Psicologia clinica: I disturbi dell'umore, Disturbi bipolari, Pensiero ripetitivo intrusivo, I disturbi dissociativi, fattori di rischio e dei fattori di protezione in psicopatologia, L’assessment psicofisiologico

I disturbi dell'umore

I disturbi dell'umore comportano alterazioni della sfera emozionale gravi e invalidanti, dall'estrema tristezza e distacco emotivo che caratterizzano la depressione allo stato di estrema esaltazione e irritabilità della mania.

I disturbi depressivi

I sintomi della depressione sono uno stato di profonda tristezza e l'incapacità di provare piacere.

• La mente può riempirsi di recriminazione rivolte contro se stessa.
• Prestare attenzione diventa un compito così estenuante da rendere difficile assimilare ciò che si è letto o udito.
• Le cose sono viste in una luce molto negativa, perdita di speranza.

La depressione comporta spesso anche sintomi fisici: stanchezza, scarsa energia, dolori. Questi sintomi possono essere così gravi da convincere la persona di soffrire di una grave malattia fisica, nonostante sia impossibile identificarne una base organica evidente.

Sebbene in generale si sentano esauste, le persone che soffrono di depressione possono avere notevoli difficoltà a prendere sonno e durante la notte si svegliano presto (insonnia). Altre dormono tutto il giorno (ipersonnia). Chi soffre di depressione può non sentire più appetito o provare un notevole aumento dell'appetito. L'interesse sessuale scompare. In certi casi si ha un rallentamento dei pensieri e dei movimenti (rallentamento psicomotorio), mentre in altri la persona non riesce a stare seduta e continua a camminare avanti e indietro, agitando e torcendo le mani (agitazione psicomotoria). Grave perdita di iniziativa, trascurare il proprio aspetto fisico. Ritiro sociale, queste persone preferiscono restare da sole in disparte e rimanere in silenzio. Spesso arrivano a concepire pensieri suicidari.

DSM 5

La diagnosi di disturbo depressivo maggiore (DDM) richiede che 5 sintomi depressivi siano presenti da almeno 2 settimane. Tali sintomi devono comprendere l'umore depresso o la perdita di interesse e di piacere nel fare le cose.

Lutto

Non è più sufficiente per escludere una diagnosi di DDM, anche oltre i primi 2 mesi successivi alla perdita. Il DSM 5 identifica il lutto come uno stressor capace di:

• Precipitare, entro un termine anche superiore ai 2 anni dalla perdita, una predisposizione genetica, legata a tratti di personalità, o a pattern di comorbidità per il DDM;
• Aggravare un DDM già in essere.

Disturbo depressivo maggiore

Il disturbo depressivo maggiore è definito un disturbo episodico perché i sintomi tendono ad essere presenti per un certo periodo di tempo per poi scomparire. Un episodio depressivo tende col tempo a regredire, ma se non è trattato può protrarsi anche 5 mesi o persino più a lungo. Gli episodi di depressione maggiore tendono ad essere ricorrenti: il verificarsi di un episodio, anche se c'è stata remissione, fa aumentare la probabilità che ne insorga un altro. Ad ogni nuovo episodio, le probabilità di una successiva recidiva aumentano del 16%. Circa i 2/3 di coloro che hanno sofferto di un episodio di depressione maggiore ne esperiscono almeno un altro nel corso della loro esistenza. Il numero degli episodi esperiti da uno stesso soggetto è, mediamente, di 4. Il fatto che vi sia davvero differenza tra una persona che presenta 5 sintomi per 2 settimane (come prevedono i criteri diagnostici) e una persona che presenta soltanto 3 sintomi per 10 giorni (criteri della depressione subclinica) è ancora materia controversa. Uno studio sui gemelli ha trovato che la depressione subclinica è un predittore del successivo verificarsi di episodi depressivi e della diagnosi di DDM.

Disturbo depressivo cronico (distimia)

Le persone affette da questo disturbo si sentono cronicamente di umore depresso: più della metà del tempo, per un periodo di almeno 2 anni:

• Sono tristi o traggono scarso piacere dalle abituali attività o passatempi.
• Presentano almeno 2 degli altri sintomi della depressione.

Benché i criteri diagnostici richiedano la presenza di un numero minore di sintomi rispetto al DDM, non bisogna pensare che sia meno grave. È cronico (durata media 5 anni) e quindi associato a maggiori ospedalizzazioni, tentativi di suicidio, ecc.

Disturbo affettivo-stagionale (SAD)

La persona deve aver sperimentato episodi depressivi per due inverni consecutivi, con remissione dei sintomi durante l'estate:

• È più comune nei paesi con clima nordico che in quelli meridionali.
• Si ritiene correlato a modificazioni del livello cerebrale di melatonina: sostanza sensibile all'alternanza di luce e buio e rilasciata solo di notte o nei periodi di oscurità.
• Risponde agli antidepressivi e alla terapia cognitivo-comportamentale ma hanno la stessa probabilità di remissione mediante l'esposizione a una fonte di luce viva per 30 minuti ogni mattina (fototerapia): trattamento di elezione.

Sindrome disforica premestruale

Nella maggioranza dei cicli mestruali dell'ultimo anno, manifestazioni di almeno 5 dei seguenti sintomi nell'ultima settimana precedente la mestruazione e loro miglioramento dopo l'inizio della mestruazione:

• Labilità affettiva
• Irritabilità
• Umore depresso, sentimenti di disperazione, pensieri di autosvalutazione
• Ansia
• Diminuito interesse per le attività abituali
• Difficoltà a concentrarsi
• Mancanza di energia
• Cambiamenti dell'appetito; iperalimentazione o desiderio intenso di cibi particolari
• Dormire troppo o troppo poco
• Sensazione soggettiva di oppressione o perdita di controllo
• Sintomi fisici come dolenzia o gonfiore alle mammelle, dolori articolari o muscolari, gonfiore addominale

Disturbi bipolari

I diversi tipi si distinguono in base alla gravità e alla durata dei sintomi maniacali. Sono definiti bipolari perché la maggioranza degli individui che manifestano i sintomi della mania esperiscono, nel corso dell'esistenza, anche quelli della depressione (mania e depressione sono considerate polarità opposte). L'episodio depressivo non è necessario per la diagnosi di disturbo bipolare I, mentre lo è per quella di disturbo bipolare II.

Mania

Stato di forte esaltazione o irritabilità accompagnato da ulteriori sintomi, elencati fra i criteri diagnos- Durante un episodio maniacale le persone agiscono e pensano in modi altamente insoliti rispetto alle loro modalità normali. Il soggetto può diventare più chiassoso:

• Talvolta produce un flusso incessante di commenti che può essere pieno di giochi di parole, rime ed esclamazioni su qualsiasi stimolo attragga la sua attenzione.
• Tende a manifestarsi in modo rapido e improvviso nell'arco di un giorno o due.
• Questo flusso di parole può essere difficile da interrompere e la persona può saltare rapidamente da un argomento all'altro, dato che riflette la sottostante fuga delle idee.
• Durante un episodio maniacale il soggetto può diventare socievole fino all'invadenza e fin troppo sicuro di sé.
• Spesso è incurante delle conseguenze disastrose dei suoi comportamenti che possono andare da rapporti sessuali a rischio, a spese superiori alle possibilità, a guida imprudente.
• Può arrivare a smettere di dormire pur restando pieno di energia.
• I tentativi degli altri di correggere questi eccessi possono scatenare rabbia e furia.

Ipomania

Il prefisso ipo- deriva dal greco e significa “meno”, “sotto”, nel caso di ipomania indica un cambiamento della funzionalità che non causa gravi problemi. La persona con ipomania può sentirsi più socievole, incline al flirt, energica e produttiva.

Disturbo bipolare I

In passato era definito “disturbo maniaco-depressivo” e comprende un singolo episodio maniacale nel corso dell'esistenza del soggetto. Chi riceve questa diagnosi può, oppure no, manifestare al momento sintomi maniacali. La diagnosi viene fatta anche se l'episodio maniacale si è presentato una settimana, molti anni prima. Tende ad essere ricorrente, in più della metà dei soggetti con questo disturbo si verificano 4 o più episodi.

Disturbo bipolare II

I criteri diagnostici prevedono che la persona abbia avuto almeno un episodio di depressione maggiore e almeno un episodio di ipomania. È una forma più lieve per la maggior parte del tempo caratterizzata da aspetti depressivi.

DSM 5

Criteri diagnostici per l'episodio maniacale:

• I sintomi devono durare almeno 1 settimana e richiedere l'ospedalizzazione.
• I sintomi causano disagio e compromissione del funzionamento significativi.

Criteri per episodio ipomaniacale:

• I sintomi durano almeno 4 giorni.
• I cambiamenti sono chiaramente osservabili dagli altri ma la compromissione non è marcata.
• Non sono presenti sintomi psicotici.

Disturbo ciclotimico (ciclotimia)

È il secondo disturbo cronico dell'umore (l'altro è il disturbo distimico): anche in questo caso i sintomi devono essere presenti per almeno 2 anni negli adulti (1 anno nei bambini). Sintomi frequenti ma lievi di depressione, alternati a sintomi lievi di mania. Benché i sintomi non raggiungano la gravità cui arrivano negli episodi maniacali o depressivi conclamati, vi sono fluttuazioni dell'umore. Momenti di depressione: tristi, senso di inadeguatezza, dormire 10 ore per notte, isolarsi. Momenti di umore elevato: esuberanti e chiassosi, fiducia in sé esagerata, nessuna inibizione sociale, amano la compagnia e dormono pochissimo.

Epidemiologia dei disturbi bipolari

Molto più rari del DDM (0,6% per il disturbo bipolare I; più alto negli USA: 1% della popolazione). La prevalenza del disturbo bipolare II varia attorno a 0,4-2%. Circa il 4% della popolazione soffre di disturbo ciclotimico. Esordio generalmente attorno ai 25 anni di età ma con frequenza crescente fra i bambini e gli adolescenti. Colpisce con la stessa frequenza uomini e donne. Elevata comorbilità con un disturbo d'ansia o abuso di sostanze.

Fattori neurobiologici

1. Fattori genetici

• Gli studi più accurati sui gemelli hanno fornito stime di ereditarietà pari al 37% per il DDM. Le stime aumentano quando si studiano soggetti più gravi (reclutati in strutture ospedaliere, anziché ambulatoriali).
• Il disturbo bipolare è tra i disturbi mentali che presentano un'ereditarietà più alta.
• Con le dovute cautele sugli studi che esaminano geni specifici, i risultati suggeriscono che un polimorfismo relativo al gene per il trasporto della serotonina possa influenzare la vulnerabilità alla depressione in presenza di eventi stressanti.
• Un altro gene coinvolto sarebbe quello che influenza la funzione della dopamina.
• È improbabile che questi geni controllino la probabilità di sviluppare depressione, più probabilmente controllano il modo in cui le persone regolano le proprie emozioni o rispondono agli eventi stressanti.

2. Neurotrasmettitori

• Le ricerche sul ruolo dei neurotrasmettitori si sono incentrate su: noradrenalina, dopamina, serotonina.
• Contrariamente a quanto si pensava in passato, i disturbi dell'umore non sarebbero dovuti a livelli troppo alti o troppo bassi di questi neurotrasmettitori. Vi è piuttosto una relazione fra disturbi dell'umore e sensibilità dei recettori postsinaptici che rispondono ai neurotrasmettitori.
• Le persone affette da depressione rispondono meno alle sostanze che producono un aumento della dopamina, ciò ha fatto ipotizzare che la depressione si associ a un diminuito funzionamento di questo neurotrasmettitore.
• Ruolo fondamentale nel sistema cerebrale della ricompensa che controlla il piacere, la motivazione, e il livello di energia dove si può ottenere ricompensa.
• Nei soggetti affetti da disturbo bipolare, sostanze in grado di aumentare i livelli di dopamina innescano i sintomi maniacali: in questi soggetti vi è forse ipersensibilità dei recettori per la dopamina.
• Per quanto riguarda la serotonina, si è utilizzata la deplezione del triptofano, l'amminoacido principale precursore della serotonina. Gli studi hanno dimostrato che la deplezione provoca sintomi depressivi temporanei nei soggetti con storia personale o familiare di depressione.

3. Studi di neuroimaging

• Studi strutturali: Individuare se una data regione sia più grande o più piccola nei soggetti affetti da un certo disturbo rispetto ai controlli.
• Studi di attivazione funzionale: Rilevare eventuali variazioni dell'attività nervosa in una particolare area cerebrale.

Quattro strutture cerebrali più studiate rispetto al loro coinvolgimento nella depressione:

• Amigdala
• Giro del cingolo anteriore
• Ippocampo
• Corteccia prefrontale dorsolaterale

Amigdala

Partecipa alla valutazione della rilevanza emozionale di uno stimolo, si attiva di fronte a immagini di potenziali minacce. Nei soggetti con DDM l'amigdala produce risposte più intense e protratte nel tempo rispetto a quelle che si osservano nei soggetti senza DDM. Tale iperattività dell'amigdala non sembra essere un effetto del trattamento farmacologico o una conseguenza dello stato depressivo perché si osserva anche in soggetti non trattati e tra i familiari di soggetti con DDM non affetti dal disturbo.

Altre regioni

Elen Mayberg ha studiato il ruolo del giro del cingolo anteriore mediante stimolazione cerebrale profonda, tecnica che implica l'impianto di elettrodi nel cervello. Applicando una debole corrente attraverso gli elettrodi, si è ottenuta una diminuzione dell'attività neurale nella corteccia subgenuale. Quattro dei sei pazienti hanno riferito una sensazione di immediata riduzione dei sintomi depressivi. Gli individui con DDM mostrano una riduzione dell'attivazione dell'ippocampo in risposta a stimoli emozionali e della corteccia prefrontale dorsolaterale quando si chiede loro di regolare le proprie emozioni.

4. Sistema neuroendocrino: disregolazione del cortisolo

L'asse HPA (ipotalamo-ipofisi-surrene), che controlla la reattività dell'organismo allo stress, può essere iperattivo durante gli episodi di DDM. L'amigdala, iperattiva nel DDM, invia segnali all'asse HPA e questo provoca il rilascio di cortisolo, il principale ormone dello stress. È secreto nei momenti di stress e...