Psicologia clinica riassunto

Introduzione psicologia clinica

Per valutare quanto è forte la disabilità associata ad una condizione psicopatologica esiste un apposito sistema di classificazione: la Classificazione Internazionale del Funzionamento, della disabilità e della salute (OMS) ICF.

Disturbo mentale

Distress personale + Disabilità + Violazione norme sociali + Disfunzioni (biologiche, psicologiche, sociorelazionali) => Disturbo mentale. Se non c'è compromissione di vita non si può dire che ci sia patologia anche in presenza di tutti i sintomi.

Normalità come esito del compimento di tappe maturative

Cosa è “normale” varia in funzione dell’età e della fase evolutiva.

Problemi relativi al concetto di patologia

Attribuzione di un'etichetta => Associazione dell'etichetta con qualità indesiderate => Persone etichettate considerate diverse (io non sono come lui) => Persone etichettate sono oggetto di discriminazione => Stigma.

Prospettive teoriche e paradigmi

Ricerca clinica

- Approccio nomotetico: finalizzato a conoscere i processi psicologici che descrivono, spiegano, prevedono la psicopatologia (cosa accomuna gruppi di persone con condizioni di disagio simili) + valutazione + diagnosi + trattamento.

- Approccio idiografico: finalizzato ad applicare la conoscenza dei fenomeni propri della psicologia clinica alla comprensione e alla riduzione del disagio del singolo paziente.

I paradigmi

Il quadro teorico di riferimento ovvero l’insieme: degli assunti + delle teorie di riferimento + dei metodi di studio.

Il paradigma comportamentista

- Visione dell’uomo: meccanicistica.

- Visione della mente: mente=black box che non può essere conosciuta né studiata. Si può conoscere solo ciò che è osservabile: il comportamento.

- Approccio empirista: l’uomo è una tabula rasa su cui l’esperienza traccia ogni caratteristica normale o patologica.

Condizionamento classico (Pavlov)

Il piccolo Albert (Watson).

Condizionamento operante

Processo con cui si mantengono disturbi d'ansia. Rinforzi = aumentano la probabilità del comportamento desiderato, fisso o intermittent (+ efficace). Un rinforzo positivo premia il comportamento. Un rinforzo negativo fa evitare e terminare uno stato spiacevole.

Punizione = diminuisce la probabilità di un comportamento non desiderato. Generalizzazione = trasferimento della risposta condizionata ad altri stimoli. Estinzione = la risposta condizionata decade perché non rinforzata. Shaping = rinforzo di parti o approssimazioni del comportamento desiderato.

Il ruolo della motivazione

Per motivazione si intende la forza (drive) che organizza i comportamenti intenzionali rivolti a un fine. Skinner e topolini affamati e non affamati, motivazione cibo e scossa elettrica, apprendimento mangiatoia, ruota, mordere filo, lottare.

Apprendimento mediante osservazione (Bandura)

Molti apprendimenti si verificano osservando gli altri. All’osservazione segue la riproduzione mediante imitazione, in particolare quando il comportamento è motivato, ovvero associato a eventi o conseguenze rilevanti. Il modello deve essere osservato con attenzione e interesse. Modelli attraenti, simili all’osservatore e di status più elevato sono maggiormente imitati. Bobo doll experiment (Bandura): bambino + complice che gioca con bambola => bambino solo non picchia bambola; bambino + complice che picchia bambola => bambino solo picchia bambola.

Learned helplessness (senso di impotenza appreso)

La passività e la sensazione di essere incapace di agire e di controllare la propria vita sono acquisite attraverso esperienze negative su cui l’individuo ha cercato invano di esercitare il proprio controllo e che hanno provocato un senso di impotenza che infine potrà sfociare nella depressione. La rinuncia consegue all’esperienza di inutilità dell’azione. Martin E. Seligman (cani, shock evitabile – inevitabile – assente. Se shock inevitabile cani passivi). Seligman notò anche che vi erano somiglianze fra le manifestazioni del senso d’impotenza osservate negli animali da laboratorio e alcuni sintomi umani della depressione (passività e rassegnazione) associati a condizioni di svantaggio sociale (rassegnatezza povertà).

Esempi di tecniche di intervento derivanti da questo paradigma

• Token economy: Nessun “gettone” + Il bambino mette in atto il comportamento desiderabile + Guadagna un “gettone” + Il gettone (o un numero dato di gettoni) gli dà l’accesso a un premio.
• Esposizione in vivo ed in immaginazione: esporsi all'oggetto temuto.
• Flading: immersione nell'azione temuta partendo da ciò che fa più paura. Esposizione in vivo si parte da ciò che fa meno paura.
• Desensibilizzazione sistematica: immaginare situazione temuta.

La rivoluzione cognitivista

Studio dei processi cognitivi normali, attenzione, percezione, memoria. Focus sugli elementi (es. Pensieri automatici) che sorreggono la visione negativa di noi stessi.

Beck: terapia della depressione

Ristrutturazione (smentire, dimostrare che pensieri sono irrazionali) della triade cognitiva negativa. Focus su elementi (pensieri automatici) che sorreggono la visione negativa di noi stessi.

Ellis: terapia razionale-emotiva

Focus su conseguenze evento temuto (difficoltà a fronteggiare scenari negativi).

La triade cognitiva negativa di Beck

La visione negativa di Sé stessi + del Mondo + del Futuro. Se il disagio deriva dai pensieri e dalle credenze:

• Ristrutturazione cognitiva.
• Analisi dei pensieri automatici negativi e sostituzione con pensieri positivi.
• Messa in discussione delle credenze irrazionali.

Le prospettive comportamentali e cognitivo-comportamentali

La terza onda della CBT: maggiormente focalizzata sulla relazione della persona con i propri pensieri ed emozioni piuttosto che sul contenuto di questi ultimi. Si basa su: Accettazione + Mindfulness + Compassione + Metacognizione.

La prospettiva sistemico-familiare

La psicopatologia nasce entro sistemi familiari organizzati e complessi. I sistemi familiari tendono a mantenere lo status quo del loro funzionamento (omeostasi). La psicopatologia non è altro che un segnale del malfunzionamento del sistema famigliare.

Tipi di organizzazioni familiari

• Famiglie invischiate: i confini fra i membri della famiglia non sono chiari ma confusi.
• Famiglie disimpegnate: le relazioni fra i membri della famiglia sono fredde, distaccate e distanti.

Tecniche di intervento

• Terapia strutturale della famiglia: esame dei ruoli svolti dai membri della famiglia e dei confini.
• Terapia strategica della famiglia: uso di tecniche come la provocazione e la prescrizione del sintomo.

Il paradigma umanistico-esistenziale (Carl Rogers)

Parte dall’assunto che gli esseri umani sono fondamentalmente sani e sono guidati da una motivazione generale alla base di tutte le altre motivazioni: crescere e sviluppare le proprie potenzialità. La malattia mentale non è altro che una distorsione del normale processo di crescita e di progresso verso il benessere.

La terapia fondata sul cliente

Non solo individuare le criticità e problemi, rischi, ostacoli ma anche, e soprattutto, valorizzare le risorse (punti di forza) e le opportunità. Focus sul presente piuttosto che sul passato/futuro. Vengono incoraggiate la fiducia, la riconsiderazione immediata di pensieri e sentimenti positivi, il riconoscimento della libertà e responsabilità personale, l’impegno e il contributo alla vita delle altre persone.

Eziologia dei disturbi mentali: spiegare la psicopatologia

Integrazione fra paradigmi

Il paradigma diatesi-stress costituisce una cornice che permette di:

• Integrare la maggior parte dei paradigmi differenti fin qui esaminati.
• Spiegare, oltre che descrivere, l’insorgenza delle condizioni di disagio psicopatologico.
• Integrare i risultati della ricerca clinica condotta sull’eziologia dei disturbi mentali.

Diatesi = vulnerabilità di tipo genetico o psicologico. Diatesi: Un disturbo insorge quando esistono nella persona o nel suo ambiente un insieme di fattori di rischio o di vulnerabilità, fattori in grado di aumentare la probabilità di sviluppare un disturbo. Fattore di rischio = elemento presente prima dell’insorgenza del disturbo che si associa ad una maggiore probabilità di sviluppare quel disturbo.

Fattori di rischio

• Fattori di rischio generali o trasversali o transdiagnostici: aumentano la probabilità di presentare una forma di disagio mentale. Complicazioni alla nascita e durante la gravidanza.
• Fattori di rischio specifici: aumentano la probabilità di presentare uno specifico disturbo.

Stress: Fattori Precipitanti

Si associano all’esordio + Meccanismi di scompenso. Esempi: eventi di vita stressanti - eventi specifici (Jet-lag) - traumi.

Epigenetica

Studia i cambiamenti stabili ed ereditabili ma reversibili nell’espressione dei geni senza cambiamenti nella sequenza originale del DNA. Metodo del cross-fostering: Un fattore ambientale (cure materne) è responsabile dell’attivazione di un specifico gene e questo cambiamento si trasmette da una generazione all’altra. (Topi che leccano cuccioli). Implicazioni sulle cause dei disturbi mentali.

Fattori di protezione

Sono fattori che devono essere presenti contemporaneamente ai fattori di rischio e ne attenuano l’impatto. Sono necessari studi longitudinali o sperimentali che dimostrino che in presenza dei fattori di protezione il rischio di sviluppare un disturbo è minore. Poco studiati + Rari studi longitudinali e sperimentali.

Fattore di rischio causale

Manipolazione sperimentale → fattore di rischio causale (se modificato si modifica l’outcome). Fattori di rischio, dati A e B:

• Sono fattori di rischio indipendenti: se uno non precede l’altro, non sono correlati fra loro e sono co-dominanti.
• A è un fattore di rischio prossimale (proxy risk factor) di B per l’outcome: se uno non precede l’altro, sono correlati fra loro e A domina su B.

Moderatore

Variabile qualitativa o quantitativa che influenza la forza della relazione fra predittore e outcome.

• Fattore di protezione: riduce l'impatto del fattore di rischio.
• Fattore di potenziamento: amplifica l'impatto del fattore di rischio.

Mediatore

E’ una variabile che spiega in che modo il predittore influenza l’outcome.

Fattore di rischio vs fattore di mantenimento

• Fattore di rischio: oggetto degli interventi di prevenzione.
• Fattore di mantenimento: oggetto di trattamento. Se la manipolazione sperimentale di un fattore di mantenimento produce una riduzione e incremento dei sintomi: fattore di mantenimento causale.

Classificare i disturbi

DSM: Breve storia

Impulso iniziale: statistico, censimento delle malattie mentali. Dopo la fine della seconda guerra mondiale la World Health Organization (WHO) pubblicava l’ICD-6 che, per la prima volta includeva una sezione per i disturbi mentali: 10 categorie per le “psicosi” + 7 per i “disturbi del carattere, del comportamento e dell’intelligenza”.

1952: La American Psychiatric Association

Sviluppa una variante dell’ICD-6 per ciò che riguarda i disturbi mentali, pubblicando la prima versione del DSM. Il DSM-I includeva oltre a un’ampia classificazione diagnostica anche una forte opzione eziologica: sulla scorta dell’influenza della visione psicobiologica della psicopatologia il manuale spiegava i disturbi come reazioni della personalità alle influenze di fattori psicol, sociali e biologici. Dalla versione DSM-II l’opzione eziologica scompare.

Innovazioni con il DSM-III

Fondamentali innovazioni introdotte con il DSM-III e mantenute in ogni successiva edizione: Criteri diagnostici specifici + Le caratteristiche di ogni diagnosi sono definite in modo più dettagliato.

DSM-IV (in vigore fino al 2013)

1994: pubblicazione del DSM-IV che ha comportato profondi cambiamenti rispetto alle versioni precedenti: alcune categorie diagnostiche vengono eliminate, altre vengono aggiunte o riorganizzate, i criteri vengono modificati, si fa uno sforzo per coordinare la classificazione DSM con quella ICD. Il DSM-IV-TR è un sistema multiassiale di classificazione del disturbo mentale e in quanto tale comporta la valutazione su diversi assi, che si riferiscono a un diverso campo di informazioni.

Il DSM-5

Principali cambiamenti introdotti nel DSM-5:

• Da sistema multiassiale a sistema non assiale.
• Riorganizzazione delle diagnosi. Il DSM-IV-TR raggruppava le diagnosi in base alla somiglianza fra i sintomi. Le classi diagnostiche del DSM-5 sono state riorganizzate in modo da riflettere le conoscenze acquisite nel tempo riguardo fattori di rischio-fattori etiologici condivisi e alti tassi di comorbilità. Esempio: DOC da gruppo compreso fra i disturbi d’ansia diventa una classe più generale a sé.
• Altri cambiamenti. Nuove diagnosi + Diagnosi combinate + Migliorata corrispondenza con ICD-11.

Considerazione dei fattori culturali ed etnici

I disturbi mentali sono un fenomeno universale. Non esiste una sola cultura in cui non vi siano persone che soffrono di qualche tipo di disturbo mentale. Tuttavia molte diverse influenze culturali agiscono sui fattori di rischio per i disturbi mentali, sul tipo di sintomo che le persone esperiscono, sulla loro volontà di cercare aiuto e sulla disponibilità dei trattamenti. Per aumentare la sensibilità del sistema diagnostico agli aspetti culturali, nel DSM-5 sono stati aggiunti alcuni strumenti ad esempio una sezione dedicata agli aspetti della diagnosi collegati alla cultura in pressoché tutti i disturbi e un'appendice dedicata allo sviluppo di un'intervista per l'inquadramento culturale.

Inclusione di una valutazione dimensionale

Il DSM-IV-TR è una classificazione categoriale a tutti gli effetti: Se è soddisfatto un numero minimo di criteri → il disturbo viene diagnosticato, altrimenti no. Il DSM-5 mantiene l’approccio categoriale. La categoria NOS (“Not Otherwise Specified”) risulta ancora presente (disturbi che mostrano alcuni dei sintomi). Viene aggiunta, per ogni categoria, una valutazione dimensionale della gravità. Viene aggiunta una categoria: altri disturbi specificati. Il clinico può specificare le ragioni per cui la forma di disagio presente non rientra in una categoria diagnostica specifica.

Vantaggi dell’approccio categoriale/tassonomico

• Semplicità della concettualizzazione: È più semplice valutare la presenza/assenza di un disturbo trascurando l’eventuale presenza di sintomi non compatibili.
• Familiarità.
• Studi di Epidemiologia: Prevalenza vs incidenza + Prevalenza life-time vs un periodo dato. Attraverso questi indicatori è possibile confrontare la diffusione dei disturbi in funzione di cultura, età e genere.

Svantaggi dell’approccio categoriale/tassonomico

• Lo stigma + Troppe categorie + Scarsa validità e attendibilità + La forte comorbilità fra disturbi.
• La difficoltà frequente di identificare chiare manifestazioni sindromiche opposta alla maggiore frequenza delle sindromi “non Altrimenti specificate”.
• La presenza anche in popolazioni non cliniche di comportamenti tipici del disturbo mentale.
• La causalità multipla spesso comune a molte sindromi. Fattori transdiagnostici.
• Il relativismo storico-culturale di molti criteri diagnostici e il cambiamento dei criteri diagnostici.

Troppe categorie diagnostiche?

Il DSM-5 contiene più di 300 categorie diagnostiche. Un effetto collaterale dell'enorme numero di categorie diagnostiche è il fenomeno definito comorbilità che indica la presenza di una seconda diagnosi. Tra le persone che soddisfano i criteri diagnostici di almeno una categoria psichiatrica nel DSM-IV-TR, 45% soddisfa anche i criteri per almeno un'altra diagnosi. Il National Institute of Mental Health sta lavorando allo sviluppo di un nuovo sistema diagnostico che cerca di arrivare all'identificazione di molte meno categorie sulla base di cause comuni definito RDoC da Research Domain Criteria, questo sistema è attualmente concepito come un roadmap per ricerche che portino allo sviluppo di un nuovo sistema di classificazione basato sulle neuroscienze sui dati genetici anziché sui singoli sintomi clinici.

PDM: Alternativa psicodinamica

Questo tipo di sistema diagnostico mal si addice a molti approcci teorici caratteristici della psicologia in quanto tiene conto solo della fenomenologia-sintomatologia e poco o affatto di altre caratteristiche come, ad esempio, il riferimento a processi mentali inconsci e alle difese.

La psicopatologia secondo un approccio dimensionale

In un’ottica dimensionale i quadri sintomatologici possono essere descritti attraverso un numero ridotto di dimensioni o continua piuttosto che attraverso un numero elevato di categorie. Specifici gruppi di sintomi che si manifestano contemporaneamente possono costituire delle sindromi che, a loro volta, possono raggrupparsi entro famiglie di disturbi. In questo modo, differenze nelle manifestazioni sintomatologiche fra le persone possono essere descritte a vari livelli di generalità (da differenze più specifiche a differenze più generali o astratte) o facendo ricorso a profili.