Appunti completi di Psicologia clinica e applicazioni, Docente Martine Vallarino

Psicologia clinica e applicazioni

Definizione della psicologia clinica

La psicologia clinica comprende uno dei più diffusi ambiti di ricerca e intervento professionale della psicologia. Ha lo scopo di valutare e trattare con mezzi psicologici:

• Problemi di adattamento
• Disturbi comportamentali
• Stati di malessere e sofferenza

In modo da poter facilitare e sostenere il benessere e lo sviluppo emotivo-cognitivo-relazionale delle persone.

Settori di intervento

• Psico-diagnosi
• Psicoterapia
• Interventi di formazione
• Prevenzione
• Riabilitazione psicologica e psicosociale
• Ricerca quantitativa e qualitativa

Contesti lavorativi

• Servizio Sanitario Nazionale: Ospedali, consultori, sert
• Servizi socio-educativi: UONPIA (unità operativa di neuropsichiatria per l'infanzia e l'adolescenza), servizi per la tutela dei minori
• Scuole primarie e secondarie: Attraverso sportelli scolastici
• Cooperative: Organizzazioni no-profit che offrono servizi rivolti a promuovere e garantire il benessere delle persone
• Privato: Con lo scopo di erogare servizi clinici e riabilitativi
• Organizzazioni: Con lo scopo di garantire e migliorare il funzionamento delle aziende
• Università: Svolgendo ricerca e insegnamento

Psicologo clinico vs. psicoterapeuta

Lo psicoterapeuta può svolgere le stesse cose che può fare uno psicologo clinico ovvero:

• Utilizzare strumenti di valutazione, prevenzione e intervento: Colloquio, questionari, test di personalità
• Formazione
• Consulenza

In aggiunta:

• Psicoterapia: Cura e trattamento di disturbi psicopatologici
• Fornire preparazione su tecniche di intervento

Come affermato dalla legge 56 del 1989, per essere psicologici bisogna essere iscritti all'albo, inoltre l'articolo 3 stabilisce l'obbligo a svolgere corsi di specializzazione almeno quadriennali per l'esercizio dell'attività psicoterapeutica.

Sintomi psicotici: Deliri e allucinazioni

Con sintomi psicotici si intende un'alterazione della realtà che può comportare allucinazioni o credenze deliranti. Con essi non si intende una diagnosi specifica, piuttosto possono presentarsi come sintomi di altre patologie, come:

• Schizofrenia
• Disturbo delirante di personalità
• Depressione maggiore
• Demenza
• Traumi cerebrali
• Abuso di sostanze
• Malattie neurologiche

Tipologie di sintomi

Positivi: Con essi si intende un eccesso o una distorsione delle normali funzioni. Nel dettaglio possono presentarsi come:

• Allucinazioni: Si tratta di una percezione sensoriale soggettiva che si manifesta in assenza di stimoli esterni legati all'organo di senso coinvolto.
• Deliri: Si tratta di una falsa convinzione che porta ad interpretare scorrettamente percezioni ed esperienze. Queste convinzioni vengono mantenute fermamente anche in presenza di prove inconfutabili della loro falsità. Quest'ultimo punto è proprio ciò che distingue un delirio da convinzioni estreme fortemente radicate. Infatti, il problema principale è che non esistono ragioni per credere che esse siano false.
• Eloquio e comportamento disorganizzato

Negativi: Con essi si intende una diminuzione o una perdita delle funzioni normali. Nel dettaglio possono presentarsi come:

• Affettività appiattita
• Alogia: Riduzione della produzione e della fluenza di pensiero e linguaggio
• Abulia: Incapacità di iniziare e portare a termine un comportamento finalizzato a uno scopo. Spesso queste persone stanno sedute per lungo tempo senza mostrare interesse per alcuna attività.

Valutazione dei sintomi psicotici

L'obiettivo di una valutazione è quello di effettuare una valutazione funzionale, ovvero che contenga:

• Modalità di presentazione
• Consapevolezza della persona
• Fattori che predispongono alla loro insorgenza
• Fattori che scatenano la loro insorgenza
• Fattori che stabilizzano la loro insorgenza

Voci

Quando si vogliono raccogliere informazioni relative alle voci del paziente, è importante raccogliere periodicamente informazioni relative a:

• Caratteristiche fisiche: Con esse si intendono:
  • Numero di voci
  • Genere delle voci
  • Frequenza con cui si presentano
  • Intensità con cui comunicano
  • Gerarchia percepita
• Contenuto: Si riferisce al significato attribuito dal paziente. Potrebbero essere percepite dal paziente come comandi, consigli, critiche, ecc.
• Credenze: Si riferisce a credenze possedute dal paziente nei confronti delle voci. Ad esempio, legate al potere della fonte.
• Stimoli: Con essi si intendono i segnali o le cause che portano a udire voci e le situazioni e i momenti in cui non sono presenti.
• Conseguenze emozionali e comportamentali: Si riferiscono alle conseguenze positive o negative che hanno le voci sulla vita del paziente. Ad es. se grida, piange, ride udendole.

Un esempio di strumento di valutazione è la scala visiva analogica, ovvero una scala che offre una misura della forza delle credenze e del livello di preoccupazione associato. La scala consiste in una linea di 10 cm che va da 0 a 100.

Trattamento

Un trattamento non è efficace se si limita solo a ridurre i sintomi ma lo è se porta a una riduzione del distress emotivo e a un miglioramento della sua condizione sociale. Vi sono diverse tipologie di intervento:

• Interventi psicosociali: Sono interventi riabilitativi mirati ad aiutare la persona a reintegrarsi nella comunità acquisendo abilità sociali e lavorative. Es. terapia cognitivo-comportamentale.
• Terapia farmacologica
• Gruppi di auto-mutuo aiuto: Permettono di confrontarsi con altre persone, portando a una riduzione del disagio e della vergogna e di conseguenza a un cambiamento dell'immagine di sé.

Terapia cognitivo-comportamentale

L'assunto alla base di questa terapia è che i pensieri e i comportamenti sono ciò che segnal'origine e il mantenimento dei problemi psicologici. Lo scopo è quello insegnare al paziente a ridurre la sofferenza soggettiva aumentando il bagaglio di strategie di coping adattive, questo avverrà insegnando nuove abilità volte a modificare le credenze disfunzionali. Non è fondamentale che scompaiano totalmente i sintomi, ma che si modifichino le interpretazioni date per esempio alle voci e ai deliri, generando spiegazioni alternative meno angoscianti relative a questi fenomeni. Alcuni esempi di tecniche utilizzate sono:

• Auto-monitoraggio dei propri pensieri
• Identificazione e messa in discussione di problemi e pensieri negativi
• Decatastrofizzazione
• Esperimenti comportamentali
• Modello ABC:
  • Antecedent: Si riferisce allo stimolo di partenza, portato solitamente in terapia e causa del disagio
  • Belief: Si riferisce alle convinzioni del paziente utilizzate per valutare positivamente o negativamente l'antecedente
  • Conseguences: Si riferisce alle emozioni o comportamenti che conseguono alle convinzioni.

Strategie e tecniche di gestione delle voci

• Ascolto: Questa tecnica mira sull'incoraggiamento ad ascoltare le voci, in modo da ridurre l'evitamento cognitivo, ad esempio tenendo un diario di esse.
• Dialogo: Questa tecnica consiste nel proporre al paziente una linea di dialogo diversa tra lui e le voci, ad esempio suggerendogli di porre domande diverse o di fornire risposte diverse.
• Negoziazione: Questa tecnica consiste nell'insegnare a negoziare con le voci, specialmente quando esse danno istruzioni o comandi da eseguire.
• Destinazione di un tempo specifico: Questa tecnica consiste nel dedicare una tempistica giornaliera all'ascolto attento delle voci. Nel caso in cui le voci dovessero farsi sentire fuori da questi orari, si insegna al paziente a reindirizzarle a quel preciso momento. Questo può portare a una relazione e contenuti diversi con esse.
• Farmaci: Si fa riferimento ad antipsicotici, antidepressivi. Questi aiutano ma non fanno sparire le voci. Lo scopo è quello di favorire l'aumento della capacità di controllo sulle voci del paziente.

Modelli di salute mentale

L'OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) definisce la salute come lo stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non semplicemente l'assenza di malattia o di infermità. Ciò che comporta il passaggio da benessere a sofferenza mentale può essere rappresentato come un continuum composto da passaggi sfumati e graduali a volte recuperabili. La condizione di disturbo mentale comporta ricadute stabili sul funzionamento emotivo-cognitivo-relazionale, con una determinata frequenza ed intensità. In questo senso è composta da sintomi che perdurano nel tempo, caratterizzati da deliri, allucinazioni e ossessioni. Spesso questa condizione coincide con una diagnosi clinica.

VGF – Valutazione Globale del Funzionamento

Questa scala di valutazione è stata inserita nel DSM-IV come quinto asse, rivolta a quantificare il funzionamento psicologico, sociale e lavorativo. Al suo interno il funzionamento è quantificato su un continuum che va da 100 (salute eccellente) a 1 (rischio di morte). L'outcome sarà specificato sulla base della gravità dei sintomi e sulla compromissione del funzionamento. Nel dettaglio, l'intervallo che va da 71 a 80 indica la presenza marginale di psicopatologia, mentre l'intervallo che va da 1 a 70 indica la presenza di una psicopatologia di gravità variabile. Per ogni livello di gravità sono descritti tratti negativi ma anche positivi della psicopatologia. Il compito del clinico durante la sua somministrazione è quello di individuare il livello di funzionamento del soggetto in esame, facendo riferimento alla settimana precedente l'intervista. Di conseguenza è utile sia per effettuare una diagnosi, che per monitorare l'evoluzione della psicopatologia. Nel dettaglio:

• 100 – 91: Funzionamento eccellente in diverse attività
• 90 – 81: Lievissima presenza o assenza di sintomi. Il funzionamento è buono in tutte le attività
• 80 – 71: Lieve compromissione del funzionamento sociale, lavorativo e scolastico.
• 70 – 61: Presenza di sintomi lievi (qualche difficoltà sociale, lavorativa o scolastica ma comunque mantenimento delle relazioni interpersonali significative)
• 60 – 51: Presenza di sintomi moderati (pochi amici e spesso in conflitto con compagni e colleghi)
• 50 – 41: Presenza di sintomi gravi (idee suicide, rituali ossessivi gravi, pochissimi amici, incapacità di mantenere il posto di lavoro)
• 40 – 31: Presenza di gravi alterazioni della capacità di giudizio e di comunicazione in alcune aree di attività (evitamento di amici e famiglia)
• 30 – 21: Presenza di gravi alterazioni della capacità di giudizio e di comunicazione in tutte le aree di attività (sta tutto il giorno a letto, non ha casa o amici o lavoro)
• 20 – 11: Presenza di pericolo per sé e per gli altri (scarsa igiene personale, difficoltà a comunicare)
• 10 – 1: Presenza di pericolo grave per sé e per gli altri (istinti suicidi, assenza di igiene personale)

Sistemi di classificazione diagnostica

ICD – 10 (International Classification of Diseases)

In italiano l'ICD-10 sarebbe la decima revisione della classificazione statistica internazionale delle malattie e dei problemi sanitari correlati, è in vigore dal 1 gennaio 1993. Questo modello è utilizzato nei dipartimenti di salute mentale italiani con lo scopo di effettuare diagnosi cliniche ed epidemiologiche.

DSM – 5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)

In italiano il DSM – 5 sarebbe il manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali. Esso è il sistema di classificazione dei disturbi mentali più utilizzato da medici, psichiatri e psicologi. Si presenta come un sistema nosografico e ateorico, questo perché i quadri sintomatologici sono descritti a prescindere dal vissuto del singolo e valutati sulla base di statistiche frequenziali. Inoltre, non si basa su nessun approccio teorico. Nel dettaglio, per ogni disturbo fornisce:

• Criteri diagnostici per il disturbo
• Caratteristiche specifiche del disturbo e sottotipi di disturbi associati
• Procedure di registrazione
• Variabili socio-anagrafiche legate al disturbo
• Diagnosi differenziale
• Decorso del disturbo

Cambiamenti tra DSM – IV e DSM – 5

• Abolito il sistema assiale in favore di un sistema dimensionale: L'asse 1, 2 e 3 sono accorpati tutti assieme e si suddividono in maniera dinamica.
• Abolita la divisione tra disturbo dell'infanzia e disturbi dell'età adulta: La diagnosi viene fatta tenendo in considerazione tutto il corso della vita.
• Mantenimento di impostazione categoriale: I sintomi sono categorizzati in clusters

Differenze tra ICD – 10 e DSM – 5

L'ICD – 10 rispetto al DSM – 5 richiede più difficoltà nel suo impiego, date le diverse categorie di cui è composto.