Psicologia Clinica

(BIQLI)

Interventi

_Individuali. interventi chirurgici e/o di ausilio.

_Terapia Farmacologica

_Supporto psicologico psicoterapia

_Di gruppo - psicoterapia di gruppo.

_Tecniche a mediazione corporea: Tecniche autogene, tecniche ipnotiche, visualizzazioni guidate,

biofeedback, rilassamento progressivo, tecniche di movimento spontaneo e di libera espressione

del Sé.

_Ascoltare

_Fornire feedback visivi ed accompagnare i movimenti passivi con feedback verbali

_Incoraggiare il movimento e l’interazione con gli altri

_Incoraggiare le cure igieniche e le azioni utili a migliorare l’aspetto

_Non imporsi, rispettando il corpo dell’ammalato ed i tempi, i modi e la riservatezza della persona.

Comunicare una cattiva notizia

“È una notizia che altera drammaticamente e negativamente le prospettive future del paziente” -

Buckman, 2003.

Rientra in questo non solo la comunicazione di una diagnosi e/o prognosi infausta, ma anche tutte

quelle notizie che alterano una prospettiva clinica o assistenziale o sociale di una persona, o di un

nucleo familiare.

Perché è importante comunicare le cattive notizie:

Già nel 1993 l’OMS affermava che “una corretta comunicazione di cattive notizie aumenta la

capacità dei pazienti di affrontare la malattia, favorisce la partecipazione alle decisioni terapeutiche

e l’adesione ai trattamenti, facilita la pianificazione del futuro, migliora la comunicazione e la

relazione tra malato, familiare ed equipe curante, aumenta il grado di soddisfazione del malato e

del medico”.

Nonostante il notevole interesse per l’argomento , la pratica clinica sembra ancora distante da una

pratica comunicativa efficace. Uno studio svolto su un campione di 1289 assistiti ha evidenziato

che solo il 37% era stato informato della diagnosi e solo il 13% della prognosi.

Quali sono le barriere alla comunicazione di cattive notizie?

Non viene detto perché si pensa che la notizia possa provocare squilibri emotivi. Non viene detto

per consentire all’assistito di mantenere un elevato livello di fiducia e di speranza. Si preferisce

comunicare la diagnosi ai familiari prima che all’assistito. Entrano in gioco aspetti personali legati

alle proprie paure.

Come comunicare una cattiva notizia

Linee guida di Buckman: Dare una cattiva notizia è un processo che deve seguire una corretta

sequenza finalizzata a 4 obiettivi:

_Raccogliere informazioni dall’assistito per capire il suo livello di consapevolezza, le sue

aspettative, le sue capacità nel far fronte.

_Fornire informazioni comprensibili, in accordo ai suoi desideri e bisogni. Fornire supporto con

interventi che aiutino a reggere l’impatto emotivo.

_Cercare e sviluppare una strategia condivisa riguardo l’eventuale trattamento.

Protocollo di Buckman:

È formato da sei passi, acronimo “SPIKES”:

_Setting: Riguarda sia le condizioni ambientali che le condizioni mentali con cui si dispone il

curante verso l’assistito

_Perception: Capire il punto di vista dell’assistito circa la propria situazione. Il livello di

consapevolezza mostrato dall’assistito permette al medico di stabilire da che punto iniziare per

comunicare le notizie che intende fornire. Utilizzo di domande aperte (es: come descriverebbe la

sua situazione attuale? Cosa le è stato detto fino ad oggi riguardo la sua malattia?). Sulla base di

quello che la persona riferisce si può capire se ha una percezione realistica della situazione, se

utilizza meccanismi di negazione. Attenzione all’uso di metafore, cambi repentini di argomento,

ripetizioni. Sono tutti potenziali segnali di malessere.

_Invitation: Invitare l’assistito ad esplicitare in che misura vuole essere informato rispetto alla

diagnosi, prognosi e dettagli inerenti la malattia.

_Knowledge: Fornire le informazioni necessarie a comprendere la situazione clinica

personalizzando la comunicazione. Fondamentale usare un linguaggio che riprenda alcuni punti

messi in evidenza dall’assistito. Parcellizzare l’informazione assicurandosi che la persona abbia

compreso le informazioni.

_Emotions: Facilitare le espressioni delle emozioni rispondendo in modo empatico. Reazioni alla

comunicazione possono essere: rabbia, silenzio, pianto, incredulità, vergogna. Osservare e

identificare le emozioni attraverso la loro verbalizzazione, identificare i pensieri associati

all’emozione.

_Strategy summary: Negoziare una strategia d’azione che tenga conto delle aspettative e dei

risultati raggiungibili. Lasciare lo spazio a eventuali domande, riassumere, concludere.

E i familiari?

Possono mettere in atto atteggiamenti diversi in reazione al problema del congiunto: Iper-

protezione, lutto anticipatorio, paura per il proprio futuro, rabbia.

Vissuti psicologici in reazione alle malattie e alle cure

Importante considerare due binari:

_Quello legato alla malattia

_Quello inerente le terapie

Agiscono sulla personalità dell’assistito causando riflessioni, stati d’animo e modificazioni nello

stile di vita.

Si innesca un “processo reattivo”, il passaggio dall’essere sani all’essere malati (con conseguenti

tratti di incertezza, minaccia per la vita o per l’integrità, cambiamenti di ruolo, trasformazioni

fisiche).

Vissuti psicologici in reazione alle malattie e alle cure.

_Studi evidenziano disagio nel 30/40%, manifestato prevalentemente attraverso il disturbo di

adattamento a carattere ansioso-depressivo.

_In percentuale minore possono presentarsi disturbi somatici, disturbi di personalità, disturbi

d’ansia.

Ansia come reazione al vissuto di minaccia

_Minaccia alla vita, al proprio equilibrio, alla propria esistenza così come la si conosce

_Particolarmente evidente nella fase iniziale della malattia

_Legata all’incertezza della diagnosi, alla bassa percezione di controllo, all’adattamento alla

malattia ancora inesistente.

Depressione – Ansia

_Abbassamento del tono dell’umore e stato di sofferenza

_Legata al senso di perdita dell’integrità e dell’identità psicofisica individuale

_Caratteristico atteggiamento passivo dell’assistito, isolamento, senso di inaiutabilità,

disperazione.

Meccanismi di difesa

L’insieme di processi psicologici inconsci utilizzati dall’Io per ridurre le tensioni interne (angosce,

conflitti) attutendo o allontanando dalla consapevolezza le emozioni intollerabili per l’individuo.

_Utilizzati prevalentemente per fronteggiare gli impulsi e le angosce interne dell’individuo (coping

utilizzato per fronteggiare la realtà esterna).

Risposte psicologiche alla diagnosi

_La diagnosi.

_La maggior parte delle persone percepisce o sa qualcosa della propria malattia fin dai primi

sospetti.

_Molti di fronte ad un’anomalia del proprio organismo o ad un dolore pensano alla presenza di un

tumore ma.

_Alcune volte anche se la persona ha già fatto ricoveri, accertamenti e terapie non pensa di essere

ammalata di tumore.

Risposte psicologiche alla diagnosi

Negazione:

_Vissuti e fantasmi di morte si legano alla malattia portando la persona a mettere in atto delle

contro cariche psichiche capaci nel tenere lontano dalla coscienza la realtà.

_Maggior gravità della malattia, maggiore intensità della negazione.

_Molte persone a distanza di anni dalla diagnosi iniziale nel caso di progressione della malattia,

assegnano i nuovi disturbi a cause del tutto diverse.

_Negazione utile per filtrare la verità.

Rifiuto:

Viene messo in discussione il parere clinico. Atteggiamento prudente e restrittivo nel colloquio

Reazione combattiva:

Atteggiamento di speranza con ricerca di maggiori informazioni

Rassegnazione:

Scarso interesse per la malattia.

Ansia-depressione:

Si manifesta con un crescente disinteresse per la vita, strettamente determinata dalla prognosi.

Disperazione:

Consequenziale alla risposta precedente; la persona si sente schiacciata dalla diagnosi, si sente

gravemente malata e prossima a morire. Qualità della vita molto alterata dalla paura. Difficile la

relazione sia con i familiari che con i curanti.

Il processo reattivo della crisi si evolve attraverso 4 fasi (Culberg, 1975)

1_Fase di shock: La fase immediatamente successiva alla diagnosi. Vissuti catastrofici, frattura nel

senso di continuità dell’esperienza di sé. L’assistito, per proteggersi da una realtà troppo dolorosa,

reagisce mettendo in atto meccanismi di difesa quali la negazione, diniego, la proiezione. Scopo:

rinviare il confronto diretto e crudo con una realtà che non è preparato ad affrontare.

2_Fase di reazione: La fase in cui la realtà “si impone”. L’impatto con la realtà suscita angoscia,

rabbia, disperazione, amarezza. È possibile che l’assistito, per contenere questa “tempesta

emozionale”, metta in atto transitoriamente meccanismi di difesa che possono permettergli di

gestire la realtà e non essere sopraffatto dalle emozioni. Vi può essere una compromissione

dell’assetto familiare che si può manifestare con: Reazioni regressive, aggressività e rifiuto,

reazioni di iper-protezione, reazioni costruttive, reazioni di isolamento e allontanamento dalla

persona malata.

3_Fase di elaborazione: La fase che segue al periodo attivo dei trattamenti, dopo la fine del

pericolo corso. La persona cerca di dare un senso e risposte a quello che le è successo arrivando

a ridefinire alcune volte il senso della propria vita. È il tempo della riflessione sulle proprie scelte

passate, sui propositi per il futuro o sui desideri. Le reazioni psicologiche alla malattia.

4_Fase di ri-orientamento: La persona riprende in mano la propria esistenza includendo in essa

l’esperienza di malattia, i mutamenti identitari o nello stile di vita che si sono resi necessari, gli

apprendimenti su di sé che si sono realizzati. In occasione della comparsa di sintomi anche di lieve

entità o delle visite di controllo si ripropongono e si riacutizzano nell’assistito le problematiche

esistenziali vissute nel corso della malattia.

L’impatto della malattia sulla famiglia

La famiglia funziona in maniera unitaria, come un organismo dotato di una propria omeostasi. La

malattia è un evento stressante non solo per l’individuo ma per tutto il sistema familiare (malattia

familiare), soprattutto per i cambiamenti e riadattamenti che impone: ruoli diversi di assistito e

familiari, energie emotive mobilitate per far fronte alla malattia, attività e impegni nuovi, nuove

priorità, rapporti con le istituzioni mediche…

Impatto ed effetti sulla coppia

La relazione di coppia risente profondamente degli effetti della malattia. Difficoltà a parlarne,

malattia negata, la comunic