Psicologia delle relazioni traumatiche

Psicologia delle relazioni traumatiche

Prof Ionio e Di Blasio

Che cos’è il trauma?

La parola trauma deriva dal greco e significa ferita; in medicina si riferisce sia all’evento che ha causato la ferita, sia a ciò che l’evento ha causato sul soggetto. C’è una difficoltà a definire ciò che è causa e ciò che è risposta a quest’evento traumatico. Spesso quando si parla di trauma ci si riferisce solo alla parte dell’evento, ciò che manca nella definizione è l’impatto che questo trauma ha sul soggetto.

Van der Kolk (1984) definisce il trauma come un evento stressante non evitabile che annulla i meccanismi di difesa e altera le capacità dell’individuo di utilizzare le proprie strategie di coping. Si tratta di uno stimolo esterno eccessivo capace di sopraffare l’Io rendendolo privo di difese e incapace di reagire. Nel 2000 l’APA definisce il trauma come un evento psicologicamente angosciante che cade al di fuori della ordinaria esperienza umana e implica frequentemente un senso di paura intensa, terrore e impotenza. Nel 2004 il NCTSN sostiene che le esperienze traumatiche provocano nei bambini e negli adolescenti intensi sentimenti di terrore, orrore e impotenza; bambini e adolescenti manifestano una reazione da stress traumatico quando sono esposti a eventi o situazioni traumatiche che sopraffanno la loro capacità di affrontarle.

Eventi negativi su un continuum

• Eventi stressanti: eventi che si collocano all’interno della vita di un individuo, sono quegli eventi che fanno sì che il bambino faccia un salto di sviluppo, come per esempio lo svezzamento, l’inserimento nella scuola materna, le brevi assenze dei genitori. Si tratta di eventi che mettendo il bambino in una situazione di piccolo disagio gli permettono di tirare fuori le proprie risorse e di sentire che sono competenti.
• Eventi potenzialmente traumatici: eventi che richiedono al soggetto una maggior dose di risorse dal punto di vista emotivo, cognitivo, motorio e che richiedono a volte anche il supporto sociale, che a volte risulta essere il discriminante per poter superare in maniera adattiva questo tipo di eventi.
• Evento traumatico: eventi che cadono fuori dalla normalità, sono eventi che il soggetto non riesce ad affrontare per mancanza di risorse e di capacità.

La letteratura individua diverse tipologie di eventi traumatici, vi sono quelli che cadono al di fuori dell’abituale esperienza umana (high magnitude events) e altri che sono esperienze relativamente comuni (low magnitude events), ma che il soggetto esperisce su di sé come minaccianti il proprio benessere psicologico. Si può distinguere inoltre fra stressor di tipo I (isolati e inaspettati acuti) e stressor di tipo II (risultanti da una serie di eventi stressanti cronici). Quello che fa la differenza è la percezione soggettiva dell’evento.

Trauma individuale e collettivo

Il trauma può essere individuale quando va a toccare e a impattare solo il soggetto, anche se è molto importante come l’ambiente che circonda la persona risponde al trauma; a volte l’evento traumatico ha un impatto molto più forte in chi lo assiste, perché quest’ultimo non ha le risorse e non ha la percezione di quali siano le risorse di chi ha subito direttamente il trauma.

I traumi collettivi succedono ad una categoria di persone, es. minatori rimasti intrappolati in miniera. I traumi sociali sono quelli che colpiscono un’intera società, es. la guerra.

Acuto e cronico

Un’ulteriore suddivisione riguarda la ripetitività, si definiscono eventi traumatici acuti eventi che avvengono in un determinato momento e luogo e che non si prolungano nel tempo, come ad esempio incidenti automobilistici, attacchi terroristici, disastri naturali, morte improvvisa o violenta di una persona cara, attacchi fisici o sessuali; gli eventi traumatici cronici sono eventi traumatici che si ripetono nel tempo, ad esempio alcune forme di maltrattamento fisico, abusi sessuali ripetuti, violenza domestica, guerra o altre forme di violenza politica.

Classificazioni del trauma

Terr (1991) distingueva tra trauma I (acuto), ovvero una reazione traumatica derivante da un evento singolo non previsto, che porta al disturbo post-traumatico da stress, e trauma II (cronico), si tratta di una reazione traumatica derivante dall’esposizione duratura e ripetuta ad eventi esterni estremi, che porta ad un cambiamento sostanziale di personalità, un forte impatto sull’Io, spesso si tratta di bambini che come prognosi avranno la psicosi. Nel 2003 Van der Kolk definisce il trauma complesso (complex trauma) come un evento traumatico che avviene all’interno del sistema famigliare e comunitario, consiste nell’esposizione simultanea o sequenziale a maltrattamenti cronici che iniziano nella prima infanzia, come conseguenza si ha un breakdown nella capacità di regolare gli stati interni. Esperienze traumatiche molto precoci sono più nefaste, perché si compromette la base su cui poi il clinico deve lavorare.

Pericolo e trauma

Le esperienze traumatiche hanno bisogno di essere comprese all’interno del più ampio concetto di pericolo. Il nostro cervello e il nostro corpo sono attrezzati per riconoscere e rispondere ai pericoli. Il pericolo ha la precedenza rispetto alle normali attività del funzionamento quotidiano. Esiste una ontogenesi evolutiva della risposta del pericolo. La cultura aiuta a definire la percezione della minaccia e delle possibili risposte. Le esperienze pregresse modellano le aspettative del pericolo e la selezione degli interventi.

Il pericolo diventa trauma quando non ho più la possibilità di prevenire le conseguenze dannose, per una diversa coincidenza di fattori, come un momento di reale impotenza fisica, una convergenza di pericoli interni e esterni. Nel momento in cui vi è questa situazione il soggetto prova paura, una risposta naturale ad eventi che mettono a rischio l’incolumità fisica e psicologica, ed è pertanto adattiva. La reazione di paura associata ad un evento pericoloso, è una complessa reazione dell’organismo a tale minaccia che consente di valutarla, circoscriverla e dominarla.

Circuiti neuronali della paura

Sono coinvolti tre circuiti neuronali della paura che ne consentono una elaborazione parallela: circuito primitivo, circuito reazionale, circuito cosciente.

Gli effetti delle esperienze traumatiche possono essere compresi con riferimento all’emozione principale che le caratterizza: la paura. Gli esseri umani sono predisposti, con il cervello e con il corpo, a riconoscere e a rispondere ai pericoli, evocati spesso dall’emozione della paura. La percezione di paura e il senso di pericolo sono prioritari e fanno recedere sullo sfondo le normali attività. Il sistema primario che si attiva in un momento di paura, può successivamente attivare tutto il sistema di risposte fisiche attivate in precedenza, quando si è in presenza di uno stimolo che può ricordare lo stimolo per cui si è provato paura inizialmente. Le esperienze pregresse modulano le aspettative del pericolo e la definizione di strategie.

Per esempio: cosa accade se passeggiando vediamo davanti a noi un serpente? Si attiva il circuito primitivo costituito dal sistema limbico (talamo, ipotalamo, ippocampo, amigdala); il circuito razionale (lobi frontali della corteccia  corteccia prefrontale). Quando si viene morsi da un serpente, successivamente ogni stimolo simile, come una corda, può scatenare nel soggetto la stessa sensazione di paura.

Sistema di allerta e risposte traumatiche

La paura e il sistema di allerta di fronte al pericolo generano risposte traumatiche quando c’è fallimento nel prevenire il pericolo, quando si è in presenza di impotenza fisica, quando si è in presenza di pericoli reali esterni, quando si è in presenza di paure interne (paura che sono presenti perché non c’è stata una rielaborazione).

Un evento traumatico è reso tale dalla precedente esposizione ad un evento traumatico, dalla severità del trauma, dalla durata dell’esposizione, dalla prossimità del trauma (non solo a livello di distanza fisica, ma anche di distanza percepita), dalla comprensione e dal significato personale, dalla violenza interpersonale, dall’angoscia o dalla psicopatologia genitoriale (il genitore non è più fattore protettivo, ma attivatore del trauma), dalla separazione dal caregiver, dal funzionamento psicologico precedente, dalla predisposizione genetica, dalla mancanza di materiale/risorse sociali (il gruppo è un grande fattore di protezione).

Criteri diagnostici

Il soggetto traumatizzato è un soggetto che ha subito un evento traumatico, ma non è per forza un soggetto che ha una psicopatologia.

Il disturbo da stress post-traumatico non è l’unica risposta all’evento stressante, vi possono essere anche:

• Disturbo da stress acuto
• Disturbo reattivo dell’attaccamento
• Disturbo da impegno sociale disinibito
• Disturbi dell’adattamento: legati ad eventi di vita negativi, problema legato a trovare le risorse per affrontare una nuova situazione di vita
• Disturbo correlato a eventi traumatici e stressanti con alta specificazione: insorgono a una distanza di circa tre mesi dall’evento

Disturbo da stress post-traumatico

Questi criteri del DSM-5 si riferiscono ad adulti e bambini di età superiore ai 6 anni.

Il criterio A non fa altro che definire quello che è l’evento traumatico, ovvero l’esposizione a morte o minaccia di morte, lesioni gravi o di violenza sessuale in uno o più dei seguenti modi:

• Fare esperienza diretta dell’evento traumatico
• Assistere direttamente ad un evento traumatico accaduto ad altri
• Venire a conoscenza di un evento traumatico accaduto a un membro della famiglia o a un amico. In caso di morte o di minaccia di morte di un familiare o di un amico, l’evento deve essere stato violento o accidentale
• Fare esperienza di una ripetuta o estrema esposizione a dettagli crudi dell’evento traumatico (es. i primi soccorritori raccolgono resti umani, gli agenti di polizia ripetutamente esposti a dettagli di abusi sui minori)

Il criterio A4 non è valido per l’esposizione attraverso i media a meno che tale esposizione sia correlata a motivi di lavoro (es. un giornalista che fa un montaggio di un suo servizio in una zona di guerra in cui lui stesso era presente).

I criteri B, C, D vanno a definire i sintomi che possono insorgere nel soggetto.

Criterio B: sintomi di intrusione

Il criterio B parla di sintomi di intrusione che portano il soggetto a continuare a rivivere in maniera continua e persistente l’evento traumatico anche in assenza dell’evento stesso. Deve essere presente almeno uno di questi sintomi:

• Ricordi spiacevoli, ricorrenti, involontari e intrusivi dell’evento (nota: nei bambini superiori ai 6 anni possono manifestarsi giochi ripetitivi in cui vengono espressi temi o aspetti riguardanti il trauma; difficilmente i bambini utilizzano il linguaggio)
• Sogni spiacevoli ricorrenti in cui il contenuto e/o le emozioni del sogno sono collegati all’evento traumatico (nota: nei bambini possono essere presenti sogni spaventosi senza un contenuto riconoscibili)
• Reazioni dissociative in cui il soggetto sente o agisce come se l’evento traumatico si stesse ripresentando (tali reazioni possono verificarsi lungo un continuum, in cui l’espressione estrema è la completa perdita di consapevolezza dell’ambiente circostante). Nota: nei bambini la riattualizzazione specifica del trauma può manifestarsi nel gioco
• Sofferenza psicologica intensa o prolungata all’esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simbolizzano o assomigliano a qualche aspetto dell’evento traumatico
• Marcate reazioni fisiologiche a fattori scatenanti interni o esterni che simbolizzano o assomigliano a qualche aspetto dell’evento traumatico

Criterio C: sintomi di evitamento

Il criterio C riguarda sintomi di evitamento, ovvero quelle azioni consce o inconsce che portano il soggetto a evitare di porsi in situazioni che potrebbero ricordare l’evento traumatico per evitare di far riaffiorare ricordi e sensazioni ad esso connessi. Deve essere presente almeno uno fra:

• Evitamento o tentativi di evitare ricordi spiacevoli, pensieri o sentimenti relativi o strettamente associati all’evento traumatico
• Evitamento o tentativi di evitare fattori esterni (persone, luoghi, attività, conversazioni, oggetti, situazioni) che suscitano ricordi spiacevoli, pensieri o sentimenti relativi o strettamente associati all’evento traumatico

Criterio D: alterazioni negative di pensieri ed emozioni

Il criterio D riguarda le alterazioni negative di pensieri ed emozioni associati all’evento traumatico iniziate o peggiorate dopo l’evento traumatico. Devono essere presenti due o più tra:

• Incapacità di ricordare qualche aspetto importante dell’evento traumatico (dovuta tipicamente ad amnesia dissociativa e non ad altri fattori come trauma cranico, alcol, o droghe)
• Presenza di persistenti ed esagerate convinzioni o aspettative negative a se stessi, ad altri o al mondo (es. “io sono cattivo”, “non ci si può fidare di nessuno”, “il mondo è assolutamente pericoloso”, ecc.)
• Persistenti, distorti pensieri relativi alla causa o alle conseguenze dell’evento traumatico che portano l’individuo a dare la colpa a se stesso oppure agli altri
• Presenza di un persistente stato emotivo negativo (es. paura, orrore, rabbia, colpa o vergogna)
• Mancata riduzione di interesse o partecipazione ad attività significative
• Sentimenti di distacco o di estraneità verso gli altri
• Persistente incapacità di provare emozioni positivi (es. incapacità di provare felicità o sentimenti di amore)

Criterio E: sintomi di iperattivazione

Il criterio E riguarda i sintomi di iperattivazione del soggetto, alterazione dell’arousal e della reattività associati all’evento, iniziate o peggiorate dopo l’evento traumatico. Due o più tra:

• Comportamento irritabile ed esplosioni di rabbia (con minima o nessuna provocazione) tipicamente espressi nella forma di aggressione verbale o fisica nei confronti di persone o oggetti
• Comportamento spericolato o autodistruttivo
• Ipersorveglianza
• Esagerate risposte di allarme
• Problemi di concentrazione
• Difficoltà relative al sonno (es. difficoltà nell’addormentarsi o nel rimanere addormentati, oppure sonno non ristoratore)

Per parlare di PTSD i sintomi devono essere presenti per più di un mese (criterio F); l’alterazione provoca disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti (criterio G); l’alterazione non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza (es. farmaci, alcol) o a un’altra condizione medica (criterio H).

Sintomi dissociativi

Successivamente verificare la presenza di eventuali sintomi dissociativi: i sintomi dell’individuo soddisfano i criteri per un disturbo da stress post-traumatico e inoltre, in risposta all’evento stressante, l’individuo fa esperienza di sintomi persistenti o ricorrenti di uno dei due seguenti criteri:

• Depersonalizzazione: persistenti o ricorrenti esperienze di sentirsi distaccato dai propri processi mentali o dal proprio corpo, come se si fosse un osservatore esterno (ad es. sensazione di essere in un sogno, sensazione di irrealtà di sé stessi o del proprio corpo o del lento scorrere del tempo)
• Derealizzazione: persistenti o ricorrenti esperienze di irrealtà dell’ambiente circostante (es. il mondo intorno all’individuo viene da lui vissuto come irreale, onirico, distante o distorto)

Nota: per utilizzare questo sottotipo, i sintomi dissociativi non devono essere imputabili agli effetti fisiologici di una sostanza (es blackout, comportamenti durante un’intossicazione da alcol) o di un'altra condizione medica (crisi epilettiche).

Specificare se “con espressione ritardata” se i criteri diagnostici non sono soddisfatti appieno entro i 6 mesi dall’evento traumatico (ancorché l’insorgenza e l’espressione di alcuni sintomi possono essere immediate).

Variabilità nella manifestazione clinica

C’è variabilità nella manifestazione clinica, vi possono essere:

• Sintomi di arousal e reattivo-esternalizzanti
• Rivivere con paura
• Stati anedonici o disforici e pensieri negativi
• Sintomi dissociativi

Il DSPT può manifestarsi a qualsiasi età, fin dal 1 anno di vita: i sintomi insorgono nei primi tre mesi, sebbene per soddisfare la diagnosi possano occorrere anche mesi o anni (quindi anche se alcuni sintomi compaiono subito può esservi ritardo nel soddisfacimento della diagnosi). Varia la durata dei sintomi, con un recupero completo in circa il 50% dei soggetti. Il DSPT si distingue dal disturbo da stress acuto in cui il quadro sintomatologico ha una durata che va da tre giorni fino a un mese dopo l’esposizione ad un evento traumatico.

Bambini sotto i 6 anni

Nel criterio C uno o più dei seguenti sintomi che rappresentano persistente evitamento degli stimoli associati all’evento traumatico, o alterazioni negative di pensieri ed emozioni presenti, iniziati o peggiorati dopo l’evento traumatico.

Nel criterio D riguardo all’iperarousal, non vi sono sostanziali differenze, anche se è meno probabile trovare pensieri negativi su di sé o sugli altri, è più probabile che si vada su attivazioni fisiologiche, come ipervigilanza, problemi di sonno (un bimbo ben adattato è un bimbo che riesce a dormire). Valgono comunque i criteri E, F, G. Anche per i più piccoli verificare la presenza di sintomi dissociativi e di che tipo.