Psicologia clinica

Psicologia clinica

Capitolo 1: Questioni generali per la comprensione e il trattamento della psicopatologia

Nell’esercizio di qualunque professione attinente alla salute mentale gioca un ruolo importante la capacità di riconoscere e concettualizzare le diverse manifestazioni dei disturbi mentali. Una delle definizioni più influenti e famose di disturbo mentale è quella proposta da Wakenfield:

• La condizione è dovuta al malfunzionamento di qualche meccanismo interno, mentale o fisico (per esempio, quelli che regolano la stabilità emotiva e quelli che permettono la distinzione tra le sensazioni acustiche reali e quelle immaginate).
• La condizione causa dei danni alla persona, secondo quanto indicato dagli standard della cultura di appartenenza del soggetto.

Wakenfield afferma che i processi interni svolgono una funzione naturale, che consiste nel permettere al soggetto di percepire il mondo in una maniera condivisa con altre persone e di poter sviluppare un pensiero razionale. Le disfunzioni che entrano nel campo dei disturbi mentali sono concepite come il prodotto di un funzionamento non ottimale a livello di pensieri, emozioni, comunicazione, percezione e motivazione. Solo quelle disfunzioni che conducono a una conseguenza nociva per la persona possono essere considerati disturbi. I disturbi mentali tipicamente provocano ripercussioni a livello di relazioni familiari così come di successo scolastico e professionale. Secondo il punto di vista del DSM, i disturbi mentali sono definiti secondo cluster di condotte poco adattive e persistenti, che si associano a disagio personale, così come ad ansia o depressione, o compromissione a livello di funzionamento sociale. Per sviluppare una valutazione e una formulazione del caso più complete, i professionisti dovrebbero arricchire la valutazione diagnostica (basata sul DSM) con un’attenzione speciale ai fattori non sintomatici che sono stati associati empiricamente al disturbo in questione.

Epidemiologia

Per conoscere in maniera adeguata i disturbi mentali risulta indispensabile disporre di dati relativi alla frequenza con cui essi si manifestano. I disturbi che hanno mostrato maggiore prevalenza risultano essere la depressione maggiore (17%) e l’abuso di alcol (13%). Anche i diversi disturbi di ansia mostravano un’alta frequenza. I ricercatori del NCS-R hanno assegnato a ciascun caso un punteggio relativo alla gravità, basandosi sull’impatto dei sintomi. In media, il 40% dei casi venne considerato come lieve, il 37% come moderato e solo il 22% come grave. Combinati con indici di mortalità e disabilità, i disturbi mentali rappresentano la seconda principale causa di malattia che affligge paesi sviluppati.

Cultura e psicopatologia

Alcune conclusioni generali che possono essere tratte a partire dai risultati degli studi cross-culturali in ambito psicopatologico includono le seguenti osservazioni:

• Tutti i disturbi mentali sono plasmati, in qualche maniera, da fattori culturali.
• Nessun disturbo mentale è dovuto completamente a fattori culturali o sociali.
• Disturbi psicotici sono meno influenzati dalla cultura rispetto ai disturbi non psicotici.
• I sintomi di alcuni disturbi presentano una più probabilità di variare attraverso le diverse culture piuttosto che i disturbi stessi.

È estremamente importante l’abilità del clinico nel prendere in considerazione il contesto culturale nel quale il problema si manifesta, e questo è particolarmente difficile quando il clinico e la persona che presenta il problema non condividono lo stesso sfondo culturale. Sebbene imperfetta, la lista dei concetti culturali di sofferenza nel DSM-5 stimola importanti riflessioni concettuali e cliniche.

Classificazione in psicopatologia

Un sistema di classificazione aiuta i clinici a identificare i problemi dei loro pazienti e a pianificare un programma d’intervento quanto più efficace possibile per i problemi identificati. Identificare un insieme specifico di sintomi che, normalmente, si presentano in maniera congiunta ha orientato la ricerca verso la scoperta di una cura o delle migliori misure preventive da adottare. Attualmente sono due i sistemi diagnostici dei disturbi mentali che godono di maggiore riconoscimento: DSM e ICD. Emettere una diagnosi permette di ottenere informazioni utili sui fattori o sulle circostanze che possono aver contribuito all’esordio del problema. Alla base di una classificazione psichiatrica vi è la validità.

• Validità eziologica: fa riferimento ai fattori che contribuiscono all’esordio del disturbo, i quali sono generalmente fenomeni che appartengono al passato. La domanda più importante a cui la validità eziologica cerca di dare risposta si riferisce alla possibilità di individuare fattori causali che si associano con certa prevedibilità al disturbo in questione.
• Validità convergente: si occupa del momento attuale e delle possibili relazioni esistenti tra il disturbo e altri sintomi.
• Validità predittiva: si occupa del futuro e della stabilità nel tempo del disturbo.

Limiti e possibilità di miglioramento del DSM

La stesura del manuale ha seguito un approccio categoriale alla classificazione, eppure molti sintomi che definiscono un disturbo sono di tipo dimensionale. Un’altra questione clinica oggetto di dibattito rispetto all’attuale manuale diagnostico è rappresentata dall’assenza di una definizione specifica di ciò che si intende per disagio sociale. Molti disturbi raccolti nel DSM richiedono che i sintomi che la persona manifesta provochino un “malessere clinicamente significativo o problemi nel funzionamento sociale e lavorativo”. Tuttavia, non forniscono criteri specifici che permettono di determinare tale condizione. Il DSM presenta numerosi limiti che aprono il dibattito sull’utilità e l’accuratezza di una classificazione dei diversi problemi clinici basata su sindromi. Una delle questioni più controverse è relativa alla comorbilità. In molti casi il fatto che due disturbi siano diagnosticati allo stesso tempo, nella stessa persona, sembra essere il risultato di una definizione poco chiara di alcuni costrutti utilizzati nella diagnosi. La questione della comorbilità ha una forte relazione con un altro dei limiti del DSM: la difficoltà nel prevedere il decorso dei disturbi mentali.

Capitolo 2: Depressione

Le stime attuali indicano che il 16% della popolazione generale soffre di depressione a un livello clinicamente significativo. La depressione rappresenta la causa principale di disabilità a livello mondiale. La terapia cognitivo-comportamentale (TCC) è attualmente uno dei trattamenti per la depressione di maggiore efficacia e con maggiore sostegno empirico.

Fenomenologia e sintomi tipici

I principali sintomi associati alla DM (depressione maggiore) sono:

• Stato d’animo depresso o disforico per la maggior parte del tempo.
• Anedonia.

Questi due sintomi sono spesso accompagnati da altre manifestazioni come problemi nel controllo del peso/alimentazione, problemi del sonno, lentezza/agitazione a livello motorio, fatica. I sintomi vegetativi o somatici della depressione rivestono una grande importanza nei criteri diagnostici ma non sono specifici della depressione e possono manifestarsi in altri disturbi. Ciò che realmente sembra definire la depressione è il fatto di essere un disturbo dell’umore o affettivo. Per questo molti dei modelli eziologici più attuali sulla depressione si concentrano sulle difficoltà nel processo di regolazione delle emozioni, identificandolo come una caratteristica centrale nel disturbo.

Manifestazioni cliniche associate

I dati provenienti dalla ricerca indicano che la rabbia e l’ostilità sono manifestazioni frequentemente associate alla depressione. L’irritabilità sembra essere associata a una maggiore gravità della depressione e rappresenta una complicazione addizionale. Inoltre, la rabbia sembra essere la caratteristica principale descrittiva delle relazioni interpersonali delle persone con depressione con altri soggetti. Le persone con depressione presentano alcuni deficit a livello di abilità sociali e mostrano un gran bisogno di rassicurazione pur provocando reazioni negative negli altri. Il fenomeno più grave associato alla DM è rappresentato dall’elevato rischio di suicidio. Spesso la DM si presenta in comorbilità con altre condizioni mediche generali e può precedere o essere la conseguenza dell’esordio di un problema medico.

Epidemiologia

La depressione ha una prevalenza elevata, con percentuali che, calcolate su un periodo che comprende l’intero arco di vita, oscillano tra il 10 e il 25% tra le donne e tra il 5 e il 12% tra gli uomini.

Decorso e prognosi

L’esordio del primo episodio depressivo può avvenire a qualsiasi età, situandosi generalmente intorno ai 32 anni. Più del 70% delle persone che soffrono di depressione sperimenta episodi ricorrenti e la probabilità di sviluppare un altro episodio depressivo aumenta proporzionalmente al numero di episodi sperimentati. Per le persone che hanno sperimentato due episodi depressivi, la possibilità di soffrire di un terzo si aggira intorno al 90%. Follette e Greenberg (2006) hanno trovato 6 linee guida nel trattamento della depressione:

• Modificare direttamente le credenze e i comportamenti.
• Aumentare il numero di rinforzi positivi e diminuire il numero di rinforzi negativi.
• Migliorare le abilità interpersonali del cliente.
• Migliorare la vita di coppia, familiare e sociale.
• Rendere più efficace il riconoscimento, l’accettazione e la regolazione delle proprie emozioni.
• Promuovere un trattamento che sia strutturato e diretto ai problemi del cliente.

Comorbilità

Il 45% delle persone che hanno ricevuto almeno una diagnosi psicopatologica soddisfa i criteri per più di un disturbo. Tra le persone con una diagnosi di DM questa percentuale aumenta fino a raggiungere il 76%. Si manifesta con particolare frequenza la comorbilità tra DM e distimia, disturbo d’ansia generalizzato, disturbo d’ansia sociale e agorafobia.

Decorso

L’esordio, la frequenza e la durata della depressione risentono dell’influenza dell’eventuale comorbilità con altri disturbi psichiatrici. I soggetti con depressione e un disturbo d’ansia in comorbilità sono di solito i più giovani al momento della valutazione. La presenza di questa comorbilità si associa con un esordio precoce del primo episodio depressivo e con un episodio di maggiore durata. L’esordio del DAS precede l’esordio della DM in quasi il 70% dei casi in cui questi disturbi si presentano in comorbilità. La maggior parte degli studi indica l’esistenza di un forte legame tra l’uso di sostanze e il successivo esordio di depressione.

Conseguenze negative

I soggetti che soffrono di depressione e di un disturbo d’ansia in comorbilità presentano, di solito, un maggior numero di “bias” a livello di attenzione e di memoria rispetto ai soggetti con un disturbo solo. Nei casi in cui si osserva comorbilità tra depressione e un altro disturbo, questa ha una stretta relazione con la gravità dei sintomi. La comorbilità tra depressione e disturbi d’ansia è associata ad una maggiore presenza di lamentele, di comportamenti d’evitamento, maggiori problemi sociali e maggior rischio di suicidio. La comorbilità tra DAS e depressione si associa con un maggior rischio di suicidio e di dipendenza alcolica. La comorbilità tra DAG e depressione può influire sulla percezione della propria salute mentale e rappresenta un fattore di rischio per un peggior funzionamento nel lavoro.

Conseguenze in ambito clinico

I sintomi più caratteristici della depressione sono l’umore depresso e una ridotta capacità di provare piacere. Due ragioni che giustificano l’importanza della valutazione dei sintomi somatici:

• La scarsa frequenza con cui si presentano.
• Il fatto che questi sintomi non sempre ricevono attenzione nella letteratura psicopatologica.

Un numero significativo di clienti con depressione mostrerà un certo grado di frustrazione nei confronti della terapia e del terapeuta. Il clinico deve essere particolarmente attento e saper distinguere se sono semplicemente un sintomo del disturbo del soggetto o sono il riflesso di una rottura dell’alleanza terapeutica. Dedicando attenzione a questi processi si possono raggiungere importanti cambiamenti terapeutici (es. la capacità del cliente di riconoscere l’impatto negativo che può avere il proprio comportamento sugli altri). Le questioni da valutare sono il rischio di suicidio e gli aspetti non sintomatici del funzionamento generale del cliente. I clinici devono essere a conoscenza delle differenze culturali con cui si esprimono e manifestano i sintomi depressivi. I terapeuti devono riflettere sul fatto che una terapia che prevede un numero ridotto di sedute probabilmente non darà buoni risultati, dato che la letteratura mostra che i clienti che soffrono di un disagio grave riportano risultati migliori con terapie a lunga durata. Infatti, l’intervento deve protrarsi fino al completo superamento dei sintomi: ignorare questa avvertenza può aumentare le probabilità di una ricaduta. Devono incoraggiare i clienti e/o insegnare loro nuove abilità, per far sì che interagiscano adeguatamente e con sicurezza nei confronti delle persone significative e facilitare il coinvolgimento in attività piacevoli e/o utili con gli altri.

Eziologia: Teorie cognitive

Sostengono che le persone che soffrono di questo disturbo presentano alcuni bias a livello cognitivo in tutti i possibili aspetti dell’analisi, esponendosi così a un maggiore rischio per l’esordio e il mantenimento di un episodio depressivo.

Memoria

Si osserva un migliore ricordo per gli eventi negativi in confronto a quelli positivi e una maggiore predisposizione a ricordare un’informazione negativa o spiacevole.

Attenzione

I bias più presenti sono nell’elaborazione del materiale oggetto dell’attenzione stessa e si caratterizzano per esibire bias nell’attenzione selettiva rispetto a stimoli negativi importanti per la persona.

Interpretazione

Gli errori di interpretazione con maggiore frequenza nei confronti di materiale negativo, soprattutto quando l’informazione è ambigua e riguarda direttamente la persona.

Inibizione e controllo cognitivo

Grosse difficoltà a distrarsi dal materiale negativo e mantengono più a lungo l’elaborazione e l’analisi del materiale di questo tipo. Le persone depresse mostrano difficoltà nella capacità di inibire il materiale negativo. Insegnare alle persone come controllare il contenuto della propria memoria di lavoro può rappresentare la chiave per interrompere quei meccanismi cognitivi (circolo vizioso di pensieri ruminativi) che contribuiscono all’esordio degli episodi depressivi.

Comorbilità e bias cognitivi

I soggetti che soffrono di depressione con ansia in comorbilità si distraggono facilmente in presenza di parole negative, a tal punto che queste interferiscono sulla loro capacità di analizzare l’informazione fornita in seguito.

Regolazione delle emozioni nella depressione

Non è raro che si parli della depressione come di un disturbo della regolazione delle emozioni (ER). La differenza tra le persone vulnerabili e non alla depressione sta nella capacità di reagire ad un evento negativo. Alcuni studi hanno evidenziato che l’uso di strategie inefficaci per ridurre l’intensità delle emozioni negative può rappresentare un fattore di rischio per la DM.

Ruminazione

Una risposta allo stress caratterizzata dalla focalizzazione dell’attenzione, in maniera ripetitiva e passiva, sui sintomi dello stress e sulle possibili cause e conseguenze di questi sintomi; è uno stile di pensiero piuttosto che un contenuto negativo; la persistenza della ruminazione durante uno stato depressivo aumenta i pensieri negativi e la quantità di memoria autobiografica di tipo generalizzato e diminuisce la capacità di risoluzione dei problemi.

Distrazione

Consiste nel dedicarsi ad attività positive o di carattere neutro, con lo scopo di distrarre l’attenzione dai sintomi di malessere e depressione (il tipo è quello cognitivo).

Soppressione (pensieri e emozioni)

La soppressione dei pensieri implica non pensare all’evento o allo stimolo che provoca l’emozione, la seconda fa riferimento al non esprimere apertamente le emozioni sperimentate. La soppressione del pensiero gioca un ruolo nell’esordio e nel mantenimento della depressione; quella emotiva risulta inefficace nella regolazione delle emozioni negative.

Reinterpretazione

Processo grazie al quale la persona cambia il proprio modo di pensare rispetto a un evento, con lo scopo di alterare l’impatto emotivo che questo è capace di provocare. Alcune persone cambiano il proprio punto di vista, altre cambiano la propria interpretazione della situazione.

Neuroendocrinologia

Un elemento centrale del sistema neuroendocrino è l’asse HPA, che svolge il ruolo fondamentale nella regolazione della produzione dell’ormone cortisolo. Data la stretta relazione esistente tra il funzionamento dell’asse HPA e la risposta allo stress, si osserva in molti disturbi psichiatrici alcuni pattern disfunzionali sia a livello basale sia reattivo. L’attivazione cronica dell’asse HPA, che ha come conseguenza livelli elevati di cortisolo, può provocare alcuni problemi nel funzionamento di quelle zone del cervello incaricate del controllo delle emozioni e in una adeguata risposta allo stress. I dati indicano che quanto più alti sono i livelli di cortisolo misurati a riposo, minore sarà la quantità di cortisolo prodotta in risposta allo stimolo ansiogeno.