Riassunto esame Psicologia clinica, prof. Sica, libro consigliato Disturbi di panico, Taylor

Disturbi di panico

Costituiscono, dal punto di vista finanziario, circa il 30% dei costi totali attribuibili ai disturbi psichiatrici, cosa che impone una riflessione. Il disturbo di panico, secondo il DSM-IV, è caratterizzato da attacchi ricorrenti, inaspettati, seguiti da almeno un mese di preoccupazione persistente di avere un altro attacco, preoccupazione sulle possibili implicazioni o conseguenze, oppure significativo cambiamento di comportamento correlato agli attacchi.

L’età di esordio tipicamente è tra i 15 e i 19 anni, oppure 25-30; la prevalenza è tra 1,5 e 3,5 della popolazione, le manifestazioni sono simili nei due sessi. In un attacco di panico i sintomi prevalenti sono: palpitazioni, paura di perdere il controllo o impazzire, sensazioni di sbandamento o instabilità, tremori fini o grandi scosse, sudorazione, dispnea, dolore o fastidio al petto, derealizzazione o depersonalizzazione, brividi o vampate di calore, parestesie, nausea, sensazione di asfissia.

Tipologie di attacchi di panico secondo il DSM-IV

• A. di p. inaspettati (particolarmente notturni, al risveglio)
• A di p. collegati alla situazione (es. ascensore affollato)
• A di p. indotti da una situazione (es. trovarsi in mezzo alla folla oppure caldo improvviso ed eccessivo)

Il disturbo di panico ha una natura mutevole, la stessa persona può avere più disturbi in poco tempo e poco frequenti in altri periodi. Esistono tuttavia dei fattori precipitanti, tanto che chi ne è affetto potrebbe quasi prevenirli come eventi negativi nella vita (situazioni agorafobiche, trovarsi soli, ecc.), oppure fattori come astinenza da sostanze, fattori climatici con forti sbalzi di temperatura, oppure, quando il disturbo si sviluppa molto precocemente, si può trattare di un disturbo collegato alla crisi adolescenziale o ad un avvicinamento alle droghe.

È comunque importante compiere subito una diagnosi differenziale, in modo da non diagnosticare un vero disturbo di panico qualora si tratti di un'intossicazione acuta, astinenza da caffeina o anfetamine, nonché differenziale rispetto a disturbo apoplettico, ipertiroidismo.

Agorafobia

Il termine fu introdotto nel 1871 da Westphal, notando che alcuni pazienti avevano attacchi di panico inattesi preceduti da ansia per la loro ansia. L’agorafobia è definita come ansia relativa all’essere in luoghi o situazioni dai quali sarebbe difficile allontanarsi o in cui potrebbe non essere disponibile un aiuto in caso di attacco panico. In genere le persone con agorafobia temono di trovarsi soli in casa, tra la folla, ponti, ascensori, viaggiare in macchina, treno o aereo, senza l’accompagnamento di una persona di fiducia. Risultano timori di ordine inferiore quelli dei luoghi pubblici, degli spazi aperti o la claustrofobia.

Esiste anche l’agorafobia non manifesta, o sottile, che è la paura e l’evitamento di determinate attività, sostanze o situazioni che suscitano sensazioni collegate ad un arousal.

Non tutte le persone con disturbo di panico sviluppano agorafobia; quando invece ciò accade, di solito avviene entro un anno dai primi disturbi di panico. Con l’aggravarsi dell’agorafobia, gli individui tendono a diventare dipendenti dagli altri, chiedono di essere accompagnati anche nelle attività più semplici. La diagnosi differenziale deve distinguere l’agorafobia dai comportamenti generici di evitamento. Nell’agorafobia c’è la paura di un attacco di panico, cosa che per es. non c’è in coloro che evitano di volare per ragioni ben diverse.

I disturbi di panico con o senza agorafobia sono comuni, costosi e debilitanti. L’agorafobia si sviluppa in seguito a ricorrenti attacchi di panico. Vi è una eterogeneità di attacchi e di comportamenti che deve essere tenuta in considerazione per il trattamento.

Comorbidità nel disturbo di panico

Con comorbidità si intende la presenza simultanea di due o più disturbi e può avvenire secondo quattro modelli fondamentali:

1. Modello predisposizionale: è quando un disturbo specifico, es. ansia da separazione è un fattore che predispone per lo sviluppo di altre patologie.
2. Modello consequenziale: è quello per cui alcuni disturbi derivano direttamente da altri, per es. la depressione o il disturbo evitante possono essere conseguenza del disturbo di panico.
3. Modello diatesico comune: suggerisce che ad es. il disturbo di panico e altri disturbi tendano ad insorgere da una diatesi comune come ad es. un alto nevroticismo.
4. Modello internazionale: afferma che due o più disturbi presenti simultaneamente interagiscono fra loro e uno rafforza l’altro, tanto che si aggravano se presenti insieme più che separatamente.

Comorbidità tra disturbo di panico ed altri

Occorre distinguere tra:

• Psicopatologie in età evolutiva: per cui associati al disturbo di panico si possono trovare l’inibizione comportamentale, secondo alcuni fattore predisponente o forse con diatesi comune, e il disturbo d’ansia da separazione, comune nell’infanzia ma superabile nell’adolescenza. Ultimamente alcuni studi avrebbero confermato che è più probabile trovare negli adulti un disturbo di panico quando nell’adolescenza hanno presentato un grave disturbo da separazione.
• Disturbi di ansia in età adulta: le comorbidità più frequenti in età adulta con disturbo di panico comprendono la fobia sociale, il DOC, la fobia specifica e il DAG.

Disturbi dell'umore

• Depressione maggiore: è comune a circa il 60% degli individui con disturbo di panico e si sviluppa in concomitanza o dopo l’esordio del disturbo. Strettamente vincolata più alla gravità dell’agorafobia che al disturbo vero e proprio. Infatti, la forte associazione tra depressione maggiore e agorafobia sembra dovuta al fatto che gli individui che ne soffrono sono demoralizzati, talvolta disperati.
• Ideazione e comportamento suicida: il disturbo di panico rappresenta un fattore di rischio molto importante per ideazione e tentativo di suicidio. In realtà però sembrerebbe che la comorbidità sia legata più all’agorafobia o alla depressione maggiore che al disturbo di panico vero e proprio.

Ipocondria

È la preoccupazione legata alla paura di avere una grave malattia basata sull’errata interpretazione di alcuni sintomi. Viene diagnosticata abbastanza di frequente a pazienti con disturbo di panico, però in questo caso l’ipocondria può anche essere sorta prima, durante o dopo i primi attacchi.

Dolore cronico

È abbastanza comune che con il disturbo di panico si associ il dolore cronico al petto, cosa che crea il pericolo della morte. Altri tipi di dolore possono essere alla testa, alle spalle o al fondo schiena ma passano con gli analgesici.

Sindrome da colon irritabile

Comuni sono i sintomi gastrointestinali come diarrea, sanguinamento, passaggio di mucosa.

Disturbi da uso di sostanze

Come già detto, l’uso di sostanze psicotrope come marijuana o cocaina possono provocare disturbo di panico così come l’uso smodato di alcol può esacerbarlo. In questi casi ai disturbi generici si aggiungono i sintomi da astinenza. L’astinenza da droghe provoca allucinazioni, dolori diffusi per il corpo, quella da alcol provoca tachicardia, tremori e sudorazione. Talvolta, in una forma di automedicazione, alcuni individui pensano che continuare l’uso di droghe o alcol possa attenuare i disturbi, ma in realtà non fanno che peggiorare il disturbo preesistente.

Disturbi di personalità

Sono condizioni durevoli che influenzano tutte le aree della vita e possono agire sulla vulnerabilità della persona. I pazienti con disturbo di panico già presentano in genere una personalità predisponente con i seguenti tratti:

• Tratti di personalità evitante (inibizione sociale, sentimenti di inadeguatezza)
• Tratti di personalità dipendente denotati da un bisogno pervasivo di essere accuditi
• Tratti di personalità istrionica (emotività eccessiva e ricerca di attenzione)

Con il disturbo di panico questi tratti tendono a persistere anche dopo la remissione del disturbo vero e proprio.

Sindrome nevrotica generale

Studi compiuti da più parti hanno diagnosticato questa sindrome in base alla presenza di almeno tre delle seguenti situazioni:

• Due o più disturbi presenti simultaneamente nel presente o nel passato come depressione non psicotica, disturbo d’ansia, ipocondria, fobia sociale.
• Sviluppo ad un certo momento di almeno uno dei disturbi pur in assenza di grave stress.
• Presenza di aspetti del disturbo di personalità dipendente o ossessivo compulsivo (anancastico).
• Presenza di sindromi simili nei familiari di primo grado.

La sindrome nevrotica generale può anche avere un andamento fluttuante con frequenti cambi nei sintomi e nei disturbi. Questa sindrome è presente in circa il 36% dei pazienti con disturbo di panico, per cui ha un forte grado di comorbidità con esso.

Struttura gerarchica della psicopatologia dello spettro nevrotico

Il modello gerarchico, che è stato elaborato da diversi ricercatori come Taylor e Kendler, afferma che tra i fattori generali e specifici che possono risultare da una combinazione di influenze genetiche e ambientali, l’ereditarietà del disturbo di panico con o senza agorafobia occupa dal 32 al 46% dei casi. È stato anche identificato un fattore genetico specifico per l’agorafobia mentre non si è trovato ancora un fattore ambientale specifico.

Prove più recenti suggerirebbero che anche i fattori cognitivi giocano un ruolo importante nell’eziologia e nel mantenimento dei disturbi di panico e delle altre nevrosi. D’altra parte, i meccanismi cognitivi sono modellati da fattori ambientali e genetici per cui il fattore genetico torna ad essere di fondamentale importanza. Anche gli studiosi che insistono nell’ipotesi di una specificità cognitiva, per cui ad esempio la depressione è associata a credenze di fallimento o di perdita, il disturbo di panico a credenze di morte imminente, pazzia o perdita di controllo, devono ammettere che alla base ci può essere un fattore genetico.

Modelli cognitivi

In questo capitolo vengono illustrati gli approcci cognitivi più importanti per la comprensione del disturbo di panico, e in particolare la “teoria della sensibilità all’ansia” di Reiss e il modello cognitivo di Clark, perché questi due si completano a vicenda e rappresentano la base per formulare il caso e pianificare il trattamento.

Sensibilità all'ansia e credenze relative alle sensazioni di arousal

Per sensazioni associate all’arousal si intendono: palpitazioni, parestesie, dispnea, stretta o dolore al petto, debolezza e sudorazione. Tali sensazioni si possono verificare o negli stati ansiosi o per altri motivi come malattie fisiche o ingestione di sostanze, es. caffeina. Si parla però di sensibilità all’ansia, in quanto varia da individuo a individuo e ci si focalizza sulla paura di sensazioni associate all’arousal, cioè sulle credenze, come ad esempio che questa sensazione porti alla pazzia, alla perdita di controllo, oppure che si venga ridicolizzati o esclusi dagli altri.

La sensibilità all’ansia è una variabile individuale e in qualche caso favorisce lo sviluppo di fobie, ma soprattutto gioca un ruolo importante nei disturbi di panico. Questa sensibilità che intensifica le sensazioni di arousal è stata analizzata in diversi studi sia trasversali sia longitudinali, sia in persone con disturbo di panico che sul panico sperimentalmente indotto. In ogni caso è emerso uno stretto legame tra sensibilità e disturbo di panico.

Cause dell’alta sensibilità all’ansia (ASI)

Prima di tutto ci sono fattori genetici come ha dimostrato uno studio su 337 coppie di gemelli dove però le dimensioni d’ansia erano minori nelle donne che negli uomini (modesta ereditarietà femminile). In secondo luogo, abbiamo le esperienze apprese, la cosiddetta “paura della paura” come è stata definita da Goldstein. Secondo questa teoria gli attacchi di panico renderebbero più alta la sensibilità all’ansia, per cui in seguito a terribili e ricorrenti attacchi le persone sviluppano un particolare timore per il panico e per l’ansia ad esso associata con le sue tre dimensioni di base: paura di sintomi somatici, paura di sintomi psicologici e paura di reazioni d’ansia osservabili dall’esterno.

Il circolo vizioso

Secondo il modello cognitivo di Clark, si creerebbe un circolo vizioso per cui gli attacchi di panico derivano da erronee interpretazioni catastrofiche di sensazioni di arousal corporeo di per sé innocue. Queste producono la percezione di una minaccia incombente che diventa lo stimolo scatenante (interno o esterno) del disturbo e conseguentemente l’ansia iniziale. Questa si manifesta attraverso le sensazioni corporee che vengono interpretate catastroficamente e il circolo vizioso ricomincia e si aggrava.

Osservando i singoli passaggi si può osservare che alcuni attacchi di panico possono anche giungere inaspettatamente, ad esempio per gli attacchi notturni, ma Clark spiega che comunque ci sono state delle sensazioni innescanti, come: debolezza provocata da un rapido cambiamento di postura (ipotensione posturale), sensazione di irrealtà dovuta a un sogno, oppure palpitazioni causate da caffeina. Le cognizioni catastrofiche a loro volta possono prendere forma da immagini visive che non corrispondono alla realtà, come immaginare se stessi svenuti, portati al pronto soccorso, stesi sul pavimento di un ristorante con tutte le persone intorno. Queste immagini comportano errate interpretazioni catastrofiche dei propri sintomi e le persone che già hanno avuto degli attacchi sono ancora più portate ad interpretare drammaticamente qualsiasi cosa. Ad esempio, basta la lettura di una coppia di parole come “rimanere senza fiato” per essere interpretate come “soffocare” e innescare il disturbo.

È anche vero che non tutti gli attacchi di panico sono necessariamente causati da erronee interpretazioni catastrofiche, specialmente i primi attacchi possono anche essere provocati da altri fattori come medicinali o ormoni attivanti il SNC, però dopo questi primi attacchi, quasi inevitabilmente si crea un legame tra sensazioni fisiche ed erronee interpretazioni catastrofiche. Esempi includono bradicardia (“il mio cuore si fermerà”), stretta al petto (“sto per avere un infarto”), derealizzazione (“sto impazzendo”), ecc. Questo legame tra sensazioni ed erronee interpretazioni è spiegato da Cox con l’ipotesi della congruenza, in quanto effettivamente certe sensazioni potrebbero essere congruenti con la patologia temuta, ma Clark obietta che gli attacchi di panico possono essere scatenati da una varietà di stimoli che va oltre queste sensazioni, cioè l’interpretazione errata di una sintomatologia si avvicina più all’ipocondria che ad una vera e propria congruenza con determinate sensazioni. Vi sono infatti anche attacchi con sintomi senza arousal che si possono spiegare solo con il ricorso all’ipocondria. Del resto, il disturbo di panico e l’ipocondria differiscono solo nei termini dell’immediatezza della catastrofe temuta, il tutto legato a meccanismi cognitivi e non fisici.

I medici, i terapeuti ed i familiari tendono a ripetere a chi soffre di disturbo di panico che le sensazioni associate all’arousal sono innocue, ma loro continuano a considerarle pericolose. Secondo Salkowskis, le credenze catastrofiche sarebbero perpetuate proprio dai comportamenti protettivi che dovrebbero prevenire la disconferma delle erronee credenze, come ad esempio evitare le situazioni che il paziente ritiene provochino il panico, fuggire da situazioni in cui si presenta il panico, mettere in atto sottili comportamenti di evitamento durante l’attacco. Se si mettono in atto questi comportamenti si impedisce la disconferma delle credenze catastrofiche che rimangono presenti a livello cognitivo e poi danno i loro esiti.

Modelli cognitivi dell'agorafobia

L’agorafobia si sviluppa di solito come conseguenza degli attacchi di panico, ma i successivi attacchi diventano pressoché conseguenze di situazioni agorafobiche per cui l’agorafobia stessa è stata considerata come un prodotto del condizionamento operante. Per questi motivi, giocano un ruolo molto importante determinati fattori come le aspettative, compresi i bias, cioè errori cognitivi, ma anche gli incentivi alla fuga o all’evitamento di determinate situazioni, così come certi segnali di sicurezza “chi teme di avere un disturbo di panico, nel tentativo di evitarlo si sforza di avere una sua lista di segnali di sicurezza es. medicine, talismani, biglietto da visita del terapeuta, un animale, un bambino piccolo, una borsa di carta”.

Questi segnali, oggetti o situazioni talvolta impediscono davvero alle sensazioni associate all’arousal di sfociare in esito catastrofico, però non guariscono dalla patologia, impediscono che le credenze vengano chiaramente smentite. Alcuni studiosi si sono chiesti perché gli attacchi di panico tendono a verificarsi in situazioni agorafobiche. Secondo alcuni come Hallam, le situazioni agorafobiche sono intrinsecamente attivanti; secondo altri come Marks e Lelliott, solo le persone geneticamente predisposte potrebbero provare reazioni di allarme fuori dal “proprio territorio”, cioè fuori da condizioni di agorafobia. L’espressione fuori dal proprio territorio è presa dall’etologia, perché molti animali si sentono minacciati quando sono fuori.

Un’altra ipotesi è che le situazioni agorafobiche siano attivanti del disturbo di panico perché comportano la separazione da una persona significativa, cioè da colui che si prende cura. Si tratterebbe però solo dell’ansia da separazione e bisogna ancora verificare se una forte sensibilità dall’ansia da separazione correli con i disturbi di panico; senza dubbio gli individui predisposti agli attacchi hanno una elevata sensibilità all’ansia.

Sensazioni temute

Secondo il modello cognitivo di Clark, gli attacchi di panico ricorrenti, compresi quelli apparentemente inaspettati, sono provocati da...