Psicologia clinica e DSM5

Psicologia clinica

La psicopatologia si occupa della comprensione della natura, delle cause e del trattamento del disturbo mentale. Per fare ciò, è importante definire cosa si intenda per normalità e anormalità. Seppur non esista un accordo universale su cosa sia l’anormalità, dato che ne esistono diverse definizioni, vi sono diversi indicatori ed elementi della anormalità. Seppur nessun singolo indicatore è indice di un comportamento anomalo, più questi indicatori sono marcati in un soggetto, più è probabile che vi sia un disturbo mentale.

Indicatori di anormalità

• Disagio soggettivo, il quale è la capacità di provare dolore ed è una capacità adattiva, denunciando un primo tentativo di ricerca di una soluzione. La sofferenza certamente è un elemento che contraddistingue la malattia, ma non è sufficiente né necessaria.
• Disadattamento, diventa un indicatore di anormalità quando il soggetto non è in grado di adattarsi al contesto socio-culturale. Infatti, il comportamento disadattivo interferisce con il benessere e l’abilità di godere del proprio lavoro e dei rapporti in generale; è altresì vero che non tutti i disturbi causano dei comportamenti disadattivi.
• Iperadattamento, l’adattamento sociale è necessario e “normale”, ma senza che ciò significhi perdere la propria soggettività.
• Devianza statistica, in poche parole potremmo definirlo come qualcosa di raro e poco desiderabile, come per esempio una diminuzione del funzionamento intellettivo, rispetto a qualcosa che sia raro ma altamente desiderabile.
• Violazione di norme della società, ogni cultura segue le proprie regole e alcune sono formalizzate come leggi, altre compongono le norme e gli standard morali che ci hanno insegnato a seguire. Sebbene molte regole sociali siano in qualche misura arbitrarie, quando le persone appartenenti a un certo gruppo culturale smettono di seguire le convenzioni sociali e le regole morali, tali comportamenti vengono considerati anomali.
• Disagio sociale, non tutte le regole sono esplicite e non tutte le regole ci danno fastidio quando vengono violate. Tuttavia, quando qualcuno viola una regola sociale implicita o non scritta, quelli intorno a lui o lei possono sperimentare un senso di disagio.
• Irrazionalità o imprevedibilità, come abbiamo già accennato, noi ci aspettiamo che le persone si comportino in un dato modo. Anche un po’ di anticonformismo è normale, ma gridare o fare discorsi disordinati.
• Pericolosità, sembra abbastanza ragionevole pensare che chi è pericoloso per sé o per gli altri sia psicologicamente anormale, ma non tutti i comportamenti pericolosi sono indice di anormalità, come per esempio chi pratica sport estremi o hobby. In linea di massima, una persona che si considera pericolosa come anormalità quando non ci si rende conto della personalità.

Classificazione e diagnosi

La classificazione e la diagnosi portano a vantaggi e svantaggi: innanzitutto, una nomenclatura dà ai clinici e ai ricercatori sia un linguaggio comune, sia termini descrittivi più semplici per la definizione di condizioni cliniche complesse e strutturare le informazioni in modo più organizzato. Tuttavia, attraverso la classificazione si perde inevitabilmente una serie di dati di persona circa la persona reale che ha il disturbo, oltre al fatto che si potrebbe rischiare di definire la persona attraverso la sua malattia. Per questi motivi, è fondamentale che il processo diagnostico sia un processo dinamico, cioè che esso venga corretto e si corregga nel tempo e paradossalmente si giunga a una diagnosi solo alla fine delle sedute. Ma soprattutto la diagnosi deve essere un punto di congiungimento tra l’idiografico, ciò che è fondato sull’approfondimento della peculiarità individuali di un soggetto, e il nomotetico, ciò che rimanda a leggi generali e condivise.

Valutazione clinica e diagnosi

È importantissimo sottolineare che in ambito della ricerca la direzione della diagnosi deve essere necessariamente quella dall’idiografico al nomotetico, mentre in ambito clinico dal nomotetico all’idiografico. La valutazione clinica e la diagnosi: La valutazione, o la diagnosi psicologica, è una procedura per la quale i clinici utilizzano test psicologici, osservazioni e colloqui, sviluppano una sintesi dei sintomi e dei problemi del paziente. La diagnosi clinica è perciò il processo mediante il quale il clinico arriva a un generale “sintesi di classificazione” dei sintomi del paziente seguendo un sistema ben definito, come il DSM-5 o l’ICD-10, quest’ultimo pubblicato dalla Organizzazione Mondiale della Sanità. La valutazione è un processo continuo e può essere importante anche in vari momenti durante il trattamento e non solo all’inizio, per questo di solito si cerca di identificare le principali dimensioni del problema per prevedere il probabile corso degli eventi in varie condizioni.

• Esplicitazione degli strumenti e delle procedure;
• Considerare la letteratura clinica;
• Tenere presente che le diagnosi possono modificare nel tempo (soprattutto nella fascia di età 0-21) e quindi scegliere procedure in base a questo principio;
• Una buona alleanza terapeutica fonda le sue radici in un’adeguata alleanza diagnostica, quindi per esempio il paziente deve essere d’accordo riguardo alla diagnosi, così come la diagnosi non deve mai essere usata contro il paziente;
• La diagnosi deve essere olistica, multistrumentale e multidimensionale, quindi non si deve basare unicamente sulle caratteristiche comportamentali osservabili dal terapeuta, ma guardare nel paziente aspetti come la famiglia, il lavoro, i ricordi, lo status socio-economico;
• La diagnosi non deve prescindere dal senso che la persona attribuisce a sé stesso, alle sue esperienze ed alle sue caratteristiche, poiché il vero esperto è il paziente, non il terapeuta, a cui aspetta decifrare.

Per la maggior parte degli interventi clinici, l’assegnazione a una categoria di una classificazione diagnostica formale è di per sé molto meno importante che avere una chiara comprensione della storia comportamentale dell’individuo, del suo funzionamento intellettivo, delle caratteristiche di personalità e delle pressioni e risorse ambientali. È importante anche valutare il contesto sociale in cui si trova a vivere l’individuo, ma è anche di fondamentale importanza per lo psicologo essere informato dei problemi coinvolti nella valutazione multiculturale e utilizzare procedure di test che siano stati adattati e validati per soggetti provenienti da culture diverse.

Per trattare in modo equo e con successo tali individui, il codice etico dell’American Psychological Association raccomanda che gli psicologi considerino diversi fattori come la capacità di aderenza alle norme e la comprensione delle prove a cui gli individui sono sottoposti e altre caratteristiche della persona nel corso della valutazione, come differenze circostanziali, linguistiche e culturali, che potrebbero influenzare i loro giudizi o ridurre la precisione delle loro interpretazioni. Il processo di valutazione spesso dipende anche dall’orientamento teorico e terapeutico del clinico.

Un clinico orientato all’approccio biologico, normalmente uno psichiatra, è solito concentrare la propria attenzione sui metodi di valutazione biologica volti a determinare eventuali malfunzionamenti organici sottostanti che possono essere la causa dei comportamenti disadattivi. Un clinico psicodinamico o con orientamento alla psicoanalisi può scegliere invece tecniche non strutturate di valutazione della personalità, come il Test di Rorschach o il Test di appercezione tematica (TAT) per identificare i conflitti intrapsichici o può semplicemente procedere direttamente con la terapia. Un clinico orientato al comportamentismo si baserà invece su tecniche comportamentali come l’osservazione e l’auto-monitoraggio per identificare le modalità inadeguate apprese, nel tentativo di determinare le relazioni funzionali tra eventi ambientali o rinforzi e il comportamento anomalo.

Per un cognitivo comportamentale, l’attenzione si sposterà sui pensieri disfunzionali che presumibilmente mediano da quei modelli di comportamento. Altro fattore che si può rendere necessario è la valutazione dell’organismo a livello fisico. In alcune situazioni e con alcuni problemi psicologici, una valutazione medica è necessaria per escludere la possibilità che i disturbi fisici possano essere la causa o possano contribuire al problema. Le visite possono essere:

• Visita neurologica;
• TAC;
• RM o fMRI;
• PET
• Esame neuropsicologico, anomalie cerebrali organiche possono manifestarsi prima che qualsiasi lesione cerebrale organica sia rilevabile mediante TAC o altri mezzi. In questi casi, sono necessarie tecniche affidabili per misurare ogni alterazione nelle funzioni comportamentali o psicologiche che ci siano verificate a causa della patologia cerebrale organica. Questa esigenza viene soddisfatta da un numero crescente di psicologi specializzati nella valutazione neuropsicologica, che prevede l’utilizzo di vari dispositivi e test per misurare la perfemance cognitiva, percettiva e motoria di una persona. Tra i test, troviamo:

• “Category Test” di Halstead: misura la capacità del soggetto di apprendere e ricordare vari stimoli visivi riferiti che richiedono di trovare varie connessioni tra le figure proposte e può fornire indizi utili a capire la sua capacità di giudizio e la sua impulsività.
• Il test delle prestazioni utili: misura la velocità motoria di un soggetto, la reazione all’insolito e l’abilità di apprendere e utilizzare spunti tattili e cinestetici.
• Il test del Ritmo: misura l’attenzione e la concentrazione sostenuta tramite un’attività di percezione uditiva. Comprende 30 coppie di battiti ritmici che vengono presentati per mezzo di un registratore e a cui il soggetto è richiesto di distinguere tra le coppie uguali e quelle diverse.
• Il Test della Percezione del linguaggio: determina se un individuo sia in grado di identificare le parole pronunciate. Vengono presentate parole senza senso con un registratore e al soggetto viene chiesto di individuare la parola presentata in una lista di quattro parole stampate. Questo compito misura la concentrazione del soggetto, l’attenzione e la comprensione.
• Compito motorio distale: misura le velocità con cui un individuo può abbassare una leva con il dito indice. Vi sono diverse prove per ogni mano.

I sistemi di classificazione: il DSM-5

Negli Stati Uniti, lo standard di riferimento per la definizione di vari tipi di disturbi mentali è il manuale dell’American Psychiatric Association, chiamato Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, comunemente indicato come DSM. È stato pubblicato la prima volta nel 1952 ed è stato revisionato varie volte, l’ultima revisione è avvenuta nel 2013, con la pubblicazione del DSM-5. L’evoluzione del DSM è frutto di più di sei decenni, che di conseguenza un perfezionamento e una precisione crescenti nell’identificazione e nella descrizione dei disturbi mentali.

La prima edizione del manuale era in gran parte una conseguenza dei tentativi di standardizzazione delle pratiche diagnostiche in uso tra il personale militare durante la seconda guerra mondiale. Il DSM-II, del 1968, riflette gli studi e le ricerche del Dopoguerra. Nel corso del tempo, gli esperti evidenziarono un difetto in entrambe le prime due versioni: i vari tipi di disturbi erano stati descritti in termini narrativi e a volte troppo specialistici e ciò rendeva il DSM uno strumento troppo vago per i professionisti della salute mentale. Il DSM-III (1980) e il DSM-IV-TR (2000) hanno fornito poi ulteriori modifiche ed elaborazioni dei disturbi per rendere la classificazione diagnostica più chiara. Il DSM-5 si è infine basato anche su molti cambiamenti teorici degli ultimi anni ed è stata la versione del DSM più controversa fino a oggi pubblicata.

Le più grandi differenze tra DSM-IV e il DSM-5 sono l’abolizione di un sistema diagnostico categoriale e multiassiale, mentre viene promosso un approccio dimensionale, e l’abolizione della divisione fra disturbi dell’infanzia e disturbi dell’età adulta. Il numero dei disturbi mentali riconosciuti è aumentato enormemente dal DSM-I al DSM-5 sia per l’aggiunta di nuove diagnosi sia per la suddivisione elaborata di quelli più dati. Il sistema DSM ora è sia più completo sia più finemente differenziato in sottoinsiemi di disturbi. La maggior parte delle categorie diagnostiche nei DSM-5 contiene un elenco di sottotipi e particolari che permettono al clinico di affinare e ultimare la diagnosi dei pazienti. Il DSM specifica quali sottotipi di disturbi mentali siano attualmente ufficialmente riconosciuti e prevede, per ciascuno, un insieme di definizioni dei criteri utilizzati sia negli Stati Uniti sia in alcuni altri Paesi.

I criteri che definiscono le categorie del disturbo consistono di sintomi e segnali. Il termine sintomi si riferisce generalmente alla descrizione soggettiva del paziente, le lamentele che presenta su ciò che per lui non va bene. I segnali, invece, sono osservazioni oggettive che il clinico può fare sia direttamente (come l’incapacità del paziente di guardare un’altra persona negli occhi) sia indirettamente (come i risultati ai test psicologici somministrati da uno psicologo).

All’interno del DSM-5, un disturbo mentale è definito come sindrome che è presente in un individuo e che coinvolge in modo clinicamente rilevante un disturbo del comportamento, la regolazione di un’emozione o il funzionamento cognitivo. Tali disturbi sono pensati come conseguenza di una disfunzione nei processi biologici, psicologici o di sviluppo che sono necessari per il funzionamento mentale. Il DSM-5 riconosce anche che i disturbi mentali sono di solito associati al disagio significativo o alla disabilità nelle aree chiave del funzionamento, come quelle sociali, lavorative o di altre attività.

Il DSM-5 fornisce tra l’altro un’intervista strutturata che si occupa di descrivere l’approccio del paziente ai problemi, la “Cultural Information Interview (CFI)”, che contiene 16 domande che il clinico può utilizzare per ottenere informazioni circa il potenziale impatto della cultura del paziente sulla sua salute mentale.

Per la maggior parte degli aspetti, il DSM-5 non è molto modificato dal DSM-IV-TR; tuttavia, esistono alcune differenze significative tra loro. Notevoli cambiamenti nel DSM-5 che includono:

• La riconcettualizzazione della sindrome di Asperger da un disturbo distinto a un disturbo dello spettro autistico;
• L’eliminazione dei sottotipi di schizofrenia;
• La soppressione dell’esclusione del lutto per i disturbi depressivi;
• La ridenominazione del disturbo dell’identità di genere in disforia di genere;
• L’inclusione del disturbo da alimentazione incontrollata come disturbo alimentare discreto;
• La ridenominazione e la riconcettualizzazione delle parafilie, ora chiamate disturbi parafilici;
• La rimozione del sistema a cinque assi;
• La scissione di disturbi non altrimenti specificati in altri disturbi specificati e disturbi non specificati.

Nota finale: una diagnosi solo con il DSM è di per sé di utilità limitata anche se arrivare il più velocemente possibile a una diagnosi di solito è necessario, almeno a livello di “impressione diagnostica”, prima dell’inizio di qualsiasi intervento. Nella maggior parte questo processo è basato sull’intervista. Cioè, l’esaminatore parla con il paziente (o talvolta anche con un membro della famiglia del paziente) in un colloquio progettato per far sì che vengano raccolte le informazioni necessarie perché il paziente possa rientrare in una o più categorie diagnostiche del DSM.

I sistemi diagnostici: SWAP 200

La Shedler-Westen Assessment Procedure, o SWAP, è uno strumento di valutazione di tratti e stili, sani e patologici della personalità. Jonathan Shedler e Drew Westen hanno elaborato il metodo SWAP per scopi clinici e di ricerca: la Shedler-Westen Assessment Procedure, infatti, rappresenta un modo di raccogliere la sfida di integrare i dati della stanza di consultazione clinica con quelli empirici “di laboratorio”. La promessa di tale strumento finalizzato alla valutazione della personalità è quella di catturare la ricchezza e la complessità dei processi psicologici utilizzando i benefici del rigore psicometrico. La SWAP permette di formulare diagnosi categoriali e dimensionali, che, secondo gli autori, dovrebbero essere integrate nella valutazione della complessità psichica di un individuo. Le diagnosi effettuate con la SWAP seguono al tempo stesso sia i criteri dell'Asse II del DSM-IV-TR fattori PD (denominata diagnosi in ) sia una nuova classificazione derivata da studi empirici degli autori che riflette stili/disturbi.