Psicologia clinica

DISTURBI BIPOLARI

Oltre all'alterazione dell'umore si prende in esame anche l'alterazione del livello di energia. Si descrive lo stato misto in cui coesistono maniacalità e depressione maggiore.

Criticità della classificazione tradizionale

L'esigenza di una nuova classificazione è derivata dalla constatazione che ogni paziente con disturbo di personalità presenta anche altri concomitanti disturbi di personalità; la diagnosi non è quindi precisa e mostra eccessivi spazi di sovrapposizione.

Alcuni pazienti manifestano disturbi di personalità difficilmente inquadrabili con i sistemi tradizionali. Le diagnosi poste da diversi valutatori sullo stesso caso secondo i criteri tradizionali non sempre coincidono.

Nel DSM-IV-TR, molti disturbi dell'Asse I si presentano con sintomi molto simili a quelli che caratterizzano disturbi dell'Asse II.

Data l'imprecisione delle definizioni dei disturbi di personalità si

arriva ad un eccesso di diagnosi di disturbo NAS (non altrimenti specificato) di personalità. Il nuovo modello di concettualizzazione Il nuovo sistema si basa sull'analisi del funzionamento della personalità e sulla messa in luce di tratti (patologici) di personalità. Col nuovo sistema si possono identificare disturbi di personalità antisociale, evitante, borderline narcisistico, ossessivo-compulsivo e schizotipico. Il nuovo sistema prevede inoltre modalità per effettuare diagnosi di disturbi di personalità basandosi sulla presenza di specifici tratti patologici o di combinazione di essi. Le criticità del DSM-5 - IL DISTURBO DI DISREGOLAZIONE DIROMPENTE DELL'UMORE - IL RISCHIO DI SUICIDIO - IL RISCHIO DI DEMENZA - LE NUOVE DIPENDENZE - L'AUTISMO - IL LUTTO Il normale lutto viene ora considerato un possibile fattore scatenante per la Depressione maggiore. È un fatto comune che spesso i pazienti si deprimono dopo un lutto,

Ma un'associazione così formalizzata rischia di indurre gli psichiatri a considerare opportuno o addirittura necessario prescrivere una copertura farmacologica a pazienti che avrebbero più bisogno di sostegno e di ascolto. Negare il fatto che dal lutto complicato si possa transitare alla depressione è contrario ad ogni buon senso, ma proporre che il lutto normale possa causare depressione potrebbe esporre uno psichiatra che non prescriva antidepressivi a pazienti in lutto al rischio di avere compiuto una grave negligenza.

Riguardo alla proposta di una nuova diagnosi di "Sindrome da rischio psicotico", è stato fatto notare che non solo è ingiustificata, ma che avrebbe anche l'effetto di "psichiatrizzare" inutilmente numerose persone per far aumentare la vendita di farmaci antipsicotici. Gli antipsicotici di ultima generazione detti "atipici" sono molto costosi e

induconoobesità e non prevengono veramente l'insorgenza della psicosi, senza contare che i test per predire lo sviluppo futuro di una psicosi non sarebbero attendibili. La proposta della nuova diagnosi di "Sindrome da rischio psicotico" è stata ritirata per le tante critiche ricevute. Gli studi sul cosiddetto "rischio psicotico" sono stati condotti prevalentemente da un solo gruppo di ricercatori. Le modalità di valutazione dei casi sono state discutibili ed il grado di affidabilità della previsione appare essere modesto. - IL BINGE EATING A causa dell'abbassamento della soglia dei criteri del Binge Eating Disorder (Disturbo da alimentazione incontrollata), abbuffarsi di cibo una volta alla settimana per tre mesi non sarà più segno di golosità o disponibilità di buon cibo, ma di malattia mentale. La patologia del Binge Eating è certamente invalidante in alcuni casi, ma una abbuffata alla settimanaè un criterio molto basso che rischia di definire come patologiche molte persone che amano il cibo e la compagnia o che si consolano col cibo. Anche in questo caso il confine tra patologia e normalità è sottile e difficile da definire. Qual è la validità diagnostica del DSM? Le diagnosi hanno validità quando permettono di formulare previsioni accurate sulle relazioni che intercorrono tra osservazioni diverse. Il DSM specifica che devono essere presenti compromissione funzionale (disabilità) o profondo malessere per soddisfare i criteri per una diagnosi. Ne deriva che le diagnosi sono correlate a compromissioni funzionali come problemi coniugali e assenteismo sul lavoro. Oltre a cogliere le più comuni difficoltà incontrate da persone con una certa diagnosi, è auspicabile che quella diagnosi permetta di prevedere il probabile decorso del disturbo e le risposta a trattamenti differenti. È anche più importanteutilizzata per interpretare e spiegare i sintomi e i disturbi osservati. Questo approccio si basa sull'idea che i sintomi siano il risultato di processi psicologici, sociali o biologici specifici. Nel contesto di questo approccio, la diagnosi viene utilizzata per identificare il processo sottostante che ha portato ai sintomi osservati. Ad esempio, se una persona presenta sintomi di ansia, la diagnosi potrebbe essere legata a un disturbo d'ansia specifico, come il disturbo d'ansia generalizzato o il disturbo di panico. L'approccio interpretativo-esplicativo si concentra quindi sulla comprensione del significato dei sintomi e sulla loro relazione con i processi sottostanti. Questo approccio può essere utile per fornire una spiegazione più approfondita dei sintomi e per guidare il trattamento. Tuttavia, è importante notare che l'approccio interpretativo-esplicativo può essere soggetto a interpretazioni soggettive e può variare a seconda della teoria utilizzata. Pertanto, è fondamentale utilizzare questo approccio in modo critico e considerare anche altre prospettive diagnostiche.

Successivamente declinata in una tecnica terapeutica. Questo approccio ritiene fondamentale capire la causa e l'evoluzione (la genesi) di un fenomeno patologico in quanto sono questi elementi che permettono di definire il fenomeno stesso. La teoria etiologica (causale) consente quindi di gerarchizzare i sintomi, individuarne le cause e intervenire sul fenomeno.

Ogni sistema diagnostico interpretativo-esplicativo adotta una propria matrice e una sua prospettiva sulla psicopatologia, e quindi è per sua natura "incompleto".

Si prospetta l'esigenza di:

• Pensare a una genesi multi-determinata dei fenomeni patologici
• Evitare di cadere nell'eclettismo (non seguire rigorosamente un indirizzo o metodo singolo, ma fondere indirizzi e metodi diversi)

Per il clinico è opportuno riflettere sul fatto che:

• Vi possono essere "concause" che generano il prodursi di fenomeni psicopatologici
• Si riconosce che "nella testa"

dell'operatore c'è una teoria a priori, derivata dalla sua formazione e dai suoi interessi

Oltre alla propria teoria esplicativa è opportuno avere più chiavi di lettura

La spiegazione del fenomeno non è nella propria testa ma nel fenomeno stesso.

I fatti (sintomi, comportamenti, vissuti e relazioni del paziente) non vanno forzati dentro gli schemi della teoria di riferimento ma si devono creare le condizioni perché dai fatti stessi emerga la teoria che riesce a spiegarli nel modo più chiaro e utile.

Segni e Sintomi

Nel sistema diagnostico interpretativo-esplicativo vi è una grande attenzione per il sintomo, ma non è sufficiente in quanto si tratta di "leggere dietro" per riuscire a costruire un'interpretazione eziologica.

Nell'incontro con un paziente vi sono però anche comportamenti che non sono sintomi ma che permettono di fare delle inferenze.

Prestare attenzione a questi elementi,

anche ai dati di natura relazionale, vuol dire guardare a segni che sono importanti tanto quanto i sintomi. Rispetto ai segni e ai sintomi si può osservare che:

• Entrambi concorrono alla formulazione della diagnosi; però, anche senza sintomi e solo con i segni, si può formulare una diagnosi.
• Tutti i sintomi sono segni ma non tutti i segni sono sintomi.
• I sintomi sono segnali forti, in virtù della loro natura patologica, mentre i segni possono anche essere segnali deboli.

Confronto tra approcci diagnostici Mettendo a confronto i due diversi sistemi diagnostici si notano le seguenti differenze:

• Nell'approccio nosografico l'attenzione è al sintomo; il sintomo rimanda solo a sé stesso oppure ad altri sintomi; il fermarsi al sintomo non permette di avere un quadro globale e vi è la perdita di informazioni che si possono, invece, rivelare molto utili per conoscere il paziente.
• Nell'approccio interpretativo si considera il paziente nel suo insieme, tenendo conto dei segni e dei sintomi, ma anche dei suoi contesti di vita, delle sue relazioni e delle sue esperienze personali.

sintomo ma esso è un segno che rimanda ad altri segni; esso si comprende proprio grazie ai segni; l'intento è di "leggere dietro" al sintomo e anche dietro al segno, o "leggere dietro ai sintomi aiutandosi con i segni". Ossia: si cerca di comprendere il segno patologico inserendolo nel contesto dei segni non patologici che appartengono al soggetto.

È possibile integrare i due modelli? Il DSM include alcune scale che dimostrano il tentativo da parte degli estensori del DSM di ampliare il sistema multi-assiale muovendosi in settori estranei allapsicopatologia descrittiva. Si potrebbe quindi pensare che queste scale consentano un'integrazione tra i due sistemi diagnostici. In realtà, come osservano Del Corno e Lang, essendo l'approccio del DSM symptom-behavior oriented, tutto ciò che non rientra in esso si presenta come aggiunta, sovrapposizione, più che vera e propria integrazione.

Però queste scale

introducono nuovi termini e portano a porsi interrogativi sulle cause psicologiche. In questo modo, l'eziopatogenesi organica lascia spazio anche ad altre cause possibili. Gli attuali macro-paradigmi della psicopatologia sono infatti almeno tre: Il paradigma genetico Il paradigma delle neuroscienze Il paradigma cognitivo-comportamentale In tutti e tre agiscono fattori comuni, in particolare le emozioni, il contesto socio-culturale e le relazioni. Nessuno di questi paradigmi è in grado di spiegare da solo la psicopatologia, un modello integrato appare la soluzione migliore. Il Manuale Diagnostico Psicodinamico Il Manuale diagnostico psicodinamico (PDM) è scaturito dal lavoro di una task force di psicoanalisti e pubblicato negli Stati Uniti nel 2006. In Italia è disponibile l'edizione curata da Lingiardi e Del Corno. Si propone come manuale diagnostico ma è radicalmente diverso dal DSM e dall'ICD. Obiettivi e