Riassunto esame Psicologia clinica, prof. Rafaneli

Materiale per il corso: Psicologia clinica

Chiara Santarelli

1. Introduzione alla psicologia clinica

• 1.1. Definizione, origini ed evoluzione della psicologia clinica
• 1.2. Competenze della psicologia clinica
• 1.3. La ricerca in psicologia clinica e il metodo scientifico
• 1.4. Il metodo clinico

2. Paradigmi di riferimento per lo studio della psicologia clinica

• 2.1. Il ruolo della teoria e le prospettive teoriche
• 2.2. Il paradigma psicoanalitico
• 2.2.1. Le strutture della personalità normale e patologica secondo il modello psicoanalitico
• 2.3. Il paradigma comportamentale
• 2.4. Il paradigma cognitivo-comportamentale
• 2.5. Il paradigma cognitivo (razionalista e costruttivista)
• 2.6. Il paradigma sistemico
• 2.7. Il paradigma umanistico-esistenziale
• 2.8. Il paradigma integrato diatesi-stress

3. Il colloquio clinico

• 3.1. Il colloquio clinico: teoria e tecniche
• 3.2. La comunicazione verbale e non verbale
• 3.3. Il colloquio in età evolutiva
• 3.4. Il colloquio con l'adulto
• 3.5. Le fasi del colloquio
• 3.6. La relazione psicologo-paziente

4. Diagnosi e classificazione delle patologie

• 4.1. I problemi inerenti la classificazione e la diagnosi
• 4.2. La diagnosi descrittiva: il DSM-IV ed il sistema multiassiale
• 4.3. Lo stress: origini, definizione, metodi di misurazione
• 4.4. I disturbi d'ansia: criteri diagnostici ed ipotesi eziologiche
• 4.5. I disturbi dell'umore: criteri diagnostici ed ipotesi eziologiche

5. Gli strumenti di indagine della personalità

• 5.1. L'intervista strutturata
• 5.2. I test mentali: teoria e pratica
• 5.3. Alcuni esempi di test e questionari
  • 5.3.1. I questionari sintomatologici
  • 5.3.2. I test di personalità
  • 5.3.3. Le tecniche proiettive
  • 5.3.4. Le tecniche di valutazione delle funzioni cognitive

Breve bibliografia di riferimento

Autovalutazione capitolo 1

Introduzione alla psicologia clinica

1.1. Definizioni, origini ed evoluzioni della psicologia clinica

La psicologia clinica è la disciplina che comprende l'insieme delle conoscenze e delle competenze psicologiche utilizzate per affrontare i problemi dell'adattamento e i disturbi del comportamento sul piano della ricerca, della prevenzione, della valutazione psicodiagnostica, dell'intervento psicoterapeutico. L'aggettivo clinico è riferito all'intervento medico fatto direttamente a contatto col malato, connotandolo nel suo specifico approccio metodologico di osservazione e rilevazione diretta dei segni del funzionamento e delle alterazioni dell'organismo.

1.2. Competenze della psicologia clinica

Competenza psicodiagnostica: individuare e spiegare le diverse forme di disagio psicologico delle persone. Oggetto della diagnosi psicologica è la realtà psichica. La diagnosi psicologica si propone di individuare, precisare, descrivere e spiegare con le proprie conoscenze e i propri strumenti, la natura, la rilevanza e l'azione dei fattori psicologici presenti nel soggetto e coinvolti nella sua sofferenza, senza entrare nel merito dei fattori biologici e del loro ruolo causale. Resta compito del medico svolgere intervento analogo sul versante organico.

La diagnosi è:

• Nosografica: si basa sul riconoscimento delle manifestazioni sintomatiche e sulla loro riconduzione a un particolare quadro morboso. È il momento descrittivo in cui i sintomi presentati dal paziente vengono rilevati, differenziati e raccolti in entità patologiche e sindromi.
• Eziologica: una particolare costellazione sintomatica diventa indicativa di una specifica malattia, cioè di una determinata sequenza etiopatogenetica. Questa diagnosi contiene tutte le informazioni relative a cause, evoluzione, prognosi e trattamento relative a un'entità patologica.

Sul piano comportamentale: le manifestazioni psicologiche costituiscono comportamenti, siano essi intesi sia come condotta osservabile, sia come esperienza soggettiva, dotati di significato, portatori di un messaggio, per quanto complesso, oscuro ed estraneo alla consapevolezza dello stesso soggetto che lo presenta. Allora la diagnosi etiopatogenetica diventa un'operazione che si prefigge lo svelamento di un significato nascosto soggettivo, la ricerca delle motivazioni sottostanti i comportamenti, la decodificazione dei messaggi in esso contenuti.

Ciò è possibile solo con la diagnosi storico-motivazionale: cioè inserendo il sintomo all'interno della vita del soggetto. È un approccio idiografico cioè considera l'individuo e la patologia nella sua unicità; questo non esclude l'approccio nomotetico che costruisce classi sindromiche superando o eludendo gli elementi di unicità dei casi clinici.

Per eseguire una corretta pratica diagnostica lo psicologo clinico deve seguire dunque un iter preciso costituito da un appropriato inquadramento nosografico, inferenze sul piano eziologico, prognostico e terapeutico, e considerazioni del quadro patologico per la persona in relazione al suo sviluppo e al ruolo rivestito per il suo adattamento.

Variabili psicodiagnostiche:

• Manifestazioni sintomatiche: cognitive, affettive, comportamentali
• Condizione psicopatologica: tipo, intensità, estensione dei conflitti presenti e organizzazione psichica del soggetto e struttura della sua personalità. Questi due aspetti coincidono con i momenti delle diagnosi nosografica ed eziologia.
• Stato di disagio e di sofferenza soggettivi: indicatore prezioso dell'assetto emotivo del soggetto e dimensione motivante fondamentale al trattamento psicoterapeutico.
• Richiesta di aiuto: può celare rilevanti significati che vanno ricercati e capiti per una completa conoscenza del caso. Trascurare il significato nascosto della richiesta comporta la restrizione del campo di osservazione e potrebbe portare a decisioni sbagliate e quindi all'insuccesso terapeutico.

Competenza psicoterapeutica: fornire interventi curativi con i mezzi di cui si dispone. In questo intervento volto a modificare una condizione psicologica, la psicoterapia costituisce il momento finale dell'operare clinico. Psicoterapia = trattamento che usa mezzi psicologici per aiutare una persona che presenta problemi di natura psicologica. Tale mezzo è la parola e dunque la relazione tra un terapeuta e un paziente all'interno della quale avviene il dialogo. Ciò però provoca difficoltà dovute alla natura dell'intervento che usa il dialogo.

Si può parlare di psicoterapia ogni volta che uno specialista e un paziente decidono di iniziare un rapporto professionale per raggiungere determinati obiettivi con una tecnica definita, usata all'interno di una prospettiva teorica che definisce le finalità perseguite e le strategie usate, spiegando perché viene eseguito e perché in quel modo e perché debbano verificarsi i risultati attesi.

Il trattamento psicoterapeutico deve indicare:

• Obiettivi terapeutici perseguibili
• Meccanismi terapeutici operanti
• Tecnica terapeutica e modo di usarla
• Preparazione necessaria per una corretta esecuzione e la via per acquisirla

I fattori di cambiamento vanno individuati sia negli interventi del terapeuta (parte tecnica) tramite la segnalazione di un insieme di dati, il rafforzamento di una formazione psichica, il suggerimento o la prescrizione; sia nel suo atteggiamento (parte emotiva) tramite il rapporto terapeutico che va condotto con attenzione e disposizione improntate al rispetto dell'altro come persona, ma anche del materiale che va a mano a mano emergendo. Obiettivi della psicoterapia: produrre modificazioni nella realtà psichica del paziente affinché possa ritrovare padronanza della propria vita psichica e del proprio comportamento e muoversi liberamente nella vita sociale e nel mondo interno.

Le modificazioni sintomatiche sono attese in conseguenza dei cambiamenti che intervengono nei processi psichici sottostanti, ai quali vanno ricordati. I sintomi sono diretto ed esclusivo oggetto dell'intervento qualora vengano considerati come abitudini indesiderate e resistenti alle modificazioni che esauriscono lo stesso problema patologico.

L'indicazione al trattamento psicoterapeutico è legata all'esigenza di occuparsi della propria vita emotiva. In presenza di disturbi fisici per i quali esistono fondati sospetti sull'origine psichica è consigliabile un intervento psicoterapeutico, qualora vi sia consapevolezza di un disagio emotivo di cui si vuole capire meglio natura, origini, significato.

Per effettuare ricerca scientifica in psicoterapia bisogna affidarsi a una valutazione clinica attenta e scrupolosa, impostata secondo la logica del procedimento scientifico che contempla:

• Definizione e valutazione delle condizioni iniziali dei pazienti
• Comportamento dei pazienti durante i trattamento
• Azione del terapeuta
• Esito del trattamento
• Lunghezza dei trattamenti
• Esigenze di natura etica
• Incertezze nell'isolare i fattori emotivi specifici

Competenza preventiva: prevenire l'insorgenza o il peggioramento degli stati di disadattamento e promuovere quelli adattivi e salutari. È il campo della psicologia di comunità. A livello primario individua e modifica condizioni di vita che svolgono un ruolo patogeno per la salute delle persone. Si rivolge alle persone per scoraggiare i comportamenti disadattivi favorendo quelli sani (psicologia della salute).

Tale impostazione può inoltre contribuire alla medesima migliorando la qualità e l'efficienza dell'assistenza sanitaria, agendo sui comportamenti che contrastano coi processi di guarigione in atto. La psicologia clinica può aiutare in condizioni vitali fonti di conflitti (gravidanza, adolescenza, ecc.) promuovendo interventi attesi, cioè che partano per iniziativa degli operatori, ciò può essere svolto soprattutto a livello istituzionale e si avvale del lavoro di gruppo.

Un'azione preventiva di tipo psicologico è efficace e con effetti duraturi se incide sugli stili comportamentali delle persone e sul loro modo di pensare. Tale compito, poiché destinato alla comunità, richiede promozione, investimenti e progetti politicamente orientati.

1.3. La ricerca in psicologia clinica e il metodo scientifico

L'obiettivo della ricerca scientifica è la verifica o la falsificazione di un'ipotesi esplicativa di un fenomeno. Il procedimento ideale per la ricerca scientifica è il metodo sperimentale: l'esperimento consiste nello studio delle relazioni tra variabili diverse in condizioni protette, poiché in questo modo si garantisce il controllo dell'osservazione, si permette la replicabilità di questa e raggiungendo la dimostrazione di un fenomeno è possibile arrivare a proporzioni di carattere generale, che consentiranno anche la previsione degli eventi.

Ma i fenomeni della psicologia clinica non si prestano bene a questa logica, poiché sono molto complessi, sia per il numero delle variabili coinvolte che per la difficoltà nel descriverle e misurarle ed anche per la lunghezza dei tempi. Per ovviare a tutto questo in ambito clinico si ricorre a:

• Osservazione, più o meno controllata, di tipo quasi sperimentale o naturalistica, dei fenomeni, indagati fuori del laboratorio, nella loro evoluzione spontanea o sottoposti solo a restrizioni e modificazioni parziali.
• Studi correlazionali: il rapporto tra variabili viene inferito, attraverso procedimenti statistici, dal tipo e dal grado di relazione che le loro spontanee variazioni simultanee presentano. Essi non posseggono elevato potere predittivo.
• Indagini retrospettive: fine di individuare e precisare il ruolo e il significato delle esperienze e degli eventi che hanno portato allo stabilirsi di un adattamento difettoso in un soggetto con una particolare patologia. Le storie dei pazienti permettono di identificare una serie di condizioni che possono avere avuto il ruolo di fattori rilevanti per lo sviluppo di una patologia, ma ciò non permette affermazioni generali secondo cui, se si danno quelle condizioni seguiranno sempre quegli effetti. Al limite gli antecedenti hanno il ruolo di cause predisponenti, forse necessarie, ma non sicuramente sufficienti. È piuttosto possibile solo una previsione approssimativa e di tipo probabilistico dei fenomeni.

1.4. Il metodo clinico

Usa indizi, dati e comportamenti direttamente osservabili, spontanei ed evocati, o anche riferiti, notizie biografiche, quanto accade all'interno dello stesso rapporto osservatore-osservato per spiegare e capire una storia personale, per cogliere i significati soggettivi di una condotta, per delineare l'origine e l'evoluzione di un comportamento, il decorso di una malattia. È quindi un metodo osservativo più o meno controllato del comportamento umano, ma ha anche le caratteristiche del metodo storico, il cui obiettivo è la comprensione del caso particolare in esame più che la ricerca della generalizzabilità.

Ruolo dell'osservatore:

• Rilevazione, organizzazione, spiegazione e interpretazione dei dati
• Presenza nel campo di osservazione e coinvolto in quanto in esso accade, soprattutto nel rapporto con l'osservato
• Può mantenere anche un sufficiente distacco cercando di registrare i fatti nella loro oggettività sottratta a influenze distorcenti e alle contaminazioni dovute al rapporto

Comportamento dell'individuo:

• Si determina come risposta complessa, motivata dalla interpretazione soggettiva, conscia e inconscia, che di questi viene fatta.
• È anche una risposta all'interlocutore e alle condizioni in cui essa si verifica.

È soprattutto nei rapporti psicoterapeutici che il metodo clinico acquista una declinazione particolare in conseguenza della rilevanza che viene ad assumere il reciproco coinvolgimento, che fa prevalere la dinamica emotiva attuale tra osservatore e osservato sull'osservazione distaccata e neutrale, e la rende prezioso strumento di conoscenza.

Capitolo 2

Paradigmi di riferimento per lo studio della psicologia clinica

2.1. Il ruolo della teoria e le prospettive teoriche

Una buona teoria deve essere coerente e non contenere proposizioni contraddittorie o in contrasto con i dati della realtà; essere in grado di esprimere ipotesi sufficientemente precise da poter essere sottoposte al controllo empirico, essere potente ma anche semplice, nel senso di riuscire a tenere conto e a spiegare in maniera soddisfacente ed esauriente il maggior numero possibile di fatti con il minor numero di principi.

Un modello teorico serve quindi a individuare dei fatti, a collocare ciò che viene rilevato all'interno delle conoscenze disponibili, a fornire spiegazioni dei fenomeni osservati, a promuovere ulteriori ricerche per dare risposta alle questioni ancora irrisolte. Infatti tutto l'intervento clinico acquista un suo significato all'interno del modello di riferimento. Nelle diverse teorie vengono privilegiati vari tipi di fattori e viene diversamente valorizzato il loro ruolo nell'organizzazione della personalità e nella determinazione delle varie forme di disadattamento:

Fattori biologici: i fattori fisici, intesi come predominanza e intensità dei bisogni o come sollecitazioni che provengono dai vari apparati o da funzioni fisiologiche, assumono grande rilievo nella teoria psicoanalitica dello sviluppo psicologico e delle sue alterazioni. Pericoli del biologismo: uso difensivo dell'adesione, soprattutto inconscia, a una concezione della vita psichica di stampo meccanicistico.

Fattori ambientali: sono enfatizzati nell'approccio comportamentista, gli eventi esterni diventano causa di risposte attive o disadattive in funzione delle catene associative che si instaurano tra stimoli e risposte. Hanno grande rilievo anche nell'approccio sistemico, che ha approfondito le dinamiche relazionali e gli scambi comunicativi all'interno di gruppi stabili (soprattutto la famiglia) alle cui distorsioni vengono ricondotti alcuni disordini comportamentali.

Modello psicodinamico, fenomenologico e cognitivista: rapporto individuo-ambiente più articolato e dialettico. Teoria psicoanalitica: fatti esterni valorizzati per il significato emotivo che assumono per chi li sperimenta.

Fattori psicologici: il modello cognitivista pone attenzione alle strategie cognitive che l'individuo adopera nella lettura degli stimoli e al modo alterato in cui vengono usate quando causano comportamenti disadattivi. Approccio psicodinamico e umanistico: rilievo alle spinte motivazionali e alle esperienze affettive. Teoria psicoanalitica: vita psichica inconscia, grande importanza alle esperienze più antiche che influenzano in maniera rilevante quelle successive.

2.2. Il paradigma psicoanalitico

Comprende un insieme di costrutti teorici sul funzionamento, soprattutto inconscio, della personalità, di cui delinea l'organizzazione e le trasformazioni evolutive che si susseguono dalla nascita alla vita adulta (teoria psicoanalitica della personalità) e sulle cause di disturbi dell'adattamento (teoria psicopatologica); una metodologia con cui conoscere i fenomeni psicologici inconsci (metodo psicoanalitico), una strategia terapeutica per modificare il funzionamento psicologico (tecnica psicoterapeutica psicoanalitica).

La teoria psicoanalitica della personalità. Concetto cardine è che la vita psichica si svolge prevalentemente in maniera inconscia, cioè al di fuori della consapevolezza e del controllo del soggetto. I processi psichici inconsci costituiscono il campo di indagine ed intervento d'elezione della psicanalisi e al loro funzionamento, alla loro origine, ai rapporti che intrattengono con quelli consci e con i comportamenti osservabili si riferisce la concettualizzazione teorica psicoanalitica.

Inconscio: comprende i contenuti psichici attivamente esclusi dalla coscienza alla quale non possono accedere se non in maniera indiretta e deformata. Preconscio: più o meno facilmente, possono comunque diventare consapevoli. L'insieme dei processi psicologici che costituiscono l...