Psicologia clinica - Applicazioni - Docente Vallarino

Psicologia clinica – applicazioni

Definizione e ambiti

La psicologia clinica integra scienza, teoria e pratica sia al fine di capire, predire e alleviare disadattamento disabilità e disagio sia al fine di promuovere l'adattamento umano e lo sviluppo personale. Si concentra sugli aspetti intellettivi, emotivi, biologici, psicologici, sociali e comportamentali del funzionamento umano lungo tutto l'arco di vita, nelle varie culture e a tutti i livelli socioeconomici. (American Psychological Association, APA)

Definizione italiana: La psicologia clinica è un settore della psicologia i cui obiettivi sono la spiegazione, la comprensione, interpretazione e la riorganizzazione dei processi mentali disfunzionali o patologici, individuali o interpersonali, unitamente ai loro correlati comportamentali e psicobiologici. La psicologia clinica è identificabile con le metodiche psicologiche volte alla consulenza, diagnosi, terapia e comprende gli interventi sulla struttura e organizzazione psicologica individuale e del gruppo. È altresì finalizzata agli interventi volti a promuovere le condizioni di benessere socio-psico-biologico e i relativi comportamenti anche preventivi, nei diversi contesti.

La psicoterapia nelle sue differenti strategie e metodiche costituisce l'ambito applicativo che più caratterizza la psicologia clinica. (Collegio dei professori universitari e dei ricercatori in Psicologia clinica delle Università italiane)

La Psicologia clinica costituisce uno dei diffusi ambiti di ricerca e intervento professionale della psicologia. Concerne i problemi di adattamento, i disturbi di comportamento, gli stati e condizioni di malessere e sofferenza. Ha lo scopo di valutarli e trattarli con mezzi psicologici per facilitare e sostenere il benessere e lo sviluppo cognitivo, emotivo e relazionale delle persone.

Settori di intervento

• Psicodiagnostico
• Psicoterapia e interventi di supporto psicologico (disturbi individuali, di coppia, familiari e di gruppo)
• Formazione
• Prevenzione e promozione del benessere psicosociale individuale in diversi contesti sociali (asili nido, scuole, famiglia, azienda)
• Progettazione di efficaci forme di riabilitazione psicologica e psicosociale
• Ricerca quantitativa, qualitativa (es. valutazione dell’efficacia degli interventi di trattamento, validazione di strumenti diagnostici, raccolta di esperienze)

Principali contesti lavorativi: dove lavora lo psicologo clinico?

1. SSN nei servizi di psicologia delle ASL denominati e dislocati anche in differenti Dipartimenti, Reparti ospedalieri, Consultori, Servizi tossicodipendenze, DSM
2. Servizi educativi e sociali, servizi per l'infanzia, l'adolescenza e la famiglia di enti locali territoriali (es. UOMPIA, servizi di tutela minori)
3. Scuole primarie e secondarie (sportelli scolastici)
4. Terzo settore (cooperative, organizzazioni) no profit che offrono servizi clinici, sociali, educativi, riabilitativi e di assistenza sanitaria e sociale
5. Ambito privato (singolo o associato in società di consulenza pluridisciplinare) per l'erogazione di servizi clinici, riabilitativi

Lo psicologo clinico

• Non è una figura "definita", ma dipende dal contesto.
• Laurea magistrale
• Abilitazione dall'Esame di stato all'esercizio della professione
• Iscrizione all'Albo degli psicologi nella sezione A
• Capacità di operare in completa autonomia professionale.
• I trattamenti psicoterapeutici sono riservati a quei laureati che sono in possesso del diploma di specializzazione conseguito in una delle Scuole di Specializzazione di ambito psicologico riconosciute dal MIUR

Lo Psicologo svolge la propria attività professionale in settori molto diversi:

• Nel settore clinico, occupandosi di disagio mentale, nel settore scolastico, promuovendo il benessere psicologico all'interno degli istituti scolastici
• Nel settore organizzativo, operando per migliorare il funzionamento di aziende e industrie
• Nel settore accademico, svolgendo ricerca e insegnamento

Psicologo clinico

• Utilizza gli strumenti di valutazione, di prevenzione e di intervento sul disagio psichico appresi durante il corso di laurea (colloquio, strumenti diagnostici questionari, test di personalità)
• Formazione
• Consulenza

Psicoterapeuta

• Utilizza gli strumenti di valutazione, di prevenzione e di intervento sul disagio psichico appresi durante il corso di laurea (colloquio, strumenti diagnostici questionari, test di personalità)
• È abilitato a fare psicoterapia, (individuale, coppia, familiare, gruppo) ossia cura e trattamento dei disturbi psicopatologici
• Formazione
• Preparazione sulle tecniche di intervento

La legge 56 del 1989

Tale legge istituisce, in primo luogo, l'ordine professionale degli psicologi e con l'articolo 3 stabilisce le condizioni per l'esercizio della psicoterapia nel nostro paese.

“L'esercizio dell'attività psicoterapeutica è subordinato ad una specifica formazione professionale, da acquisirsi, dopo il conseguimento della laurea in psicologia o in medicina e chirurgia, mediante corsi di specializzazione almeno quadriennali che prevedano adeguata formazione e addestramento in psicoterapia” (ARTICOLO 3)

Modelli di salute mentale

Condizione di benessere mentale: “La salute è uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale, e non semplice assenza di malattia o infermità”; “La salute mentale, come altri aspetti della salute, può essere influenzata da una serie di fattori socio-economici, sui quali è necessario agire attraverso strategie globali di promozione, prevenzione, trattamento e recovery in un approccio di government globale” – Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) 2013

Rimando ad un modello bio-psico-sociale che tiene conto di fattori di diverso tipo.

Giornata mondiale della salute 10 Aprile 2017: prevenire e curare la depressione. World Mental Health Day (giornata della salute mentale): 10 Ottobre.

Il continuum del disagio psichico

• Diverse condizioni mentali che una persona può incontrare nel corso della vita
• Il passaggio è graduale e sfumato
• In alcuni casi spesso reversibili con margini di recupero

Articolo. La continuità delle esperienze psicotiche nella popolazione non clinica (senza diagnosi). La schizofrenia è una malattia mentale che affligge l'1% della popolazione. La diagnosi viene fatta in accordo ai sistemi diagnostici DSM 5 e ICD 10 sulla base dei sintomi positivi o negativi. Il modello medico tradizionale assume una visione categorica della schizofrenia e i suoi sintomi, in cui le differenze tra i sintomi psicotici e le loro controparti normali sono considerate qualitative. In alternativa, l'approccio dimensionale non guarda solo l'assenza o la presenza di sintomi psicotici ma anche la loro intensità.

Questo primo studio ha indagato chi riportava di sentire le voci, di avere convinzioni (visioni, connessioni che vanno oltre le credenze come leggere il pensiero degli altri o ricevere messaggi che possono essere legati ad eventi o sensazioni di persecuzione). Recenti dati indicano la prevalenza del disturbo 0.4-07%. La prevalenza della schizofrenia nella popolazione generale è di circa 5 casi per mille abitanti con una variazione tra 2,9 e 10 casi per 1000 abitanti.

Articolo. Esperienze psicotiche nella popolazione non clinica in 18 paesi del mondo. 5,8% riportano di fare esperienze psicotiche ma non spaventose o invalidanti: allucinazioni visive o uditive e deliri. Sono esperienze che interessano una porzione piccola di persone durante la loro quotidianità.

Avere molti anni di malattia alle spalle non significa essere cronico ma può aver causato cambiamenti nella persona.

La condizione di disturbo mentale:

• Ha ricadute stabili sul funzionamento della persona (emotivo, lavorativo, professionale)
• Ha frequenza e intensità caratteristiche
• Perdurano nel tempo (malattia cronica, malattia di lunga durata)
• Insorgono sintomi psichiatrici specifici: deliri, allucinazioni, ossessioni
• Spesso coincide con una diagnosi clinica

Scala per la Valutazione Globale del Funzionamento - VGF (Global Assessment of Functioning – GAF)

Continuum che va da 0 (minimo funzionamento) a 100 (massimo funzionamento). È una scala flessibile, ci sono comportamenti e gravità di sintomi. Al di sotto del 50 il quadro è più grave.

• È stata inserita nel DSM-IV come Asse V della classificazione multiassiale
• Misura il funzionamento psicologico, sociale e lavorativo
• Considera il funzionamento su un continuum che va da un livello eccellente di buon funzionamento (100) ad un livello deficitario (1) con 10 punti di ancoraggio
• Ipotetico continuum che va dalla salute mentale al disturbo psichico gravissimo con rischio di morte (1)
• Due componenti: gravità dei sintomi e compromissione del funzionamento

Intervallo 71-80 presenza marginale di psicopatologia. Intervallo 1-70 presenza di psicopatologia di varia gravità. Per ogni livello di gravità viene fornita una descrizione di riferimento che indica, non solo l'assenza di psicopatologia, ma anche la presenza di tratti positivi (ricchezza di interessi e di rapporti sociali, calore, atteggiamento positivo verso la vita). Il clinico deve individuare l'intervallo che meglio esprime la realtà attuale del soggetto in esame facendo riferimento alla settimana precedente l'intervista. Uso diagnostico e di monitoraggio. Questo procedimento rende la GAF particolarmente utile in tutti quegli studi in cui è richiesta la valutazione della gravità globale o del livello di benessere; la sua periodica applicazione nel contesto dello studio consente di misurare anche il grado di miglioramento (monitoraggio).

WHODAS 2.0 World Health Organization Disability Assessment Schedule (2.0)

Valuta l'abilità del paziente di portare a termine attività appartenenti a 6 aree:

• Comprensione e comunicazione
• Evitamento
• Cura di sé
• Relazioni con i pari
• Attività quotidiane (casa/famiglia, lavoro/scuola)
• Partecipazione sociale

Quindi non analizza le aree ma dove si trova il paziente all'interno di queste aree. La scala è auto-somministrata (o dal caregiver) e corrisponde ai concetti contenuti nella WHO International Classification of Functioning Disability and Health. È inserita nel DSM-5 in sostituzione alla GAF. Si allinea maggiormente con il nuovo DSM che non considera più il sistema multiassiale ma adotta una dimensione di continuità del disturbo.

Sistemi di classificazione diagnostica:

ICD-10 International Classification of Diseases, Tenth Revision

La Classificazione Statistica Internazionale delle Malattie e dei Problemi Sanitari Correlati (ICD-10) è la decima revisione di ICD adottata nel 1990 dall'Assemblea Mondiale della Sanità (WHA) ed è in vigore dal 1 gennaio 1993. È lo strumento diagnostico standard per l'epidemiologia (distribuzione di un disturbo in una data popolazione all'interno di un periodo temporale), la gestione della salute e scopi clinici. È redatta in inglese e tradotta nelle altre 5 lingue dell'OMS (arabo, francese, cinese, russo e spagnolo) e in altre 36 lingue tra cui l'italiano. Nelle istituzioni pubbliche italiane, all'interno dei dipartimenti di salute mentale, utilizzato tale modello. Si sviluppa nella tradizione psichiatrica europea. Non è una classificazione dei disturbi mentali, ma di tutte le malattie riconosciute come empiricamente fondate dall'OMS. Parte da una categoria e poi ci aggiunge altre caratteristiche.

DSM-5 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

Il manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali è uno dei sistemi nosografici per i disturbi mentali o psicopatologici più utilizzati da medici, psichiatrici e psicologi di tutto il mondo sia nella pratica clinica sia nell'ambito della ricerca. Si rifà ad una tradizione psichiatrica statunitense (American Psychiatric Association, 1° edizione 1952). È:

• Nosografico: i quadri sintomatologici sono descritti a prescindere dal vissuto del singolo, e sono valutati in base a casistiche frequenziali
• Ateorico: non si basa su nessun tipo di approccio teorico

Per ogni disturbo fornisce:

1. Criteri diagnostici per la classe del disturbo e per tutti i disturbi che coinvolge
2. Sottotipi e rilevanti specifiche del disturbo
3. Procedure di registrazione con l'utilizzo dei codici
4. Caratteristiche e disturbi associati
5. Età specifica, cultura, caratteristiche familiari e collegate al sesso
6. Prevalenza
7. Decorso del disturbo
8. Informazioni sulla diagnosi differenziale e sulle differenze tra quel disturbo e quelli simili
9. Familiarità

Impostazione generale e principi:

Abolizione del sistema Multiassiale per adottarne uno multidimensionale (I: disturbi clinici, II: disturbi di personalità e ritardo mentale, III: condizioni mediche generali, IV: problemi psicosociali e ambientali, V: valutazione globale del funzionamento). Gli assi I, II, III del DSM IV TR vengono accorpati.

Abolizione della divisione tra disturbi dell'infanzia e dell'età adulta. La diagnosi si estende all'intero corso della vita. La sintomatologia varia durante il corso della vita.

Promosso un approccio dimensionale, ma viene mantenuta un'impostazione categoriale. Potenziamento del concetto di spettro del disturbo (connessione tra patologie) identificate tramite l'individuazione di clusters di sintomi.

ICD VS DSM

L'ICD presenta una maggiore difficoltà di impiego, contemplando un maggior numero di categorie diagnostiche ed è maggiormente flessibile rispetto alla valutazione delle malattie (critica: ampio margine di soggettività nella diagnosi da parte del clinico).

Il DSM elenca una serie di criteri maggiormente rigidi per la diagnosi di un disturbo ed ha tentato di convergere sull'ICD per molte categorie al fine di ottenere un'omogeneità diagnostica.

Differenze nella diagnosi di disturbo bipolare

DSM-V

• Categorie separate: ICD-10-bipolare I: uno o più episodi maniacali o misti, Sindrome affettiva bipolare caratterizzata solitamente accompagnati da episodi depressivi da sintomi maggiori.
• Almeno 2 episodi, di cui uno maniacale o - bipolare II: uno o più episodi depressivi maggiori, accompagnati da almeno un episodio ipomaniacale.

Criteri diagnostici DSM 5:

Episodio maniacale:

• Umore elevato per 1 settimana (o meno se è necessaria l'ospedalizzazione)
• Tre sintomi addizionali di una lista che include: autostima ipertrofica o grandiosità, ridotto bisogno di sonno, logorrea-fuga delle idee-distraibilità, aumento del coinvolgimento in attività finalizzate, agitazione psicomotoria, eccessivo coinvolgimento in attività ludiche con un alto potenziale per conseguenze spiacevoli

Episodio depressivo:

• Umore depresso per più di 2 settimane
• 5 sintomi addizionali di una lista che include: alterazioni dell'appetito o del peso, del sonno e dell'attività psicomotoria, ridotta energia, sentimenti di svalutazione e di colpa, difficoltà a pensare, concentrarsi o prendere decisioni, ricorrenti pensieri di morte o ideazione suicidiaria, pianificazione o tentativi di suicidio.

Criteri diagnostici ICD-10

Il disturbo bipolare è concettualizzato come uno spettro di disturbi che si verificano su un continuum. Sindrome affettiva bipolare: combinazione di episodi maniacali, ipomaniacali, depressivi, misti. La diagnosi in ambito psichiatrico si basa su osservazione e rilevazione dei sintomi. Il disturbo bipolare ha una piccola parte di componente genetica, non crea un rapporto causa-effetto ma aumenta il rischio rispetto al resto della popolazione.

Sintomatologia psicotica

(visto video di congresso progetto ASL di Modena "Uditori di voci") Si riferisce ai sintomi piuttosto che ad una diagnosi specifica ed include molte patologie come la schizofrenia, il disturbo bipolare, i disturbi schizoaffettivi, disturbo delirante di personalità, depressione maggiore, la demenza. L'uso di droghe o alcool, alcune malattie neurologiche o traumi cerebrali possono causare un episodio psicotico. Si tratta di un'alterazione della dimensione di realtà in cui può accadere di sperimentare allucinazioni o credenze deliranti.

Due categorie di sintomi:

Sintomi positivi

• Distorsione o eccesso delle funzioni normali, aumento dell'attività
• Allucinazioni: Percezione sensoriale che rimanda ad una percezione oggettiva, ma che si manifesta in assenza di una stimolazione esterna del relativo organo di senso. Può riguardare ciascuna modalità sensoriale (gustativa, olfattiva, somatica, tattile, uditiva e visiva). La persona può avere livelli di consapevolezza diversa rispetto all'esperienze allucinatorie
• Delirio: falsa convinzione che comporta un'interpretazione non corretta di percezioni ed esperienze. Tale convinzione è basata su errate deduzioni riguardanti le realtà esterne, viene fermamente sostenuta a dispetto di prove inconvertibili della sua falsità. I deliri sono considerati "bizzarri" quando risultano assolutamente non plausibili in base alla cultura di riferimento del soggetto. In caso di schizofrenia ci potrebbe essere solo delirio.
• Eloquio e comportamento disorganizzato

Sintomi negativi

• Diminuzione o perdita delle funzioni normali (diminuzione del funzionamento cognitivo e psicomotorio)
• Appiattimento dell'affettività
• Alogia: riduzione della fluidità e produttività di pensiero e dell'eloquio
• Abulia: incapacità