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Psicologia clinica riassunto

Introduzione psicologia clinica, Prospettive teoriche e paradigmi, Eziologia dei disturbi mentali: Spiegare la psicopatologia, Classificare i disturbi, Disturbi d'ansia, Diagnosi e valutazione, Disturbi dell'umore, Pensiero intrusivo ripetitivo, Disturbi dissociativi, Fattori transdiagnostici e Regolazione delle emozioni, Assessment psicofisiologico, Perfezionismo, Disturbi del sonno, Disturbi di... Vedi di più

Esame di Psicologia clinica docente Prof. C. Lombardo

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ESTRATTO DOCUMENTO

I sintomi: Devono essere a un grado significativo di disagio o di compromissione del

funzionamento + Non devono essere la semplice esacerbazione di un altro disturbo d’ansia,

dell’umore o di personalità. + Devono essere confermati da resoconti quotidiani per due cicli

consecutivi + Devono manifestarsi in donne che non assumono contraccettivi orali.

Epidemiologia

La depressione maggiore è uno dei disturbi psichiatrici più comuni

Negli USA il 16,2% della popolazione soddisfa i criteri per la diagnosi

La distimia è un disturbo più raro

Circa il 2,5% della popolazione negli USA e circa 2 volte più frequente nelle donne

Influenzata dallo status socioeconomico: più diffuso fra le classi disagiate.

Varia notevolmente nelle diverse culture:

Un dato interessante è che fra gli appartenenti a minoranze etniche emigrate negli USA il tasso di

prevalenza della depressione è più basso che fra gli appartenenti alle stesse minoranze ma nate negli

USA. Possibile spiegazione: la resilienza (capacità di far fronte in maniera positiva alle difficoltà e

agli eventi negativi) delle persone che emigrano potrebbe avere un effetto protettivo nei confronti

della depressione.

Disturbi bipolari

I diversi tipi si distinguono in base alla gravità e alla durata dei sintomi maniacali.

Sono definiti bipolari perché la maggioranza degli individui che manifestano i sintomi della mania

esperiscono, nel corso dell’esistenza, anche quelli della depressione (mania e depressione sono

considerate polarità opposte).

L’episodio depressivo non è necessario per la diagnosi di disturbo bipolare I, mentre lo è per quella

di disturbo bipolare II.

Mania

- Stato di forte esaltazione o irritabilità accompagnato da ulteriori sintomi

- Durante un episodio maniacale le persone agiscono e pensano in modi altamente insoliti rispetto

alle loro modalità normali. Il soggetto può diventare più chiassoso:

- Talvolta produce un flusso incessante di commenti che può essere pieno di giochi di parole, rime

ed esclamazioni su qualsiasi stimolo attragga la sua attenzione.

- Tende a manifestarsi in modo rapido e improvviso nell’arco di un giorno o due.

- Questo flusso di parole può essere difficile da interrompere e la persona può saltare rapidamente

da un argomento all’altro, dato che riflette la sottostante fuga delle idee.

- Il soggetto può diventare socievole fino all’invadenza e fin troppo sicuro di sé

- Spesso è incurante delle conseguenze disastrose dei suoi comportamenti che possono andare da

rapporti sessuali a rischio, a spese superiori alle possibilità, a guida imprudente.

- Può arrivare a smettere di dormire pur restando pieno di energia.

- I tentativi degli altri di correggere questi eccessi possono scatenare rabbia e furia.

Ipomania

Cambiamento della funzionalità che non causa gravi problemi.

La persona con ipomania può sentirsi più socievole, incline al flirt, energica e produttiva.

Disturbo bipolare I

- In passato era definito “disturbo maniaco-depressivo” e comprende un singolo episodio maniacale

nel corso dell’esistenza del soggetto.

- Chi riceve questa diagnosi può, oppure no, manifestare al momento sintomi maniacali.

- Tende ad essere ricorrente, in più della metà dei soggetti con questo disturbo si verificano 4 o più

episodi.

Disturbo bipolare II

- I criteri diagnostici prevedono che la persona abbia avuto almeno un episodio di depressione

maggiore e almeno un episodio di ipomania.

- E’ una forma più lieve per la maggior parte del tempo caratterizzata da aspetti depressivi.

Criteri diagnostici per l’episodio maniacale

- I sintomi devono durare almeno 1 settimana e richiedere l’ospedalizzazione

- I sintomi causano disagio e compromissione del funzionamento significativi

Criteri per episodio ipomaniacale

- I sintomi durano almeno 4 giorni

- I cambiamenti sono chiaramente osservabili dagli altri ma la compromissione non è marcata

- Non sono presenti sintomi psicotici

Disturbo ciclotimico (ciclotimia)

- E’ il secondo disturbo cronico dell’umore: anche in questo caso i sintomi devono essere presenti

per almeno 2 anni negli adulti (1 anno nei bambini).

- Sintomi frequenti ma lievi di depressione, alternati a sintomi lievi di mania.

- Benché i sintomi non raggiungano la gravità cui arrivano negli episodi maniacali o depressivi

conclamati, vi sono fluttuazioni dell’umore.

- Momenti di depressione: tristi, senso di inadeguatezza, dormire 10 ore per notte, isolarsi.

- Momenti di umore elevato: esuberanti e chiassosi, fiducia in sé esagerata, nessuna inibizione

sociali, amano la compagnia e dormono pochissimo.

Epidemiologia dei disturbi bipolari

- Molto più rari del DDM (0,6% per il disturbo bipolare I)

- La prevalenza del disturbo bipolare II varia attorno a 0,4-2%.

- Circa il 4% della popolazione soffre di disturbo ciclotimico.

- Esordio attorno ai 25 anni di età ma con frequenza crescente fra i bambini e adolescenti.

- Colpisce con la stessa frequenza uomini e donne.

- Elevata comorbilità con un disturbo d’ansia o abuso di sostanze.

Conseguenze dei disturbi bipolari

Il disturbo bipolare I è fra le forme più gravi di psicopatologia:

- 1/3 dei soggetti è senza lavoro un anno dopo un ricovero.

- Le persone affette da questo disturbo per il 25% del tempo non sono in grado di lavorare

- I tassi di suicidio sono elevati sia nel disturbo bipolare I sia nel II (1/4 per il I e 1/5 per il II)

- Alto rischio per molte patologie compreso il diabete, l’obesità, le disfunzioni tiroidee, le malattie

cardiovascolari Gli individui che sono stati ospedalizzati per disturbo bipolare hanno una

probabilità annua di morte per malattia fisica doppia rispetto a chi non è affetto da un disturbo

dell’umore.

Eziologia dei disturbi dell’umore

Nessuno di questi disturbi può derivare da una sola causa, il loro insorgere è dovuto al concorso di

numerosi fattori.

Fattori neurobiologici

1. Fattori genetici

- Gli studi più accurati sui gemelli hanno fornito stime di ereditarietà pari al 37% per il DDM. Le

stime aumentano quando si studiano soggetti più gravi

- Il disturbo bipolare è tra i disturbi mentali che presentano un’ereditarietà più alta, 93% in uno

studio condotto su gemelli in Finlandia

- Con le dovute cautele sugli studi che esaminano geni specifici, i risultati suggeriscono che un

polimorfismo relativo al gene per il trasporto della serotonina possa influenzare la vulnerabilità

alla depressione in presenza di eventi stressanti.

- Un altro gene coinvolto sarebbe quello che influenza la funzione della dopamina

- Vista la numerosità dei sintomi, è plausibile che siano associati ad un insieme di geni

- E’ improbabile che questi geni controllino la probabilità di sviluppare depressione, più

probabilmente controllano il modo in cui le persone regolano le proprie emozioni o rispondono

agli eventi stressanti.

2. Neurotrasmettitori

- Le ricerche sul ruolo dei neurotrasmettitori incentrate su: noradrenalina, dopamina, serotonina.

- Contrariamente a quanto si pensava in passato, i disturbi dell’umore NON sarebbero dovuti a

livelli troppo alti o troppo bassi di questi neurotrasmettitori. Relazione fra disturbi dell’umore e

sensibilità dei recettori postsinaptici che rispondono ai neurotrasmettitori

- Le persone affette da depressione rispondono meno alle sostanze che producono un aumento della

dopamina, ciò ha fatto ipotizzare che la depressione si associ a un diminuito funzionamento di

questo neurotrasmettitore

- Ruolo fondamentale nel sistema cerebrale della ricompensa che controlla il piacere, la

motivazione, e il livello di energia dove si può ottenere ricompensa.

- Nei soggetti affetti da disturbo bipolare, sostanze in grado di aumentare i livelli di dopamina

innescano i sintomi maniacali: i questi soggetti vi è forse ipersensibilità dei recettori per la

dopamina.

- Per quanto riguarda la serotonina, si è utilizzata la deplezione del triptofano, l’amminoacido

principale precursore della serotonina. Si provoca facendo bere ai soggetti una miscela contenente

alti livelli di 15 amminoacidi, mancante del triptofano. Nel giro di qualche ora i livelli di

serotonina si abbassano e l’effetto si protrae per diverse ore.

- Gli studi hanno dimostrato che la deplezione provoca sintomi depressivi temporanei nei soggetti

con storia personale o familiare di depressione.

3. Studi di neuroimaging

Quattro strutture cerebrali più studiate rispetto al loro coinvolgimento nella depressione: Amigdala

+ Giro del cingolo anteriore + Ippocampo + Corteccia prefrontale dorsolaterale

Amigdala

- Partecipa alla valutazione della rilevanza emozionale di uno stimolo

- Animali con lesioni dell’amigdala cessano di mostrare paura a stimoli minacciosi e cessano di

rispondere in modo positivo alla presentazione di cibo.

- Negli umani si attiva di fronte a immagini di potenziali minacce.

- Nei soggetti con DDM l’amigdala produce risposte più intense e protratte nel tempo rispetto a

quelle che si osservano nei soggetti senza DDM.

- Tale iperattività dell’amigdala non sembra essere un effetto del trattamento farmacologico o una

conseguenza dello stato depressivo perché si osserva anche in soggetti non trattati e tra i familiari

di soggetti con DDM non affetti dal disturbo.

- Elen Mayberg ha studiato il ruolo del giro del cingolo anteriore mediante stimolazione cerebrale

profonda, tecnica che implica l’impianto di elettrodi nel cervello. Applicando una debole corrente

attraverso gli elettrodi, si è ottenuta una diminuzione dell’attività neurale nella corteccia

subgenuale. Quattro dei sei pazienti hanno riferito una sensazione di immediata riduzione dei

sintomi depressivi.

- Gli individui con DDM mostrano una riduzione dell’attivazione dell’ippocampo in risposta a

stimoli emozionali e della corteccia prefrontale dorsolaterale quando si chiede loro di regolare le

proprie emozioni

- Sarebbe l’iperattività dell’amigdala a provocare un’ipersensibilità agli stimoli rilevanti sul piano

emozionale.

- Allo stesso modo appaiono compromessi i sistemi coinvolti nella regolazione delle emozioni

(corteccia subgenuale del cingolo anteriore, ippocampo e corteccia prefrontale dorsolaterale).

- Molte di queste strutture hanno un ruolo anche nel disturbo bipolare

- Associato a iper responsività dell’amigdala, aumento di attività del cingolo anteriore durante

compiti di regolazione delle emozioni e diminuita attività dell’ippocampo e della corteccia

prefrontale dorsolaterale

4. Sistema neuroendocrino: disregolazione del cortisolo

- L’asse HPA (ipotalamo-ipofisi-surrene), che controlla la reattività dell’organismo allo stress, può

essere iperattivo durante gli episodi di DDM.

- L’amigdala, iperattiva nel DDM, invia segnali all’asse HPA e questo provoca il rilascio di

cortisolo, il principale ormone dello stress.

- E’ secreto nei momenti di stress e stimola l’attività del sistema immunitario, preparando

l’organismo a far fronte a potenziali minacce.

- Molti risultati legano la depressione a livelli elevati di cortisolo

- Nella depressione la regolazione dei livelli di cortisolo è spesso alterata, ovvero il sistema non

sembra rispondere in maniera adeguata ai segnali biologici che provocano la riduzione dei livelli

di cortisolo.

- Nelle persone con DDM non avviene la normale soppressione della secrezione notturna di

cortisolo mediante desametasone.

- Nella maggior parte dei soggetti, le risposte anomale al desametasone si normalizzano al termine

dell’episodio depressivo

- Sul breve termine, il cortisolo innesca risposte adattive agli agenti stressanti, ma se i livelli

dell’ormone si mantengono elevati per periodi prolungati l’organismo può subire danni.

- Anche il disturbo bipolare è caratterizzato da alterazioni nella regolazione del livello di cortisolo.

- Anche in questo caso, soggetti con disturbo bipolare che al test di soppressione continuano a

mostrare risposte anomale di produzione di cortisolo anche dopo la fine dell’episodio maniacale,

sono ad alto rischio di ricaduta con ulteriori episodi in futuro

7) Pensiero ripetitivo intrusivo (Fattori transiagnostici)

Mind-wandering

- la modalità di default di funzionamento del nostro cervello

- in normali circostanze, occupa un ampia percentuale del nostro tempo (46.9%)

- sono state proposte funzioni adattive: integrare le esperienze presenti e passate e future in un

quadro coerente, mantenere un livello di arousal ottimale

- Una mente che vaga è una mente infelice (Science)

- Pro: pianificare futuro, raggiungere obiettivi personali, ispirazione e creatività + ridotto temporal

discounting

- Contro: scarsa performance in compiti di attenzione + arousal fisiologico e minore longevità +

peggioramento tono dell'umore, disforia

Bisogna distinguere mindwondering da ruminazione/rimuginio

Mind wondering è un costrutto generico: daydreaming + resting dtate + distrazione

Rimuginio: una catena di pensieri e di immagini di valenza negativa e relativamente incontrollabili.

Rappresenta un tentativo ad impegnarsi nellla risoluzione dei problemi mentali su un problema il

cui risultato è incerto e contiene la possibilità di uno o più risultati negativi. Di conseguenza il

rimuginio è strettamente legato al processo di paura. Si concentra sul futuro

Ruminazione: comportamenti e pensieri che concentrano passivamente la propria attenzione sui

sintomi depressivi e sule implicazioni di questi sintomi. Si concentra sul passato.

Le teorie esistenti sottolineano il ruolo potenziale di questi triggers:

1) Interferenza con un obiettivo rilevante per la persona

2) Umore: l'umore è importante fonte di informazioni sul livello di raggiungimento dell'obiettivo

3) Evitamento esperienziale: il rimuginio è un meccanismo di evitamento perchè la sua natura

prevalentemente verbale e astratta contribuisce a sopprimere l'ansia somatica

4) Vulnerabilità biologica: una ridotta variabilità del battito cardiaco puù segnalare la

predisposizione ad interpretare il mondo come minaccioso di fronte a stimoli nuovi e ambigui

5) Credenze metagognitive: distinsione tra pensieri positivi e negativi di rimuginio: i primi portano

al suo utilizo come strategia di coping maladattiva

6) Deficit di memoria/attenzione: Difficoltà a staccarsi dalle informazioni negative a causa di un

deficit a livello inibitorio

Ledoux: in caso di stimolo ambiguo è adattivo prepararsi al peggio, risposta adattiva e veloce

Questa risposta difensiva è caratterizzata da cambiamenti a diversi livelli nell’organismo:

- Cambiamenti cognitivi (ipervigilanza e pensiero ripetitivo intrusivo)

- Cambiamenti fisiologici (dominanza del sist nervoso simp e rilascio di noradrenalina e cortisolo)

- Cambiamenti comportamentali (fight-flight response)

La durata di questa risposta difensiva dipende da quanto velocemente la persona riconosce il mondo

come sicuro. La risposta di stress iniziale dunque continua o si interrompe dopo un processo di

appraisal più deliberato. Da un punto di vista evoluzionistico ha senso che l’organismo ‘si tenga

dalla parte del sicuro’ rispondendo inizialmente a informazioni nuove, neutre o ambigue come se

fossero minacciose. Questo massimizza la sopravvivenza

Prove empiriche

Gli studi di imaging mostrano che l’attivazione dell’amigdala è più sensibile alle informazioni

negative. Gli studi di psicologia cognitiva mostrano allo stesso modo la presenza del cosidetto

‘negativity bias’ dove le informazioni hanno priorità su quelle positive

Inoltre, informazioni relative a fallimenti tendono ad essere processate per periodi di tempo più

lunghi rispetto ad obiettivi che sono stati raggiunti.

In circostanze normali la risposta di stress, supportata dai circuiti cerebrali sottocorticali, è sotto il

controllo inibitorio ad opera della corteccia prefrontale. Solo quando la corteccia prefrontale diventa

ipo-attiva, vengono disinibiti i percorsi simpatoeccitatori che supportano la risposta fight-flight.

Il problema è tornare dallo stato di disinibizione a quello di inibizione. Il pensiero intrusivo

ripetitivo interferisce con il riconoscimento del mondo come sicuro, prolungando la risposta di

stress

I rimuginatori patologici hanno difficoltà a inibire la default stress response perchè:

- Hanno caratteristiche psicologiche che li rende più propensi a sperimentare minacce/ostacoli al

raggiungimento dei propri scopi

- Sono motivati ad usare il pensiero ripetitivo come strategia di coping per avere una sensazione di

controllo dell’ambiente;

- Sono biologicalemente vulnerabili al pensiero intrusivo

Impegno nel raggiungimento di un obiettivo

La durata del pensiero intrusivo dipende dall’importanza che l’individuo dà all’obiettivo.

Tale importanza è funzione dell’interazione fra due fattori: aspettativa + valore dell’obiettivo

Entrambi questi aspetti producono pensiero intrusivo

Valore dell’obiettivo

Le donne che davano maggiore importanza all’obiettivo di diventare madri (investimento) avevano

più pensieri negativi e ripetitivi verso il futuro in seguito ad un aborto rispetto a chi aveva anche

altri obiettivi di vita. In donne single, la relazione fra l’impegno nell’obiettivo di trovare un partner

e una minore soddisfazione per la propria vita è risultato interamente mediato dalla ruminazione sul

fatto di non aver raggiunto tale obiettivo. Altri studi hanno mostrato una relazione fra perfezionismo

e tendenza a ruminare

Aspettative

Nella cognitive Activation Theory of Stress, si distinguono fra le seguenti

- Aspettative positive rispetto all’esito (“coping”);

- Aspettative negative rispetto all’esito (“hopelessness”);

- Nessuna aspettativa (“helplessness”).

Il pensiero intrusivo emerge in presenza di aspettative negative, infatti è presente in individui con

una minore autostima

L’utilizzo del pensiero ripetitivo intrusivo come strategia di coping

- Le persone spesso riportano di essere motivate all’utilizzo del pensiero ripetitivo

- Alcuni studi hanno mostrato che le persone che rimuginano spesso pensano che ”rimuginare li

aiuti a risolvere i problemi" o che "ruminare sui problemi mi aiuterà a raggiungere l'insight"

- Prove empiriche mostrano come l’utilizzo del pensiero intrusivo sia rinforzato quando le persone

lo utilizzano come strategia di problem solving o come strategia di evitamento cognitivo.

Strategia di problem solving

Rimuginio e ruminazione sono modalità di pensiero di tipo astratto e quindi raramente portano ad

azioni concrete. Nonostante non porti a soluzioni concrete, i rimuginatori non modificano strategia:

continuano a rimuginare. I rimuginatori hanno poca fiducia nelle proprie capacità di problem

solving, e tentano di ipotizzare qualsiasi soluzione possibile prima di provarne concretamente una.

Evitamento cognitivo

I rimuginatori utilizzano il rimuginio come strategia di evitamento perchè esso, proprio per la sua

natura astratta, sopprime l’ansia somatica, ad esempio riducendo la risposta cardiovascolare di

fronte all’evento temuto. Questo evitamento avrebbe l’effetto di rinforzare negativamente l’utilizzo

del rimuginio come strategia di coping. In generale il rimuginio comporta un certo senso di

controllo da parte di chi lo mette in atto. Il rinforzo del rimuginio porta al circolo vizioso per cui le

situazioni non controllabili lo diventerebbero nel momento in cui ‘si può rimuginare su di esse’.

Questo dunque significa che durante il rimuginio l’attivazione fisiologica dei rimuginatori

patologici è ridotta? In realtà no, perchè il loro sistema autonomo è cronicamente attivato, seppure

moderatamente. Quello che i rimuginatori patologici vogliono evitare è di passare da uno stato di

rilassamento ad un improvviso picco di attivazione, preferiscono essere sempre preparati al peggio.

Vulnerabilità biologica

La risposta di default allo stress e quindi il pensiero ripetitivo, è costantemente controllata/inibita

dalla corteccia prefrontale. Le condizioni in cui tale inibizione viene meno sono varie e fra esse vi è

lo stress cronico.

‘Ruminazione, rimuginio’ mediatori nella relazione fra psicopatologia e rischio cardiovascolare?

Ansia e depressione = fattori di rischio indipendenti per la mortalità cardiovascolare

Meccanismo comune: Comportamenti a rischio (fumo, alcool, ridotta compliance al trattamento,

ridotta capacità di chiedere aiuto) + Farmaci

Ma la relazione fra psicopatologia e rischio cardiovascolare rimane anche controllando per questi

tradizionali fattori di rischio.

Nonostante siano stati studiati in campi di ricerca separati, I concetti di rimuginio ansioso e

ruminazione depressiva condividono numerosi elementi.

- Entrambi sono predittori significativi dell’esordio e del mantenimento dei disturbi d’ansia e

dell’umore, così come di altre patologie psichiche confermando il loro ruolo come fattori

transdiagnostici.

- Non sono solo implicati nella salute psichica, contribuendo al peggioramento del tono dell’umore

e alla psicopatologia ma giocano un ruolo cruciale per la salute psichica.

Una serie di rassegne della letteratura hanno confermato l’effetto negativo del pensiero intrusivo

sulla salute fisica . Due studi longitudinali hanno mostrato come il rimuginio e la ruminazioni

portino ad una maggiore probabilità di infarto e altri disturbi cardiovascolari a distanza di 20 anni e

a problemi cardiovascolari 2-3 anni dopo l’attacco dell’11 settembre.

I risultati confermano che il pensiero intrusivo-ripetitivo è associato ad un aumento significativo di

pressione arteriosa, frequenza cardiaca e cortisolo e a una diminuzione significativa della variabilità

del battito cardiaco.

8) I disturbi dissociativi

Si presume che all’origine vi sia un meccanismo causale comune, la dissociazione, la quale si

manifesta nel fatto che alcuni aspetti del pensiero o dell’esperienza restano inaccessibili alla

coscienza. La dissociazione comporta l’incapacità della coscienza di svolgere il suo ruolo normale:

integrare pensieri, emozioni, motivazioni e tutti gli altri aspetti della nostra esperienza cosciente del

mondo.

Oggi sia i sostenitori delle teorie psicodinamiche sia i fautori delle teorie comportamentali sono

concordi nel ritenere la dissociazione patologica una risposta di evitamento. Studi condotti su

soggetti sottoposti a forte stress, ad esempio militari sottoposti ad un pesante addestramento sulle

tecniche di sopravvivenza, hanno trovato che molti di essi riferivano brevi momenti di lieve

dissociazione.

Le conoscenze di cui disponiamo su questi disturbi sono molto inferiori rispetto a quelle che

possediamo sugli altri disturbi e vi sono notevoli controversie su quali possano essere i fattori di

rischio o i trattamenti migliori.

Tassi di prevalenza del 7% per l’amnesia dissociativa e del 2,4% per il disturbo di depersonalizzaz

Dissociazione e memoria

- Secondo le teorie psicodinamiche nei disturbi dissociativi gli eventi traumatici verrebbero rimossi,

in quanto fortemente negativi.

- I sostenitori della prospettiva cognitiva hanno messo in dubbio che ciò possa accadere poiché

ricerche condotte su animali e umani mostrano che alti livelli di stress di solito incrementano il

ricordo anziché indebolirlo

Le caratteristiche dell’attenzione e della memoria cambiano nei momenti di stress intenso:

- Il ricordo di stimoli a forte valenza emotiva è potenziato dallo stress, mentre il ricordo di stimoli

neutri ne è indebolito

- Quando si è sottoposti a stress si tende a focalizzare l’attenzione sulle caratteristiche centrali della

situazione, mentre si smette di prestarla a quelle secondarie

Se la risposta più comune a un trauma è un migliore ricordo delle caratteristiche più salienti di ciò

che ci minacciava, come si spiega la perdita del ricordo dell’evento traumatico che sembra

manifestarsi nel disturbo dissociativo?

Possibili spiegazioni:

- I disturbi dissociativi implicano modalità insolite di risposta allo stress. Livelli estremamente

elevati di ormoni dello stress potrebbero interferire con la formazione dei ricordi

- I disturbi dissociativi possono interferire con la memoria. In presenza di un evento traumatico, i

ricordi possono essere conservati in una forma che quando più tardi la persona torna ad una

condizione di normalità, risulta inaccessibile alla coscienza. I disturbi dissociativi sarebbero l’esito

estremo di questo processo.

Amnesia dissociativa

Chi soffre di questo disturbo è incapace di ricordare dati personali importanti, di solito riguardanti

qualche esperienza traumatica.

Queste lacune di memoria sono troppo estese per poter essere spiegate con il normale oblio.

L’informazione non va perduta in modo permanente, ma è irrecuperabile per tutta la durata

dell’episodio di amnesia che può essere breve, ad esempio qualche ora, o protrarsi per anni.

Il più delle volte la perdita di memoria riguarda una parte degli eventi connessi con un’esperienza

traumatica, come l’aver assistito alla morte improvvisa di una persona cara.

In casi più rari, l’amnesia coinvolge tutti gli eventi accaduti in un periodo circoscritto di stress.

Durante il periodo di amnesia il comportamento dell’individuo è normale sotto tutti gli altri aspetti,

fatta eccezione per un certo disorientamento che la perdita di memoria può provocare.

In un sottotipo più grave di amnesia, la fuga dissociativa, la perdita di memoria è più estesa.

Talvolta si cambia nome, residenza, lavoro e perfino tratti della personalità; in qualche caso riesce

addirittura a stabilire una rete complessa di nuove relazioni sociali. Più spesso, la nuova vita non

riesce a cristallizzarsi in misura tanto estesa; la fuga ha una durata relativamente breve e consiste

soltanto in spostamenti limitati, durante i quali i contatti sociali sono ridotti al minimo o sono del

tutto assenti. Come nelle altre forme di amnesia il recupero è in generale completo, anche se può

richiedere periodi di durata molto variabile. Dopo il recupero, l’individuo ricorda perfettamente la

propria vita e le esperienze che ha vissuto, a eccezione degli eventi che sono accaduti nella fuga.

Il primo caso documentato di fuga dissociativa apparve nella letteratura medica in Francia nel 1887;

negli anni successivi si assistette a una piccola epidemia di di casi osservati in tutta Europa

I disturbi dissociativi implicano tipicamente deficit della memoria esplicita ma non di quella

implicita

Nel fare diagnosi di amnesia dissociativa è importante escludere altre condizioni che comunemente

causano la perdita di memoria, come la demenza e l’abuso di sostanze:

- La demenza è facilmente distinguibile dall’amnesia dissociativa: la memoria diminuisce col tempo

lentamente, il deficit non è collegato a stress ed è accompagnato da altri deficit cognitivi come

l’incapacità di apprendere nuove informazioni.

- La perdita di memoria in seguito a una lesione cerebrale o abuso di sostanze può essere facilmente

messa in relazione con l’evento traumatico o con la sostanza assunta dal soggetto.

L’amnesia può verificarsi in seguito a un’esperienza gravemente stressante, come un conflitto

coniugale, l’essersi sentiti rifiutati, l’avere combattuto in guerra, l’avere avuto difficoltà finanziarie

o lavorative o avere subito una catastrofe naturale. Tuttavia non tutte le amnesie sembrano essere

l’immediata conseguenza di un trauma, inoltre fra le persone che hanno vissuto una grave

esperienza traumatica come la prigionia in un campo di concentramento disturbi quali l’amnesia e le

fughe dissociative sono rari

Disturbo di depersonalizzazione/derealizzazione

- La percezione che la persona ha di sé e di ciò che la circonda risulta alterata in misura grave e

sconvolgente.

- A innescare tali percezioni alterate è di solito una situazione stressante.

- A differenza degli altri disturbi dissociativi questo disturbo non si associa ad alcun deficit di

memoria.

- Nel corso di un episodio l’individuo perde all’improvviso il senso di sé.

Ciò si associa spesso a esperienze sensoriali insolite: gli arti possono apparire di forma diversa dal

solito o la propria voce può suonare estranea. L’individuo può avere l’impressione di essere fuori

dal proprio corpo come se si vedesse dall’esterno; a volte si percepisce come una macchina, quasi

che esso stesso e tutti gli altri non fossero che automi.

- Derealizzazione: sensazione che il mondo sia divenuto irreale (i sintomi non sono dovuti all’uso di

sostanze a un altro disturbo dissociativo, o a una condizione clinica; l’esame di realtà è intatto)

- Depersonalizzazione: esperienze persistenti o ricorrenti di sensazione di distacco dai propri

processi mentali o dal proprio corpo, come se la persona fosse in un sogno, a fronte di un intatto

esame di realtà.

Insorge di solito nell’adolescenza, spesso questi soggetti riferiscono traumi infantili. Può iniziare

all’improvviso o avere un andamento più subdolo. Una volta insorto, assume comunque un

andamento cronico cioè dura per molto tempo. Spesso presenta comorbilità con i disturbi di

personalità: nel corso dell’esistenza circa il 90% delle persone con questo disturbo manifestano

anche disturbi d’ansia e dell’umore. La maggior parte delle persone che sperimentano la

depersonalizzazione, esperiscono anche la derealizzazione.

I sintomi possono presentarsi insieme ad altri disturbi, ma non devono essere completamente

attribuibili ad un’altra condizione patologica. E’ dunque molto importante escludere tutte le

condizioni che di solito implicano questi sintomi come la schizofrenia, il disturbo da stress post-

traumatico e il disturbo borderline di personalità. La depersonalizzazione può essere provocata

anche dall’iperventilazione, un sintomo molto comune nell’attacco di panico e dall’intossicazione

da marijuana.

Il disturbo dissociativo dell’identità

Per trarre la diagnosi di disturbo dissociativo dell’identità occorre che una persona manifesti almeno

due personalità distinte (chiamate anche alter-ego), ossia modi di essere, pensare, sentire e agire

totalmente indipendenti e che emergono in momenti diversi.

Ognuna di queste identità alternative determina di volta in volta la natura e le azioni della persona, a

seconda di quale identità prende il controllo.

Di solito c’è una identità primaria, che può essere totalmente inconsapevole dell’esistenza degli

alter-ego e non avere alcun ricordo di quello che le altre identità fanno o esperiscono quando hanno

loro il controllo. Tipicamente è l’identità primaria a cercare un trattamento.

In genere, nel momento in cui viene posta la diagnosi, il soggetto presenta da 2 a 4 identità distinte,

ma nel corso della terapia ne possono emergere altre.

- Disgregazione dell’identità, caratterizzata da 2 o più stati di personalità distinti (alter-ego) o da

un’esperienza di possessione. L’esperienza di disgregazione può portare a una marcata

discontinuità del senso di sé e delle proprie azioni, che si riflette in alterazioni della cognizione,

del comportamento, dell’affettività, delle percezioni, della coscienza, dei ricordi o del

funzionamento senso-motorio. I segni possono essere osservati da altri o riferiti dalla persona.

- Ricorrenti vuoti di memoria in relazione a eventi o informazioni personali importanti, vuoti che

non possono essere attribuiti a normale dimenticanza.

- I sintomi non sono parte normale di una pratica culturale o religiosa comunemente accettata.

- I sintomi non sono dovuti a sostanze o a una condizione medica

- Nei bambini i sintomi non sono meglio spiegati da un compagno di giochi immaginario o da un

altro gioco di fantasia

Ciascun alter-ego può essere molto complesso, con modalità di comportamento, ricordi e relazioni

suoi propri. Le varie identità sono, in genere, piuttosto diverse fra loro, perfino opposte: Sono stati

riportati casi di identità destrimane oppure mancine, o identità che portano occhiali con prescrizioni

differenti, che amano cibi differenti o che manifestano allergie a sostanze diverse.

Sia l’identità primaria che quelle secondarie sono consapevoli di avere delle lacune della memoria;

talvolta le voci di altre identità possono risuonare nella mente di un alter-ego che tuttavia ignora a

chi quelle voci appartengano.

Esordisce di solito nell’infanzia, ma raramente viene diagnosticato prima dell’età adulta.

E’ più grave e pervasivo degli altri disturbi dissociativi e il recupero può essere meno completo.

E’ molto più frequente nelle donne piuttosto che negli uomini.

E’ frequente la compresenza di altri disturbi, in particolare il disturbo da stress post-traumatico, la

depressione maggiore e i disturbi da sintomi somatici.

E’ spesso accompagnato da cefalee, allucinazioni, tentativi di suicidio e comportamenti autolesivi,

oltre ad altri sintomi dissociativi come amnesia e depersonalizzazione.

Nonostante l’etimologia della parola schizofrenia (schizo = dividere, separare), questa condizione è

completamente diversa dalla schizofrenia: non sono qui presenti i disturbi del pensiero e la

disorganizzazione comportamentale che caratterizzano la schizofrenia.

Epidemiologia

L’aumento dei casi nel corso del tempo

Mentre le descrizioni dei casi di ansia, depressione e psicosi abbondano nella letteratura dai tempi

antichi fino ad oggi, non si hanno resoconti certi di disturbo dissociativo dell’identità o di amnesia

dissociativa prima dell’Ottocento. La maggior parte dei casi registrati si riferiva al periodo

compreso fra il 1890 e il 1920 con 77 casi apparsi nella letteratura scientifica in quell’arco di

tempo. Dopo il 1920 il numero di casi andò declinando fino agli anni ‘70 in cui si registrò

un’impennata nella prevalenza del disturbo, non soltanto negli USA ma anche in altri paesi.

A che cosa si deve questo notevole aumento dei tassi di prevalenza del DDI nel corso del tempo?

- Nel DMS-III i criteri per la diagnosi erano enunciati e fissati con chiarezza per la prima volta e ciò

ha portato alla diagnosi di un numero maggiore di casi.

- Un altro fattore che può avere influito è stata la pubblicazione nel 1973 di Sybil il resoconto

diventato popolare di un caso drammatico in cui emersero 16 diverse personalità

La modifica dei criteri diagnostici e la crescente letteratura su questo tipo di disturbo possono aver

influenzato la frequenza con cui ne venivano riconosciuti e diagnosticati i sintomi.

In un paese come la Cina, in cui il DDI non è ufficialmente riconosciuto il tasso di questo disturbo

ammonta a meno di 1/10 di quanto rilevato in paesi che (Canada) lo riconoscono ufficialmente.

Alcuni critici ipotizzano che il notevole interesse sollevato intorno al DDI dal dibattito fra i medici

e dai media abbia portato alcuni terapeuti a influenzare i propri pazienti inducendoli a credere di

soffrire di questo disturbo, talvolta ricorrendo all’ipnosi per sondarne la psiche alla ricerca di

identità alternative

Eziologia

- Quasi tutti i pazienti riferiscono di aver subito gravi abusi nell’infanzia.

- Diverse evidenze indicano che i bambini vittime di abusi sono esposti al rischio di sviluppare

sintomi dissociativi, benché non sia chiaro se questi sintomi raggiungano sempre livelli

diagnosticabili.

Le teorie più accreditate per spiegare il DDI sono due: il modello post-traumatico e il modello

socio-cognitivo. Entrambe sostengono che gravi abusi fisici o sessuali subiti nell’infanzia creino il

terreno per lo sviluppo del disturbo dissociativo dell’identità.

Modello post-traumatico

- Alcune persone hanno molta probabilità di servirsi della dissociazione quale strategia di coping

rispetto a un evento traumatico

- Alcune evidenze indicano che i bambini che ricorrono alla dissociazione hanno più probabilità di

sviluppare sintomi psicologici dopo l’evento traumatico

- Non esistono tuttavia studi longitudinali che indaghino le relazioni fra lo sviluppo del DDI e stile

di coping fondato sulla dissociazione.

- Le persone con DDI sono indirizzate a medici specializzati nel trattamento di questa patologia.

- Gli alter-ego esistono già nell’infanzia e il trattamento permette semplicemente di acquisirne

consapevolezza e descriverle.

Modello socio-cognitivo

- Le persone che hanno subito abusi cercano una spiegazione per i loro sintomi e il loro disagio e le

identità alternative appaiono in risposta alle suggestioni del terapeuta, all’esposizione alle

informazioni dei media sul DDI o ad altre influenze culturali

- Il DDI potrebbe dunque avere un’origine iatrogena cioè essere il prodotto del trattamento

- Ciò non significa che il DDI venga considerato una forma di inganno consapevole; il punto non è

stabilire se è reale ma come si sviluppa.

- I dati confermano l’ipotesi che alcuni medici riescano ad indurre i sintomi del DDI nei pazienti.

- Quando iniziano la terapia, i pazienti non sono consapevoli di possedere identità alternative, ma

con l’avanzare del trattamento tendono a diventare consapevoli della presenza di alter-ego e ad

identificare un numero sempre maggiore di alter.

In alcuni casi il DDI esordisce in età infantile sotto forma di trance oppure calligrafie diverse.

Le persone con una storia di esperienze traumatiche tendono ad avere una vivace fantasia e molta

pratica nell’immaginare di essere un’altra persona, inoltre nutrono spesso un profondo desiderio di

compiacere gli altri

Molte delle tecniche terapeutiche utilizzate per trattare il DDI rinforzano nel paziente il

riconoscimento di alter: domande ripetute e rinforzi dati quando vengono descritte identità

alternative possono di fatto promuovere i sintomi del DDI in soggetti vulnerabili.

Studio condotto dopo il processo allo “strangolatore di Hillside” Ken Bianchi, il quale cercò invano

di ottenere un verdetto di non colpevolezza per infermità mentale, sostenendo che i delitti erano

stati commessi da un suo alter-ego, Steve.

In questo studio fu detto ai soggetti (studenti universitari) che dovevano sostenere il ruolo di un

uomo accusato di numerosi omicidi il quale, nonostante le molte prove a suo carico si dichiarava

non colpevole. Fu detto loro che avrebbero dovuto sostenere un colloquio psichiatrico, durante il

quale era possibile che fossero sottoposti a ipnosi. I soggetti furono portati in un’altra stanza e

presentati allo “psichiatra”, in realtà un assistente del gruppo di ricerca.

Dopo alcune domande standard, il colloquio si diversificava a seconda della condizione

sperimentale.

Condizione Bianchi: i soggetti erano sottoposti a ipnosi e ricevevano l’istruzione di lasciar

emergere una seconda personalità. Dopo le manipolazioni sperimentali, lo “psichiatra” sondava

direttamente l’eventuale esistenza di una seconda personalità e venivano poste ai soggetti domande

sulle circostanze degli omicidi.

Nel corso di una seconda sessione i soggetti che avevano dimostrato un’altra identità furono

sottoposti ad una batteria di test di personalità per due volte (una per ciascun alter).

L’81% dei soggetti nella condizione “Bianchi” adottò un nuovo nome. Perfino i punteggi ottenuti

dalle due personalità nei test furono notevolmente diversi.

E’ possibile adottare una seconda personalità quando la situazione lo richieda. L’esperimento

dimostra che tale processo è possibile, non che è all’origine del DDI.

Gli alter ego hanno ricordi condivisi anche quando riferiscono amnesia sebbene le diverse identità

riferiscano di non condividere i ricordi, in realtà sono in grado di condividere una notevole quantità

di informazioni, se studiate con test raffinati.

Test di memoria implicita

Il soggetto apprende nel corso di una prima seduta una lista di parole che poi deve ricordare durante

la seduta successiva. Es. se la lista includeva la parola “lullaby”, i soggetti indentificano più

rapidamente lullaby come la parola che completa: l_l_a_y. I soggetti con DDI hanno la stessa

performance dei controlli anche se le 2 sessioni vengono fatte nel corso di 2 diverse identità.

Trattamento

Qualunque sia il loro orientamento teorico, fra i medici vi è ampio accordo sui principi riguardanti

il trattamento del DDI:

- Empatia e accettazione, finalizzate ad aiutare il paziente a funzionare come un’unica personalità

integrata allo scopo di convincere il paziente che la scissione in personalità differenti non gli è più

necessaria per far fronte ai traumi subiti.

- In accordo con l’assunto che il DDI sia un mezzo per evitare una condizione di forte stress, il

trattamento può aiutare il paziente ad apprendere come affrontare le situazioni stressanti

quotidiane, ad esempio insegnando strategie per la regolazione delle emozioni.

- Interventi psicoeducativi per aiutare la persona a capire perché avviene la dissociazione e

individuare i fattori scatenanti nella vita di tutti i giorni (spesso sono ospedalizzati).

Si tende a preferire la terapia psicodinamica per trattare il DDI e gli altri disturbi dissociativi più

spesso di quanto non avvenga per altri disturbi psicologici.

- Lo scopo è superare la rimozione perché si ritiene che il DDI sia la conseguenza di eventi

fortemente traumatici, del cui ricordo la persona cerca di bloccare l’accesso alla coscienza.

- Alcuni terapeuti si servono dell’ipnosi come mezzo per aiutare i pazienti ad accedere ai contenuti

rimossi. Questi pazienti sono particolarmente suscettibili all’induzione ipnotica.

- Quando si trova nello stato ipnotico, il paziente viene incoraggiato a risalire fino agli eventi

traumatici dell’infanzia, una tecnica definita regressione temporale. La speranza è che, accedendo

a quei ricordi, il paziente si renda conto che nel presente non sussistono più le minacce della sua

infanzia. Tuttavia questa tecnica può di fatto aggravare i sintomi del DDI.

Maggiore è il numero di identità, più lungo è il trattamento + In generale le terapie hanno durata 2

anni + Spesso comorbilità con ansia e depressione (alleviate tramite farmaci che non hanno però

effetto sul DDI in quanto tale).

9) Approfondimento dei fattori di rischio e dei fattori di protezione in psicopatologia

Modello diatesi-stress con l’aggiunta dei fattori di protezione

Fattori di rischio

Generali → Stress → Malattia

Specifici →

Fattori di protezione ↑ ↑

Etiopatogenesi: diatesi

- Fattori di rischio o di vulnerabilità = fattori di protezione

Etiopatogenesi: stress

Gli eventi stressanti rompono un equilibrio e scatenano il primo episodio pasicopatologico o una

ricaduta

- Fattori di rischio o di vulnerabilità ≠ fattori di protezione

Lo studio dei fattori di rischio guidato dal principio delle previsioni univoche => fattori di rischio

specifici.

Relazioni eziologiche => Relazioni concorrenti => Relazioni predittive

Etichetta diagnostica: Risposta al trattamento + Decorso dei sintomi + Funzionamento sociale +

Caratteristiche cliniche + Stimoli scatenanti psicosociali + Vulnerabilità biologica

Comorbilità e Fattori di rischio trasdiagnostici

La comorbilità fra molti disturbi, oltre che essere interpretata come il risultato di una scarsa

validità dei sistemi diagnostici categoriale può anche essere interpretato come il risultato dell’azione

di fattori di rischio generali o trasversali o transdiagnostici che aumentano la probabilità di

presentare un disturbo mentale di qualunque tipo

Fra i principali fattori di rischio transdiagnostici possiamo citare: Attaccamento insicuro + Difficoltà

di regolazione delle emozioni + Perfezionismo + Poor sleep e insonnia

Regolazione delle emozioni

Le emozioni sono risposte connotate da una valenza a specifici stimoli esterni o interni e:

1. Sono distinguibili da altri processi affettivi (come l’umore, le passioni)

2. Implicano cambiamenti su sistemi di risposta multipli (soggettivo, fisiologico, comport, relazion)

3. Possono essere automatiche e non apprese, quindi innescate da stimoli che hanno una proprietà

emotigena intrinseca (una risposta incondizionata a uno shock elettrico) o essere apprese

4. Possono essere influenzate dalle operazioni cognitive di appraisal e sono in relazione agli

scopi/obiettivi dell’organismo

5. Dipendono dall’attività di circuiti neurali che includono strutture sottocorticali e corticali

Differenze fra alcuni tipi di processi affettivi

- Umore: stato più duraturo; generalmente, non generato da uno specifico evento-stimolo; influisce

sui processi cognitivi generalmente degradandoli e solo in misura minore sulle azioni

- Impulsi: come le emozioni hanno una valenza, una intensità e influiscono sul comportamento ma,

nella loro genesi e nella loro manifestazione, sono meno legati al contesto.

- Emozione: stato molto transitorio generato da uno specifico evento-stimolo; influisce

prevalentemente sulle azioni e in misura minore sui processi cognitivi sia in entrata che in uscita

Le emozioni sono risposte connotate da una valenza e da una intensità o arousal

Sistemi di risposta multipli

Le emozioni si manifestano su almeno tre piani:

- Fenomenologico-esperenziale: l’esperienza soggettiva di emozione, così come la

percepiamo coscientemente. => R verbale;

- Fisiologico: le risposte dei visceri e del sistema nervoso centrale

- Espressivo-comportamentale: l’insieme delle espressioni facciali e delle risposte

comportamentali

- Possono essere: automatiche apprese

- Possono essere influenzate dalle operazioni cognitive di appraisal

Regolazione Emozionale (RE)

Processo finalizzato a modificare: Intensità + Qualità + Durata di un’emozione per il

raggiungimento degli scopi personali

Differenza fra RE e Controllo

Costrutti parzialmente sovrapposti ma non coincidenti

- controllo = inibizione dell’azione, soppressione espressiva

- regolazione = produzione di un livello emozionale ottimale

Gli individui ben regolati non sono sempre “controllati” nè sempre “non-controllati”

Nell’ambito della psicologia dello sviluppo La RE viene definita come:

- capacità di riconoscere le emozioni negli altri (emozioni espresse nel volto);

- capacità di usare la conoscenza emozionale nelle interaz sociali in modo appropriato al contesto

- capacità di esprimere o inibire una risposta emozionale (modulazione della risposta) in funzione

del contesto, degli scopi personali, delle istruzioni ricevute;

- la capacità di denominare le emozioni.

Negli studio sull’adulto alcuni autori indicano che la RE può essere attuata attraverso 5 strategie

funzionali:

Selezione della Cambiamento Allocazione/dislocaz Rivalutazione Modulazione

situazione ↓ dell Situazione ↓ ione attenzione ↓ cognitiva ↓ della Risposta ↓

Situazione (Stimolo Trigger) → Attenzione → Appraisal → Risposta

Altre strategie di regolazione emozionale: Soppressione espressiva o esperenziale (-) + Evitamento

(-) + Ruminazione (-) + Accettazione + Rivalutazione cognitiva (+) + Problem solving (+) +

Distrazione (+)

Flessibilitá regolatoria

La sensibilità al contesto situazionale + L’abilità nell’utilizzare un vasto repertorio di strategie

regolatiorie + L’abilità nel monitorare I feedback relativi all’efficacia della strategia scelta e

mantenerla o modificarla in funzione del contesto

Conseguenze della dis-regolazione delle emozioni

- Abreve termine: Emozioni negative sperimentate con maggiore frequenza/intensità

- A lungo termine: Difficoltà relazionali + Psicopatologia

10) Il perfezionismo

Fattore di rischio transdiagnostico

Non è un disturbo, è una caratteristica di personalità

Secondo Janet gran parte della psicopatologia poteva essere classificata come psicoastenia, una

categoria di disturbi che includeva quelle che oggi sono considerate sindromi separate come disturbi

d'ansia, i disturbi dell'umore, i disturbi somatofomi e altri. Dal suo punto di vista la psicoastenia era

data da un deficit nei più alti livelli di funzionamento cognitivo e comprendeva problemi di

attenzione, problemi motori e di adattamento.

Janet identificava tre stadi dello sviluppo della malattia:

1) Stadio psicoastenico: senso di incompletezza e di inadeguatezza, il soggetto prova un profondo

senso di imperfezione e le proprie azioni non sembrano mai abbastanza corrette o complete. Non

gli sembra mai di agire in maniera adeguata, sebbene il proprio operato appaia perfetto agli occhi

di un osservatore esterno.

2) Stadio delle agitazioni coatte: sforzo di superare il senso di incertezza; l’individuo cerca di

superare i dubbi sulla propria esperienza quotidiana sviluppando una tendenza alla perfezione sia

nel pensiero che nelle azioni. Le agitazioni coatte possono provocare ogni forma di ansia.

L’esatta natura dell’ansia non è ben determinata e varia in base alle circostanze, ma trae sempre

origine da questo estremo bisogno di perfezione

3) Stadio delle ossessioni e compulsioni: manie mentali che interessano tutte le aree della vita

Le manifestazioni del perfezionismo

Il perfezionismo sul piano cognitivo: bisogno di controllare l'incertezza

- Esiste un modo corretto/giusto per fare ogni cosa

- L'unico modo per evitare la disapprovazione propria e altrui è mettere costantemente in atto lo

sforzo mentale di gestire, affrontare, controllare l'incertezza

- Sono tormentato dall'idea che il risultato di ogni azione dipende da me

- Una volta completata un'azione non si può più tornare indietro e la possibilità che possa verificarsi

un errore anche piccolo è per me un fallimento intollerabile

- Gli unici due modi per evitare questo tormento sono: evitare di agire o agire in maniera così

perfetta da rendere impossibile qualsiasi risultato negativo

Incertezza

Le persone normalmente: Imparano a convivere con l'incertezza per eventi futuri + Sono

consapevoli di avere un ruolo importante nel determinare gli eventi + Accettano una vasta gamma

di risultati possibili.

La persona perfezionista, nella ricerca del modo giusto per fare ogni cosa, rischia la paralisi

Il perfezionismo sul piano normativo: la tirannia del "devo"

La persona perfezionista stabilisce una lista di rigidi dictat che indicano il giusto comportamento da

mettere in atto e la giusta punizione per il fallimento. Rispettare queste regole dà valore alla

persona.

Il senso di valore personale

- Un'immagine di sè idealizzata e perfezionistica garantisce un senso di valore personale

- Un'immagine così idealizzata richiede un codice di condotta severo e moralistico

Rischio: constatare di non essere all'altezza di questa immagine può essere devastante

Il perfezionismo sul piano affettivo: la paura del fallimento e il senso di valore personale

- Vivo il mondo come un luogo incerto e minaccioso

- Credo che da ogni azione possa con molta probabilità derivare un risultato catastrofico

- Se sbaglio perderò l’affetto delle persone cui voglio bene

- Se sbaglio rimarrò da sola/o per sempre, nessuno mi vorrà più bene

Alcuni autori (Hamaceck) hanno distinto un perfezionismo "clinico" dal "sano" bisogno di eccellere

La persona con un sano bisogno di eccellere:

Trae soddisfazione e piacere profondi dal fare un buon lavoro+Accresce la propria autostima

quando raggiunge un risultato positivo + Esamina con obiettività e serenità gli errori per capire

dove si è sbagliato e cosa può essere migliorato in futuro + Attribuisce il risultato negativo ale cause

più probabili, non necessariamente a se stessi e non viene vissuto come un totale fallimento + Si

sente libera di essere meno precisa a seconda della situazione

Le persone che presentano un perfezionismo clinico (detto anche nevrotico):

Raggiungono ogni risultato con il massimo sforzo + Non traggono soddisfazione da un lavoro ben

svolto, da un risultato raggiunto + Hanno sempre la sensazione che avrebbero potuto fare meglio

tutto ciò che non è svolto alla perfezione sia un vero e proprio fallimento + Sminuiscono i risultati

raggiunti (avrebbe potuto farlo chiunque) e sovrastimano gli errori (non avrei dovuto sbagliare) +

Sono motivati dalla paura di fallire, piuttosto che dal piacere di far bene

Il perfezionismo è multidimensionale

- Le definizioni più recenti suggeriscono che il termine “perfezionismo” indichi la tendenza a

richiedere, a se stessi e agli altri, livelli di prestazione più elevati di quelli appropriati alla

situazione, a valutare criticamente il proprio comportamento, a manifestare dubbi e critiche sulle

proprie azioni e a prediligere l’ordine e l’organizzazione.

- Queste definizioni assumono che il costrutto non sia unidimensionale ma multidimensionale

- Nonostante molti teorici condividano l’idea che il perfezionismo sia multidimensionale, non c’è

attualmente un chiaro accordo rispetto a quali e quante siano le dimensioni che lo definiscono.

- La maggior parte delle concettualizzazioni, però, include sia aspetti socio-relazionali sia

caratteristiche individuali, enfatizzando maggiormente gli uni o gli altri.

Il perfezionismo secondo Hewitt e Flett

Le persone perfezioniste sono caratterizzate da:

1) Perfezionismo autoimposto o autodiretto: adozione di standard personali elevati o irrealistici,

la tendenza a mettere in atto sforzi eccessivi per il raggiungimento di tali standard, la tendenza a

focalizzare l'attenzione sugli errori e a viverli come falliemtni personali.

2) Perfezionismo eterodiretto: tendenza ad aspettarsi dagli altri, in particolare dagli altri

significativi, prestazioni elevate e a valutare le persone negativamente se tali standard non sono

raggiunti.

3) Perfezionismo sociale o socialmente prescritto: la tendenza a ritenere che gli altri abbiano delle

aspettative elevate nei nostri confronti e la credenza che se tali aspettative vengono deluse saremo

valutati negativamente dalgi altri.

Il perfezonismo secondo Frost

- L'adozione di standard personali elevati (aspettarsi da se stessi prestazioni alto livello)

- La tendenza a preoccuparsi eccessivamente di sbagliare, a valutare in modo ipercritico ogni errore

comesso e a valutare se stessi in funzione della capacità di non commettere errori, inerpretando gli

errori, anche piccoli, come dei veri fallimenti personali

- La tendnza a preoccuparsi eccessivamente per la qualità delle proprie azioni, con la conseguente

tendenza all'immobilizzazione

- La presenza di genitori con aspettative eccessivamente elevate nei confronti del figlio.

- La presenza di genitori ipercritici e punitivi nei confronti del mancato raggiungimento degli

standard elevati decisi per il figlio

- La tendenza a valorizzare l’ordine, la pulizia, l’igiene, l’organizzazione.

Come si diventa perfezionisti?

- Aspettative genitoriali troppo alte portano i bambini a non sentire mai di aver fatto le cose

abbastanza bene da essere accettate.

- Alcuni iniziano a pensare che sia necessario agire in modo impeccabile per essere amati,

anziché essere accettati per come si è.

- Quello che il bambino ottiene con una prestazione solo adeguata è la promessa di accettazione se

la prossima volta dimostrerà di far meglio.

Questo processo è così inconsapevole che i genitori non si rendono conto dell’effetto che le

loro aspettative hanno sui figli. Da adulto, nessun grado di successo può essere soddisfacente per

qualcuno che cresce in questo modo, e anche il più piccolo errore può causare grandi difficoltà.

Nessun livello di realizzazione può far sentire il perfezionista una persona affermata. Ogni azione è

guidata dalla paura del fallimento e seguita dalla pesante sensazione del “avrei potuto fare meglio”.

Come si diventa perfezionisti: Attraverso rinforzi e punizioni + Osservando modelli “perfetti” +

Osservando modelli premiati per la loro “perfezione” + Osservando modelli puniti per la loro “im-

perfezione”

Da genitore, un soggetto perfezionista tratterà i propri figli allo stesso modo, perché avere un

figlio meno che perfetto sarebbe il riflesso della propria imperfezione. In questo modo il

perfezionismo diventa un tratto familiare trasmesso attraverso le generazioni.

Infatti questi standard, sebbene possano derivare dai genitori, presto diventano parte dei criteri

personali su cui si costruisce la propria autostima.

Conseguenze del perfezionismo negativo

- Autostima eccessivamente alta (idealizzazione di sé) o eccessivamente bassa

- Relazioni: Intolleranza verso modi diversi di fare le cose Aspettative elevate. Intolleranza verso le

imperfezioni altrui Ansia sociale

- Prestazione: Per compiti mediamente difficili è alta ma non efficiente (massimo sforzo per il

risultato desiderato, incapacità di modulare lo sforzo e il risultato atteso) + Per compiti molto

difficili à catastrofe e/o immobilizzazione

- Umore e benessere: Umore negativo (depressione) + Disturbi e disagi (Depressione, Ansia,

Insonnia, DA, difficoltà di gestione dell’aggressività e della rabbia)

Sviluppi recenti sulla concettualizzazione del perfezionismo

Due dimensioni sovraordinate:

- Personal standard: sano bisogno di ecellere

- Evaluative concerns: perfezionismo clinico

Modello 2x2 del perfezionismo (Gaudreau)

Assunti del modello:

- Certe dimensioni e aspetti del P. possono coesistere a certi livelli in tutte le persone (approccio

dimensionale);

- Diversi livelli di queste dimensioni possono essere organizzati diversamente in ogni persona

(approccio categoriale);

- Diverse organizzazioni di queste dimensioni della persona possono condurre a diversi outcomes;

- Nuovo modello si basa non sulla combinazione delle dimensioni sovraordinate positive e negative

ma sulla combinazione di due dimensioni del Perfezionismo secondo Hewitt e Flett (SOP e SPP)

- I 4 sottogruppi del modello 2X2 posso presumibilmente essere distinti anche su un piano

eziologico e funzionale.

Pure SPP Mixed perfctionism

Potenzialmente il più danneggiante Meno danneggiante rispetto al Pure SPP

perchè è presente non solo una

motivazione esterna ma anche interna

SOP Non perfectionism Pure SOP

Usati in ricerca come controlli Padronanza di SOP, non assenza di SPP.

Da questo sottotipo si può comprendere

come e se il perfezionismo si a adattivo

SPP

Modello promettente per:

- Comprendere antecedenti, processi e outcomes dei 4 profili che si delineano;

- Il modello ha lo scopo di aiutare a delineare per quali e sotto quali condizioni il perfezionismo si

associa a migliori o peggiori outcomes.

11) Insonnia come fattore transdiagnostico

L'insonnia

- L'insonnia è un disturbo che è stato variamente descritto e definito dalle principali classificazioni

dei disturbi del sonno.

- E’ possibile rintracciare un denominatore comune per la definizione e le caratteristiche cliniche, in

massima parte accolto entro l’attuale classificazione del DSM-5

Disturbo del sonno caratterizzato da una reiterata difficoltà di inizio, durata, mantenimento o qualità

del sonno. Il disturbo è presente nonostante l'opportunità di ottenere condizioni e quantità adeguate

di sonno e determina una serie di conseguenze diurne negative.

Sono dunque necessarie tre condizioni perchè si possa definire un disturbo del sonno come

insonnia: L'opportunità di condizioni di sonno adeguato + La persistenza del disturbo del sonno +

L'associazione tra disturbo del sonno e disfunzionalità diurne

- Sintomi nutturni: Difficoltà addormentamento + Risvegli notturni + Risvegli precoci al mattino

- Percezione soggettiva Scarsa qualità/quantità del sonno + Sonno non ristoratore

- Sintomi diurni Difficoltà cognitive, relazionali, umorali

Problema di sonno comune: stime di prevalenza dal 10 al 30%

Durata

-Insonnia presente da più di un mese o 6 mesi o 3 mesi (DSM-5)

Intensità

- Percezione soggettiva di cattiva qualità del sonno

- Sleep Onset Latency o Wake after Sleep Onset > 30 minuti; risveglio precoce anticipato di > 30

minuti e Tempo totale di sonno < 6.5 ore; Indice di efficienza del sonno (IES =TTS/TTL*100)

<85%.

- Conseguenze negative diurne

Frequenza

- Difficoltà inizio/mantenimento del sonno presenti 3 o più notti a settimana

La co-occorrenza di insonnia ed altri disturbi mentali

Insonnia (o discontinuita’ del sonno) come dimensione (o fattore transdiagnostico)

- Disturbi della continuità del sonno sono osservati nella maggior parte dei disturbi mentali;

- La continuità del sonno implica uno squilibrio dei sistemi di arousal (centrale e periferico) ed è

considerata una dimensione di base della salute mentale.

Percentuali di comorbilità riportate:

- 53% fra quanti chiedono un trattamento professionale per problemi di salute mentale

- 41.7% in campioni di comunità

- Insonnia in comorbilità anche con: fobie sociali e attacchi di panico + autismo + disturbi

dell’alimentazione

Interpretazione psichiatrica classica

Depressione + Ansia + Altri disturbi => Insonnia

Molti studi documentano che insonnia permane anche dopo il trattamento di Ansia e Depressione.

Permane anche dopo trattamento farmacologico + ostacola il trattamento del disturbo principale + il

trattamento di ansia e depressione migliora le condizioni cliniche di questi disturbi e la valutazione

soggettiva dei sintomi di insonnia ma non il sonno

Insonnia come predittore della depressione

Etiopatogenesi dell'insonnia

Il decorso dell'insonnia

Un utile concettualizzazione dello sviluppo e della persistenza dell'insonnia coinvolge tre fattori:

- Fattori predisponenti: Etè, genere, familiarità, caratteristiche individuali

- Fattori precipitanti: stress, lutti, preoccupazioni

- Fattori perpetuanti: comportamenti e credenze disfunzionali per il sonno

Quali fattori contribuiscono al mantenimento dell’insonnia? Le attuali teorie prevedono che

l’insonnia sia un disturbo mantenuto nel tempo dall’interazione tra meccanismi cognitivi, affettivi e

comportamentali

Morin

=> Dysfuntional cognition => Maladaptive habits => Consequences => Arousal =>

The Attention-Intention-Effort Model

Adjustment insomnia – Psychophysiologic insomnia

Il trattamento dell’insonnia

Trattamento farmacologico

Ipnoinducenti (generalmente benzodiazepine) + Melatonina + Erbe e rimedi casalinghi

Il trattamento cognitivo-comportamentale (CBT-I)

- La CBT-I integra tecniche fondate sulle chiare e attuali conoscenze psicobiologiche dei processi di

regolazione del sonno e sui modelli eziologici dell’insonnia precedentemente descritti;

- Può essere condotta in sedute individuali, di gruppo o in modalità “self-help”;

- L’efficacia della CBT-I è documentata da molti studi basati su randomized clinical trials con

follow-up che superano i 24 mesi e riassunti in numerose meta-analisi

Strategie comportamentali: Il controllo dello stimolo

- Basata sulla teoria del condizionamento classico, assume che la persona con insonnia cronica

abbia sviluppato una serie di associazioni tra stimoli temporali e ambientali e la veglia;

- Obettivo: estinguere il condizionamento ”stanza da letto=veglia”, e ristabilire il condizionamento

“stanza dal letto=sonno”;

- Stabilire delle routine pre-sonno rilassanti, che comunichino al corpo e alla mente che è ora di

dormire

- Andare a letto solo quando si ha sonno;

- Se non ci addormenta entro 15 minuti: “Get out of bed!”;

- Usare il letto solo per dormire e per l’attività sessuale

- E’ una delle tecniche più impegnative, ma anche la più efficace ed efficiente nel migliorare

l’insonnia;

Strategie comportamentali: La restrizione del sonno.

- Si basa sul fatto che le persone con insonnia tendono a passare molto tempo a letto per

compensare il sonno perso o per “cercare” il sonno

- Si basa sul processo omeostatico di regolazione del sonno, secondo cui la propensione al sonno e

la profondità del sonno è direttamente proporzionale alla veglia immediatamente precedente

- Consiste nel diminuire il tempo trascorso a letto, con lo scopo di farlo coincidere con il tempo

totale di sonno;

- Mettendo “a dieta” il sonno si ottiene, per effetto della maggiore pressione omeostatica, una

minore latenza di addormentamento ed una maggiore profondità del sonno (SWS).

- Progressivamente, sulla base dei diari del sonno, si allunga il tempo totale a letto di 15 minuti a

settimana.

- Una possibile controindicazione è l’aumento della sonnolenza diurna: mai meno di 4 ore di TTL +

attenzione alle attività diurne (guida, lavori pericolosi).

Ristrutturazione cognitiva

Disputare, controbattere, controargomentare le idee irrazionali quali, ad esempio:

- Per stare bene ho bisogno di dormire almeno 8 ore: differenze individuali

- Se non dormo almeno 8 ore domani sarò uno straccio: esperienza personale

- Se non dormo almeno 8 ore domani non riuscirò a svolgere in modo efficiente il mio lavoro

L’igiene del sonno

Mettersi a letto solo ce si si sente sonnolenti + Svegliarsi sempre alla stessa ora + Non fare

sonnellini diurni + Non assumere alcolici due ore prima di andare a letto + Non assumere sostanze

eccitanti 6 ore prima di andare a letto + Evitare di fumare 30 min prima di andare a letto + Evitare

zuccheri, grassi e liquidi prima di andare a letto e durante i risvegli + Praticare attività fisica ma non

prima di andare a letto + Rendere confortevole la camera da letto + Ridurre i rumori + Temperatura

adeguata.

Le tecniche vengono integrate per raggiungere i seguenti obiettivi:

- Migliorare la qualità del sonno (Aumentare la durata, la continuità e l’efficienza del sonno).

- Ridurre il disagio emotivo, cognitivo e sociale che caratterizza la veglia.

- Ripristinare il senso di controllabilità del proprio sonno.

- Eliminare abuso e dipendenza dagli ipnotici (non l’uso).

Se l’insonnia e’ un predittore della depressione, migliorare l’insonnia, migliora anche la

depressione? (SI)

CBT-I efficace anche nei bambini

12) I disturbi di personalità

Personalità

- Modalità unica e stabile con cui ogni individuo fa esperienza nel mondo

- Modalità costante di rispondere a prescindere dalle situazioni e dai contesti

- Tratti di personalità vs sintomi (e conseguente distinzione fra asse II e Asse I)

- Sia nel DSM IV che nel DSM 5 i disturbi di personalità vengono concettualizzati come sindromi

qualitativmente distinte

- Tuttavia, le sindromi si raggruppano entro gruppi (cluster) caratterizzati da sintomi simili e

pertanto già i cluster possono estere intesi come dimensioni che rappresentano continuità entro cui

si collocano le varie sindromi

- Si manifestano dopo adolescenza, personalità pienamente formata. Tuttavia si possono individuare

predittori precoci (attaccamento ansioso ambivalente)

Disturbi di ASSE II

Cluster A (prevalenza del cluster 5.7%)

D. eccentrici o bizzarri

- Pranoide: caratterizzato da sfiducia e sospettosità

- Schizoide: caratterizzato da distacco sociale e ristrezza gamma emozionale

- Schizotipico: carat da disagio nella relazioni strette, distorsioni cognitive o percettive, eccentricità

Cluster B (prevalenza del cluster 1.5%)

D. emotivi o esplosivi (o amplificativi)

- Antisociali: caratterizzzato da inosservanza e violazione delle leggi

- Borderline: caratt da instabilità nelle relazioni personali, nel concetto di sè, nelle emozioni

- Istrionico: caratterizzato da emotività eccessivo e da ricerca di attenzione

- Narcisistico: caratterizzato da grandiosità, necessità di ammirazione e mancanza di empatia

Cluster C (prevalenza del cluster 6%)

D. ansiosi o timorosi

- Evitante: caratter da inibizione, sentimenti di inadeguatezza, e ipersensibilità ai giudizi negativi

- Dipendente: caratter da comp sottomesso e adesivo legato a eccessivo bisogno di essere accuditi

- Ossessivo-compulsivo: carat da preoccupaz per l'ordine, perfezionismo ed esigenze di controllo

Disturbo ossessivo compulsivo di personalità (DOC-P)

- Le caratteristiche essenziali de DOC-P sono la preoccupazione per l'ordine, il perfezionismo e il

controllo mentale e interpersonale, a spese di flessibilità, apertura ed efficienza

- Questo quadro compare entro la prima età adulta ed è presente in una varità di contesti

- Bisogno di controllo che si realizza attraverso un'attenzine minuziosa per le regole, i dettagli futili,

le procedure, le liste, i programmi, o la forma, al punto che va perso lo scopo dell'attività

- Eccessiv accuratezza, ripetizione, attenzione eccessiva ai dettegi, e ricerca ripetuta di eventuali

errori fino al punto da non considerare mai completi anche i compiti o i progetti perfetti

- Le persone con questo disturbo dimentica ghe gli altri tendono ad infastidirsi per gli inconvenienti

che derivano dal loro comportamento.

- Solo in questo caso perfezionismo è criterio diagnostico

Gestione del tempo

- Quando smarriscono una lista delle cose da fare, perderanno molto tempo per cercare la lista

piuttosto che perdere pochi minuti a ricrearla a memoria e procedere ad eseguire le attività.

- Il tempo viene male organizzato, i compiti più importanti vengono lasciati all’ultimo minuto.

Viene dedicata una devozione eccessiva al lavoro e alla produttività, fino ad escludere le attività di

tempo libero e le amicizie. Questo comportamento non è giustificato da una necessità economica.

Le attività piacevoli vengono posticipate e, di conseguenza, mai realizzate.

Quando dedicano del tempo per le attività ricreative o per le vacanze, queste persone sono molto a

disagio, a meno che non si siano portati dietro del lavoro in modo da non “perdere tempo”. Se

trascorrono del tempo con gli amici, è probabile che questo avvenga in qualche tipo di attività

organizzata (sport). I passatempi o le attività ricreative vengono affrontate come compiti seri che

richiedono un’attenta organizzazione e un duro lavoro di controllo.

Eccessivamente coscienziosi, scrupolosi, inflessibili a proposito di moralità, etica, o valori morali,

autocritici nei confronti dei propri errori. Rigidamente sottomessi all’autorità e alle regole, alle quali

non si può fare alcuno strappo anche in circostanze estreme. Possono essere avari e mantenere un

livello di vita al di sotto delle loro possibilità perché convinti che le spese debbano essere

attentamente controllate per provvedere in caso di catastrofi future.

Riluttanti a delegare o a cooperare. Richiedono che ogni cosa venga fatta a modo loro, e che le

persone si conformino al loro modo di fare le cose. Spesso danno istruzioni molto dettagliate sulla

modalità di svolgimento dei compiti e sono sorpresi e irritati se gli altri suggeriscono alternative

creative. Sono rigidi, testardi, perfezionisti

DOC vs DOC-P

- Il DOC si associa frequentemente a depressione, altri disturbi d'ansia (fobie), ADHD, disturbi

dell'apprendimento

- Al contrario la co-occorrenza life-time di DOC e DOC-P, invece, è molto più rara

- Tuttavia le stime sono molto variate nel tempo e con i criteri diagnostici. Stime recenti indicano

una co-occorrenza compresa fra 23-36%.

Le teorie psicodinamiche del DOC

- Freud: personalità anale (l’attuale DOC-P), caratterizzata da parsimonia, bisogno di ordine,

ostinazione. Da queste caratteristiche di personalità si origina la nevrosi ossessiva quando fallisce

il processo di regressione alla fase anale dello sviluppo della personalità

- Pierre Janet: riprendendo Freud DOC-P causa il DOC (Stadio psicoastenico – agitazioni coatte –

ossessioni e compulsioni).

Disturbo di personalità evitante

- E' caratterizzato da un senso pervasivo di disagio nelle situazioni sociali, paura del giudizio,

isolamento sociale

- Le persone con questo disturbo evitano il contatto con gli altri o limitano al minimo

indispensabile, soffrono quando colgono un seppur minimo segnale di disapprovazione, sono

molto sensibili al rifiuto

- Per coloro che sostengono la differenza fra il DP evitante e la fobia sociale questa è la

caratteristica distintiva principale: le persone con fobia sociale pssono avere molti amici con i

quali intrattengono relazioni uno ad uno mentre evitano di trovarsi faccia a faccia con persone non

note o in contesti in cui sono presenti contemporaneamente più persone; al contrario le persone

con DP evitante hanno una vita relazionale molto povera, spesso limitata ai membri della famiglia.

Disturbo antisociale di personalità (prevalenza 0,2-3,3%)

La caratteristica essenziale del disturbo antisociale di personalità è un quadro pervasivo di

inosservanza e di violazione dei diritti degli altri che si manifesta nella fanciullezza o nella prima

adolescenza, e continua nell'età adulta.

Questa modalità è stata anche denominata psicopatia, sociopatia o disturbo dissociale di personalità.

La disonestà o la manipolazione sono caratteristiche centrli del disturbo antisociale di personalità e

posono rendere necessari l'acquisizione di informazioni da fonti altre.

Per porre queste diagnosi, l'individuo deve avere almeno 18 anni e deve avere in anamnesi alcuni

sintomi del disturbo della condotta prima dell'età dei 15 anni. La modalità di comportamento

antisociale continua nell'età adulta.

- Non riescono a conformarsi alle norme sociali e mantenere un comportamento legale; al contrario

compiono ripetutamente atti passibili di arresto (che vengano arrestati o meno).

- Non rispettano i desideri, i diritti o i sentimenti degli altri. Sono frequentemente disonesti e

manipolativi per trarre profitto o piacere personale. A tal fine possono ripetutamente mentire, usare

false identità, truffare o simulare.

- Sono spesso irritabili ed aggressivi, ed essere spesso coinvolti in scontri fisici o aggressioni

(incluso picchiare il coniuge o i figli) non a scopo difensivo. La noncuranza nei confronti della

propria o altrui incolumità fisica è evidenziata anche dal loro modo di guidare o dalla trascuratezza

verso i figli

- L’irresponsabilità si manifesta anche sul lavoro tanto da trascorrere periodi lunghi di

disoccupazione o abbandonare molti lavori senza un piano realistico per ottenerne un altro.

- Mostrano scarso rimorso o completa indifferenza per le conseguenze delle proprie azioni, oppure

forniscono razionalizzazioni superficiali.

Diagnosi differenziale

- La diagnosi di Disturbo Antisociale di Personalità non viene posta in individui al di sotto dei 18

anni di età; dopo la maggiore età viene posta soltanto se sono presenti in anamnesi alcuni sintomi

del Disturbo della Condotta prima dei 15 anni.

- Per gli individui oltre i 18 anni si fa diagnosi di Disturbo della Condotta solo se non risultano

soddisfatti i criteri per il Disturbo Antisociale di Personalità.

Quando in un adulto il comportamento antisociale si associa con un Disturbo Correlato a Sostanze,

non si fa diagnosi di Disturbo Antisociale di Personalità, a meno che siano stati presenti segni del

Disturbo Antisociale di Personalità nella fanciullezza e siano continuati nell’età adulta. Quando sia

l’uso di sostanze che il comportamento antisociale iniziano nella fanciullezza e continuano nell’età

adulta, si dovrebbero diagnosticare sia un Disturbo Correlato a Sostanze che un Disturbo

Antisociale di Personalità, anche se alcuni atti antisociali possono essere una conseguenza del

Disturbo Correlato a Sostanze (vendita illegale di droghe o furti per ottenere denaro per le droghe).

Il Disturbo Antisociale di Personalità deve essere distinto dal comportamento criminale intrapreso

per guadagno non accompagnato dalle caratteristiche personologiche tipiche di questo disturbo. Il

Comportamento Antisociale nell’Adulto può essere utilizzato per descrivere un comportamento

criminale, aggressivo, o antisociale di altro tipo, che giunge all’attenzione clinica ma che non

soddisfa i criteri completi per il Disturbo Antisociale di Personalità. Solo quando i tratti antisociali

di personalità sono inflessibili, maladattivi e persistenti e causano una compromissione funzionale o

una sofferenza soggettiva significative configurano il Disturbo Antisociale di Personalità.

Disturbo borderline di personalità (1,6-5,9%)

Schema pervasivo di instabilità delle relazioni interpersonali, dell'immagine di sè, delle emozioni e

impulsività, con esordio nella prima età adulta e presente in una varietà di contesti, come indicato

da 5 o più delle seguenti situazioni:

1) Sforzi disperati di evitare un reale o immaginario abbandono

2) Un quadro di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate dal'alternanza tra gli

estremi di iper-idealizzazione e svalutazione

3) Alterazione dell'identità: immagine di sè e percezione di sè persistentemente instabili

4) Impulsività in almeno due aree che sono potenzialmente dannose per il soggetto (spendere, sesso,

abuso di sostanze, guida spericolata, abbuffata)

5) Ricorrenti minacce, gesti, comportamenti suicidari o comportamento automutilante

6) Instabilità affettiva dovuta a una marcata reattività dell'umore (tristezza, irritabilità o ansia, che di

solito durano poche ore e soltanto più raramente pochi giorni)

7) Sensazioni cronici di vuoto

8) Rabbia immotivta ed intensa difficcoltà nel controllarla (frequenza accessi di ira o rabbia

costante, ricorrenti scontri fisici)

9) Ideazione paranoide o gravi sintomi dissciativi transitori, legati a momenti di stress

Auto-boicottaggio + autolesionismo + perdite frequenti (del lavoro, delle relazioni, interruzione

degli studi) + frequente anamnesi di abusi (fisici, sessuali, emotivi), neglect, conflitti familiari +

frequente comorbilità con altri disturbi (depressivo, bipolare, bulimia, abuso di sostanze) + disturbo

prevalentemente femminile (75%)

Diagnosi differenziale

- Gli individui con Disturbo Istrionico e Borderline di Personalità sono manipolativi per ottenere

considerazione, mentre quelli con Disturbo Antisociale di Personalità sono manipolativi per

ottenere profitto, potere, o altre gratificazioni materiali.

- Il disturbo Borderline ha in comune con il disturbo bipolare l’instabilità nello stato dell’umore e

nel concetto di sé. Tuttavia nel caso del disturbo bipolare l’alternanza fra stati è più duratura

(settimane o mesi) mentre nel caso del disturbo borderline è più breve (ore).

Disturbo Istrionico di Personalità (prevalenza 1.8%)

Schema pervasivo di emotività intensa e ricerca d’attenzione, con esordio nella prima età adulta e

presente in una varietà di contesti, come indicato da 5 (o più) dei seguenti sintomi:

1) La persona è a disagio in situazioni nelle quali non è al centro dell'attenzione

2) L’interazione con gli altri è caratterizzata da comportamento sessualmente seducente o provocant

3) Manifesta un'espressione delle emozioni rapidamente mutevole e superficiale

4) Costantemente utilizza l'aspetto fisico per attirare l'attenzione su di sé

5) Lo stile dell'eloquio è eccessivamente impressionistico e privo di dettagli mostra

drammatizzazione, teatralità, espressione esagerata delle emozioni

6) È suggestionabile, per esempio è facilmente influenzato dagli altri e dalle circostanze

7) Considera le relazioni più intime di quanto non siano realmente.

Diagnosi differenziale

- Esiste anche un certo legame tra questo e il disturbo narcisistico di personalità, di cui viene

considerato un sottotipo, da alcuni autori.

- Teoricamente, il disturbo istrionico è stato considerato affine all’isteria ma, al contrario dell'isteria,

si ha qui un comportamento eccessivamente interattivo, eccentrico, sovreccitato, che può essere

disinibito e sessualmente promiscuo.

- Il soggetto con personalità istrionica mostrerà sicurezza, un'apparente capacità di manifestare

sentimenti, in modo quasi "teatrale", tendendo alla posizione di leader e alla manipolazione di altri

Gli individui con Disturbo Istrionico di Personalità e con Disturbo Antisociale di Personalità

condividono la tendenza ad essere impulsivi, superficiali, alla ricerca di situazioni eccitanti,

avventati, seduttivi e manipolativi, ma le persone con Disturbo Istrionico tendono ad essere

emotivamente più esagerate e tipicamente non si coinvolgono in comportamenti antisociali.

Disturbo Narcisistico di Personalità (prevalenza 0-6.2%)

Schema pervasivo di grandiosità (in fantasie o comportamenti), bisogno di ammirazione e carenza

di empatia per gli altri, con esordio nella prima età adulta e presente in una varietà di contesti, come

indicato da 5 (o più) delle seguenti situazioni:

1) Senso grandioso del sé, senso esagerato della propria importanza

2) Fantasie di successo illimitato, di potere, effetto sugli altri, bellezza, o di amore ideale

3) Crede di essere "speciale" e unico e di poter essere capito solo da persone speciali o è

eccessivamente preoccupato da ricercare vicinanza/essere associato a persone di status molto alto

4) Desidera o richiede un’ammirazione eccessiva rispetto al suo reale valore

5) Ha un forte sentimento di propri diritti e facoltà, è irrealisticamente convinto che altri individui o

situazioni debbano soddisfare le sue aspettative

6) Approfitta degli altri per raggiungere i propri scopi, e non ne prova rimorso

7) Manca di empatia: non riconosce o identifica i sentimenti altrui

8) Prova spesso invidia ed è generalmente convinto che altri provino invidia per lui/lei

9) Mostra comportamenti altezzosi e arroganti.

Diagnosi differenziale

Gli individui con Disturbo Narcisistico di Personalità e gli individui con Disturbo Antisociale di

Personalità condividono la tendenza ad essere brutali, disinvolti, superficiali, sfruttatori e non

empatici. Comunque, il Disturbo Narcisistico di Personalità non include caratteristiche di

impulsività, aggressività e disonestà che sono, invece, presenti nel disturbo antisociale.

Inoltre, gli individui con disturbo antisociale possono non essere così bisognosi dell’ammirazione e

dell’invidia degli altri, e le persone con Disturbo Narcisistico di Personalità di solito non hanno una

anamnesi di Disturbo della Condotta nella fanciullezza o di comportamento criminale in età adulta.

13) I disturbi da sintomi somatici

Sono caratterizzati da un'eccessivaa apprensione per i sintomi fisici o per la slaute.

Col tempo si è fatta chiara l'impossibilità di attribuire un sintomo ad una data causa fisiologica

(disturbo funzionale). Perciò nel DSM-5 per alcuni di questi disturbi è stato eliminato il pre-

requisito che i sintomi non abbiano spiegazione medica.

Principali disturbi (DSM-5):

1. Disturbo da sintomi somatici

2. Disturbo d’ansia da malattia

3. Disturbo neurologico funzionale

4. Disturbo fittizio

Chi soffre di questi disturbi tende a ricercare spesso cure mediche, talvolta sostenedo anche spese

ingenti. Spesso, per paura di una certa malattia, si fa visitare da più specialisti e può sottoporsi a

diverse cure farmacologiche. L'ospedalizzazione e il ricorso alla chirurgia sono molto comuni. E’

stato stimato che questi disturbi contribuiscano per 256 miliardi di dollari l’anno alla spesa sanitaria

degli Stati Uniti.

Spesso sono insoddisfatti delle cure che ricevono e giudicano i propri medici incompetenti.

A volte l’apprensione rende li rende incapaci di lavorare

Sebbene sia chiaro che queste sindromi rappresntano un problema reale, le diagnosi dei disturbi da

sintomi somatici sono state criticate per:

- L'enorme diversità delle condizioni osservabili nelle persone che ricevono queste diagnosi (alcune

persone sviluppano sintomi somatici nell'ambito di un disturbo d'ansia o depressivo, altre no)

- Sono definiti in base a un'apprensione per la salute così intensa da dar luogo a un'ansia eccessiva o

da comportare grande dispendio di tempo e di energia (criteri troppo soggettivi)

- Da impossibilità di attribuire un sintomo ad una data causa fisiologica a disturbo funzionale

La diagnosi è recepita come stigmatizzante dalla persona che la riceve e dal medico che la emette.

Trattandosi di categorie diagnostiche di nuova definizione i dati epidemiologici sono scarsi ma

- Tende a svilupparsi all’inizio dell’età adulta

- I sintomi possono andare e venire e in qualche caso si ha un recupero spontaneo

Presentano comorbilità con i disturbi d’ansia, i disturbi dell’umore, l’abuso di sostanze e i disturbi

di personalità. Sembrano più comuni nelle donne.

Disturbo da sintomi somatici

I criteri fondamentali per la diagnosi sono:

- Presenza di uno o più sintomi fissi che devono causare disagio o determinare eccesso di ansia,

apprensione o dispendio di tempo e di energie per prestare attenzione ai sintomi somatici.

- Durata dei sintomi di almeno 6 mesi.

I sintomi possono esordire e intensificarsi in seguito a un conflitto o a un evento stressante

A un osservatore esterno può sembrare che l'individuo si serva del sintomo somatico per evitare

qualche attività spiacevole o per attrarre su di sè l'attenzione ma chi soffre di questo disturbo non ha

alcuna percezione di ciò, anzi percepisce i propri sintomi come totalmente fisici.

Per i pazienti per i quali il problema principale è il dolore, vi è il rischio di una dipendenza da

antidolorifici

Disturbo d'ansia da mlattia

- Preoccupazione e ansia dovuti alla paura di avere una malattia o di potersi ammalare

- Eccesso di comportamenti legati alla paura della malattia (esami clinici) o di comportamenti di

evitamento maladattivi (evitare di prestare cure)

- Presenti sintomi somatici lievi

- La preoccupazione non può essere attribuita ad altri disturbi psicologici

- La preoccupazione persiste per almeno 6 mesi

Parallelismo con la diagnosi di ipocondria (DSM IV) ma in questa la persona manifesta sintomi

somatici sui quali si focalizzano le preoccupazioni (la vecchia diagnosi di ipocondria è più simile al

disturbo da sintomi somatici). Nella realtà clinica, è raro trovare persone che presentano ansia di

malattia in assenza di sintomi. Presenta comorbilità con i disturbi d’ansia e dell’umore

Disturbo da sintomi neurologici funzionali (Disturbo da conversione/Isteria)

I sintomi sembrano indicare un danno neurologico ma gli accertamenti clinici non evideziano

alcuna alterazione a livello degli organi o del sistema nervoso

Sviluppo improvviso di sintomi neurologici come paralisi parziale o totale degli arti inferiori o

superiori, convulsioni e alterazioni della coordinazione motoria motoria, sensazioni di

pizzicore, formicolio o brividi, insensibilità al dolore, anestesia o generale perdita della sensibilità

Anche la visione può presentare alterazioni gravi che vanno dalla cecità, parziale o totale, alla

visione a tunnel in cui il campo visivo è ristretto lateralmente come se la persona stesse guardando

attraverso un tubo.

L’afonia: perdita della voce + L’anosmia: perdita dell’olfatto.

Alcuni soggetti appaiono poco preoccupati, non mostrano desiderio di liberarsi dei propri sintomi,

né li ricollegano a una condizione di stress che stanno vivendo.

Nel DSM-5 il termine conversione è stato sostituito perchè richiamava troppo da vicino la teoria

freudiana. La nuova denomizzazione utilizza il vocabolo funzionale, usato nella terminologia

medica per sintomi non spiegabili da una condizione medica.

Il primo passo è sempre accertare se il sintomo abbia una base neurologica.

Si manifesta nell'adolescenza o all'inizio dell'età adulta, di solito in seguito ad un evento traumatico

Anche se un episodio può terminare bruscamente, il disturbo ha molta probabilità di ripresentarsi,

nellla sua forma originale o con sintomi diffferenti

La prevalenza è inferiore all' 1% e la diagnosi è più frequente tra le donne

Comorbilità: elevate probabilità di soddisfare i criteri anche per altri disturbi da sintomi somatici,

oppure depressione maggiore, disturbi di personalità o abuso di sostanze. Circa la metà soddisfa i

criteri per la diagnosi di disturbo dissociativo

Interpretazione psicodinamica del disturbo neurologico funzionale

I sintomi fisici sono la risposta a un conflitto psicologico inconscio.

La frequenza è diminuita in tutto il mondo occidentale, mentre è rimasta comune presso società e

culture che forse pongono meno enfasi sulla “psicologizzazione” del disagio come Libia, Cina e

India => Fattori sociali e culturali possono avere un ruolo nell’eziologia

Durante la prima guerra mondialemolti soldati svilupparono una sintomatologia analoga a quella del

disturbo neurologico funzionale ma fra i soldati che combatterono la Seconda guerra mondiale il

disturbo fu meno comune.

Un’ulteriore prova del ruolo dei fattori socio-culturali viene da studi che dimostrano come il

disturbo sia più comune nelle aree rurali e nelle classi socioeconomiche svantaggiate.

Casi documentati di “isteria di massa”.

Disturbo fittizio

Si distingue dalla simulazione, nella quale una persona finge intenzionalmente sintomi fisici per

evitare qualche responsabilità (servizio militare) o per ottenere uno scopo (assicurazione).

La simulazione rivela la chiara finalità di un vantaggio concreto, diversamente dal disturbo fittizio il

cui scopo sembra quello di assumere il ruolo di malato. Nella simulazione i sintomi sono sotto il

controllo volontario.

Nel disturbo fittizio il soggetto produce intenzionalmente sintomi fisici (o psicologici) allo scopo di

assumere ruolo di malato. I pazienti possono inventare dei sintomi oppure compiere azioni fuori

dall'ordinario come infliggersi ferite, assumere sostanze nocive, iniettarsi sostanze tossiche.

Disturbo fittizio per procura o sindrome di Munchausen per procura

A volte il disturbo viene diagnosticato a un genitori che provoca nel figlio una malattia organica

Bisogno di essere considerato un buon genitore

Eziologia dei disturbi da sintomi somatici

Questi disturbi non sembrano ereditabili (non vi è concordanza nelle coppie di gemelli).

Fattori biologici che aumentano la consapevolezza dei sintomi somatici e il distress a essi associato

Ognuno di noi fa occasionalmente esperienza di qualche sintomo somatico.

I modelli neurobiologici spiegano il distubo in relazione alle regioni cerebrali attivate da

sensazioni somatiche spiacevoli. Il dolore e le sensazioni fisiche spiacevoli, come il forte calore,

incremento attività neurali in particolari regioni cerebrali: Insula anteriore + Giro del cingolo

anteriore. Queste regioni hnno forti connessioni con la corteccia somatosensoriale, un'area

coinvolta nell'elaborazione delle sensazioni corporee.

Una iper-attività in queste regioni è stata messa in relazione con una maggiore propensione allo

sviluppo di sintomi somatici e con valutazioni di maggiore spiacevolezza di stimoli dolorosi

standardizzati. In alcuni individui queste aree possono essere iperattive, una caratteristica che

potrebbe spiegare la maggiore vulnerabilità di queste persone a esperire e notare i sintomi somatici

e il dolore. E’ ben noto che i sintomi somatici e il dolore possono essere intensificati dall’ansia,

dalla depressione e dagli ormoni dello stress.

Ansia e depressione sono direttamente collegate all'attività del cingolo anteriore

Anche il dolore di tipo emotivo, come quello provocato dal ricordo della rottura di una relazione,

può attivare il giro del cingolo anteriore e l’insula anteriore.

Il coinvolgimento di queste regioni cerebrali sia nell’esperienza del dolore fisico sia di quello

emotivo può spiegare perché il dolore può essere intensificato dalle emozioni e dalla depressione

Fattori cognitivo-comportamentali

Una volta che il sintomo è sviluppato, due variabili cognitive appaiono particolarmente rilevanti:

- Attenzione alle sensazioni corporee (Stroop modificato, effetto amplificato)

- Interpretazione delle sensazioni (attribuzione) : ad esempio alcuni possono interpretare una

chiazza rossa come tumore della pelle, altri sovrastimare la probabilità che un sintomo sia malattia

L’esatta forma del bias cognitivo può variare ma, una volta che questi pensieri negativi si sono

instaurati, l’aumento dell’ansia e dei livelli di cortisolo che ne consegue può esacerbare i sintomi

somatici e il distress ad essi associato.

Processo cognitivo simile a quello che contribuisce all’eziologia del disturbo di panico.

La persona con panico ritiene che i sintomi siano segno di una minaccia incombente, qui di una

malattia grave. La persona con panico si focalizza su sintomi che peggiorano con l’aumentare

dell’ansia (es. tachicardia), qui, ad esempio sulla dimensione di una macchia sulla pelle.

La tendenza a preoccuparsi eccessivamente per la propria salute può derivare da precedenti

esperienze di sintomi somatici o da atteggiamenti dei familiari interiorizzati dal soggetto.

In accordo con l’ipotesi che queste influenze infantili abbiano un ruolo nell’insorgere dei bias

cognitivi, le persone con disturbo da sintomi somatici riferiscono di aver fatto molte assenze da

scuola per malattia.

La paura che una sensazione fisica sia segno di una grave malattia porta a due gravi conseguenze

sul piano comportamentale:

1. L’individuo può assumere il ruolo di malato ed evitare compiti lavorativi e scolastici, questo

aggrava i sintomi in quanto limita l’attività fisica e altri comportamenti salutari.

2. La persona può cercare rassicurazione, dai medici o dagli altri membri della famiglia e questo

comportamento può essere rinforzato se il soggetto riesce ad attirare su di sé attenzione.

Spesso chi è affetto da questi disturbi ha difficoltà a ottenere in altro modo interazioni sociali

gratificanti e, avendo difficoltà a riconoscere le proprie emozioni e ad esprimerle direttamente,

questi soggetti possono trovare gratificanti l’attenzione e la simpatia che ricevono per essere malati

per cui questo comportamento viene rinforzato.

Oltre a questo genere di attenzione, questi individui possono ricevere anche altri rinforzi

comportamentali per i loro sintomi, ad esempio un’indennità d’invalidità nella misura in cui i

sintomi interferiscono con le loro attività quotidiane (vantaggi secondari).

Trattamento dei disturbi da sintomi somatici

Scarsa propensione di chi ne soffre a rivolgersi agli specialisti della salute mentale.

- Necessità di formare i medici a trattare questi disturbi nel modo corretto (i sintomi hanno sia

componenti fisiche che psicologiche).

- Informare i medici quando un paziente sembra utilizzare in modo troppo intensivo le strutture

sanitarie per ridurre al minimo il ricorso da parte di questi pazienti a esami clinici e farmaci.

- Il richiamo all’unità mente-corpo può stimolare la persona a considerare l’utilità di un trattamento

psicologico.

Terapie cognitivo-comportamentali

Queste terapie sono finalizzate ad aiutare il paziente a:

1. Individuare e modificare le emozioni che provocano i problemi somatici

2. Modificare i pensieri disfunzionali relativi ai sintomi fisici

3. Interrompere i processi di mantenimento in modo da smettere di assumere il ruolo di malato e

ottenere maggiori rinforzi da interazioni sociali di tipo diverso.

4. Costruire delle credenze alternative alla visione di se stessi come fragili, deboli e vulnerabili alle

malattie.

Le emozioni negative che accompagnano i disturbi d’ansia e la depressione spesso causano sintomi

fisiologici e aggravano il disagio ad essi associato.

L’apprensione per la salute è comune fra i soggetti che soffrono di ansia e depressione.

In seguito al trattamento di ansia e depressione si osserva anche una riduzione dei sintomi somatici.

I programmi psicoeducativi possono aiutare i pazienti a vedere i collegamenti fra l’umore negativo

e i sintomi somatici.

La persona che nell’affrontare il dolore e i sintomi somatici deve combattere contro pensieri come:

“Non posso farcela a sopportare tutto questo”, può essere addestrata a pensare in modo più positivo

formulando affermazioni del tipo: “Sono stato capace di sopportare pesanti attacchi di dolore prima

di adesso, sopporterò anche questo”.

Le tecniche comportamentali possono aiutare a riprendere attività salutari e a ricostruire un nuovo

stile di vita abbandonando quello deteriorato dall’eccessiva focalizzazione sulle preoccupazioni per

le malattie. In generale è auspicabile concentrarsi meno su quello che la persona non riesce a fare

per via del dolore e di più sull’incoraggiarlo a impegnarsi in attività soddisfacenti e riprendere il

controllo sulla propria vita. Tramite approcci basati sul condizionamento operante che coinvolgono

familiari e amici, si può ridurre l’attenzione che essi prestano ai sintomi somatici della persona in

trattamento.

Le tecniche cognitivo comportamentali sono risultate più efficaci rispetto all’assenza di trattamento

o all’intervento medico tradizionale.Rispetto alle condizioni di controllo riducono il disagio

provocato dai sintomi somatici più di quanto non riducano i sintomi stessi.

In uno studio, la terapia cognitivo comportamentale è risultata efficace quanto gli antidepressivi nel

ridurre i sintomi dell’ansia da malattia. Uno studio nel quale venivano istruiti i pazienti a praticare

la meditazione mindfulness, questo trattamento ha ridotto l’ansia per la salute in misura maggiore

della condizione di controllo.

Ipnosi: Sembra efficace nel ridurre i livelli di dolore

Acceptance and Commitment Therapy (ACT): Il terapeuta incoraggia il paziente ad avere un

atteggiamento di maggiore accettazione nei confronti del dolore, della sofferenza e dei momenti di

depressione e ansia e vederli come una componente naturale della vita.

Trattamento con antidepressivi: Sono utili quando il sintomo più rilevante è il dolore

Numerosi trials clinici mostrano che alcuni farmaci antidepressivi in piccole dosi sono in grado di

ridurre il dolore e il disagio ad esso associato. In particolare l’imipramina. Gli antidepressivi sono

da preferire agli oppioidi che causano spesso dipendenza.

14) Il disturbo da stress post-traumatico

E' il solo disturbo per il quale i criteri diagnostici incorporano l'evento scatenante

E’ caratterizzato da un’intensa risposta a un grave evento stressante, risposta che comprende un

notevole aumento dell’ansia, l’evitamento degli stimoli associati al trauma e i sintomi di un’elevata

attivazione fisiologica. Furono le conseguenze della guerra in Vietnam a creare questa categoria

diagnostica.

Le persone devono essere state direttamente coinvolte o aver assistito a un evento che ha implicato

morte o pericolo di morte oppure lesioni gravi o violenze sessuali

- I reduci di guerra hanno spesso vissuto questo genere di traumi

- per le donne è lo stupro, 1/3 delle donne che subiscono violenza presenta poi sintomi che portano

alla diagnosi di PTSD

I sintomi sono caratterizzati in quattro caratteristiche principali

1) Intrusiva ri-esperienza soggettiva dell'evento traumatico. Può avere ricordi ripetitivi del trauma

vissuto o riviverlo in incubi notturni. Il soggetto può essere fortemente turbato da o mostrare

marcate reazioni fisiologiche, a stimoli che ricordano l'evento (rumore elicottero, oscurità)

2) Evitamento degli stimoli associati con l’evento.

3) Cambiamenti cognitivi e dell'umore in seguito al trauma. Incapacità di riordare aspetti

importanti dell'evento, nutrire cognizioni negative persistenti, dare a se stessi o ad altri la colpa di

ciò che è accaduto, emozioni negative pervasive, mancanza di interesse o incapacità di

coinvolgimento in attività significative, sensazione di distacco dagli altri o incapacità di esperire

emozioni positive.

4) Aumentata attivazione fisiologica compresi sintomi di irritabilità o aggressività, comportamenti

impridenti e autodistruttivi, difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno, difficoltà di

concentrazione, ipervigilanza ed esagerate risposte di allarme.

Una volta sviluppato il PTSD tende a cronicizzare (autolesionismo, suicidio)

A. La persona è stata esposta alla morte o al pericolo di morte, a ferite gravi o minaccia di ferite

gravi, o ad abuso sessuale o minaccia di abuso in uno dei seguenti modi: esperienza personale

dell’evento, testimonianza dell’evento, apprendere che una persona cara è morta in condizioni

violente o accidentali, esposizione ripetuta dei dettagli dell’evento.

B. Almeno 1 dei seguenti sintomi intrusivi:

Memorie ricorrenti, involontarie e intrusive del trauma (nel bambino attraverso giochi ripetitivi)

+ Incubi ricorrenti + Risposte dissociative (flashbacks) nelle quali la persona rivive il trauma +

Reattività fisiologica intensa in seguito al contatto con ricordi/stimoli legati al trauma

C. Almeno 1 dei seguenti sintomi di evitamento:

- Evitamento di pensieri, sentimenti e sensazioni fisiche legate al trauma

- Evitamento di situazioni ambientali legate al trauma (persone, attività, ecc).

Disturbo acuto da stress

- Si manifesta entro le prime quattro settimane dall'evento (fin da 48 ore dall'evento): sindrome

clinica acuta

- Se i sintomi si protraggono oltre un mese dall’evento: PTSD.

- Sintomatologia simile a quella del PTSD ma con alcune differenze: alla classica "triade

sintomatologica" del PTSD (intrusioni; evitamento; hyperarousal) si affiancano infatti sintomi

maggiori di numbing (stordimento e confusione) e sintomatologie di tipo dissociativo.

- Il 90% delle vittime di stupro sviluppa questo disturbo.

A. Uguale a quello per il PTSD.

B. Almeno 8 dei seguenti sintomi è peggiorato dopo il trauma ed è durato da 3 a 31 giorni: gli stessi

del PTSD + disturbi del sonno + ipervigilanza + irritabilità + agitazione psicomotoria +

potenziamento della risposta di startle

Eziologia

I 2/3 di coloro che sviluppano PTSD manifestano sintomi anche di un altro disturbo d'ansia

Vi è un'ampia sovrapposizione fra i fattori di rischio per il PTSD e quellli per i disturbi d'ansia:

Rischio genetico per i disturbi d’ansia;

- Iperattività delle aree cerebrali che costituiscono il circuito della paura (es. amigdala);

- Esposizione a traumi in età infantile;

- Tendenza a prestare selettivamente attenzione agli stimoli di minaccia.

Modello bifattoriale del condizionamento

La paura iniziale si produce attraverso il condizionamento classico

Ad esempio, una donna può arrivare a sviluppare un’intensa paura a camminare da sola nel luogo

(stimolo condizionato) in cui ha subito lo stupro (stimolo incondizionato).

- Questa paura è così intensa che la donna evita il più possibile di passare da quel luogo; i

meccanismi di condizionamento operante mantengono il comportamento di evitamento: rinforzato

dalla riduzione della paura.

- Questo impedisce che la paura vada incontro ad estinzione

Non tutti quelli che sono esposti a trauma sviluppano PTSD

- La gravità del trauma influenza l’eventuale sviluppo di PTSD

- La natura del trauma influenza l’eventuale sviluppo di PTSD

- Traumi inflitti da altri individui (stupro, combattimento) hanno maggiori probabilità di causarlo

rispetto a traumi dovuti a disastri naturali.

Strategie di coping

Coloro che affrontano il trauma attravers strategie di evitamento del pensiero hanno hanno maggiori

probabilità di sviluppare PTSD.

Le ricerche si sono concentrate sui sintomi di dissociazione (sentirsi distaccato dal proprio corpo o

dalle proprie emozioni, essere incapace di ricordare l’evento). Questi sintomi contribuiscono a

mantenere il disturbo perché impediscono al soggetto di confrontarsi con i ricordi del trauma.

Chi al momento del trauma e immediatamente dopo, presenta i sintomi di dissociazione ha maggiori

possibilità di sviluppare PTSD

A donne vittime di stupro è stato chiesto, a 2 settimane dall’aggressione se, al momento

dell’esperienza traumatica, si fossero sentite: “Come intorpidite/non in contatto con ciò che stava

accadendo”. Le donne con altro grado di dissociazione avevano molte più probabilità di presentare i

sintomi del PTSD. Una parte dello studio si servì di misure fisiologiche e chiese alle donne di

parlare dello stupro oppure di argomenti neutri. Le donne con alto grado di dissociazione

mostravano una reattività fisiologica inferiore

Fattori protettivi

- Maggiore scolarità e consistente supporto sociale

- Tratti di personalità (es. ottimismo). In alcuni individui il trauma genera un vissuto di crescita

personale: accresciuto apprezzamento per la vita, rinnova la scelta dei valori prioritari, e fornisce

l’opportunità di riconoscere la propria forza di superare le avversità.

Trattamento

Farmaci

- Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) si sono rivelati efficaci, tuttavia

interrompendo l’assunzione si ha spesso una recidiva.

Trattamento psicologico

- L’esposizione riguarda ricordi del trauma originale o di elementi che lo richiamano; il soggetto è

incoraggiato a confrontarsi con l’evento, in modo da poterlo superare ed estinguere così l’ansia.

- Se possibile l’esposizione viene fatta in vivo, ritornando sul luogo in cui l’evento è accaduto.

- In altri casi, si ricorre all’esposizione immaginativa, cioè il soggetto richiama deliberatamente alla

memoria l’evento traumatico.

- I terapeuti si servono anche della realtà virtuale che consente un’esposizione più vivida di quella

che alcuni pazienti possono essere in grado di ricreare con la loro immaginazione.

- Nelle fasi iniziali della terapia i sintomi possono perfino mostrare un temporaneo aggravamento.

- Il trattamento richiede più tempo quando il paziente ha vissuto traumi ricorrenti, come nel caso di

abusi infantili.

- Strategie cognitive da affiancare all’esposizione

- Stimolare le convinzioni del paziente sulle proprie capacità di superare il trauma.

- Rielaborazione cognitiva allo scopo di contrastare la tendenza delle vittime di stupro/abuso

sessuale infantile di autocolpevolizzarsi.

Desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari

- Nel 1989 Francine Shapiro ha iniziato ad applicare un approccio terapeutico definito EMDR “eye

movement desensitization and reprocessing”.

- Il soggetto immagina una situazione correlata al trauma e, mentre è concentrato su questa

immagine, segue con gli occhi il movimento di un dito che il terapeuta sposta da destra a sinistra e

ritorno, tenendolo a distanza di 30 cm dal volto.

- La procedura si protrae finché il paziente non riferisce che l’immagine diventa meno dolorosa

A questo punto il terapeuta chiede al paziente di esprimere qualsiasi pensiero negativo gli passi per

la mente, continuando a seguire con gli occhi il movimento del dito.Infine il terapeuta chiede al

paziente di concentrarsi su un pensiero positivo. Si sostiene che la combinazione dei movimenti

oculari con i pensieri sull’evento traumatico possa promuovere la rapida estinzione della paura

condizionata e correggere le erronee convinzioni del paziente in merito agli stimoli temuti.

15) I disturbi dell'alimentazione

Alcuni hanno esordio già nel primo anno di vita o intorno ai 2-3 anni di età

- Pica: persistente ingestione di una o più sostanze non alimentari come terra, feci, vernici, detersivi

per almeno un mese. Prevalenza difficile da stimare.

- Ruminazione: ripetuto rigurgito e msticamento del cibo dopo il pasto, che dura per almeno un

mese. Prevalenza difficile da stimare.

- Disturbo da assunzione di cibo evitante/restrittivo (Anoressia infantile): persistente incapacità

di nutrirsi adeguatamente, con conseguente perdita o mancato acquisto di peso in assenza di

condizioni mediche che spieghino il deperimento. Il rifiuto si basa prevalentemente sulle

caratteristiche del cibo. L'esordio del disturbo deve avvenire prima dei 6 anni di età avviene,

solitamente, nel primo anno di vita e solitamente persiste nell'età adulta. Prevalenza no diff M/F

Gli altri disturbi hanno esordio nell'adolescenza o nella prima età adulta:

Anoressia nervosa + Bulimia nervosa + Binge eating disorder

- Disturbi dell'alimentazione altrimenti specificati: manifest dist princip che non sodd tutti criteri

diagnostici o comportamenti di compenso (Dsiturbo purgativo) o diventeranno disturbi principali

(NES). (AN atipica, BN sotto criterio, BED sotto criterio, disturbo purgativo, NES)

- Disturbi dell'alimentazione NON altrimenti specificati: comportam indicat di dist alimentare ma

che non rientrano in sintomi

Anoressia nervosa (AN)

Restrizione dell'apporto energetico rispetto al fabbisogno che determina un peso significstivamente

basso rispetto a quello appropriato per altezza ed età

- Esclusione del criterio dell'amenorrea

- Eliminazione del termine rifiuto per riferirsi al mantenimento di un peso corporeo adeguato

- Eccessiva preoccupazione di essere grassi o di ingrassare nonostante il sottopeso

- Alterazione dell'immagine corporea e autostima dipendente dalla forma fisica e dal peso

Sottotipi

- Restrittivo: il calo ponderale è ottenuto prevalentemente o esclusivamente attravero restrizione

dell'alimentazione e attività fisica intensa

- Purgativo: il calo ponderale è ottenuto attraverso il ricorso a condotte di compenso, sono presenti

abbuffate.

Gravità (BMI rapporto tra perso e quadrato dell'altezza, indice di massa corporea)

Lieve: BMI > 17 + Moderato: BMI = 16 – 16.99 + Grave: BMI = 15 – 15.99 + Estrema: BMI < 15

Bulimia nervosa (BN)

- Ricorrente episodi di abbuffate e condotte di compenso

- Sensazione di perdita di controllo durante l'abbuffata, paura di ingrassare

- Abbuffata e condotte di compenso devono verificarsi almeno una volta alla settimana per tre mesi

- Non sono soddisfatti criteri per l'anoressia nervosa

Gravità

Lieve: 1-3 episodi + Modera: 4-7 episodi + Grave: 8-13 episodi

Sottotipi BN

- BN-PT: le abbuffate sono sempre seguite da vomito autoindotto o altre condotte di compenso

- BN-NPT: Le abbuffate non sono seguite da condottte di compenso ma l'eccessivo introito calorico

viene compensato attraverso il digiuno e l'esercizio fisico.

Binge eating disorder

Il BED è caratteriz da episodi di abbuffte in assenza di condotte di compenso e di rigidi tentativi di

restrizione alimentare. Le abbuffate si verificano almeno 1 volta a settimana per almeno 3 mesi

Le abbuffate sono associate a tre o più delle seguenti condizioni:

-Mangiare più rapidamente del normale

-Mangiare fino a sentirsi fastidiosamente pieni

-Mangiare grandi quantità di cibo in assenza della sensazione di fame

-Mangiare da soli per l’imbarazzo

-Sentirsi, dopo l’abbuffata, disgustato di se stesso, depresso, in colpa

Criteri diagnostici per gli EDNOS

AN atipica (assenza perdita di peso) + BN a bassa frequenza + BED a bassa frequenza + D.

Purgativo (sono assenti le abbuffate)

Night eating syndrome:

Assunzione di almeno un quarto delle calorie totali diurne dopo il pasto serale + Insonnia + Forte

restrizione alimentare mattutina

Anoressia e bulimia hanno in comune fra loro un nucleo psicologico psecifico caratterizzato da:

Sovrastima dell'importanza attribuita all'apetto fisico e al peso + Forte insoddisfazione per la

propria forma fisica o il peso + Autostima totalmente dipendente della forma fisica e dal peso o dal

controllo che si riesce ad esercitare su di essi. Tutte le altre caratteristiche dei disturbi

dell'alimentazione (DA) sembrano dipendere da questo nucleo psicopatologico

Epidemiologia

Epidemiologia Anoressia e Bulimia

Prevalenza nella popolazione generale (DSM-5)

- Anoressia: 0,5-1% (mortalità 5% per decade)

- Bulimia: 1-1,5% (sottostima?, mortalità 2% per decade)

- Età di comparsa bimodale con: un picco intorno ai 14 anni + un picco intorno ai 18/20 anni

Cross over

- BN => AN: 10-15%

- AN => BN: non riportato nel DSM, si stima che si maggiore

Epidemiologia BED

Prevalenza stimata nella popolazione generale (DSM-5):

- 1.6% nelle femmmine 0,8% nei M

- Esordio nella tarda adolescenza o nella terza decade di vita Prevalenza stimata su campioni clinici

(pazienti in terapia per il controllo del peso):

- 15-50% con F 1,5 in più dei M

I disturbi dell'alimentazione sono disturbi molto seri da non sottovalutare in quanto:

- E' forte l'associazione con altre psicopatologie (depressione, ansia, d. di personalità)

- Tassi di mortalità, soprattutto per l’AN, sono elevati (stimabili fra il 4% e il 6%);

- Quando raggiungono l’attenzione clinica, sotto forma di disturbo conclamato, sono già

particolarmente resistenti al trattamento che, nella maggior parte dei casi, produce effetti molto

piccoli, che consistono principalmente nella riduzione della gravità della sintomatologia e non

nella completa remissione

Eziopatogenesi

Genere biologico

- La percentuale di maschi con anoressia è compresa fra il 5% e il 10% del totale di casi

- La BN è riscontrata nello 0.14% dei maschi e nello 1.6% delle femmine

- Un quarto dei pazienti trattati per BED è costituito da maschi

Il patrimonio genetico

- Le anoressie, le bulimie e il binge eating disorder sono più frequenti in quelle famiglie dove altri

membri hanno già presentato il problema.

- Entrambe le sindromi hanno una maggiore incidenza fra figli di genitori con disturbi alimentari

rispetto alle famiglie in cui i genitori non presentano questi disturbi.

- Circa il 55% delle gemelle monozigoti ed il 5% delle gemelle dizigoti di pazienti con anoressia

presenta lo stesso disturbo

- Circa il 35% delle gemelle monozigoti ed il 30% delle gemelle dizigoti con disturbo bulimico

presenta lo stesso disturbo Peso maggiore del patrimonio genetico per l’AN.

E’ stato dimostrato che, sia per l’AN che per la BN:

- il contributo dei fattori ambientali condivisi è minimo

- il contributo dei fattori ambientali rimanente dopo avere escluso il contributo dei fattori genetici è

relativo ai fattori unici.

La percentuale di varianza spiegata dai fattori genetici è di circa:

- il 73% nel caso del vomito autoindotto

- il 49%–51% per quanto riguarda la tendenza ad abbuffarsi

- pressoché nullo per quanto riguarda l’insoddisfazione corporea

Età e fattori socio-culturali

- I cambiamenti corporei associati all’adolescenza e alla maturazione sessuale spesso allontanano le

ragazze dall’ideale di bellezza socialmente condiviso, dominante nelle culture occidentali, che

prevede per loro corpi magri e snelli.

- Queste immagini di bellezza ideale vengono proposte come accessibili (tutti possono essere

magri) e oggettive (è un dato di fatto che le persone magre siano belle), mentre, in realtà, non sono

né l’uno né l’altro.

Comportamenti e atteggiamenti disfunzionali nei confronti del corpo e del cibo: Sono più diffusi nei

paesi occidentali e nelle culture che condividono i valori tipici delle culture occidentali, come:

L’affermazione di sé + La perdita di importanza della maternità + L’ipervalorizzazione dell’aspetto

fisico, della magrezza e della bellezza come sinonimi o come mezzi per avere successo

I mass-media contribuiscono a diffondere ideali di bellezza irrealistici

Il meccanismo d’azione sembrerebbe passare attraverso l’internalizzazione degli ideali di bellezza,

la cui influenza non sembra essere diretta ma mediata da: Famiglia + gruppo pari + cultura locale

La famiglia

La famiglia può esercitare effetti:

- Diretti: attraverso atteggiamenti e comportamenti alimentari disfunzionali condivisi

- Indiretti: attraverso la mediazione del clima familiare o delle psicopatologie eventualmente

presenti (Stili di attaccamento, alessitimia, conflitti). Gli effetti sono maggiori al diminuire dell’età

Gli atteggiamenti e le preoccupazioni dei genitori nei confronti del peso si associano, nelle figlie, a:

Maggiore preoccupazione per il peso + Maggiore insoddisfazione corporea + Maggiore tendenza ad

adottare comportamenti alimentari di tipo restrittivo + Maggiore frequenza di stereotipi negativi nei

confronti della grassezza nei figli

Le madri di ragazze con disturbi dell’alimentazione condividono con le figlie:

- La presenza di obesità o disturbi alimentali o l’eccessiva insoddisfazione per il proprio corpo e la

tendenza ad adottare comportamenti alimentari restrittivi per non ingrassare

- Caratteristiche di personalità come il perfezionismo

Il gruppo dei pari

Studi recenti documentano che il ruolo del gruppo dei pari è maggiore all’aumentare dell’età.

Le pressioni dei pari possono amplificare o attenuare le pressioni macro-culturali attraverso:

- La condivisione di abitudini alimentali e stili di vita

- L’enfasi sull’importanza della magrezza, della dieta, degli ideali di bellezza socialmente condivisi

Cultura locale

Per Cultura locale si intende l’insieme delle norme, dei valori e dei canoni sociali condivisi entro

specifici sotto-gruppi omogenei.

Esempi: Le comunità Gay + Il mondo dello spettacolo o della moda + I gruppi sportivi

Dove numerosi studi dimostrano una maggiore incidenza e prevalenza sia di comportamenti

alimentari variamente disturbati sia di DA veri e propri.

Il gruppo sportivo

La percentuale di atleti che ricorre a metodi non salutari per il controllo del peso risulta compresa

fra il 15% e il 78%; gli atleti si dicono ispirati da modelli comportamentali come i colleghi più

anziani o gli allenatori. Alta è anche la percentuale di DA veri e propri.

- Discipline estetiche, cioè quelle discipline sportive nelle quali la prestazione dipende dal giudizio

di giudici e si basa anche sugli aspetti estetici della prestazione (ginnastica artistica e pattinaggio).

- Pratica sportiva di alto livello agonistico

- E’ possibile che il gruppo sportivo amplifichi alcuni sintomi: ricerca della magrezza, alternanza di

binge-purge behaviors

- E’ possibile che il gruppo sportivo attenui alcuni sintomi: insoddisfazione corporea

Trattamento

Trattamento farmacologico

- Non esiste un farmaco specifico per il trattamento dei DA

- Vengono usati farmaci che riducono altri sintomi in grado di influenzare negativamente la

sintomatologia principale: in genere antidepressivi, ansiolitici, antipsicotici

- Tuttavia molti autori concordano nell’evidenziare che non ci sono prove empiriche sistematiche e

coerenti che ne dismostrino l’efficacia per i DA

Efficacia del trattamento non farmacologico per l’AN

Alcune rassegne concordano nell’indicare che la terapia riporta il peso e il ciclo mestruale nella

norma in circa il 50-60% dei casi di anoressia e che in un numero minore di casi (circa 40-50%) si

presenta anche una normalizzazione del comportamento alimentare.

Queste stesse rassegne riportano, inoltre, che circa il 30-40% dei casi di anoressia “guarisce”, circa

il 30-35% migliora ma senza una totale remissione dei sintomi mentre in circa il 20-25% il disturbo

rimane cronico.

I tassi di mortalità erano di circa il 10% negli anni ’50-’70 ma si sono ridotti al 4.4% recentemente

Fino a circa il 50% delle pazienti sottopeso può essere trattato in regime di day-hospital ma solo se

le pazienti sono molto motivate al cambiamento e in presenza di famiglie molto collaborative e di

condizioni prognostiche favorevoli come più giovane età, minore cronicità e assenza di disturbi di

personalità in comorbilità. Nei casi più gravi, invece, è necessario il ricovero

In generale quanto più il disturbo è cronico tanto peggiore sarà l’esito del trattamento

Efficacia del trattamento non farmacologico per la BN

- Alcune rassegne concordano nell’indicare che alla fine del trattamento, la terapia riduce la

frequenza delle abbuffate e delle condotte di compenso nel 70-95% dei casi. Tuttavia la presenza

saltuaria di questi sintomi sembra comunque la regola

- Gli studi di follow-up indicano che circa il 27% dei pazienti mantiene il risultato nel tempo

(abbuffandosi e vomitando meno di una volta al mese), il 40% ha risultati intermedi mentre il 33%

ha scarsi risultati (continua a presentare abbuffate e compensi almeno una volta al giorno)

- Uno studio recente ha esaminato 258 pazienti trattati presso il Sainte-Anne Hospital di Parigi. Il

follow-up medio era di 10.5 anni; il tasso di mortalità risulta pari al 3.9%. Nella maggioranza dei

casi (6/10) la morte era dovuta a suicidio

Problemi etici

- Difficoltà a condurre studi metodologicamente controllati per la valutazione dell’efficacia del

trattamento che prevedano l’assegnazione casuale dei pazienti alle condizioni di trattamento e di

controllo

- Effetti “iatrogeni” degli interventi di prevenzione

16) Disturbi dello spettro schizofrenico

I sintomi pervadono ogni aspetto della vita dell'individuo: il modo in cui questi pensa, quello che

prova e come si comporta.

Essi interferiscono con: La capacità di avere un'occupazione stabile + Di vivere in maniera

indipendente + Di avere relazioni interpersonali profonde

- Si può essere ridicolizzati e perseguiti a causa di questi sintomi

- I tassi di abuso di sostanze sono elevati e riflettono il tentativo di avere sollievo dai sintomi

- Elevato tasso di suicidi (12 volte superiore rispetto alla popolazione generale) e in generale

maggiori probabilità di morire per altre cause

- La prevalenza nell'arco della vita è inferiore all'1% e colpisce più i maschi rispetto alle femmine

- A volte esordisce nell’infanzia ma solitamente compare nella tarda adolescenza e di norma prima

negli uomini che nelle donne.

- Negli USA viene diagnosticata con maggiore frequenza all’interno di alcuni gruppi, come gli

afroamericani (bias diasgnostico?)

Quadro clinico

Tipicamente i pazienti presentano un certo numero di episodi acuti dei loro sintomi e, tra un

episodio e un altro, sintomi meno severi e tuttavia debilitanti.

La gamma dei sintomi che danno adito a una diagnosi di schizofrenia è vasta, benché tipicamente i

soggetti manifestino di volta in volta solo alcuni di questi problemi.

Gli individui con schizofrenia possono differire alquanto l’uno dall’altro.

I sintomi sono ripartiti in tre categorie: Sintomi positivi + Sintomi negativi + Sintomi disorganizzati

Sintomi positivi

Comprendono eccessi e distorsioni come allucinazioni e deliri. In genere gli episodi acuti di

schizofrenia sono caratterizzati da sintomi positivi.

Deliri

Convinzioni contrarie alla realtà dei fatti e nutrite malgrado le evidenze che le contraddicono. Deliri

di persecuzione sono stati rilevati nel 65% di un ampio campione di soggetti schizofrenici.

I deliri possono assumere diverse forme fra cui le seguenti:

- La persona crede che pensieri a lei estranei vengano posti nella sua mente da una fonte esterna

(inserzione del pensiero).

- La persona crede che i suoi pensieri vengano trasmessi o diffusi, così che ne vengono a

conoscenza anche gli altri (diffusione del pensiero).

- La persona crede che i suoi sentimenti o comportamenti siano controllati da una forza esterna.

- La persona può avere deliri di grandezza, nei quali manifesta un senso esagerato della sua

importanza, del suo potere, delle sue conoscenze o della sua identità.

- La persona può avere idee di riferimento, ossia incorpora eventi ordinari all’interno di un sistema

delirante e legge un significato personale nelle più comuni attività altrui.

I deliri ricorrono in più della metà delle persone con schizofrenia, ma si trovano anche in pazienti

con altre diagnosi, in particolare disturbo bipolare, disturbo delirante, disturbi correlati a sostanze.

Allucinazioni e altri disturbi della percezione

Spesso le persone con diagnosi di schizofrenia riferiscono che il mondo appare loro diverso o

perfino irreale. Alcune persone riferiscono di avere difficoltà a prestare attenzione a

quanto accade intorno a loro:

“Non posso concentrarmi sui programmi della televisione, perché non riesco a guardare lo schermo

e allo stesso tempo ascoltare quanto viene detto. Mi sembra di non riuscire ad assimilare

simultaneamente due cose di questo tipo, specie se si tratta di guardare e ascoltare. D’altra parte ho

sempre l’impressione di essere bersagliato da troppe cose alla volta, al punto che non riesco a

gestirle e a trarne un senso”

Le distorsioni più drammatiche della percezione sono le allucinazioni, esperienze sensoriali in

assenza di alcuno stimolo ambientale rilevante. Esse sono più spesso uditive che visive; il 74%

delle persone con schizofrenia riferisce di avere allucinazioni uditive. Alcuni individui riferiscono

di sentire una voce estranea che ripete i loro pensieri; altri sostengono di sentire delle voci che

litigano e altri ancora delle voci che fanno commenti sul loro comportamento.

Per molte persone queste allucinazioni sono esperienze spaventose o estremamente sgradevoli.

- In uno studio su 200 pazienti, coloro che avevano allucinazioni più prolungate, intense, frequenti

ed esperite in terza persona erano coloro che trovavano più spiacevoli queste esperienze. I pazienti

trovavano più piacevoli le allucinazioni di voci che credevano provenire da una person conosciuta

- Rispetto a pazienti senza allucinazioni, i pazienti con allucinazioni acustiche hanno una maggiore

probabilità di attribuire a una fonte estranea registrazioni della propria voce.

- Studi di neuroimaging hanno mostrato ciò che accade nel cervello durante le allucinazioni uditive.

Quando gli individui riferiscono di sentire le voci, vi è una maggiore attività nell’area di Broca,

un’area della corteccia prefrontale implicata nel linguaggio

Quali potrebbero essere le cause che inducono queste persone ad effettuare attribuzioni erronee?

- Una meta-analisi condotta su 10 studi di brain imaging ha trovato che l’attivazione più intensa era

nelle aree del cervello associate con la produzione dell’eloquio (es. Broca) ma ha anche rilevato

attivazione in aree associate con l’elaborazione e la comprensione dell’eloquio nei lobi temporali.

- E’ stato ipotizzato un problema di connessione tra le aree del lobo frontale preposte alla

produzione dell’eloquio e le aree del lobo temporale preposte alla comprensione dell’eloquio.

Sintomi negativi

Deficit comportamentali come abulia, asocialità, anedonia, appiattimento dell’affettività e alogia.

I sintomi negativi possono essere ricondotti a due ambiti:

Esperienziale (motivazione, socialità) + Espressivo (espressione esteriore di emozioni e verbaliz)

Questi sintomi tendono a perdurare oltre l’episodio acuto e hanno effetti profondi sull’esistenza

degli individui con schizofrenia. Sono importanti anche per la prognosi: la presenza di numerosi

sintomi negativi è un fattore predittivo di una scarsa qualità di vita (difficoltà occupazionali, pochi

amici) fino a 2 anni dopo il ricovero ospedaliero => ricadute

Abulia (o apatia)

Mancanza di motivazione e apparente disinteresse per le consuete attività quotidiane, oppure

incapacità di portarle a termine, compresi gli impegni lavorativi e scolastici, gli hobby o le attività

sociali.

Asocialità

Alcuni individui mostrano gravi compromissioni nei rapporti sociali, hanno pochi amici, scarse

abilità sociali e sono poco interessati a stare assieme agli altri. E’ possibile che non desiderino avere

relazioni profonde con familiari, amici o partner e al contrario preferiscano trascorrere molto tempo

da soli. Quando sono con altri, le persone con questo sintomo tendono a relazionarsi solo in modo

superficiale e per breve tempo e appaiono distaccate e indifferenti rispetto all’interazione sociale.

Anedonia

Perdita di interesse per l’esperienza del piacere o una riferita diminuzione di tale esperienza.

Si riferisce a due tipi di esperienze piacevoli:

- Piacere consumatorio, cioè l’entità del piacere esperito “qui e ora” o in presenza di qualcosa di

accattivante. Es. il piacere che si prova mentre si mangia un buon pasto.

- Piacere anticipatorio, cioè il piacere che ci aspettiamo o prevediamo che ci derivi da eventi o

attività futuri. Es. il piacere che ci si aspetta di provare al momento in cui ci si laurea.

Persone con schizofrenia paiono avere un deficit di piacere anticipatorio ma non di piacere

consumatorio. Se intervistate, tramite un questionario sull’anedonia, su attività o situazioni attese

come piacevoli dalla maggior parte delle persone (buon cibo, attività ricreative), le persone con

schizofrenia riferiscono di derivare minore piacere da questi tipi di attività rispetto a quanto

riferiscono coloro che non soffrono di questo disturbo. Tuttavia, quando effettivamente si

offrono loro attività piacevoli il piacere che gli individui con diagnosi di schizofrenia riferiscono di

provare è pari a quello dei controlli.

Appiattimento dell’affettività

Mancanza di esteriorizzazione delle emozioni.

Un paziente con questo sintomo fissa lo sguardo nel vuoto, ha i muscoli mimici immobili, gli occhi

privi di vita. Quando gli si rivolge la parola risponde con un tono di voce piatto e incolore, senza

guardare chi gli sta parlando. Questo sintomo è stato riscontrato nel 66% di un vasto campione di

persone con schizofrenia

Oltre 20 diversi studi hanno dimostrato che i visi di pazienti con schizofrenia sono meno espressivi

rispetto a quelli dei controlli in risposta a stimoli emotigeni, tuttavia gli individui con schizofrenia

riferiscono di esperire le emozioni con la stessa o perfino con una maggiore intensità rispetto ai

controlli => esperienza interiore non è impoverita

Alogia

Significativa riduzione della quantità di eloquio.

Le persone con questo sintomo non parlano molto. E’ possibile che rispondano a una domanda con

una o due parole, ed è improbabile che elaborino poi la loro risposta fornendo ulteriori dettagli.

Sintomi disorganizzati

Eloquio disorganizzato

Conosciuto anche come disturbo formale del pensiero, si riferisce all’incapacità di organizzare le

idee di parlare in modo che un ascoltatore possa comprendere.

L’eloquio può essere reso confuso da ciò che viene chiamato allentamento dei nessi associativi o

deragliamento il paziente può riuscire in qualche modo a comunicare con un ascoltatore, ma ha

difficoltà a rimanere in argomento. L’eloquio disorganizzato non è associato a problemi nella

produzione del linguaggio quanto piuttosto a problemi a livello delle cosiddette funzioni esecutive

Comportamento disorganizzato

Persone con questo sintomo possono avere inesplicabili attacchi di agitazione, esibire un

abbigliamento inconsueto, comportarsi in maniera infantile o sciocca, ammassare generi alimentari

o raccogliere spazzatura. Esse perdono la capacità di organizzare il proprio comportamento e

renderlo conforme agli standard collettivi. Inoltre hanno difficoltà nell’esecuzione di attività della

vita quotidiana.

Catatonia

Le persone possono gesticolare ripetutamente, attuando sequenze di movimenti con le dita, della

mano e del braccio peculiari e talvolta complesse che spesso, nonostante la loro stranezza, appaiono

finalizzate a uno scopo. Alcune manifestano un insolito incremento del livello complessivo di

attività: eccitazione, agitazione sfrenata degli arti e grande dispendio di energia (stato simile a

quello della mania). All’estremo opposto vi è l’immobilità catatonica; le persone assumono e

mantengono posizioni inconsuete per periodi di tempo molto lunghi.

Gli arti dei pazienti catatonici possono presentare anche la cosiddetta flessibilità cerea: se qualcuno

sposta il braccio del paziente in posizioni strane, questi le manterrà per lunghi periodi di tempo.

Oggigiorno questa forma si osserva raramente probabilmente perché la terapia farmacologica agisce

con efficacia su questi processi motori patologici.

Boyle (1991) propone invece che l’elevata presenza della catatonia durante la prima parte del XX

secolo fosse ascrivibile a errori di diagnosi. In particolare, le analogie esistenti fra l’encefalite

letargica (malattia del sonno) e la catatonia inducono a pensare che molti casi della prima furono

erroneamente diagnosticati come casi della seconda.

A. Due o più dei seguenti sintomi, presente per una parte di tempo significativa durante il periodo di

un mese. Almeno uno deve essere 1, 2 o 3:

1. deliri

2. allucinazioni

3. eloquio disorganizzato

4. comportamento disorganizzato (o catatonico)

5. sintomi negativi.

B. A partire dall’esordio si è manifestato un declino nelle capacità lavorative e relazionali o nella

capacità di prendersi cura di se stessi.

C. Segni continuativi del disturbo per almeno 6 mesi (almeno 1 mese di sintomi che soddisfano il

criterio A). Durante i periodi prodromici o residui possono essere evidenziati soltanto sintomi

negativi oppure 2 o più sintomi del criterio A in forma attenuata (es. convinzioni stravaganti).

D. Il disturbo schizo-affettivo e il disturbo depressivo o bipolare con caratteristiche psicotiche sono

stati esclusi perché: se si sono verificati episodi di alterazione dell’umore durante la fase attiva,

essi si sono manifestati per una parte minoritaria della durata totale dei periodi attivi e residui

della malattia.

E. Il disturbo non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza o a una condizione medica.

F. Se c’è una storia di disturbo dello spettro autistico, la diagnosi aggiuntiva di schizofrenia viene

posta soltanto se sono presenti per almeno 1 mese allucinazioni o deliri preminenti, in aggiunta

agli altri sintomi richiesti della schizofrenia.

- Il periodo di 6 mesi deve includere almeno un episodio acuto.

- Il tempo rimanente richiesto per la diagnosi può includere un periodo precedente o successivo alla

fase attiva.

Questi criteri servono a escludere le persone che hanno un breve episodio psicotico e poi guariscono

rapidamente. I sottotipi di schizofrenia (paranoide, disorganizzato, catatonico, indifferenziato) sono

stati eliminati nel DSM-5 a causa della loro scarsa utilità e affidabilità e reciproca sovrapposizione

(questa diagnosi forniva poche informazioni utili a trattare il disturbo e prevederne il decorso).

La schizofrenia fa parte del capitolo “Disturbi dello spettro della schizofrenia e altri disturbi

psicotici”.

Disturbo schizofreniforme

Stessi sintomi della schizofrenia ma durano solo da uno a sei mesi.

Disturbo psicotico breve

Dura da un giorno a un mese, spesso causato da stress di estrema gravità

- Specificare se: Con marcato/i fattore/i di stress (psicosi reattiva breve) + Senza marcato/i fattore/i

di stress + Con esordio postpartum: se l’esordio si presenta durante la gravidanza oppure entro 4

settimane dopo il parto.

- Specificare se: Con catatonia

Disturbo schizo-affettivo

Combinazione di sintomi della schizofrenia e dei disturbi dell’umore.

Specificare quale: Tipo Bipolare + Tipo Depressivo

Specificare se: Con catatonia

Disturbo delirante

A. La presenza di uno o più deliri con una durata di 1 mese o più.

B. Il criterio A per la schizofrenia non è mai stato soddisfatto (le allucinazioni se presenti, non sono

preminenti e sono correlate al tema delirante)

C. Il funzionamento, a parte l’impatto del delirio o delle sue ramificazioni, non risulta

compromesso in modo marcato, e il comportamento non è chiaramente bizzarro o stravagante.

D. Se si sono verificati episodi maniacali o depressivi maggiori, questi sono stati brevi rispetto alla

durata dei periodi deliranti.

E. Il disturbo non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza o un’altra condizione medica e

non è meglio spiegato da un altro disturbo mentale.

Specificare quale: Tipo erotomanico (convinzione di essere amati da una persona solitamente

estranea e con status sociale più elevato) + Tipo di grandezza + Tipo di gelosia (convinzione che il

partner sia infedele) + Tipo di persecuzione (essere seguiti) + Tipo somatico (avere il cancro) + Tipo

senza specificazione (convinzione delirante dominante non può essere chiaramente determinata)

Specificare se: Con contenuto bizzarro: i deliri sono ritenuti bizzarri se chiaramente non plausibili,

non derivabili dalle esperienze comuni di vita. [era un criterio necessario nella versione precedente

del DSM]

Eziologia della schizofrenia

I risultati a disposizione indicano che la schizofrenia è geneticamente eterogenea, ossia i fattori

genetici possono variare da caso a caso, e ciò si riflette nel fatto che la schizofrenia è eterogenea nei

sintomi. I geni esplicano la loro azione attraverso la mediazione dell’ambiente perciò è probabile

che gli studi gene-ambiente contribuiscano a definire più chiaramente la natura dell’apporto

genetico alla schizofrenia

Genetica del comportamento

Gli studi sui gemelli e sulle adozioni suffragano la tesi secondo cui i fattori genetici giocano un

ruolo nella schizofrenia. Parenti di persone con schizofrenia sono maggiormente a rischio e il

rischio aumenta via via che il rapporto genetico fra probando e parente diventa più stretto

In uno studio si è visto che la percentuale aumenta tra i soggetti con un genitore trattato per

schizofrenia e per disturbo bipolare (15,6%) rispetto a chi ha solo un genitore ricoverato per

schizofrenia (7%). In chi ha entrambi i genitori con schizofrenia il rischio aumenta fino al 27.3%.

Si tenga presente che i soggetti con schizofrenia e i loro parenti hanno in comune non solo i geni ma

anche le esperienze di vita. Le influenze ambientali non possono essere trascurate, è attraverso

l’ambiente che i geni esplicano le loro potenzialità.

Studi sui gemelli

Il rischio per gemelli MZ, benché superiore al rischio per gemelli DZ è comunque 44.3%. Se la

trasmissione genetica fosse l’unica causa della schizofrenia dato un gemello con schizofrenia l’altro

dovrebbe avere lo stesso disturbo. Il gemello che non presenta il disturbo sarà portatore di geni a

rischio per la malattia. In effetti i figli dei gemelli MZ di pazienti schizofrenici che non hanno

sviluppato la malattia, è del 9,4% (1% nella popolazione generale, quindi maggiore).

Studi sulle adozioni

Studi condotti su figli di madri biologiche con schizofrenia ma allevati sin dalla prima infanzia da

genitori adottivi senza schizofrenia. In uno studio classico Heston seguì nel tempo 47 individui nati

tra il ‘15 e il ’45 da madri con schizofrenia. I bambini erano stati dati in adozione subito dopo la

nascita. I controlli erano 50 individui dati in adozione dallo stesso ente. Al follow-up nessun

controllo sviluppò schizofrenia mentre la sviluppò il 16,6% (6 persone) dei figli delle madri affette

da questo disturbo.

Studi su famiglie ad alto rischio

Seguono longitudinalmente il figlio di 1 o entrambi i genitori biologici con schizofrenia al fine di

identificare quali fattori neurobiologici e comportamentali infantili siano predittivi dell’insorgere

del disturbo.

Il primo studio fu condotto in Danimarca da Mednick et al. Su 207 giovani di madri con

schizofrenia. I controlli erano 104 partecipanti a basso rischio pareggiati per sesso ed età, residenza

(urbana o rurale), occupazione e istruzione dei genitori. Dal 1968 al 1972, 15 dei partecipanti ad

alto rischio vennero diagnosticati come affetti da schizofrenia (nessuno nel gruppo di controllo).

Ulteriori analisi suggeriscono che sintomi positivi e negativi possono avere un’eziologia diversa.

L’anamnesi clinica dei pazienti con sintomi prevalentemente negativi comprendeva complicazioni

durante la gravidanza/il parto della madre e una mancanza di risposta elettrodermica a stimoli

semplici. Per contro, i pazienti con sintomi prevalentemente positivi avevano una storia di

instabilità familiare, come la separazione dei genitori e il collocamento per periodi di tempo presso

famiglie affidatarie o istituzioni.

Ricerche di genetica molecolare

Come per tutti i disturbi, la schizofrenia non può essere trasmessa da un solo gene.

L’obiettivo è piuttosto quello di stabilire la frequenza della cooccorrenza fra uno specifico gene/geni

e di un particolare tratto o comportamento (fenotipo).

Le ricerche si sono concentrate sui geni associati con la funzione del recettore dopaminergico D2

sulla base dell’efficacia di alcuni farmaci utilizzati per trattare la schizofrenia

Ruolo dei neurotrasmettitori

La teoria dopaminergica

Secondo questa teoria, oramai in parte superata, la schizofrenia sarebbe correlata a un eccesso di

attività nel neurotramettitore dopamina; la teoria deriva dall’efficacia dei farmaci che riducono

l’attività dei sistemi dopaminergici nel trattare la schizofrenia. Questi farmaci tuttavia, producono

effetti collaterali simili a quelli che si verificano durante il morbo di Parkinson, legato a una

progressiva perdita dei neuroni che rilasciano dopamina nella Substantia Nigra.

L’ipotesi dell’eccesso si è rivelata semplicistica.

Ipotesi rivista: sintomi positivi rifletterebbero una condizione di iperattività dopaminergica a livello

delle strutture sottocorticali (infatti i farmaci antipsicotici alleviano questi sintomi, mentre il loro

effetto sui sintomi negativi è scarso o nullo; psicosi da amfetamine) e i sintomi negativi e cognitivi

una condizione di stato ipodopaminergico in regioni corticali come la corteccia prefrontale.

La teoria dopaminergica non è esaustiva. Ad esempio, occorrono diverse settimane perché gli

antipsicotici comincino ad attenuare i sintomi positivi del disturbo, benché essi blocchino

rapidamente i recettori dopaminergici. E’ improbabile che un solo neurotrasmettitore riesca a

spiegare l’ampia gamma di sintomi che caratterizza la malattia.

Altri neurotrasmettitori

Farmaci di nuova generazione usati nel trattamento della schizofrenia chiamano in causa altri

neurotrasmettitori come la serotonina. I neuroni dopaminergici modulano l’attività degli altri

sistemi neuronali e a loro volta i neuroni serotoninergici regolano quelli dopaminergici.

L’azione degli allucinogeni, i quali agiscono come agonisti sui recettori serotoninergici, suggerisce

che un aumento dei livelli di 5-HT può essere associato con i sintomi positivi osservati nei pazienti

schizofrenici. Si ritiene che la serotonina agisca primariamente come modulatore di altri sistemi

neurotrasmettitoriali coinvolti, come la dopamina e il glutammato.

Corteccia prefrontale

- E’ noto che la corteccia prefrontale gioca un ruolo in ambiti come il linguaggio, la capacità

decisionale, l’emozione e il comportamento finalizzato, che sono disturbati nella schizofrenia.

- Studi di imaging hanno dimostrato riduzioni della materia grigia in questa area.

- Pazienti con schizofrenia mostrano prestazioni mediocri in test neurologici volti a rivelare le

funzioni della corteccia prefrontale e bassi tassi metabolici in questa area durante l’esecuzione di

questi test.

- La mancata attivazione della regione prefrontale correla con la gravità dei sintomi negativi

- Va notato che il numero di neuroni non è ridotto, ciò che va perduto potrebbero essere le

cosiddette spine dendritiche (responsabili del funzionamento delle sinapsi).

- Comunicazione compromessa (sindrome da disconnessione)

Corteccia temporale e regioni circostanti

- Anomalie strutturali e funzionali in aree quali l’ippocampo, il giro del cingolo e l’amigdala.

- Riduzione della sostanza grigia sia nelle regioni temporali che in quelle frontali e un volume

ridotto dei gangli della base, dell’ippocampo e delle strutture limbiche.

- Ciò che rende interessante i risultati riguardanti l’ippocampo è il fatto che l’asse ipotalamo-ipofisi-

surrene è strettamente connesso a quest’area e lo stress cronico è associato a riduzioni del volume

ippocampale in altri disturbi (es. disturbo posttraumatico).

- Le persone con schizofrenia sono più reattive allo stress.

Fattori ambientali che influenzano lo sviluppo del cervello

- Anomalie cerebrali derivano da un danno prodottosi durante la gestazione o il parto. Tali

complicazioni potrebbero aver dato luogo a un ridotto apporto di ossigeno al cervello dal quale a

sua volta sarebbe derivata una perdita di materia grigia corticale

- Queste complicanze non aumentano il rischio di schizofrenia in tutti coloro che ne risultano

colpiti, piuttosto il rischio aumenta in chi, oltre alla vulnerabilità genetica, presenta complicanze

alla nascita.

- Le infezioni materne durante la gravidanza sono associate con un maggiore rischio di sviluppare

schizofrenia per i figli.

- L’infezione prenatale più studiata è quella relativa al virus dell’influenza in particolare durante il

primo trimestre di gravidanza


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DESCRIZIONE APPUNTO

Introduzione psicologia clinica, Prospettive teoriche e paradigmi, Eziologia dei disturbi mentali: Spiegare la psicopatologia, Classificare i disturbi, Disturbi d'ansia, Diagnosi e valutazione, Disturbi dell'umore, Pensiero intrusivo ripetitivo, Disturbi dissociativi, Fattori transdiagnostici e Regolazione delle emozioni, Assessment psicofisiologico, Perfezionismo, Disturbi del sonno, Disturbi di personalità, Disturbi da sintomi somatici e da stress posttraumatico, Disturbi dell'alimentazione, Disturbi dello spettro schizofrenico, Disturbi dellEtà avanzata, Disturbi sessuali, Dipendenze, Disturbi dellinfanzia ADHD, Disturbi dellinfanzia_internalizzanti, DSA e disturbi dello spettro autistico, Approfondimento metodologico


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea in psicologia e processi sociali
SSD:
A.A.: 2018-2019

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher AliceDP97 di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Psicologia clinica e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università La Sapienza - Uniroma1 o del prof Lombardo Caterina.

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