. Cronicità della vittimizzazione: da circa 4 anni.

Caratteristiche del contesto

Combinazioni frequenti di diversi tipi di maltrattamento, come abuso sessuale + maltrattamento psicologico

o maltratta memento psicologico + fisico. Genitori collusivi, frequente assenza del genitore non abusante

come alleato. Il bambino vive la situazione abusante come traumatica e non ha una figura di supporto.

Pensa di non poter essere aiutato. Alcune situazioni aggravano il trauma, altre lo alleggeriscono.

Famiglie multiproblematiche possono esser più a rischio. Ad esempio famiglie con psicopatologia dei

genitori, rottura delle barriere generazionali (bambino che fa le veci dell’adulto, con role-reversal), assenza

di norme (permesse trasgressioni).

Maltrattamento psicologico: caratteristiche

È più difficile da identificare e intervenire: può essere una non responsività verso il bambino, la situazione

di isolamento, ma anche lo spaventare il bambino con punizioni anche simboliche. Potrebbe essere anche

svalutare il bambino o denigrare quello che lui fa. Quella più grave è la mancata responsività.

Maltrattamento psicologico: conseguenze sullo sviluppo

Chi riceve in modo cronico il maltrattamento, se sono precoci, ha per il 70 % un pattern attaccamento

insicuro. Può dar luogo a problematiche che troviamo anche nelle esperienze avverse, sia come sintomi

esternalizzanti (comportamenti impulsivi, disordini della condotta), che internalizzanti (ansia depressione).

Anche ritardi nello sviluppo linguistico e cognitivo.

Un esempio

Esposizione a conflitti coniugali violenti in bambini in età prescolare, come reagisce il bambino: tentativo di

dare una spiegazione. Prova un senso di impotenza, non strategie di coping. Attribuzione di responsabilità

rispetto agli eventi con sentimenti di colpa e di vergogna, pensa che sia colpa sua se c’è stata vicenda

traumatica. Questo implica sentimenti di fallimento e di disistima.

Trascuratezza: caratteristiche

Assenza di cure materiali, educative, sanitarie, ad es. alimentari, può portare anche alla morte. Il bambino

che non viene mandato a scuola, monitorato rispetto all’assistenza sanitaria. Implica ripercussioni sullo

sviluppo. Si accompagna implicitamente alla trascuratezza emotiva, con indifferenza emozionale, mancato

riconoscimento del bambino. Problemi scolastici, di apprendimento, ritardi nell’acquisizione del linguaggio,

distraibilità, difficoltà a concentrarsi. Maggiori attaccamenti insicuri evitanti a fronte di madri non responsive

nei primi anni di vita. Condotte disadattive, con disturbi della condotta, aggressività, bassa stima di sé,

delinquenza giovanile. Bambini che a scuola materna e dell’obbligo sono più aggressivi. Rispetto ai

bambini maltrattati più passività e isolamento nell’interazione tra pari. Influenza maggiore se la

trascuratezza è nei primi anni di vita.

Abuso sessuale: caratteristiche

Spesso associato alle altre forme di trascuratezza e maltrattamento. Molto spesso non è extra familiare,

ma intra familiare a carico del padre. Collusione con altro genitore che non denuncia e non valida il

racconto del bambino.

Abuso sessuale: conseguenze

Una delle esperienze avverse più fattore di rischio per lo sviluppo di psicopatologia a breve e lungo

termine. Comportamento sessualizzato rispetto all’età, giochi, disegni, atti di masturbazione, simbolizzano

l’abuso che hanno ricevuto. Bisogna stare attenti a come si interpretano i disegni. Disturbi post-traumatici

da stress molto frequenti. Spesso si sente colpevole e non riesce ad esprimere ciò che ha vissuto. Stati

depressivi e condotte autolesioniste, internalizzanti. Ansia, paura e problemi di concentrazione. Suicidarietà

in adolescenza.

Maltrattamento fisico: caratteristiche e conseguenze

Prima forma di maltrattamento individuato. Bambino che viene picchiato, che viene maltrattato dal punto di

vista fisico. Compare spesso in condizioni a rischio per la genitorialità, monoparentalità (mamme single),

gravidanza in adolescenza, svantaggio sociale (mancanza di reti di supporto). Difficile sostenere la

relazione col bambino. Efficacia degli interventi di prevenzione longitudinale se coprono gli ultimi mesi di

gravidanza e i primi due anni di vita con riduzione degli incidenti domestici, dei ricoveri in ospedale e pronto

soccorso, del maltrattamento fisico vero e proprio. Supporto extra familiare ad esempio attraverso l’home

visiting. Le ricerche mostrano che una percentuale ampia di genitori che hanno subito maltrattamenti,

diventeranno abusanti. Utile uno screening delle esperienze avverse dei genitori.

Analogia con l’abuso sessuale per le conseguenze. Possiamo avere sintomi del disturbo post-traumatico

da stress con memorie intrusive, ansia, comportamenti ripetitivi. Compromissione della socialità, empatia,

atti pro sociali. A lungo termine: restringimento degli affetti, stati depressivi, disturbi della personalità

borderline. Legami di attaccamento insicuro, insicurezza, scarsa fiducia in sé stessi. Implicano una visione

di sé negativa, vissuto come qualcosa che implica di non essere valorizzato e valutato. Trauma sia esterno

che interiorizzato, rappresentazione di sé come incapace di suscitare amore.

Processi emotivi a seguito della vittimizzazione

Prima reazione: disorientamento, isolamento, senso di annichilimento e di vulnerabilità.

In seguito: sentimenti di rabbia verso l’aggressore, ma anche sentimenti di vergogna e di colpa coesistenti

e servono a negare le esperienze traumatiche.

Difficoltà a esprimere le emozioni direttamente.

Espressione delle esperienze attraverso il gioco, il disegno lo stesso comportamento.

Infine: sentimenti che riguardano il Sé come fallimentare, denigrato con rivolgimento della violenza subita

sul Sé

Autosvalutazione e costruzione di sé come responsabile dell’abuso

I legami di attaccamento

In tutti i casi il rischio è che nei bambini maltrattati fisicamente, abbiano ipervigilanza e compliance verso i

genitori. Dopo il primo anno prevalenza di attaccamenti insicuri in particolare disorganizzati, poi

disorganizzazione predice maggiore aggressività.

I comportamenti sociali vengono a loro volta impattati. I bambini sono in difficoltà a stabilire regolarità

normative in contesti in cui le regole relazionali sono cronicamente disattese. È in difficoltà ad attribuire

negatività al comportamento abusante, con conseguente assunzione della responsabilità.

L’empatia è stata studiata in tutti i casi. Hanno difficoltà a mettere in atto comportamenti pro sociali.

Come se il bambino fosse meno capace di essere empatico riguardo la sofferenza altrui. Tende a non

occuparsi degli altri o addirittura reazioni di rabbia e aggressività verso la sofferenza altrui. Impatto sulla

capacità di careing. Maggiore negatività che può diventare un comportamento abusante in futuro.

Le conseguenze traumatiche della violenza: nei bambini abusati sessualmente presenza in circa il 48%

dei casi del disturbo post-traumatico da stress. Rispetto all’abuso sviluppo di ansia, inibizione delle

memorie legate al trauma. Cerca evitare le immagini, ma emergono elementi intrusivi. Abuso sessuale è

una di quelle situazioni in cui maggiormente verifichiamo il PTSD. Oscillazione tra queste diverse modalità

di funzionamento.

Le conseguenze traumatiche della violenza a lungo termine: sono dei sentimenti di paura

generalizzata a diversi stimoli, ipervigilanza rispetto a stimoli negativi, ma anche distacco, estraneità,

difficoltà nelle relazioni intime con tendenza a relazioni di forte dipendenza/sottomissione. Emergenze di

pensieri/ricordi intrusivi e depressione. Self-mutilation e condotte antisociali, soprattutto nei casi di

maltrattamento fisico. Spesso necessità di un trattamento psicoterapico nell’età adulta se non trattati in

adolescenza ed infanzia. Meglio intervento precoce, che tardivo. Più che disturbo post-traumatico, disturbo

traumatico dello sviluppo, perché investono aree più ampie. Un bambino che è stato esposto ad abuso e

maltrattamenti ha lesione di personalità e comportamento rispetto al PTSD.

I comportamenti antisociali

Questi bambini possono diventare aggressivi. Compromissione più precoce delle competenze empatiche e

pro sociali e possono diventare attori di bullismo e di situazioni aggressive. Identificazione con l’aggressore

e il bambino può diventare un aggressore lui stesso.

I fattori di protezione

Il bambino che subisce un trauma può avere situazioni che aumentano la resilienza, cioè riuscire a non

entrare in una situazione patologica. Sia di temperamento che contestuali. Quando subisce un abuso e c’è

presenza di un genitore testimone “partecipe” o protettivo. Non rimane un’area segreta. Individuazione

precoce dell’abuso, quindi qualcosa che non diventa cronicizzato, ma bloccato subito. Il bambino può

anche avere altri contesti relazionali protettivi che lo supportino. I soggetti che sono definiti earned hanno

avuto esperienze infantili avverse, ma anche relazioni con un adulto che ha permesso una rielaborazione.

Cure adeguate nei primi anni di vita da almeno un genitore o da un adulto sostitutivo. Anche aspetti

individuali come: buon livello di autostima, buona regolazione emotiva e buon livello intellettivo.

I fattori aggravanti

Genitori entrambi abusanti o comunque uno complice/collusivo. Cronicità dell’abuso anche in vari contesti

e compresenza di diverse forme di abuso. È più grave se trascuratezza e maltrattamento nei primi anni di

vita che portano disorganizzazione. Abuso più tardivo è più facilmente fronteggiato.

I possibili interventi

Affidamento famigliare in cui è maltrattamento intra familiare o in comunità residenziali con educatori stabili,

protette con valutazione, intervento e monitoraggio della famiglia d’origine. La nuova famiglia deve avere

caratteristiche di adeguatezza. Parallelamente interventi psicoterapeutici per elaborare le esperienze

traumatiche, dopo che il bambino sia stato però posto in ambiente sicuro. Nel caso del maltrattamento in

certi casi vengono affrontati degli incontri protetti bambino/genitore. Solo dopo certo tempo, dopo aver

avuto consultazioni e si inizia a fare questi incontri in presenza dello psicologo.

Trauma e sviluppo nella psicoanalisi

Freud – Studi sull’isteria (1892-1895) abuso sessuale come origine dei sintomi isterici. Molto valore al

trauma. Quindi in realtà nella sua prima opera dà molta importanza, ma negli scritti successivi abbandona

l’ipotesi dando sempre più importanza alle fantasie inconsce di matrice edipica rispetto a realtà traumatiche

alla base dei sintomi nevrotici. Tutta la corrente maggioritaria della psicanalisi, lavora più sulle

rappresentazioni che il soggetto ha, rispetto alla realtà del trauma. Janet rimane alla prima versione della

teoria freudiana, trauma e processi dissociativi alla base dei sintomi isterici.

Sandor Ferenczi - Trauma e sviluppo nella psicoanalisi

Prefigura un intervento psicoanalitico. Autore che è in controtendenza con la psicanalisi freudiana. Segnala

l’importanza della realtà e del trauma. Analizza i meccanismi psicologici che danno luogo ad una difesa

rispetto a questo trauma. Nelle sue ultime opere va a lavorare sull’aspetto del trauma. Inizia ad osservare

che aspetti delle disposizioni mentali (calore/freddezza) del genitore possono influenzare lo sviluppo

psichico del bambino. Funzione organizzatrice “vitalizzante” svolta dal genitore. Il genitore struttura il sé del

bambino, al contrario ci sarebbe un aspetto disorganizzante.

Descrive due possibili situazioni traumatiche:

- Il genitore ha comunicazione violenta o erotizzata da parte del genitore - genitore che invade la

mente del bambino con i suoi desideri e le sue emozioni. Introduce una ipotesi che poi viene

ripresa, tra i precoci processi difensivi messi in atto dal bambino c’è l’identificazione con

l’aggressore. Non si ribella più e diventa compiacente rispetto all’aggressore.

- Trascuratezza emotiva del genitore – genitore che priva il bambino di attribuzioni positive, è privato

della validazione del genitore. Meccanismo di difesa: progressione traumatica delle capacità

intellettuali ed emotive. Diventa adulto precocemente, diventa genitore del genitore, Role-reversing.

La comunicazione distorta genitore/bambino tra trascuratezza e invasività

I bambini si sentono indifesi fisicamente e moralmente, la loro personalità è ancora troppo lontana

dall’essersi consolidata perché essi siano in grado di protestare sia pure solo mentalmente; la forza

prepotente e l’autorità degli adulti li ammutolisce, spesso toglie loro la facoltà di pensare. “Ma questa

stessa paura, quando raggiunge un certo livello, li costringe automaticamente a sottomettersi alla volontà

dell’aggressore, a indovinare tutti gli impulsi di desiderio e, dimentichi di sé, a seguire questi desideri,

identificandosi completamente con l’aggressore”. Con l’identificazione, diciamo meglio con l’introiezione

dell’aggressore, quest’ultimo scompare come realtà esterna; l’evento da extra psichico diviene

intrapsichico.

Progressione traumatica delle capacità intellettuali ed emotive. Il bambino diventa un “wise baby”, un

bambino saggio. “Si ha decisamente l’impressione che essere abbandonati comporti una scissione della

personalità. Una parte della persona comincia a sostenere il ruolo di padre o di madre nei confronti della

parte rimanente e in tal modo l’abbandono diventa per così dire un fatto compiuto”.

Anna Freud: il trauma della guerra e dell’abbandono

Nonostante tutto è in controtendenza rispetto al padre. Studio di bambini in asili residenziali orfani o con

madri e padri impossibilitati a occuparsene durante la 2° guerra mondiale. Guarda i comportamenti di

bambini in età prescolare in asili residenziali rispetto al trauma della separazione. Fa osservazioni

qualitative: questi gruppi di bambini tendono a costituirsi come aiuto reciproco. Attivazione di legami di

attaccamento se era disponibile una figura sostitutiva stabile ed atteggiamenti empatici e pro sociali con

altri bambini, amicizie precoci con altri bambini. ma allo stesso tempo erano presenti comportamenti

autoconsolatori massivi (dito in bocca, dondolamento, etc.) e comportamenti auto aggressivi (battere la

testa). Autoconsolazione di tipo regressivo, si disorganizza la continuità dell’organizzazione del bambino.

John Bowlby trauma e attaccamento

Scrive un testo prima di formulare la teoria dell’attaccamento. Sostiene che i ladri che lui aveva visto in

consultazione avevano una storia familiare di trascuratezza. Trauma: ogni fenomeno che il bambino

sperimenta come interruzione dell’attaccamento. Carenza di cure materne o inadeguatezza di cure

materne, con aspetti di rifiuto, distacco emotivo. Comportamenti delinquenziali in adolescenza, con

depressione e tendenze suicidarie. Inizia a distaccarsi dalla Klein che dà molta più importanza alle fantasie

inconsce ed alle rappresentazioni.

René Spitz: il trauma dell’ospedalizzazione

Psicanalista tedesco. Inizia ad osservare direttamente i bambini degli orfanotrofi dei bambini. l’aspetto

traumatico è la separazione dalla madre e l’assenza di figure sostitutive stabili. Ne parla, usando il termine

Depressione anaclitica, in cui il bambino ha sia comportamenti autoregolatori e auto aggressivi massivi,

che un ritardo nello sviluppo cognitivo e linguistico.

Gli studi negli anni ‘60

Si arriva a studi di ricerca. Kempe e Kempe (1978) – studiano l’influenza dell’abuso fisico e della

trascuratezza sul disagio del bambino e segnalano l’importanza della prevenzione e dell’intervento

precoce. Hanno individuato la sindrome del bambino picchiato – battered child syndrome. Dagli anni ‘80

nuovo interesse per l’abuso sessuale

Negli anni recenti focalizzazione sul concetto di neglect (trascuratezza emotiva e fisica). Che è l’aspetto

traumatico più importante. La mancanza di cure è quella più grave.

Adverse Chilhood Experiences: una visione più allargata di trauma.

Ipotesi di fare un disturbo più ampio che includa più aree della personalità. Hanno studiato in modo

sistematico le esperienze traumatiche croniche nell’infanzia, dando una visione più ampia di trauma.

Coinvolge: abuso sessuale, fisico, verbale, trascuratezza fisica ed emotiva (neglect), indisponibilità

psicologica, assistere a violenza intra ed extra familiare (es. guerre) ma anche morte di un genitore o

separazione/divorzio dei genitori. situazioni di povertà. Minori non accompagnati, quei bambini che arrivano

in Europa da soli, come impattano lo sviluppo? Mettono anche i lutti all’interno, oppure i divorzi complessi.

Ipotizzano un trauma complesso o disturbo traumatico dello sviluppo.

Van der Kolk ha dato alcuni criteri che potevano essere utili per trovare questo disturbo. Ciò che

individuano, è che queste esperienze intaccano le competenze di regolazione emotiva, delle funzioni

corporee, aspetti dissociativi e difficoltà a parlare di emozioni (alessitimia).

Studio statunitense di Felliti. Studio retrospettivo con 17.000 pazienti adulti, recuperati tramite il servizio

sanitario. Hanno chiesto retrospettivamente le esperienze avverse. Hanno classificato con punteggi

Adverse Childhood Experience rispetto ad abuso fisico, sessuale ed emozionale, trascuratezza fisica e

emozionale ed ambiente domestico disfunzionale (violenza intra-familiare, genitori con psicopatologia, in

carcere, etc.).

Risultati: più i punteggi ACE sono elevati, più si hanno: depressione cronica, suicidio, difficoltà a

ricordare/dissociazione, abuso di sostanze (droga alcool sigarette), gravidanza in adolescenza, malattie

somatiche. Guardandoli poi in un follow-up, quelli con più esperienze avverse: maggiore mortalità, perché i

comportamenti compensatori (vedi abuso di sostanze) fungono da fattori di rischio. Influenze a lungo

termine su aspetti ampi.

Un altro studio interessante mostra che chi ha subito un abuso, ha rischi per la propria genitorialità. Le

ripropongono nelle relazioni con i propri figli. Secondo alcuni è una percentuale alta, secondo altri meno,

ma sempre maggiore rispetto a chi non l’ha subito. Cosa succede nei genitori abusati, ma non abusano dei

figli?

3 gruppi di soggetti: madri abusate o trascurate che abusavano, altre che non abusavano ed altre non

abusate. Relazioni accudenti rompono il circolo dell’abuso. Metà delle mamme che avevano subito abuso,

abusavano dei bambini. fattori alla base di questa trasmissione intergenerazionale erano il livello socio

economico basso, relazione col partner caratterizzata da violenza. I fattori che aiutano a spezzare sono

oltre al supporto sociale, una relazione col partner sicura e positiva con il bambino. Quindi la relazione non

abusante è dovuta al temperamento del bambino, alle condizioni socioeconomiche od al partner sicuro? Ci

indica che ci sono fattori di resilienza e risiedono nel supporto sociale e nelle buone relazioni.

Ci sono diversi indirizzi di pensiero su come rielaborare il trauma. Ci sono molti studi pubblicati su strumenti

per lavorare con pazienti con trauma. Il tema centrale è che questi pazienti hanno tendenza a chiedere

aiuto, ma vivendo l’altro come potenziale agente di altre esperienze traumatiche. Lavoro difficile perché il

transfert che il paziente istituisce può essere sia positivo che negativo. Se il rapporto è troppo intenso

dall’inizio è potenzialmente rischioso, può portare ad una chiusura della relazione. interventi volti a

permettere l’elaborazione del trauma finalizzati a promuovere nei soggetti traumatizzati. Accettazione delle

emozioni, con attenuazione dell’oscillazione tra iper arousal (rabbia) e ipo arousal (evitamento e ritiro). Poi

mano a mano anche la narrazione autobiografica e aspetti autoregolatori perché non ha mai avuto nessuno

con cui condividere. In questo modo si ha mirroring ed elaborazione delle esperienze traumatiche.

Riconoscimento di emozioni di paura, colpa e vergogna croniche, quindi cercare di sistemare ciò.

Van der Kolk: ha lavorato con i reduci. Fa proposta eclettica, non solo lavorare sul trauma dal punto di vista

psicoterapico, ma anche partire dal corpo con tecniche di rilassamento. Sottolinea come la relazione

terapeutica debba essere molto cauta.

Liotti ha prospettiva cognitiva comportamentale, ma ha lavorato su questo discorso, sulla relazione

terapeutica.

Peter Fonagy

Ha lavorato sul concetto di mentalizzazione e con pazienti borderline. Il borderline è correlato con eventi

traumatici infantili e poi con i disorganizzati e preoccupati. Andando a vedere anche i bambini maltrattati

descrivono delle problematiche che mettono in atto: scarso gioco e capacità simbolica, scarsa capacità

empatica, difficoltà a esprimere e a parlare di stati emotivi e regolare le proprie emozioni negative.

Tendenza a sovrastimare le emozioni negative degli altri, deficit nelle capacità di mentalizzazione (non

riescono a pensare né alle proprie, né alle emozioni altrui). Spesso hanno un genitore a sua volta non

mentalizzante.

Come elaborare il trauma attraverso la mentalizzazione: una possibilità non è tanto la narrazione del

trauma, ma un atteggiamento esplorativo della terapia basata sulla mentalizzazione rispetto agli stati

mentali ed emotivi propri e altrui. Quindi aumentare la capacità di pensare gli stati mentali. Dice che

l’analista diventa come un compagno sicuro per l’esplorazione che permette di elaborare l’eventuale fobia

rispetto all’attaccamento. Da una situazione di scissione emergono sentimenti di rabbia, quindi obiettivo è

di contenerli.

Modello psicoterapico rivolto a bambini di Alice Lieberman

Psicoterapia individuale con il bambino tramite il gioco. Ipotesi è quella della centralità del gioco “semplice”,

cioè senza inizialmente nessuna interpretazione, finalizzata a permettere al bambino una prima

espressione delle proprie emozioni. Importanza della condivisione dell’attività ludica con il terapeuta con

costruzione di significati condivisi. Possibile funzione trasformativa del gioco rispetto alle aree traumatiche,

con ripetizione e attenuazione di tale esperienze in un contesto protetto e finzionale. Inizialmente il gioco

può essere rigido e ripetitivo e con scarsa collaborazione con il terapeuta. Possono essere presenti aspetti

di disorganizzazione e temi aggressivi accentuati.

Le modalità psicoterapiche

Psicoterapia bambino/genitore, non solo al bambino. Pensano sia meglio di lavorare con la coppia sia che

sia familiare sia nel caso che l’abuso sia extra familiare. Modalità di intervento: osservazione

dell’interazione genitore e bambino nella seduta anche attraverso il gioco ed interventi volti ad aumentare

la riflessività del genitore e la comprensione delle reazioni ed emozioni del bambino. Ad esempio cercare di

far capire al genitore come mai il bambino sia aggressivo nel gioco, o rispetto alla punitività del genitore o

alle sue denigrazioni verbali, aiutando il genitore a partecipare al gioco del bambino.

SAT- Separation Anxiety Test

Strumento che va dai 3 ai 4 anni. Ha una fascia di età più ampia rispetto a quella della strange situation.

Test validato in italiano dalla professoressa Grazia Attili.

Misurazione dell’attaccamento, ce ne sono due:

-indici comportamentali: strange situation e attachment Qsort (un osservatore osserva il bambino e

definisce un criterio prevalente che riconduce all’attaccamento). Di solito viene usata la strange situation.

- livelli di rappresentazione mentale, si basano su inferenze su risposte date dal bambino (AAi, SAT, Child

attachment interview).

Una misura diretto è più attendibile nel senso che c’è una relazione più attendibile.

Il SAT costruito da Bowlby con la finalità di misurare le relazioni a separazioni. Nella versione più attuale il

focus principale è solo quello dell’attaccamento. Nella versione iniziale la taratura era meno ampia e il test

era caratterizzato da foto tratti da film. Nella versione attuale la taratura è più ampia (anche in adolescenti e

con adulti in contesti clinici), le vignette sono disegnate e stilizzate non colorate, la separazione riguarda

solo a madre e non anche il genitore (con la strange anche altri caregiver).

Si valuta a livello di contenuto la capacita di esprimere emozioni coerenti con la situazione e la capacita di

far fronte alle separazioni.

Correlazione con la strange situation, teoria della mente e strategie per affrontare le emozioni.

I bambini sicuri riescono a etichettare emozioni sia positive che negative, riescono a riconoscere la figura di

attaccamento come regolatore delle emozioni. Gli evitanti tendono a negare le storie di separazione,

mostrano un ottimismo realistico (ma si la mamma torna subito, non è un problema, vede la situazione in

modo realistico ma nega la situazione stressante) o strategie che evitano la situazione stressante.

Ambivalenti: esprimono molto le situazioni negative e amplificano la situazione mostrando molta rabbia per

la separazione, paura e mettono in atto risposte che richiamano strategie di controllo e dipendenza.

Disorganizzati (confusi perché confusione nelle risposte): esprimono emozioni in modo non regolato e non

coerente con la situazione; esprimono emozioni contrastanti nella stessa risposta, in più pessimismo

catastrofico (fanno riferimento a catastrofi imminenti che accadranno senza la presenza del genitore).

2 set di vignette differenziazione tra maschi e femmine, perché è test proiettivo quindi il bambino si

identifica con i personaggi delle vignette. 6 vignette con 3 separazioni brevi e 3 più lunghe. Ci sono

domande strutturate segnate su un foglio di codifica, si può anche registrare e sbobinare trascrivendo. Con

bambini di 6/7 anni si può trascrivere la risposta perché solitamente sono brevi.

Vignette S: 1,3,5 separazioni più prolungate

1. Mamma e papa vanno fuori a cena. Legge l’etichetta posta dietro

2. Mamma e papa vanno via per 2 giorni e lasciano il bambino con zia

3. Per due settimane

Vignette M (moderate):2,4,6

1. Primo giorno di scuola

2. Bambino gioca al parco

3. La mamma mette a letto il bambino poi se ne va

La somministrazione avviene faccia a faccia, meglio non somministrarlo come test, ma magari sui tappeti

perché da una dimensione più ludica, togliendo l’ansia del giudizio. Si chiede: aiutami a capire cosa

provano i bambini quando i genitori vanno via. Sottolinea il fatto che possano esserci emozioni differenti,

perché altrimenti il bambino viene influenzato. Agli adulti si chiede di pensare come se fossero bambini.

Per ogni vignetta presentato il disegno e letto cosa c’è scritto dietro. Per ogni vignetta 4 domande.

1. Che cosa prova questo il bambino?

2. Perché pensi che prova questo?

3. Che cosa pensi che faccia ora questo bambino

4. Cosa farà quando i genitori torneranno

Si codificano solo le prime 3, la quarta è usata solo come discriminante.

Alla fine della prima somministrazione su ripropongono delle vignette chiedendo cosa farebbe lui se fosse

in quella situazione, soprattutto nella situazione clinica. Si vuole vedere la differenza tra bambino ipotetico e

reale, perché in quest’ultimo si potrebbero attivare delle difese rispetto alle separazioni realmente

avvenute.

Codifica. Si prendono in considerazione le risposte alle 3 domande. Raggruppate in otto classi a cui

corrisponde il punteggio da -2 a +2 (positivo sicuro). Le risposte alla domanda 3 sono considerate come

attività di coping e codificate come attività appropriate o inappropriate. Per almeno 3 risposte inappropriate

si attribuisce -1. La somministrazione agli adolescenti è molto difficile perché spesso danno risposte molto

blande, non utilizzarlo con adolescenti.

Le 8 classi a cui devono essere dati i punteggi

1. Attaccamento. Le risposte classificate indicato solitudine e tristezza. Valutato positivamente perché

è coerente con la situazione proposta. Queste emozioni devono essere pero ricondotte alla

solitudine legata al genitore. Nelle separazioni più prolungate +2, brevi -1.

2. mancanza di autostima. Emozioni negative ricondotte alla sensazione di non essere amato e/o di

essere rifiutato dalle figure di attaccamento punteggio+2.

3. Ostilità: Risposte che indicano sentimenti negativi come rabbia o che implicano una punizione da

infliggere ai genitori o ad altri. Rabbia nei confronti del genitore -2.

4. Fiducia: Capacita di stare solo e mettere in atto azioni appropriate con la situazione. Punteggio

nelle tavole M’è indice di attaccamento +2. In S’è indice di evitamento -2.

5. Evitamento: Soppressione delle emozioni collegate alla separazione, normalizzazione

dell’emozione provata, negazione della separazione, non risposte, tentativi di attribuire sentimenti di

tristezza a motivi che non hanno a che fare con la separazione. Negazione di stress Punteggio -2.

6. Ansia. Risposte che rivelano ansia o paura, paure irrazionali, reazioni somatiche, fame, ma

giustificate dalla separazione. Simili all’attaccamento, ma accanto alla tristezza il bambino mostra

paura per la mancanza dei genitori. Punteggio +1 (per 2 risposte), -1 per più di 3, -2 (più di 5).

7. Ansia incontrollabile/angoscia: La paura è attribuita ai genitori, paura di eventi catastrofici, felicità

per l’allontanamento dei genitori, morte o situazioni estreme, odio per i genitori o desideri di

vendetta. Indicano forti fattori di rischio. Punteggio -2.

8. Confusione. Emozioni alternative, incompatibili, indici di confusione e incapacità di anticipare una

reazione chiara alla separazione. Frequenti nei campioni clinici. Punteggio -2, dalla terza risposta

attaccamento disorganizzato.

Fasce ricavabili dal punteggio totale.

Sicuro >/= +4

Insicuro ambivalente tra +3 e +1

Insicuro evitante tra 0 e -2

Disorganizzato inferiore a -3

Esempi.

A seconda del tipo di emozione espressa si escludono alcune categorie. E si attribuisce il punteggio ad una

categoria ad ogni tavola. Si sommano le colonne e poi la somma totale.

La noia è un sentimento che non implica il riconoscimento della separazione dei genitori evitamento.

Security scale

Questionario self report compilato dal bambino e preadolescenti (dai 9 ai 13 anni)

15 item che valutano la relazione tra genitore e bambino, si può

fare per ogni genitore. Chiesto di indicare quale è l’item più caratteristico di ogni genitore e poi sii chiede

se è realmente vero o più o meno vero.

Valutano il grado di disponibilità e responsività del genitore.

Ogni item valutato su una scala da 1 a 4 e il totale è la media dei punteggi. Più alto è il punteggio maggiore

sarà la sicurezza del bambino verso quel genitore.

Attachment Style Questionnaire (ASQ)

Questionario autosomministrato. Indentifica le differenze individuali dell’attaccamento adulto.

Somministrato sia ad adulti sia a giovani adolescenti. Validato in italiano. Approccio dimensionale.

Somministrabile dalla adolescenza in poi. Vuole individuare le differenze individuali dell’attaccamento

adulto.

40 item su scala Likert a 6 punti. Ci sono 5 scale: Fiducia, Disagio per l’intimità, Bisogno di approvazione,

Preoccupazione per le relazioni, Secondarietà delle relazioni.

Stili di attaccamento

Stile di attaccamento sicuro: alta fiducia in sé e negli altri

 Stile di attaccamento evitante: alto disagio per l’intimità e secondarietà delle relazioni

 Stile di attaccamento timoroso e preoccupato: alto bisogno di approvazione e forte preoccupazioni

 per le relazioni

CODIFICA: si tiene in considerazione ansia e attaccamento che possono essere alti o bassi

Vantaggi: brevità e facilita di somministrazione, assenza di bias dell’osservatore (codifica è solo basata su

punteggi), basso costo e valutazione dimensionale, lungo un continuum quindi non classificabile in un'unica

categoria.

Limiti: desiderabilità sociale, non comprende quanto c’è scritto, non appropriato per valutazione clinica.

CBCL-Child Behavior Checklist

I questionari Child Behavior Checklist (CBCL) fanno parte del “Sistema di valutazione su base empirica “di

Achenbach. Permettono una descrizione del repertorio comportamentale ed emotivo del bambino

attraverso i resoconti forniti da genitori, insegnanti e/o ragazzi, per valutare la presenza di condotte

potenzialmente problematiche elencate in scale comportamentali.

Validati su un campione molto ambio. Utilizzato per valutare problematiche internalizzanti ed

esternalizzanti.

Somministrati a genitori e insegnanti versione Da 18 mesi a 5 anni e Da 6 a 18 anni. Versione fatta al

ragazzo da 11 anni in poi. Somministrazione a insegnanti e genitori può essere utile per avere più pareri e

per vedere come il bambino si comporti in due contesti diversi. Si chiede di far riferimento al

comportamento del bambino fino ai 6 mesi precedenti, mentre per gli insegnati ai 2 mesi precedenti.

Versione 6-18.

Ha 113 item. Scala Likert da 0 a 2.

3 scale principali

Le scale sono raggruppate in 8 scale sindromiche (approccio dimensionale):

• Ansia e depressione: valuta la presenza di sintomi di tipo depressivo come ad es. tristezza,

nervosismo, solitudine, bassa autostima, sensazione di non essere amati, etc.

• Ritiro e depressione: valuta la chiusura sociale, la tendenza ad isolarsi, la timidezza e la

riservatezza.

• Lamentele Somatiche: valuta la tendenza ad esprimere ansia e preoccupazione attraverso disturbi

fisici come ad es. nausea, mal di stomaco, mal di testa, ecc.

• Problemi sociali: valuta la difficoltà nelle relazioni con i coetanei, come ad es. l’essere presi in giro e

il non andare d’accordo con i pari.

• Problemi di pensiero: valuta la presenza di pensieri e percezioni che non trovano riscontro nella

realtà.

• Problemi di attenzione: valuta la difficoltà a mantenere la concentrazione e la tendenza a

comportamenti iperattivi, quali impulsività, nervosismo e irrequietezza motoria.

• Comportamento di trasgressione delle regole: valuta la tendenza ad assumere comportamenti di

tipo delinquenziale quali rubare, mentire, appiccare fuochi e far uso di alcool o droghe.

• Comportamenti aggressivi: valuta la presenza di comportamenti aggressivi, provocatori e distruttivi

nei confronti di persone o cose.

Da queste scale 2 scale principali esternalizzazione e internalizzazione in più altra scala altri problemi.

Problemi internalizzanti: sono rivolti a sé e alla persona, mentre esternalizzanti sono rivolti all’esterno, ma

spesso c’è Comorbilità.

Internalizzanti: comportamenti autodiretti e stressanti per il soggetto.

Esternalizzanti: conflitti verso l’ambiente o gli altri.

Ci possono essere valutazioni su altre scale che si riferiscono al DSM-IV

Genitorialità

Concetto visto da un punto di vista interattivo, con la ricerca osservativa. Sono interventi veri e propri più

che programmi di prevenzione.

Genitorialità e rappresentazione del bambino dal punto di vista clinico e psicodinamico. A livello

fenomenologico, la transizione verso la genitorialità implica un andare a rielaborare, non è solo prepararsi

al bambino in gravidanza, ma anche il tema della rielaborazione con i propri genitori, l’identificazione con le

proprie figure genitoriali.

Riorganizzazione relazione oggettuali di attaccamento, ma anche costruire il proprio parte anche come un

genitore. Passaggio da relazione diadica a triadica.

Teorie psicanalitiche

La vedono come un momento particolarmente confusivo. Riorganizza la propria personalità includendo gli

aspetti materni. In realtà anche il padre amplia la propria identità maschile rispetto anche alla relazione col

proprio partner. Se torniamo alla vicenda materna, alla fine della gravidanza, la madre dovrebbe arrivare ad

una ridefinizione di sé ampliata in cui anche la funzione materna viene inclusa. L’altro aspetto centrale è

quello che inizia con le fantasie e le rappresentazioni rispetto al feto ed al bambino. Sono importanti perché

guidano la prima relazione col bambino. La madre quando partorisce ha una seconda nascita. Parto come

parto/nascita che riguarda l’aspetto traumatico del bambino, ma anche quello separativo della madre. Uno

dei passaggi fondamentali è quello di rielaborare la relazione con la madre dopo la nascita in cui c’è

separazione. La Klein sottolinea che gravidanza e parto hanno significato simbolico riparativo, nei confronti

di aspetti di sé trascurati e che sono difficoltosi.

Riemerge come da piccola e da bambina aveva le fantasie riguardo alla maternità. Se si guardano gli

aspetti più inconsci, ci sono anche quelle edipiche della bambina che vuole fare i bambini col padre ed

avere una relazione. Fare un bambino significa anche avere la meglio sulla madre. Questi sono aspetti più

inconsci legati alla propria condizione infantile.

Soprattutto un tema ripreso anche dalla teoria dell’attaccamento è che il punto cruciale da fronteggiare per

diventare una madre sufficientemente buona è di rielaborare la relazione con la madre. In due livelli: da una

parte il conflitto di dipendenza ed autonomia, oppure quello edipico. Quindi è come se la donna dovesse

riorganizzare i conflitti che ha vissuto. Quanto più il conflitto non è elaborato, tanto più si può avere

attaccamento insicuro/preoccupato.

Quindi alla fine di questa operazione e riorganizzazione, sostanzialmente la mamma dovrebbe aver

rielaborato le situazioni dannose e aver superato le fantasie infantili. Ci sono lavori che indagano le

rappresentazioni della mamma in gravidanza. Quando la donna ha rielaborato consapevolmente o mento,

sarà in grado di occuparsi del bambino. Alcuni psicanalisti hanno parlato delle competenze materne.

Winnicott dice che è dotata internamente di una preoccupazione materna primaria. Capacità riflessiva della

mamma che considera il bambino con la mente e soggetto agli stati mentali (Fonagy). Bion parla di rêverie

materna, capacità di raccogliere le emozioni del bambino, trasformarle e rielaborarle.

Come si rappresenta il bambino in gravidanza?

Si dividono diversi periodi di gravidanza. Nel primo trimestre ha poche rappresentazioni e fantasie del

bambino, hanno ancora i corpi fusi. Nel secondo trimestre si inizia a far sentire e madre inizia a fantasticare

sul bambino. Ipotizzano che la mamma abbia due tipi di fantasie, uno nell’inconscio ed uno immaginario. Il

secondo è quello che si immagina che sarà. Il primo è quello della propria storia edipica. Nel post-partum

c’è il confronto tra il bambino reale ed immaginario. Quindi l’incontro tra queste due dimensioni può essere

uno scontro.

Modelli di attaccamento e maternità (derivano dalla psicanalisi anche se è teoria dell’attaccamento).

Si occupa meno di sessualità e fantasie edipiche, ma la mamma durante la gravidanza riorganizza i suoi

modelli di attaccamento. Potrebbe essere che un modello di attaccamento preoccupato, diventi sicuro sulla

spinta dell’arrivo del bambino. Importanti perché influenzano il tipo di responsività della madre. A questi

modelli di attaccamento sono collegate modalità di caregiving. Se la mamma è distanziante od insicuro,

avremo un sistema rigido con poca attenzione per il bambino, non è adeguato al bambino. L’attaccamento

preoccupato è della mamma, che sarà in difficoltà ad accudire il proprio bambino. Una mamma

disorganizzata ha sistema di accudimento non organizzato e caotico, che non riesce a rappresentarsi il

bambino. Importante quanto la madre riesce a riorganizzare i modelli.

La costellazione. Daniel Stern.

Sostiene che quando la donna è in gravidanza, si prende una particolare organizzazione psicologica

materna. Tende a recuperare la relazione con figure femminili positive e si crea una triade nonna-madre-

bambino, costruzione di una triade protettiva rispetto al bambino. La motivazione alla cura ed al caregiving

diventa superiore alla sessualità e alla competizione. Se ciò non avviene, Stern ipotizza che sia importante

che nei programmi di intervento si usino figure di supporto che abbiano valenza materna e che possano

compensare situazioni eccessivamente negative (tra la madre e la nonna ad esempio). Si crea un legame

tra queste figure e la madre.

Rappresentazioni del bambino

Sembra prendere spazio quando la madre comincia a sentire i momenti fetali e vede il feto. Poi oltre alla

visione realistica ci sono fantasie inconsce. Nel terzo trimestre si è visto che le fantasie si affievoliscano,

quasi a preparare l’incontro col bambino reale. Possono nascere fantasie angoscianti al momento del

parto. Alcuni ricercatori stanno studiando la paura dell’evento del parto come danneggiante sia la madre

che il bambino. Oppure emergono angosce rispetto al bambino (malformato? Sano?). nel periodo

neonatale abbiamo questo incontro tra le fantasie che la madre aveva sul bambino ed il bambino reale.

Può essere positivo o negativo (se ci sono problemi). Dopo le angosce del parto Stern ipotizza che la

mamma abbia ansietà fisiologica rispetto alla relazione co bambino che si intensifica. Un primo tema è la

sopravvivenza del bambino. È preoccupata sul fatto che riesca a far sopravvivere il bambino? È il tema

vita-crescita. Alcune mamme monitorano continuamente il bambino perché hanno paura che non respiri.

L’altra paura è quella di non essere in grado di impegnarsi emotivamente, quindi consolarlo ed entrare in

contatto. Altro tema è che la madre deve attivare sistemi di supporto adeguati. Ci sono delle figure che mi

possono aiutare? Nel primo anno la madre è concentrata solo sul poter avere delle buone relazioni di

supporto. La madre single è a rischio rispetto all’allevamento del bambino. Il rischio è che si arrivi al

maltrattamento. Queste sono le ansie della mamma nei primi mesi di vita. Come le fronteggia strutturerà la

relazione col bambino. Centrale è la possibilità che la madre passi da figlia a madre e da moglie a genitore

e che attivi tutte queste fasi.

Maternità come fase di possibile crisi evolutiva. Può arrivare a fronteggiare questi compiti evolutivi. Periodo

perinatale può essere un periodo di rielaborazione. Potrebbero emergere delle condizioni di maggiore

rischio per la mamma e per la relazione col bambino. Senza trasformazione c’è un blocco ed emerge un

disagio che può essere di vario genere. Ci sono interviste che mostrano se la mamma ha livello

rappresentazionale adeguato, oppure povero. Anche le rappresentazioni materne possono essere studiate

tramite questionario. CONDON questionario self-report che ci dice se è alto o basto l’investimento. Più

madre ha attaccamento al feto, più riuscirà ad essere in grado di interagire.

La crisi della maternità

Problemi che la mamma può vivere nel post-partum. Maternity Blues: almeno il 30% di mamme lo ha, è

una tristezza nei primi giorni di vita. PTSD postnatale: vissuto dalla madre come un trauma il parto e legato

ai disturbi del PTSD normale. Psicosi puerperale, molto rara. Depressione post partum, oscilla tra il 13-15%

della popolazione normale. Ansia perinatale: molto intense e incidono sulle interazioni col bambino.

Depressione postparto ed andai si pensava fossero post partum, l’ansia è alta già prima della nascita, che

diminuisce dopo il post partum.

- Depressione perinatale, tende ad emergere nel 2/3 mese di gravidanza ed a rimanere stabile nel

primo anno di vita. Incidenza alta e la sintomatologia è generalmente depressiva, con aspetti centrati sul

bambino (far male al bambino o propria incapacità).

- Maternity blues: disturbo dell’umore molto più lieve, compare prima della depressione post-partum.

Si riassorbe da sé. Sono preoccupazioni riattivate e riassorbite in maniera biologica.

- Psicosi puerperale: rara e difficile da curare, delirio del vissuto del parto. Ha incidenza molto bassa

nella popolazione normale.

- PTSD Post natale: mamma prima veniva assimilata, ora ha un PTSD in base alla relazione col

bambino. Soprattutto in base al parto. Ha ipervigilanza, flashback, incubi.

Individuarli permette di fare prevenzione con le mamme ed i bambini. È stato studiato sugli effetti della

depressione, poco invece sull’ansia. Ecco cosa succede nelle interazioni mamma-bambino se abbiamo

depressione. La depressione implica anche la funzione materna che si deve attivare. Si presenta come

incapace, ha stimoli depressivi collegati alla paura di far male al bambino, fino ad arrivare ad avere pensieri

ossessivi. Molti ricercatori fanno vedere come le mamme depresse esprimono meno emozioni, esprimono

emozioni negative e soprattutto come queste mamme sono meno in grado di avere match, ma hanno più

Mismatch, poche capacità riparatrice.

Mamme depresse hanno o stile intuitivo (esprime poche emozioni ed è ritirata, non risponde e non

monitora l’attività), d’altra parte anche uno contro intuitivo (iperinclusive, iperstimolanti, per compensare il

fatto di non riuscire a creare relazione col bambino.

A breve termine il bambino si adegua al ritiro materno, comunicando meno emozioni, meno vocalizzazioni,

meno interesse verso la mamma, allo stesso tempo invece si può avere irritabilità e inconsolabilità. Il

trasferimento di questo stile interattivo con altri adulti può essere contrastato se c’è adulto non depresso e

con buona responsività. Il bambino della mamma depressa può diventare ipervigile, riattivando e

rianimando la mamma. Nel tempo sviluppa la situazione di Role-reversing, perché la mamma è ritirata ed il

bambino la accudisce sia per le interazioni, sia dal punto di vista clinico. L’altro aspetto è che i bambini di

madri depresse hanno più probabilmente un attaccamento insicuro. Più a livello di rischio psicopatologico

questi bambini possono sviluppare difficoltà del sonno, di alimentazione, gioco poco articolato e disturbi

comportamentali. Manca una funzione regolatoria. Sopperisce con ritiro e rianimazione, ma il corpo ha una

sua sofferenza.

In sintesi il bambino può assorbire i sentimenti della madre e le sue modalità relazionali.

Influenze a lungo termine. Difficoltà relazionali. Un periodo consistente di depressione tende ad incidere

anche su varie aree dello sviluppo cognitivo (problemi di apprendimento), socio-relazionale (relazione con

pari ed adulti) e la possibilità di comparsa di una sintomatologia esternalizzante. A livello di attaccamento

prevalgono attaccamenti insicuri, con madre intrusiva abbiamo un evitante, con madre Neglecting un

ambivalente.

Quali fattori possono attenuare/aumentare effetti della depressione materna? Influenza importante è quella

del padre o diretta (relazione padre-bambino) o indiretta (aumenta le capacità responsive della madre se

ha buona relazione con il partner). Indagata la depressione postnatale paterna, con percentuale inferiore,

circa il 10%. Sintomi ansioso-depressivi posto partum. Se la madre è depressa lo è anche il padre, con

sintomi che vanno più sull’ansia rispetto alla depressione. Un altro fattore è la presenza o l’assenza delle

reti di supporto extra familiare o familiare. Il bambino deve anche avere altre relazioni positive che lo

proteggano e compensino.

Altri aspetti interessanti sono gli studi che fanno vedere perché la mamma ha una depressione post-

partum. Avere una storia di depressione od ansia pre parto, ma anche in gravidanza predice la

depressione. Eventi di vita stressanti come un lutto. Un fattore che può far crescere la depressione è la

crisi di coppia, oppure il contesto economico e sociale basso.

Si può misurare con un questionario self report (CES-D), l’EPDS (Edinburgh Postnatal Depression Scale) o

la BDI (Beck Depression Inventory). Si guarda se la madre superi un certo cut off. Individuo mamme a

rischio depressivo. Per misurare l’ansia abbiamo lo STAI che misura sia l’ansia di tratto, che quella reale.

Interventi

Prevenzione primaria: quella in cui si agisce su tutta la popolazione, anche quella non a rischio (esempio

fornisco rete di supporto alla mamma sia durante gravidanza che dopo, come i corsi pre e post partum).

Interventi generici che tagliano una quota di patologia depressiva od ansiosa.

Prevenzione secondaria: faccio screening con self-report nei primi mesi di gravidanza. In questo momento

posso iniziare una consultazione con la mamma.

Prevenzione terziaria: vero e proprio intervento, la consultazione non è sufficiente. Ho una vera e propria

depressione diagnosticata. Bisogna anche valutarne l’efficacia. Primo intervento è quello di lavorare con la

mamma. Consultazione più psicodinamica sulle rappresentazioni, oppure sulla stima e sugli aspetti

cognitivi. Se lavoro sulla mamma diminuisco i suoi sintomi depressivi, però quello che sembra non

regredire è l’inadeguatezza della relazione col bambino. Incide solo se lavoro a due livelli, sia con mamma

che con bambino. Interventi di home-visiting, psicoeducativi, su situazioni di rischio e con livelli socio-

culturali più bassi. I video feedback sono interventi che implicano una capacità della mamma di lavorare

sulle sue modalità interattive. Questi interventi implicano un grosso investimento economico.

Gli antecedenti di Cramer. (Cramer o Ferenczi lo chiede sempre allo scritto)

Sandor Ferenczi è uno dei primi che ha visto come la mente del genitore potesse influenzare il bambino.

Impatto decisivo delle disposizioni mentali (calore/freddezza) del genitore sulla sopravvivenza psichica del

bambino. È nelle prime fasi un organizzatore del sé del bambino. Funzione organizzatrice “vitalizzante”

svolta dal genitore. Il genitore può avere sia una funzione organizzante, sia disorganizzante per il bambino.

Per tenere in vita il bambino sia dal punto di vista fisico, che mentale.

(…) perché il lattante è molto più vicino alla non-esistenza individuale di quanto non lo sia l’adulto,

che ne è separato dall’esperienza della vita. Per questa ragione si direbbe che sia molto facile che il

bambino scivoli spontaneamente indietro, nell’inesistenza. (Ferenczi, 1929a, pp. 363-364)

La comunicazione distorta genitore/bambino tra trascuratezza e invasività. Guarda che tipo di

comunicazione può portare alla disorganizzazione. La comunicazione violenta o erotizzata da parte del

genitore - genitore che invade la mente del bambino con i suoi desideri e le sue emozioni. In caso di

maltrattamento o trauma o abusi. Si hanno precoci processi difensivi messi in atto dal bambino, fino

all’identificazione con l’aggressore. È uno dei primi che vede una direzione della comunicazione g/b in cui è

il genitore che proietta sul bambino gli aspetti negativi. I bambini si sentono indifesi fisicamente e

moralmente, la loro personalità è ancora troppo lontana dall’essersi consolidata perché essi siano in grado

di protestare sia pure solo mentalmente; la forza prepotente e l’autorità degli adulti li ammutolisce, spesso

toglie loro la facoltà di pensare.

Trascuratezza emotiva del genitore – genitore che priva il bambino di attribuzioni positive. Il genitore non

attribuisce al bambino aspetti positivi di sé, non riceve mentalizzazione. Progressione traumatica delle

capacità intellettuali ed emotive, fino a diventare un wise baby con inversione di ruolo, in cui il bambino

diventa il genitore del genitore. Il genitore può avere effetti anche mentali sul bambino.

Sigmund Freud, Introduzione al narcisismo, 1914. Sottolinea come il genitore possa influenzare il bambino

perché lo considera come la possibilità di realizzare aspirazioni ideali che lui stesso non ha realizzato. “Se

consideriamo l’atteggiamento dei genitori particolarmente teneri verso i loro figli, dobbiamo riconoscere che

tale atteggiamento è la reviviscenza e la riproduzione del proprio narcisismo al quale i genitori stessi hanno

da tempo rinunziato “. Quindi influenza attribuendogli caratteristiche ed affetti di idealizzazione che non

sono del bambino, ma del genitore. È il bambino immaginario ed inconscio che riguarda la stessa vita del

genitore di quanto era bambino.

“Malattia, morte, rinuncia al godimento, restrizioni imposte alla volontà personale non devono valere per lui

(…) egli deve davvero ridiventare il centro e il nocciolo del creato, quel “His Majesty the Baby”, che i

genitori si sentivano un tempo. Il bambino deve appagare i sogni e i desideri irrealizzati dei suoi genitori

(…)”. Il nostro essere mortali fa sì che noi vogliamo l’immortalità attraverso le caratterisctiche ideali che

attribuiamo al bambino. Nel punto più vulnerabile del sistema narcisistico – l’immortalità dell’Io che la realtà

mette radicalmente in forse – si ottiene sicurezza rifugiandosi nel bambino.

Direzione di ricerca iniziata da Freud e Ferenczi. Questi autori hanno direzione psicodinamica che poi

viene ripresa. Ipotesi che il genitore che “proietta” sul bambino aspettative, conflitti ed emozioni legate al

Sé inducendo il bambino a identificarsi con tali caratteristiche. Sono aspetti legati al mondo interno del

genitore che vengono trasportati sul bambino. Sostanzialmente anticipano l’ipotesi relativa alla

trasmissione intergenerazionale di modelli relazionali tramite processi di identificazione proiettiva ripresa

negli anni ’80 da Cramer. Concetto di identificazione proiettiva: il genitore proietta sul bambino aspetti di sé

e lo costruisce sulla base di questo.

Interesse prevalente negli ‘60/70 ai processi di identificazione proiettiva messi in atto dal bambino nei

confronti della madre. Bion e Winnicott guardano come comunica la madre con il bambino. Bambino che

proietta nella madre emozioni non elaborabili, madre che elabora le emozioni del bambino con la sua

rêverie: bambino che può reintroiettare le emozioni elaborate e insieme la funzione di rêverie della madre −

funzione alfa, Bion. È quindi il bambino che comunica emozioni alla madre. Come l’Holding di Winnicott.

Selma Fraiberg lavorava con situazioni familiari difficili e anticipava home visiting. Osservava le relazioni e

lavorava a casa. Riprende queste tematiche e dice che nelle relazioni genitore/bambino, il genitore tende a

trasferire sul bambino il proprio passato infantile, con maggiore intensità se questo è conflittuale. Il bambino

diventa dunque oggetto del transfert del genitore. Il genitore trasferisce sul bambino aspetti della propria

relazione. Può essere fisiologico, e quindi positivo. Ma d’altra parte posso trasferire aspetti conflittuali e

trasportare aspetti negativi sul bambino. Nei casi più problematici il passato infantile del genitore influenza

massicciamente le sue modalità di cura del bambino. Nei casi problematici il genitore infatti tende a

interagire con l’immagine trasferita proveniente dal proprio mondo interno sul bambino oscurando le

caratteristiche del bambino reale.

Intervento psicoterapico nei primi anni di vita in cui lei promuove un lavoro che combina metodo clinico e

osservativo. Osserva la relazione m/b ed intervista la madre sulle sue relazioni e sull’essere genitore.

Quindi non funziona la relazione se ci sono rappresentazioni concettuali che bloccano la relazione. Quindi

si devono fornire alla madre strumenti per comprendere le sue modalità di interazione con il bambino

osservandola direttamente, riassorbire gli aspetti transferali insiti in tali interazioni attenuando

contemporaneamente le difese sviluppate dal bambino e permettere alla madre di elaborare le esperienze

infantili trasferite sul bambino.

Ghosts in the nursery – Selma Fraiberg (ipotesi che gli aspetti transferali del bambino siano sempre nella

stanza del bambino e possono essere o piacevoli, o negative). Nella stanza di ogni bambino ci sono dei

fantasmi. Sono i visitatori del passato non ricordato dei genitori; gli ospiti inattesi al battesimo. Nelle

situazioni migliori questi visitatori, ostili e non invitati, vengono cacciati dalla stanza dei bambini e ritornano

nella loro dimora sotterranea (…). In altre famiglie ancora possono verificarsi eventi più disturbanti nella

camera dei bambini causati da intrusi provenienti dal passato. (…)

Il caso di Mary di pochi mesi. La mamma non sa consolare la bambina, non riesce ad accudire la figlia di 5

mesi. Riporta una grave trascuratezza nell’infanzia.

Nelle prime ore di trattamento è emersa la storia della signora March, in maniera esitante, narrata con voce

triste e distaccata (…). Mentre la mamma raccontava la propria storia Mary, la nostra seconda paziente,

stava seduta appoggiata allo schienale del divano, o distesa su una coperta, e il volto triste e distaccato

della madre si rispecchiava nel volto triste e distaccato della figlia. Era una stanza affollata di fantasmi. La

storia di abbandono e trascuratezza della madre veniva ora psicologicamente fatta rivivere con la propria

bambina. Mary inizia a piangere. È un pianto roco, lugubre, preoccupante per un bambino (…). Vediamo la

bambina piangere disperatamente tra le braccia della madre; non si rivolge alla madre per essere

consolata. La madre sembra distante, assorta in sé stessa. Compie un gesto assente per consolare la

bambina, poi smette. Allontana lo sguardo.

Modalità di intervento: infant/parent psychoterapy

Iniziammo dalla domanda: “Perché questa madre non può sentire le urla della sua bambina? La risposta

alla domanda clinica viene suggerita immediatamente dalla storia della madre. Si tratta di una madre i cui

pianti non sono stati mai ascoltati. Nel soggiorno, così pensammo, c’erano due bambine che piangevano.

Abbiamo udito la voce lontana della madre, abbiamo visto la sua freddezza e la sua distanza come difese

contro il dolore e l’intollerabile sofferenza. La storia ci era stata raccontata inizialmente solo in maniera

fattuale, senza visibile sofferenza, senza lacrime. Tutto ciò che era visibile era lo sguardo triste, vuoto e

disperato sul suo volto. Aveva chiuso la porta alla bambina che piangeva dentro di sé come sicuramente

aveva chiuso la porta alla sua bambina che piangeva. quindi quando si riesce a parlare della sua storia

infantile, allora riesce anche a consolare la bambina.

Ipotesi della Fraiberg sulla relazione madre/bambina. Ipotizza una rimozione (scissione) da parte della

madre degli affetti negativi legati all’essere stata trascurata nell’infanzia. Di conseguenza ha una attuale

incapacità di riconoscere e accudire gli affetti negativi della propria bambina. È come se ci fosse una

identificazione in quest’ottica con la propria madre e equiparazione della bambina a sé bambina. Come se

sia una figlia che vive gli stessi affetti relativi alla trascuratezza vissuti dalla madre. Finché non riconosce e

supera i vissuti affettivi negativi non può accudire la figlia. L’obiettivo è liberare la relazione da questo

transfert del mondo interno. Il processo alla base di questa dinamica − transfert del passato infantile

materno su quello infantile – è un “passato non ricordato”. Il terapeuta deve dare voce a questo mondo

infantile agito, ma non ricordato. Nei casi patologici il passato infantile del genitore influenza le sue

modalità di cura. intervento centrato su aiutare la madre a collegare interazioni non responsive con le

rappresentazioni legate alla trascuratezza vissuta nell’infanzia. E quindi liberare l’interazione da questi

aspetti transferali.

Scuola di Ginevra. Modello di intervento di Cramer, usato da vari clinici. Modello di intervento

psicoterapico sulle difficoltà iniziali della relazione. Nasce soprattutto per consultazioni e psicoterapie brevi

con genitori con bambini piccoli nei primi 2/3 anni di vita.

Aspetti soggettivi e oggettivi della relazione madre\bambino: Bertrand Cramer, Serge Lebovici. Ipotesi simili

a quelle della Fraiberg, tende a sviluppare un modello ponte tra psicoanalisi e psicologia dello sviluppo a

livello non solo teorico, ma anche di metodologia di indagine e di intervento. Messa a punto di un metodo

congiunto per studiare la relazione bambino\caregiver sia dal punto di vista interazionale che

rappresentazionale e fantasmatico. Doppio fuoco tra interazione ed aspetti mentali e dinamici. Intervento

clinico sugli aspetti disfunzionali della coppia madre\bambino. Quindi poniamo una madre che non riesce

ad accudire, o in ansia, ma anche una che mostra segnali scarsi di attaccamento, o perché il bambino ha

dei disturbi. Area che è sia relazione difficile, sia dei primi disturbi del bambino prettamente fisici.

Ipotesi preliminari di Cramer

Cramer ipotizza un doppio significato delle interazioni madre\bambino, sia interpretabili con la loro

fenomenologia, ma che il genitore attribuisca aspetti che riguardano il modo con cui ha vissuto la relazione

con i genitori.

Riprende il discorso che già durante la gravidanza la madre inizia a fantasticare intorno al proprio bambino

a un doppio livello:

bambino fantasmatico, relativo al proprio conflitto edipico risoltosi attraverso l'identificazione con la

 madre e la fantasia di donare il bambino al padre - il bambino fantasmatico è il bambino del nonno

paterno

bambino immaginario, frutto delle fantasie preconsce della madre, relative alla propria storia attuale

 e alla relazione con il bambino

Quindi quando il bambino nasce questo processo di attribuzione di significato inconscio continua attraverso

le modalità concrete con cui la madre interagisce e risponde alle richieste e alle interazioni del bambino.

Attribuisce gli aspetti inconsci al bambino reale. Può essere positivo per importanza del livello fantasmatico

e immaginario di investimento del bambino quando esso nasce: facilita la formazione del legame libidico

madre\bambino.

Il concetto di identificazione proiettiva era mutuato da Melanie Klein. A questa si accompagna

l’identificazione introiettiva, mi identifico con aspetti dell’oggetto introiettandoli. Il genitore tende a proiettare,

attraverso processi di identificazione proiettiva, sul bambino aspetti e qualità del proprio mondo interno

riguardanti le proprie relazioni oggettuali e il proprio Sé, con l'obiettivo di organizzare la sua relazione con il

bambino. In questo modo il bambino viene familiarizzato, essendo ricondotto a immagini del proprio Sé da

parte del genitore. Ma in alcune situazioni ciò non è positivo, perché si ha un impatto negativo.

In casi soprattutto patologici il passato infantile del genitore influenza massicciamente le sue modalità di

cura del proprio bambino. Non proietta solo aspetti positivi, ma anche negativi. Nel caso di Mary non è solo

la bambina Mary. Il genitore nei casi patologici interagisce con l'immagine proiettata (l'immagine della

madre o del padre, etc.) sul bambino e non con il bambino reale (comunica con il sé trascurato). Il bambino

reale con i bisogni viene trascurato dal bambino proiettato. Un bambino può essere considerato come

esigenze, perché può essere interiorizzato come una madre richiedente.

Identificazione proiettiva: l soggetto proietta nell’altro parti di sé, un oggetto interno, uno stato affettivo, una

fantasia. Il soggetto esercita sull’oggetto una pressione specifica affinché l’oggetto assuma la proiezione.

L’oggetto inizia a comportarsi in modo consistente con gli aspetti proiettati.

Es. la madre proietta sul bambino aspetti intrusivi/tirannici della propria madre interiorizzata. La proiezione

avviene attraverso modalità di interazione che assecondano ogni bisogno del bambino, assomigliando alla

madre della madre, il bambino inizia a diventare tirannico a fronte della pressione proiettiva materna (come

era la madre della mamma), ad es. dimostrandosi difficilmente soddisfacibile e continuamente richiedente.

la madre inizia a sentirsi inadeguata a fronte del bambino “tiranno” – role responsiveness.

• Identificazione proiettiva esternalizzante. Il bambino è investito delle immagini libidiche del Sé e

degli oggetti interni del genitore che però sono positivi. In questo modo si ha il recupero tramite il

bambino del legame con il proprio mondo interno infantile e la possibilità di rielaborare gli aspetti

negativi legati ai primi legami con le figure genitoriali. Il bambino viene familiarizzato e nascono le

prime forme di comunicazione empatica rivolte al bambino non più vissuto come estraneo.

Proiezione facilitante e non disturbante. Inoltre è flessibile questa proiezione e quindi le

caratteristiche reali del bambino vengono riconosciute.

• Identificazione esternalizzante costrittiva. La proiezione delle immagini del mondo interno da parte

del genitore nei confronti del bambino è massiva, meno flessibile e negativa. Le caratteristiche del

bambino vengono riconosciute in minor misura, il bambino è costretto nella costruzione della sua

identità all'introiezione di tali proiezioni e tali identificazioni assumono caratteristiche

prevalentemente alienanti. Non mi interfaccio con il bambino reale, ma con una madre interiorizzata

e proiettata, estremamente richiedente. Posso anche comportarmi come facevo con la mia mamma

molto esigente. Alieno in bambino da una parte di Sé stesso. Qui si attiva l’intervento psicoterapico.

Le possibilità sono quindi di avere:

Bambino tirannico – il bambino viene rappresentato come particolarmente esigente nei suoi

 bisogni e richieste a partire dalla proiezione degli propri aspetti richiedenti/rivendicativi dei

propri genitori

Bambino vulnerabile – il bambino viene rappresentato come fragile a partire dalla

 inadeguatezza materna

Bambino idealizzato - bambino ideale con aspetti di riparazione rispetto alla propria infanzia.

 Aspetti riparativi non attuali, ma rispetto al passato.

Posso attribuire aspetti che riguardano me in diversa modalità. L’interazione g/b è appesantita

da queste relazioni.

• Identificazioni proiettive narcisistiche. Variazione dell’identificazione proiettiva costrittiva. Il genitore

proietta massicciamente sul bambino immagini del proprio passato infantile tali proiezioni

riguardano immagini prevalentemente negative o con caratteristiche idealizzate del Sé e degli

oggetti interni. L'identità del bambino è costruita in modo prevalente sulla base dell'internalizzazione

dell'investimento narcisistico del genitore che non riconosce le originarie caratteristiche dell'identità

del bambino.

Cramer: “Lo sviluppo delle identificazioni del bambino è animato da un paradosso fondamentale. Si

assiste, simultaneamente, all'azione più o meno alienante delle proiezioni materne e agli sforzi compiuti dal

bambino per integrarle al fine di costruire un sentimento autentico di identità. Tutta l'evoluzione del

bambino dipenderà da questa dialettica sottile tra le identificazioni alienanti (che possono essere benigne o

al contrario molto deformanti) e quelle che risultano da un'integrazione che conduce a un autentico senso

del "self". Il bambino crescendo incorpora le identificazioni e quindi è il prodotto delle proprie caratteristiche

e delle proiezioni materne.

Quindi in sintesi come si lavora sulla base di questa ipotesi? Il modello ha un doppio focus, interazioni e

rappresentazioni. Quindi le sedute hanno sempre la presenza del bambino. Il paziente non è il bambino o il

genitore, ma è la coppia genitore-bambino. Negli ultimi anni anche con bambini più grandi si lavora in

coppia. Si osserva cosa succeda nella relazione e di prendere anche atto dell’interazione.

Modalità d'intervento terapeutico

L’intervento è rivolto in modo elettivo ai disturbi funzionali del bambino nei primi anni di vita che riguardano:

l’alimentazione, il sonno, il pianto e i problemi di attaccamento e di interazione. Ma anche a difficoltà del

genitore come ansia, depressione perinatale, o difficolta di interazione.

Quindi in una interazione m/b vado ad osservare la interazione madre\bambino e individuazione di pattern

di interazione tipici. Individuazione attraverso interviste ai genitori dei processi di attribuzione inconscia

messi in atto da questi ultimi nei confronti del bambino. Messa in luce delle eventuali

coincidenze\corrispondenze esistenti tra temi narrati dai genitori relativi ad es. al loro passato infantile e le

interazioni con i loro bambini. Infine semantizzazione dei comportamenti interattivi alla luce dei significati

inconsci sottesi, quindi come nel caso di Mary posso capire che la mamma non consola la bambina perché

rappresenta sé stessa da bambina. Il tema del doppio fuoco è messo a livello psicoterapico.

Una direzione di lavoro che sta prendendo piede negli ultimi anni, non è quella che guarda il conflitto, ma è

quello che lavora sul potenziamento di quanto il genitore pensa il bambino. Quindi potenziare le capacità di

pensare il bambino nell’attualità, capacità di mentalizzazione. Analisi della mentalizzazione.

Sulla base dei dati osservativi e narrativi raccolti, si fanno interventi psicoterapici brevi finalizzati a

modificare l'interazione patologica genitore\bambino attraverso l'analisi delle identificazioni proiettive

eccessive. In questo modo si permette il riassorbimento da parte dei genitori di tali identificazioni.

Promuovendo processi di dis-identificazione da parte dei bambini dai loro genitori. A questo punto

l’interazione dovrebbe essere di nuovo più positiva.

Il caso di Eveline

Bambina di 22 mesi con difficoltà ad alimentarsi con la mamma presente. Nel primo incontro di

consultazione la bambina gioca tranquillamente con una bambola, la madre improvvisamente cerca di

allattare la bambina con il biberon, la bambina lo rifiuta. Ciò si ripete più volte e il terapeuta segnala alla

madre l’aspetto anti contingente del suo intervento, cioè non rispondente ai bisogni della bambina. La

madre perciò inizia a parlare della sua infanzia e del suo rapporto con una madre trascurante. È così

possibile evidenziare come la madre proiettasse sulla bambina i propri bisogni insoddisfatti nei confronti

della madre, prova ad iperalimentare la bambina. Il modo di alimentare la bambina dipendeva in questo

modo dalle proiezioni della madre piuttosto che dai reali bisogni della bambina. In questo caso si può

ricollegare le rappresentazioni della madre come bambina e questo comportamento. Quindi un’interazione

che non funziona, con mamma intrusiva che non asseconda la bambina mentre gioca. Parleremmo di

intrusività e basta. Possiamo lavorare sulla diminuzione dell’intrusività, oppure sulle rappresentazioni,

oppure sulla mentalizzazione.

È un modello di intervento quando abbiamo situazioni di difficoltà, anche precoci, quindi anche nel primo

anno di vita. Sia per problemi relazionali, sia perché magari non riesce ad accudirlo fisicamente.

Filone della prevenzione, voglio intervenire prevenendo il rischio psicopatologico.

Prevenzione nella prima infanzia: obiettivi.

Si vuole rendere più adeguata la relazione b/caregiver e questo di conseguenza rende più adeguato lo

sviluppo socio-emotivo e previene l’emergenza di disturbi psicopatologici nel corso dello sviluppo. Obiettivo

è costruire un attaccamento sicuro. È un predittore della diminuzione del rischio psicopatologico.

Persistenza dei disturbi dell’infanzia anche nell’età adulta senza trattamenti ad hoc.

Gli interventi preventivi son divisi in 3 modalità:

Interventi preventivi universali: rivolti all’intera popolazione, indipendentemente dalla presenza di

 rischio individuale. Ad. es monitoraggio primo anno di vita popolazione non a rischio, con interventi

di supporto alle madri nel primo anno di vita.

Interventi preventivi selettivi: rivolti a individui o sottogruppi caratterizzati da fattori di rischio

 biologici, psicologici o sociali. Ad es. madri adolescenti. Ipotizzo sulla base delle ricerche che hanno

difficoltà e quindi a tutte le mamme adolescenti propongono un intervento nel primo anno di vita.

Interventi preventivi indicati: rivolti a individui ad alto rischio, con elevati indici predittivi di sviluppo di

 un disturbo mentale. Ad es. depressione materna, genitori tossicodipendenti.

Quali sono gli effetti pragmatici dell’intervento preventivo?

Breve termine: aumento la salute fisica e benessere bambino (es. alimentazione). Aumento l’efficacia del

genitore rispetto a parenting, sensibilità, utilizzo servizi, etc.

Lungo termine: porta a comportamenti meno a rischio del bambino/adolescente (aggressività, delinquenza,

insuccesso scolastico, etc.). Per il genitore: minore stress, maggiore benessere psicologico.

Importante verificare se gli interventi hanno efficacia, dopo un mese o dopo un anno. Ad esempio Cramer

ha studiato l’efficacia dei loro interventi.

Modelli di intervento: ormai il focus è sulla coppia. Abbracciano la prospettiva transazionale enunciata da

Sameroff e Emde, secondo la quale il target verso cui è rivolto l’intervento è la relazione genitore-bambino,

piuttosto che i problemi del genitore o del bambino presi singolarmente.

Vie di ingresso: modelli possono focalizzarsi su vari aspetti.

Rappresentazioni del genitore: il modello psicodinamico utilizza come via d’ingresso le

 rappresentazioni materne relative alle passate esperienze con i propri genitori e a quella di su sé

stessa come madre, presupponendo che tali rappresentazioni influenzino le modalità di caregiving e

gli stili di interazione adottati con il figlio (Cramer 1998). Io modifico le rappresentazioni con

l’intervento clinico ed ottengo una modifica delle interazioni.

Interazione tra madre e bambino, ipotizzando l’interazione stessa il cardine della relazione

 genitore/bambino e dei suoi eventuali disordini. Uso il video intervento e commento le video

registrazioni.

Stili di interazione che caratterizzano l’intero sistema familiare, dando importanza alla loro influenza

 sulla relazione con il bambino, nel cui ambito il ruolo paterno acquista un ruolo fondamentale. Più

difficile nelle prime fasi del bambino.

Le vie d’ingresso possono essere diverse, ma considerate parte di uno stesso sistema che comprende

diversi elementi, il genitore, il bambino e le rappresentazioni che essi hanno della loro reciproca relazione,

connessi tra loro in modo interdipendente. Interdipendenza interazioni/rappresentazioni. Si deve cercare di

capire la via d’ingresso su cui posso lavorare meglio. In questa prospettiva se il nostro intervento modifica

le rappresentazioni della madre circa il bambino, esso influenzerà di fatto anche la sua responsività e il suo

modo di accudirlo. Allo stesso modo se agiamo sulla sensibilità materna tenderemo a modificare anche

come la madre si rappresenta la relazione con il bambino unitamente alle rappresentazioni circa le proprie

competenze genitoriali e il senso della propria efficacia.

Alcuni studi mostrano che i vari approcci utilizzati, basati su differenti vie di ingresso, portano ai medesimi

risultati a livello di efficacia, ipotizzando che non è determinante per raggiungere un esito positivo la via di

ingresso prescelta, ma il fatto che siano presenti alcuni elementi essenziali di fatto comuni ai vari modelli di

intervento. Tali elementi riguardano il produrre un contesto di holding, che permetta la creazione di un

campo intersoggettivo di condivisione e comprensione reciproca tra genitore e operatore. quindi cosa è

fattore di efficacia dell’intervento? È il rapporto/relazione che si costruisce tra chi interviene ed il genitore.

Importante avere anche una supervisione degli operatori che effettuano l’intervento. In questo modo

l’operatore nel corso dell’intervento diventa una “base sicura” nei confronti del genitore, permettendogli di

sperimentare una relazione di fiducia che potrà trasferire nella relazione con il proprio figlio. Nei programmi

di home visiting in cui l’operatore va a casa del genitore, si crea una relazione di sicurezza che è base per

riprodurre sicurezza.

Modelli di intervento: chi fa l’intervento di prevenzione? In italia spesso da psicologi ed educatori, in

America dal personale infermieristico che è specializzato sulla prevenzione. I vari tipi di intervento

differiscono anche a seconda della metodologia utilizzato in prevalenza: uso del video-feedback per

mostrare alla madre come interagire con il proprio bambino, attività psico-educative e di sostegno sociale,

tecniche maggiormente improntate all’indirizzo psicodinamico. Possono essere svolti inoltre presso servizi

sanitari oppure presso l’abitazione della famiglia (programmi di home visiting). Gli operatori coinvolti, tutti

adeguatamente preparati, possono essere principalmente figure professionali, con formazione medica,

psicologica o sociale o, in un numero minore di casi volontari che hanno vissuto esperienze simili ai genitori

in difficoltà destinatari dell’intervento e che in passato hanno usufruito di programmi simili da cui hanno

tratto un beneficio. 20/04/16

Modello delle 3R di Sameroff

Ipotizza un modello di intervento basato su 3 possibili interventi:

• RIPARAZIONE: Il bambino può avere difficolta. Il miglioramento delle condizioni fisiche del bambino

porta ad un miglioramento nelle rappresentazioni del genitore. Sono interventi di tipo più pediatrico.

Si lavora sulle condizioni fisiche del bambino, agevolando il modo in cui il genitore si relaziona.

• Ridefinizione; lavoro con il genitore per modificare le sue rappresentazioni.

1 livello: Genitore di bambino con malformazione; lavorare sulla rappresentazione e facilitare

o una congiunzione con quella pre parto.

2 livello: altro tipo di lavoro è basato sulla osservazione delle interazioni con la finalità di

o vedere le attribuzioni esistenti e vedere che siano più realistiche.

• RIEDUCAZIONE: lavoro con il genitore sulla sua responsività, sui suoi modelli di caregiving. Si

possono dare informazioni, che permettono di aumentare le capacita di caregiving. È per genitori a

rischio. Tra queste forme: home visiting, uso del video-feedback (lavoro sul video della interazione).

La tecnica del VIDEOFEEDBACK

È una tecnica molto usata a livello di intervento preventivo e terapeutico. Registrazione dell’interazione di

gioco libero tra mamma e bambino. Commento congiunto su questa interazione. La finalità è di migliorare

la capacita del genitore di comprendere i segnali del bambino (l’operatore deve parlare al posto del

bambino quando fa vedere il video, vedere cosa fa il genitore e incrementare le sue competenze).

Aumentare la responsività del genitore, creando una relazione di attaccamento sicuro. Quasi tutti gli

interventi nel primo secondo anno di vita è quello di incrementare la responsività del genitore. Questa

tecnica rende possibile fare un confronto tra l’immagine del genitore su sé stesso e del bambino e quella

che è la realtà. Questo permette di auto osservarsi. Nasce come programma comportamentale. Lavora

poco sulle rappresentazioni, più sul comportamento. Il video-feedback permette di lavorare anche sulla

mentalizzazione permettendo l’attribuzione degli stati mentali. Spesso viene usato non solo da solo (ad

esempio a 3 mesi), ma spesso in relazione ad altre modalità (programmi integrati in cui si usano più

strumenti).

Quando si interviene si tende a fare qualcosa di diverso, non dai punti vulnerabili, ma ci si basa sui punti di

forza, partendo da quelli e costruendo una alleanza tra genitore e operatore, dopo analizzando episodi di

inadeguatezza.

Guida alle interazioni (modello di video-feedback). Valutare l’interazione con il bambino, poi

videoregistrazione, poi in un incontro successivo si commenta il video con il genitore. Si parte con il

chiedere come si sentiva il genitore, cosa il bambino comunicava. Si evidenziano successivamente i punti

di forza commentando con fermo immagine positivo. Nel primo incontro ci si basa solo su aspetti positivi.

Alla fine dell’intervento si dovrebbe avere un genitore capace di leggere queste comunicazione. Il genitore

dovrebbe essere meno ostile, meno non responsivo e il bambino meno passivo.

HOME VISITING

Modello più psicodinamico che lavora sulle rappresentazioni. Holtz, statunitense. È rivolto a genitori a

rischio. Usato a Roma in famiglie multiproblematiche. In USA protocollo molto usato, ha maggiori verifiche

sull’efficacia. L’obiettivo è quello di prevenire maltrattamento e abuso, elevato per genitori ad alto rischio.

Quando si misura l’efficacia, si valuta se si sono ridotti episodi di maltrattamento e abuso. In situazioni di

rischio i genitori vanno spesso al pronto soccorso delegando la cura. Obiettivi: consulenza al genitore, ma

anche un supporto al genitore in senso ampio, dando informazioni di tipo educativo. Avere una conoscenza

cognitiva può essere utile. Inizia dal preparto e prosegue nei 2 anni di vita del bambino. Seguiti ogni

settimana. Obiettivo è aumentare le competenze genitoriali ed anche il senso di autoefficacia del genitore.

È un intervento che si colloca nella rieducazione. La maggior parte dei programmi sono visite domiciliari.

Gli operatori in USA sono infermieri ed educatori, in Italia sono psicologi. Lo psicologo può avere una

funzione di coordinamento e di formazione degli educatori, che devono essere supervisionati. Lo psicologo

che interagisce con situazioni di rischio tende ad avere operazioni transferali, quindi è necessario che lavori

anche sulle situazioni personali.

Indicatori generali: miglioramento di parenting, riduce nascite pretermine, maggiore sensibilità materna,

ambiente domestico più sicuro, minor uso di sostanze e comportamenti devianti.

L’home visiting è un protocollo che funziona, ma implica un grande sforzo energetico. Questi programmi

sono basati su screening e individuazione di popolazione a rischio a cui fare intervento. È un programma

offerto che solitamente decidono di fare.

Altro intervento: basato sulla modificazione del comportamento e aumentare la mentalizzazione.

I modelli di intervento sono spesso integrati. Si possono usare più tecniche e lavorare sia sulle

rappresentazioni che sulle interazioni. Questi infatti sono interdipendenti. Si parla infatti di equi finalità il

sistema si modifica in entrambi i casi. Necessita di aumentare la mentalizzazione da parte del genitore, si

cerca di aumentare la capacita di pensare sé stesso in relazione con il bambino e il bambino stesso.

Programma di prevenzione: MINDING THE BABY. Obiettivo aumentare la capacita riflessiva del genitore

attraverso home visiting e video feedback. Questo programma si rivolge a mamme giovani, con rischio

psicosociale, che spesso hanno avuto esperienze traumatiche ed hanno difficolta a pensare il bambino e

regolare le emozioni. Il programma inizia dalla 28 settimana di gravidanza e nel primo anno di vita. Lavora

sull’intervento domiciliare. Dare una voce alle emozioni negative della madre.

CIRCLE OF SECURITY

Modello che parte da situazioni a rischio del bambino ad età di 12/14 mesi e si basa sulla visione della

Strange Situation, lavorando su cosa non andava sia nel bambino che nella mamma. Lavorare con la

mamma perché lei possa mettere in atto comportamenti che generino sicurezza, ovvero base sicura. In

situazioni di rischio con il bambino più grande lavorando sull’attaccamento.

Sameroff: gli operatori che seguono il genitore sono base sicura per il genitore. Gli interventi sono efficaci

perché permettono al genitore di costruire un modello relazionale condiviso, interiorizzando la relazione

positiva con l’educatore e riversandola sul bambino. Il genitore può avere come fulcro questa relazione,

invece di quelle relazioni di attaccamento problematiche. L’ipotesi è di attivare delle risorse nel genitore.

Lieberman: trovare gli angeli nella nursery, ovvero le memorie positive dei genitori che esistono ed il

modello clinico deve tirare fuori.

Questi interventi sono preventivi non solo per l’attaccamento ma anche per il rischio psicopatologico

successivo, in età infantile.

Beatrice BEEBE.

Uso del video-feedback come elemento nella consultazione nel primo anno di vita. Modello di intervento

che lavora sul comportamento, ma anche sulle rappresentazioni. Si guardano i comportamenti del

bambino. collegare l’interazione e le rappresentazioni, intervistando la mamma su quelle interazioni e su

ciò che lei pensa. Il suo background è Cramer. Intervento che può essere fatto nel primo anno di vita con

pochi incontri modificare la relazione bambino genitore. Il suo intervento è psicoanalitico, si lavora sulla

regolazione emotiva.

Aree di osservazione. A livello macro, ma anche analisi più microanalitica delle interazioni. Es. bambino

che distoglie lo sguardo quando la mamma interagisce ecc.

- Espressioni facciali materne (capacita di imitare il bambino, rispecchiamento, come regola le

emozioni),

- Espressioni facciali del bambino.

- Vocalizzazioni (se la mamma commenta cosa fa il bambino, imita le vocalizzazioni del bambino,

coordinazione delle vocalizzazioni)

- Autoregolazione del bambino (e come la mamma reagisce)

- Capacita di contatto della madre

- Interazioni del bambino con l’estraneo

CASO DI JOHANN presentato da Beebe

Bambino di 6 mesi. La mamma ha una difficolta di interazione e il bambino ha problemi. Il bambino ha una

interazione molto ridotta. Caso di intervento. Il bambino è evitante con la madre. Difficolta fisiche nel

bambino. Il primo contatto mostra una mamma ansiosa e molto attivata. Videoregistrazione dell’interazione

con la mamma e con un estraneo. La mamma è molto intrusiva, mentre il bambino è evitante. Con

l’estraneo è più tranquillo e disponibile nella interazione. Commenta con la mamma le videoregistrazioni

lavorando anche sulle rappresentazioni della mamma, aiutandola a riflettere sul perché della sua intrusività.

La mamma parla delle sue relazioni con la mamma, si sentiva trascurata. La Beebe fa ipotesi interpretative

sulla intrusività della madre e sul mancato contatto del bambino. La mamma vuole mantenersi in contatto

con il bambino, ricostruendo un rapporto che non ha avuto con sua madre. Il bambino la evita e lo

rappresenta come la madre che lo rifiutava. Quindi ansiosa nel mantenere il contatto, non tollera che lui

non interagisca, che sia in pausa. Quindi lavora a due livelli. A 9 mesi altro filmato. C’è una attenuazione

della interazione disfunzionale, la mamma rispetta di più i turni del bambino, gioca con lei è sicuro.

Interventi con il video.

Nel video feedback si usa anche il fermo immagine, che possono essere di interazione sia positiva che

negativa.

Approccio al video può essere più globale. Si vede se la mamma è contingente oppure no. Oppure si

adotta una analisi più microanalitica.

Downing: con la mamma l’inner movie (rappresentazioni mentalizzazione o conflitto e mondo interno).

Si osservano prima gli aspetti positivi, dopo la creazione di una alleanza gli aspetti più negativi. L’approccio

con il video implica diversi livelli di competenza dell’operatore, a seconda di ciò su cui si sofferma.

Questo progetto si inserisce in quei programmi attachment-Based. Obiettivo centrale di questi progetti è

quello di promuovere attaccamento sicuro.

Promuovere un pattern di attaccamento sicuro nel bambino inteso come fattore protettivo cruciale rispetto

all’adeguatezza dello sviluppo socio-emotivo e al rischio psicopatologico

 supportando la relazione genitore/bambino è il miglior strumento. Nella gravidanza e post partum.

Interventi precoci, primi anni di vita

Sono interventi rivolti prevalentemente a popolazioni a rischio (depressione materna, età adolescenziale,

rischio psicosociale, genitori maltrattanti), non sulla popolazione generica. Questi gruppi a rischio sono

estratti dalle ricerche. Ma anche Accompagnamento alla crescita come monitoraggio della popolazione non

a rischio, intervento primo anno di vita, seguendo tutte le mamme, anche quelle non a rischio. Forniscono

una rete di supporto a prescindere dai fattori di rischio.

Molto importante è la relazione genitore/consulente come base sicura per modificare la relazione

bambino/genitore. Il genitore interiorizza questa relazione sicura e la usa come base per la relazione con il

proprio bambino. Anche se gli interventi possono essere distinti tra focus su parenting o interazione,

spesso sono su un doppio livello: attribuzioni/rappresentazioni genitoriali (attribuisce aspetti conflittuali delle

proprie relazioni interiorizzate, oppure aumentare la capacità di mentalizzazione, oppure lavoro sulle

rappresentazioni conflittuali. Interazioni genitore/bambino

Il video-feed back usato come prevenzione, o da solo o combinato con altri tipi di interventi. Implica

lavorare su videoregistrazioni di mamme e bambini nel gioco libero. Ci sono più incontri in cui viene visto il

video con l’operatore e ci si sofferma su alcuni aspetti dell’interazione. L’intervento solitamente è centrato

sul sollecitare nel genitore commenti su sé stesso e chiedere che emozioni provi il bambino. Si segnalano

anche comunicazioni del bambino che potevano non essere chiare. Sottolineare comunicazioni che il

bambino mette in atto ed il genitore non capisce. Finalità sull’evidenziare le risorse g/b evidenziabili nel

video, per poi commentare anche quello che non funziona. Si può avere un approccio globale al video,

quindi vedere cosa comunica il bambino e come risponde la madre, come risponde il bambino. Oppure

posso vedere match e Mismatch, regolazione emotiva, condivisione emotiva; vedere qualcosa di più

dettagliato (approccio microanalitico). Vado a vedere sia outer movie, il film esterno comportamentale,

oppure sollecitare la mamma a dire che emozioni provava in quel momento, e anche adesso cosa prova

(come pensa si sentisse il bambino?).

Esistono vari tipi di video intervento, uno di questi ha un protocollo consolidato ed è efficace, Juffer & Van

IJzend’oorn con il VIPP. In questo caso intervento video di un’ora, 6/8 incontri. Vengono commentati

interazioni scelti da chi conduce l’intervento. Si lavora con il commento video più comportamentale. Circe of

Security Intervention, analizza i bambini dal 2 anno di vita con famiglie multi problematiche ed usa la

strange situation. Analizza gli episodi di riunione e si concentra su come reagisce il bambino alla

separazione e cosa fa il genitore nelle situazioni di stress.

È importante iniziare con il far vedere ciò che funziona, per poi passare ad interazioni problematiche.

Quando si va avanti si può parlare anche di emozioni, mentalizzazione, sensazioni corporee.

Promoting responsiveness, emotion regulation and attachmenti in young mothers and

infants. PRERAYMI (programma d’intervento della professoressa)

Non solo mamme nella fascia adolescenziale, ma fino ai 21 anni, perché tendono ad avere difficoltà nelle

relazioni con il loro bambino.

MATERNITÀ E ADOLESCENZA: UN CONFLITTO DI INTERESSI

Il conflitto nella giovane mamma è tra:

• Transizione all’età adulta e separazione/individuazione dalle figure genitoriali, ha in atto un

processo di transizione all’età adulta.

• Transizione alla genitorialità e intensi bisogni di accudimento fisico ed emotivo del bambino, implica

nel post gravidanza implica interfacciarsi con un bambino molto dipendente e ciò è un grosso peso

che ostacola l’individuazione. Inoltre lo sviluppo cognitivo (funzioni esecutive) e neuropsicologico

non ancora completamente concluso. Hanno minore capacità di parenting soprattutto nello sviluppo

neuropsicologico.

FATTORI DI RISCHIO

La condizione adolescenziale si combina frequentemente ad altri fattori di rischio per la genitorialità.

Spesso hanno fattori di rischio che di per sé possono necessitare intervento. Possono essere, una famiglia

d’origine multiproblematica che ostacola e non sostiene. Esperienze di maltrattamento e abuso che si

reiterano nel parenting senza intervento. Bassi livelli di istruzione e difficoltà scolastiche, grosso fattore di

rischio. Rapporti sessuali precoci, promiscuità. Assenza di un partner stabile, non c’è un padre. Quindi

adolescente e monoparentalità. Stati depressivi anche prima della gravidanza, quello post-partum è il

doppio delle madri non adolescenti. In parte dovuto anche alla solitudine provata. Vanno a pesare tutti in

più sulla condizione adolescenziale. Copresenza: mamma giovane + fattori di rischio. Il 40% circa ad

esempio aveva subito maltrattamenti ed abusi. Quindi gravidanza riparativa o promiscuità riparativa che

porta a gravidanza non voluta. Molte avevano avuto genitori che erano stati genitori in giovane età

(trasmissione intergenerazionale della genitorialità precoce).

I bambini dimostrano nei primi anni di vita: hanno una ridotta capacità di comunicazione affettiva (minore

responsività, anche le mamme sono poco responsive. Legami di attaccamento insicuro più frequenti

rispetto ai figli di madri adulte con possibili ritardi nello sviluppo cognitivo e linguistico.

A lungo termine possono avere difficoltà di apprendimento, abbandono scolastico, disturbi della condotta,

genitorialità in adolescenza. Bambini che diventano padri giovanissimi se non si rompe questa catena

intergenerazionale.

Il rischio è anche per le mamme, perché vivono con fatica l’essere mamme. Infatti nei primi anni di vita: gli

stati depressivi fino al 50% maggiore rispetto alle mamme adulte, stress elevato rispetto al proprio ruolo

parentale e percezione del bambino come “difficile”, dicono che quando accudiscono il bambino sono

affaticate e stressate, vedono il bambino come difficile e di sé come madre a disagio. Modelli di

attaccamento insicuri e disorganizzati

Percezione di un supporto sociale scarso e scarsa autostima, non hanno aiuti sufficienti. Nel corso del ciclo

di vita: hanno minori opportunità di crescita. Si vede un abbandono scolastico e basso livello di istruzione.

Difficoltà economiche e disoccupazione o sottoccupazione. Problemi di isolamento sociale e depressione,

accompagnati da un’assenza di relazioni affettive stabili.

OBIETTIVI GENERALI

In questo caso quali sono gli obiettivi preventivi? Bisogna vedere anche se è efficace. Misurare alcuni

aspetti all’inizio dell’intervento, per poi vedere se dopo l’intervento sono uguali o cambiano.

Prevenzione rivolte a ridurre il rischio psicopatologico nelle mamme. Ma anche le condizioni di

maltrattamento e trascuratezza nei confronti del bambino e le problematiche psicopatologiche nel bambino

nelle diverse fasi.

Favorire, più ampiamente, il benessere psicologico nelle mamme (aiutarla a trovare un suo percorso di

crescita che favorisca la ripresa degli studi) ed uno sviluppo socio-emotivo più adeguato nel bambino.

OBIETTIVI DELL’INTERVENTO

PER LA MAMMA. A livello micro analitica che servono ad aumentare la responsività, sensibilità,

regolazione emotiva: aumentare la sensibilità della mamma e il coinvolgimento positivo m/b (playfulness) e

di conseguenza il senso di efficacia materno. Aumentare la capacità della madre di regolare le emozioni

negative. Ampliare la capacità della madre di “tenere in mente il bambino” (minding the baby),

aumentandone la riflessività. Aiutare la madre a trovare un suo modo di relazionarsi con il bambino non

necessariamente corrispondente a quello di una mamma “adulta”.

Favorire nella madre nuovi percorsi di crescita facilitando l’integrazione dell’esperienza della gravidanza e

della relazione con il bambino con il proprio passaggio verso l’età adulta. Aumentare la sua capacità di

rifare dei progetti per sé-

PER IL BAMBINO. Aumentare la responsività del bambino verso la madre, favorendo un legame di

attaccamento sicuro e poi anche monitorarne lo sviluppo neuro psicomotorio. in senso più macro prevenire

i ricoveri ospedalieri e il maltrattamento e prevenire il rischio psicopatologico e i problemi socio-

comportamentali.

Fasi

Preparto: mamme vengono intercettate da ginecologi ed ostetrici. Colloqui preliminari in cui si presenta il

servizio e si valutano le rappresentazioni. Possibile anche un rilassamento corporeo. Dopo il parto fino al

2°anno di vita del bambino, una prima modalità sono colloqui esplorativi e di sostegno psicologico con la

madre anche relativi ai suoi modelli di attaccamento (anche conflittuali); in questo caso si usa anche la AAI,

per capire le difficoltà anche delle mamme. Spesso sono disorganizzate rispetto ai maltrattamenti ricevuti.

Secondo intervento è il video feed-back con osservazioni delle interazioni madre-bambino per poi

commentarlo con la mamma. Infine un intervento fatto dagli psicomotricisti, guida allo sviluppo del bambino

e monitoraggio del suo sviluppo psicomotorio. Sempre all’inizio dell’intervento si fa uno screening del

rischio depressivo delle mamme. L’intervento dura fino ai 12 mesi e poi un follow-up a 14 mesi rispetto

all’attaccamento e a 30 mesi con la CBCL rispetto al rischio psicopatologico. Il grosso dell’intervento è nel

primo anno di vita.

IL VIDEO INTERVENTO

Nei primi anni di vita 8/9 interventi con video. Incontri mensili tra i 3 i 12 mesi del bambino presso il Servizio

con: videoregistrazione delle interazioni di gioco madre/bambino e commento e discussione con la madre

del filmato da parte di due operatori (psicologo e psicomotricista, inner movie e competence del bambino.).

Allo scopo di migliorare la comprensione materna dei segnali del bambino ed aumentare la sensibilità della

mamma.

LA TECNICA DEL VIDEO-FEEDBACK

L’intervento consiste in incontri mensili dai 3 ai 12 mesi di vita del bambino: lo psicologo e il

neuropsicomotricista discutono del video con la madre focalizzandosi su specifici aspetti delle interazioni

diadiche con l’obiettivo di:

1. Aumentare la sensibilità della madre ai segnali del bambino

2. Supportare la capacità della madre di “tenere nella mente” il proprio bambino

3. Aumentare la capacità materna di regolare le emozioni negative del bambino e la regolazione emotiva

diadica

Non necessariamente non possono intervenire sul livello traumatico. Si può fare anche quello.

Restituzione video con una mamma adolescente

La mamma usa un libretto in modo intrusivo, avvicinandolo in modo eccessivo e ripetuto al viso della

bambina che dopo qualche secondo chiude gli occhi e piange

Psicologo: perché Sara piange? Mamma: Boh non lo so. Psicologo: prova un po’ a pensarci? Mamma: non

ne ho idea

Psicologo: prova a metterti nei panni di Sara e immaginare che qualcuno ti metta sul viso un oggetto?

Come ti senti?

Mamma: uhm, avrei fastidio. Psicologo: quindi prova a pensare cosa ha provato Sara. Mamma: sarei

infastidita, non sarebbe una cosa piacevole, direi «mamma basta non mi piace»

Da zero mentalizzazione, grazie allo psicologo attribuisce alla bambina la mentalizzazione.

Interazioni B/M adolescenti e B/M adulte a 6 mesi.

Ci si è chiesto se a 3 mesi ci siano differenze. Usando gli stili care index: madre, sensibile, controllante o

non responsivo; bambino, cooperativo, difficile, passivo o compiacente-compulsivo.

Le madri adulte sono più sensibili, quelle adolescenti sono più controllanti. Le mamme giovani non sono

ritirate, ma più intrusive aggressive. I bambini delle mamme adulte sono più cooperativi e rispondono di più

alle mamme. Sono anche più difficili e passivi.

Poi successivamente hanno guardato la regolazione emotiva. Quindi quando le mamme ed i bambini erano

postivi, negativi o neutri e poi i match e Mismatch (Tronick). Diadi con mamme adulte avevano match

positivi maggiori rispetto a quelle adolescenti. I match negativi di entrambe le diadi sono meno frequenti,

ma più frequenti in modo significativo in quelle adolescenti. Le diadi con madri adulte hanno più match. Sia

a livello macro, che micro le mamme adolescenti ed i bambini sono meno sintonizzate e regolano meno le

emozioni.

Caso clinico: Laura e Lorenzo.

Mamma aveva 17 anni e viveva con la famiglia di origine e con il padre del bambino. Situazione caotica.

Lavorato su 3 focus: video-feedback, colloqui di sostegno e monitoraggio psicomotorio. Importante è

mappare i fattori di rischio prevalenti. E anche quelli di protezione. Rischio: famiglia socio economicamente

problematica, età adolescenziale, vive nella famiglia d’origine, interazione intrusiva.

Con l’AAI aveva un attaccamento sicuro con aspetti di rabbia residua. Quindi questo è un fattore di

protezione che poteva essere utile dell’intervento. È consapevole delle sue reazioni nei confronti dei

genitori poco presenti.

Video: la mamma ha stile controllante ed iperstimolanti, ma anche insensibile, perché la mamma non

riadatta lo stile nel momento in cui il bambino piange. Il bambino è passivo, toglie lo sguardo, inarca la

schiena. Reazione evitante, manovra difensiva perché invade lo spazio la madre. Alternanza tra passività e

difficoltà del bambino che reagisce all’intrusività. Tentare di metterlo in piedi è uno dei segni che le madri

giovani vogliono velocizzare la crescita per non avere l’accudimento che è un peso rispetto ai suoi desideri.

A partire dai 6 mesi diventa più sensibile, dopo 3 mesi di intervento. Poi si stabilisce una interazione

positiva. Verso gli 8/9 mesi si era trasferita e aveva trovato lavoro, ciò ha portato una crisi nella madre.

Video Follow Up a 16 mesi: mamma più sintonizzata rispetto al primo video, alternanza di turni anche di

vocalizzazione. Lascia più spazio, ma ci sono dei piccoli interventi intrusivi. Non guarda mei negli occhi il

bambino. Crittenden: sensibilità aumentata, intrusività diminuita, non responsività come prima. Bambino

non passivo, non difficile, non condivide lo sguardo, ma interagisce di più.

Intervista sullo sviluppo del bambino secondo la mamma: lei sottolinea che è un bambino autonomo ed

assomigliava molto a lei. Vedono nel bambino aspetti somiglianti al sé, non molta differenza

genitore/bambino. Nel momento in cui si crea attaccamento, le mamme vivono positivamente l’attachment

che il bambino dà loro.

A 16 mesi la Strange Situation aveva un attaccamento sicuro e con la CBCL non era a rischio.

Caso clinico 2: Sofia e Marco

Sofia alla nascita del bambino ha 20 anni e vive con il compagno e il bambino. I genitori di Sofia si sono

separati quando Sofia aveva 5 anni. La madre entra in carcere quando Sofia ha 5 anni, periodo in cui Sofia

va a vivere presso il padre e la sua nuova compagna. All’età di 13 anni scappa di casa a causa dei

maltrattamenti fisici e psicologici subiti dal padre, tornando a vivere con la madre nel frattempo si è

risposata e ha avuto 3 figli da altri partner. Il rapporto con la madre è però conflittuale dovendosi Sofia

occupare dei fratellastri su mandato della madre. Interrompe gli studi e si occupa dei fratelli. Da quando ha

15 anni soffre di ansia ed attacchi di panico quando accudisce i fratelli. Quando rimane incinta la madre è

di nuovo in carcere e i tre fratelli sono stati affidati a una casa famiglia e lei va a vivere con il compagno.

L’Adult Attachment Interview dice che l’attaccamento risulta insicuro/preoccupato con aspetti di sicurezza.

Sofia appare arrabbiata/preoccupata nei confronti dei genitori, in particolare mostra preoccupazione e

desiderio di attenzione rispetto alla madre, rabbia ancora coinvolta verso il padre. Durante il racconto è

consapevole del ruolo di Role-reversing assegnatole dalla madre rispetto all’accudimento dei fratelli.

“facevo tutto da sola”, “sono diventata grande quando ero piccola”. “a 17 anni facevo la mamma dei miei

fratellini” “adesso che sto diventando mamma non posso prendermi carico di tutti i bambini del mondo”.

Molta rabbia verso la mamma. Fa un bambino perché vuole occuparsi di sé.

La rappresentazione del bambino a 4 mesi (intervista). Nell’intervista Sofia dimostra una capacità riflessiva

in parte adeguata sia nella rappresentazione del bambino che di sé stessa. Esprime inoltre il desiderio di

non replicare la trascuratezza dei genitori nei suoi confronti rispetto al figlio: “io ci voglio essere tutte le

volte che fa dei cambiamenti, che sorride, se cambia sorriso io lo voglio vedere, voglio essere io ad

accorgermi non la maestra d’asilo o chissà chi”. Sembra aver instaurato un forte legame affettivo con il

bambino, dal cui riconoscimento sembra dipendere (ha bisogno di questo attaccamento del bambino):

“Quando il b. ti chiede attenzione? Ogni momento della giornata…E come ti senti? Vuol dire che ha ancora

bisogno io ho paura che un giorno prenda e mi dica basta non ho più bisogno, ovvio tra un po’ di anni, però

è bello vedere che lui ha sempre bisogno di me perché io ho sempre bisogno di lui”. Ruolo di conferma

dell’entità materna, ma anche generale. Quindi c’è anche un aspetto conflittuale, gravidanza per

rivendicare lo spazio di te, vuole fare la sua vita. Da una parte è progressivo perché la rende autonoma, ma

d’altra parte non equivale ad accudire sé stessa accudire un bambino.

Fattori di rischio: maltrattamento fisico e psicologico e trascuratezza da parte del padre e della sua

convivente. Maltrattamento psicologico e trascuratezza da parte della madre. Patologia materna

depressiva e paterna di dipendenza da sostanze (alcool e droga). Stati di ansia e attacchi di panico dai 15

anni in relazione all’accudimento dei fratellastri. Difficoltà economiche e basso livello di istruzione.

Genitorialità in giovane età.

Fattori di protezione: aspetti di sicurezza nel modello di attaccamento rispetto ai genitori. Aspetti di

riflessività all’intervista sul bambino. Supporto sociale marito/famiglia del marito. Seguita dal servizio fin

dalla gravidanza. Assenza di indicatori di stress rispetto al parenting. Sviluppo psicomotorio del b nella

norma a 6 mesi (Bayley test).

Sofia e Marco. Mamma giovane e suo bambino. Interazioni a 1 mese. Scarsa responsività, bambino agiva

in modo passivo. Mamma creava Mismatch. Interazioni a 3 mesi. Dagli 8-10 mesi aumento della sensibilità

della mamma e bambino più collaborativo. Intervento ben riuscito.

Profilo Sofia CARE INDEX. Aumenta sensibilità e diminuisce controllo. Il bambino diventa più cooperativo,

rimane una certa passività. Match e Mismatch aumentano i primi e diminuiscono i secondi.

Vedere se l’intervento funziona in un gruppo, necessario tenere in considerazione un gruppo di controllo su

cui non è stato fatto l’intervento. Focus dell’intervento:

• Interventi con video feedback: rapporto faccia-a-faccia, regolazione delle emozioni negative del

bambino, capacita di giocare con il bambino, lavorare a livello triadico incrementando l’attività

esplorativa del bambino

• Nei colloqui: lavoro sulla storia della mamma e il senso di colpa rispetto all’abbandono dei fratelli,

rabbia verso la mamma che era in carcere: preoccupazione rispetto all’essere adeguata nella cura

del bambino: stati di panico quando non riusciva ad accudirlo

Importante lavorare sulla mentalizzazione, ma anche sul conflitto che c’era. Il bambino era per lei un

tentativo di individuarsi, ma in realtà si era trovata con gli stessi problemi che aveva con i fratellini.

Fine dell’intervento: attenzione ai suoi bisogni (tornare a lavorare, sposarsi e occuparsi di sé). Ruolo del

padre era un fattore protettivo perché avevano un buon rapporto. Il partner aiuto ad essere più responsivo.

STRAGE SITUATION a 16 mesi. Marco ha un attaccamento di tipo sicuro seppur privilegia una interazione

a distanza. L’intervento ha quindi interrotto la trasmissione intergenerazionale, la mamma aveva un


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AUTORE

Giammina

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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in psicologia dello sviluppo e dei processi educativi (Facoltà di Psicologia e di Scienze della Formazione)
SSD:
A.A.: 2016-2017

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Giammina di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Psicologia dello sviluppo socio affettivo e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Milano Bicocca - Unimib o del prof Riva Crugnola Cristina.

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