Psicologia clinica

Introduzione alla psicopatologia dell'adulto

Evelyne Pewzner

Introduzione

È prima di tutto importante capire in che modo la psicopatologia si situi in due diversi campi: quello della medicina e quello della psicologia. Conviene collocare subito la psicopatologia nel campo medico, quello della psichiatria. Questa specialità è nata all’inizio dell’800, quando la follia è entrata a far parte delle competenze mediche, trasformandosi in malattia mentale. La parola psichiatria (medicina dell’anima) si è imposta solo alla fine dell’800. Il termine “psichiatria” definisce un complesso insieme di pratiche, così articolato: approccio medico, semiologia, nosografia, eziopatogenesi e terapia.

La semiologia non appartiene solo al campo della medicina, ma è la scienza dei segni. In medicina, i segni vengono chiamati sintomi, e l’assemblaggio di diversi sintomi (sindromi) può anche assumere un valore diagnostico. La semiologia si pratica nel corso dell’esame clinico, il quale può essere a sua volta scomposto in due tempi: l’osservazione dei segni, dei comportamenti e del linguaggio; e la ricostruzione della storia della malattia tramite l’anamnesi (le informazioni fornite dal soggetto sul proprio passato e sulla storia della malattia).

Quando i segni sono stati rubricati, occorre poi classificarli, e qui interviene la nosografia, che si basa sulla classificazione delle malattie in generale. Una classificazione è un modo di mettere in ordine il sapere, è uno strumento di lavoro suscettibile di continui rimaneggiamenti, che riflettono sia lo stato delle conoscenze sia le correnti dominanti in quella certa disciplina a un dato momento della storia; e quindi capiamo che la nosografia è cambiata molto nel corso degli anni.

Una volta nominate e classificate le realtà osservate, si pone la questione del perché e del come: l’eziopatogenesi è lo studio delle cause e dei meccanismi. Studia l’origine della malattia. Nel campo della psichiatria è un problema complesso. La patogenesi studia invece i meccanismi del processo patogeno: si tratta di capire come si produca l’attacco morboso, quali siano gli organi o i sistemi che intervengono nella produzione dei sintomi riscontrati nel corso dell’esame. Il problema però non si pone allo stesso modo in patologia generale e psichiatria. In patologia generale il medico viene consultato per disturbi precisi (febbre, eruzioni cutanee, paralisi), sintomi che raggruppati possono condurre a una diagnosi e alla scoperta di un’unica causa. Questo modello non ha dato altrettanti risultati spettacolari nel campo della patologia mentale, ed è proprio in virtù del suo insuccesso che è nato il concetto di psicopatologia inteso come lo studio delle sofferenze dell’anima.

Cap. 1: L'interesse della storia in psichiatria e in psicopatologia

Prima di affrontare la questione della psicopatologia, è utile definire l’origine e il campo della psicologia. Dal punto di vista etimologico, la psicologia è lo studio della psiche, ossia dell’anima; è lo studio della persona umana, dei suoi comportamenti, delle sue facoltà intellettuali e della sua affettività. L’oggetto della psicologia è l’uomo, considerato sotto il profilo del suo funzionamento mentale, del suo sviluppo affettivo e cognitivo, dei suoi comportamenti e delle sue risposte a situazioni sperimentali.

Sono possibili differenti approcci a questo stesso oggetto, i quali possono essere raggruppati in due grandi famiglie:

• Quelli che si occupano dell’uomo in situazioni naturali e che appartengono più o meno alla famiglia della psicologia clinica;
• E quelli che studiano l’uomo, il suo funzionamento, le sue risposte, le sue reazioni in situazioni artificiali, definite sperimentali e che appartengono alla famiglia della psicologia sperimentale.

La psicologia corrisponde a una conoscenza positiva della realtà umana, ossia a una conoscenza che parte dall’osservazione dei fatti e dei comportamenti.

Per quanto riguarda la distinzione dei termini psicologia patologica e psicopatologia: il primo indica la patologia dello psicologico mentre il secondo indica una psicologia del patologico. La psicopatologia è lo studio delle sofferenze dell’anima; l’esistenza di questa pratica si spiega con la nascita e lo sviluppo della psichiatria, che si afferma come specialità medica alla fine del '700. La pratica psichiatrica comprende diversi momenti:

• Osservazione e inventario dei segni (momento semiologico);
• Classificazione (momento nosografico);
• Ipotesi sui meccanismi e le cause (momento eziopatogenico).

In questo insieme, la psicopatologia rappresenta lo studio delle sofferenze e delle disfunzioni psichiche. Essa si ricollega anche alle diverse teorie che propongono questa o quella interpretazione dei meccanismi (il come), e delle cause (il perché) dei disordini mentali.

Per situare la psicopatologia, dobbiamo analizzare in primo luogo l’origine e lo sviluppo della psichiatria. Quest’ultima è storicamente un ramo della medicina e ha potuto affermarsi solo una volta comparsa la nozione di malattia mentale. Ma il concetto di malattia mentale non è molto antico: per lungo tempo i disturbi dello spirito non sono stati considerati malattie naturali, ricollegabili alla natura stessa dell’uomo, a prescindere dell’intervento di fattori soprannaturali, ma sono stati giudicati eventi soprannaturali.

La prima rottura avviene in Grecia, con la medicina ippocratica, nel V sec a.C.. Le grandi entità patologiche individuate allora (melanconia, frenesia, mania) non vengono più imputate a cause divine, ma a uno squilibrio degli umori. In particolare per gli antichi i disturbi dello spirito sono malattie come tutte le altre, e come tali sono riconducibili alle stesse cause, e quindi non è necessario prevedere una specialità medica che prenda in esame questo tipo specifico di disordini.

Nel corso del Medioevo e Rinascimento, la rappresentazione della follia è ispirata invece dalla demonologia, cioè dall’idea che i disordini dello spirito siano l’espressione di un patto col diavolo e di un totale asservimento allo spirito del male. Dato che il disturbo psichico è considerato una manifestazione in carne e ossa del male, non si pensa di ricorrere a una terapia, ma si pensa unicamente all’eliminazione radicale, all’estirpazione del male con la distruzione fisica del posseduto, con il fuoco per purificare.

L’idea di una patologia naturale, di una malattia con precisi effetti psichici, si è imposta in Occidente man mano che le idee, trasformandosi, hanno accentuato sempre più la nozione di libertà individuale. Del resto la psichiatria è nata sotto la Rivoluzione, in un periodo in cui il libero arbitrio dell’individuo assume una grande importanza.

Nel 500, l’umanesimo attribuisce un valore critico alla follia presentandola come uno strumento di denuncia dell’ipocrisia e delle piccolezze della società. Anche se la follia-stregoneria rimane sempre l’ossessione di quel tempo. Il 600 è contraddistinto dalla supremazia della matematica. Si ritiene che una lettura matematica della realtà sia l’unica possibile. Secondo Cartesio l’anima è contrapposta al corpo così come il pensiero è contrapposto all’estensione. Per lui il luogo di ogni interazione tra l’anima e il corpo è la ghiandola pineale, organo singolare, localizzato nel cervello: in quel punto il corpo prende ordini dall’anima, grazie ai movimenti della ghiandola che apre o chiude il passaggio agli spiriti animali. Di solito l’origine dei disturbi mentali viene attribuita alla bile nera e ai vapori, che intralciano l’azione degli spiriti animali.

Nel corso del 700, il campo delle malattie mentali si viene definendo sempre meglio. In filosofia dominano il sensualismo e l’empirismo. E l’influsso dell’empirismo è determinante per l’evoluzione del pensiero medico e per la nascita della psichiatria. Pinel è considerato il padre della psichiatria; grazie a lui, la follia rientra nel campo della medicina alla fine del ‘700 trasformandosi in malattia mentale, oggetto della psichiatria. Egli darà un contributo significativo allo sviluppo della psichiatria semplificando la classificazione degli alienati, difendendo l’idea di una guarigione dalla follia e insistendo sulla necessità di un approccio empirico; con Pinel, si fa strada l’idea che la follia debba ricevere una terapia adeguata, il trattamento morale, da svolgersi all’interno dei manicomi. L’opera di Pinel fu continuata da un suo allievo, Esquirol, il quale sarà l’ispiratore della famosa legge del 1838 che fissa le condizioni per la reclusione dei malati di mente giudicati pericolosi per sé e per gli altri. Quel testo prevedeva due possibilità: l’internamento volontario e l’internamento d’ufficio.

Questa legge rimarrà in vigore in Francia fino al 1990, quando verrà sostituita dalla legge del 27 giugno 1990 che prevede due diverse modalità di ammissione: il ricovero d’ufficio (decretato dal prefetto e sostenuto da un certificato medico) e il ricovero su richiesta di un terzo.

L’800 è il secolo della semiologia e della nosografia; vengono individuate e descritte diverse entità cliniche. La pratica dell’ipnosi è uno dei fenomeni più vistosi nel campo della psichiatria e della psicologia di fine secolo; ipnosi che ha un antenato nel magnetismo animale di Mesmer, il quale ottiene con il metodo della trance (indotta secondo lui dall’azione di un fluido fisico in suo possesso), guarigioni indiscutibili ma che ovviamente si rivelerà un fallimento. In seguito, il neurologo Charcot conferisce all’ipnosi una certa scientificità. Il suo allievo Janet trae dall’ipnosi gli spunti essenziali della sua concezione del funzionamento psichico. Per molti anni anche Freud pratica l’ipnosi, abbandonandola in favore del metodo delle libere associazioni; è proprio grazie all’ipnosi che affiora progressivamente l’idea di una psicogenesi. Janet e Freud, dedicandosi allo studio dell’isteria, pongono le basi per una comprensione autentica delle nevrosi.

Nel frattempo, lo psichiatra tedesco Kraepelin redige una tavola esaustiva delle malattie mentali, elaborando una classificazione basata sull’evoluzione di ciascuna malattia; Kraepelin individua e definisce la psicosi maniaco-depressiva, la demenza precoce, la paranoia e il gruppo delle parafrenie. Queste ultime due sono caratterizzate da un’evoluzione non demenziale e non deficitaria e in questo senso si differenziano dalla schizofrenia. In seguito Bleuler integra la psichiatria classica e l’approccio dinamico della psicanalisi e applica il termine schizofrenia a ciò che Kraepelin aveva definito demenza precoce; con questa sostituzione Bleuler pone l’accento non più sull’evoluzione, ma sulla struttura psichica e su quello che è l’aspetto davvero fondamentale della malattia: la dissociazione psichica e psicomotoria. La psicanalisi conquista in pochi anni una posizione egemonica e in questo modo le malattie mentali diventano l’espressione e la manifestazione di forze rimosse dell’inconscio; l’origine del disturbo va ricercata nel soggetto stesso, si tratta di un conflitto del quale bisogna sviscerare la natura e il senso, alla ricerca di una soluzione. Si tratta di ripristinare un significato: il sintomo non è più un segnale, un semplice intoppo in una meccanica che trasformarsi in simbolo sprovvista di significato e di intenzionalità, ma è significante in quanto non aspetta altro.

La soluzione deve quindi essere rinvenuta nella storia stessa del soggetto, una storia cosciente ma anche e soprattutto inconscia. Il luogo privilegiato in cui si esprime l’inconscio, è il sogno. Il sintomo diventa un modo di distogliere lo sguardo da un punto accecante e come tale è possibile paragonarlo a un espediente di compromesso; sogni e sintomi diventano altrettanti compromessi tra le forze antagonistiche del conscio e dell’inconscio o tra l’Es e il Super-Io o tra il desiderio e la repressione del desiderio. Considerata come un linguaggio, la malattia mentale cessa di essere un non-senso e per certi versi cessa di essere una pura negatività; diventa detentrice di un senso nascosto in primo luogo al soggetto stesso e quindi bisogna ritrovare questo significato perduto col suo aiuto o attraverso il suo discorso e l’interpretazione delle sue esperienze passate.

Cap. 2: Semiologia e nosografia psichiatrica

Semiologia del comportamento

Studiare la semiologia (o semiotica) significa chiedersi come si svolge l’esame clinico in psichiatria e quali informazioni se ne possa trarre. Il rapporto con il paziente è diretto, non è mediato dai soliti gesti medici. La raccolta delle informazioni non si basa solo su una rigorosa inchiesta clinica ma soprattutto sulla qualità del contatto, dello scambio e dell’ascolto del clinico che deve lasciare al malato la possibilità di esprimere le sue difficoltà, i suoi sentimenti, le sue convinzioni. La pratica clinica deve essere allo stesso tempo sintetica e analitica:

• Sintetica perché deve cogliere in maniera globale una situazione singolare, quella di un soggetto con una propria storia non paragonabile ad un’altra;
• Analitica perché deve raccogliere tutte le informazioni che costituiscono i segni a cui poi bisognerà dare un significato.

Quindi, la semiologia psichiatrica è lo studio dei sintomi reperibili a diversi livelli. Possiamo adottare un approccio che va dal piano più superficiale del comportamento, al piano più profondo e intimo della personalità. Nel corso del colloquio, possiamo essere subito attratti dall’aspetto generale, dal suo modo di presentarsi e possiamo anche valutare il comportamento motorio, la gestualità, la maniera di esprimersi, la chiarezza o meno del suo discorso, la cooperazione o l’atteggiamento di rifiuto.

L'apparenza

Il contegno e la mimica, a volte neutre e indifferenti, in alcuni casi possono dare subito nell’occhio per via del loro eccesso, di una certa stravaganza o per il carattere smorto, spento. Si parla quindi di:

• Mimica iperespressiva o di ipermimia nel caso della mania o dell’isteria;
• Mimica povera (amimia) nel caso della melanconia o della schizofrenia;
• Mimica discordante (senza relazione con le parole espresse) nel caso della schizofrenia.

Attualmente attribuiamo al morfotipo o biotipo meno importanza. Due termini sono ancora in uso:

• Spesso si parla ancora del tipo picnico, rotondo, gioviale e comunicativo, aspetto tipico del maniaco-depressivo;
• A volte si fa riferimento ancora al tipo longilineo, lungo, chiuso, distante e freddo tipico dello schizofrenico.

Sin dal primo incontro è possibile valutare la reazione al colloquio, il contatto con l’interlocutore, che possono fornire subito qualche informazione utile; infatti, si può riscontrare una reazione di fiducia e cooperazione, un atteggiamento di indifferenza o passività o un certo compiacimento nel raccontare dettagliatamente i disturbi, un atteggiamento deduttivo. A volte, invece, l’opposizione è netta e carica di aggressività; in altri casi, il ripiegamento artistico è evidente. Infine, una resistenza può esprimere l’atteggiamento difensivo di qualcuno che non vuole aprirsi subito o manifestare la reticenza di chi vede nell’interlocutore un persecutore.

Quando è possibile uno scambio, il discorso del paziente offre informazioni anche attraverso la sua forma o il modo di parlare, la voce, la cadenza verbale: a) così, negli stati di agitazione, le urla, le ingiurie invadono lo spazio e limitano l’approccio e l’approfondimento immediato del problema; b) in altri casi il malato è invece silenzioso, rifiuta di parlare. Questo mutismo può assumere forme diverse, può essere dovuto a un’inibizione senza comportare sfumature oppositive come nella melanconia; oppure può trattarsi di un mutismo basato sulla contrapposizione e sul negativismo in certe forme di schizofrenia; a volte il mutismo riflette semplicemente un impoverimento globale e una disintegrazione delle funzioni psichiche come nelle demenze; mentre il mutismo delirante va ricollegato al sentimento di persecuzione che scatena un rifiuto attivo pieno di diffidenza; può anche trattarsi di un silenzio imposto, dettato da voci che vietano di parlare minacciando punizioni spaventose; c) infine, l’afonia isterica, cioè l’impossibilità di parlare causata da una paralisi funzionale degli organi della fonazione: i malati, con tutta la loro gestualità e la loro mimica, fanno capire che vorrebbero parlare ma non possono farlo.

Il comportamento

Al di là del colloquio, bisogna anche raccogliere informazioni che riguardano il comportamento nella vita quotidiana; sono rilevanti soprattutto le informazioni che egli dà su se stesso e quelle fornite dai suoi familiari:

• Di solito si raccolgono le cure corporali: alcune volte l’aspetto è molto curato, altre invece rivela una certa incuria;
• Possono esserci disturbi sfinterici, in alcuni casi di demenza, di grande regressione o di ritardo mentale si riscontrano incontinenze urinarie o fecali. L’enuresi ed encopresi (incapacità di controllare l’eliminazione delle urine e feci) riguardano soprattutto i bambini;
• I disturbi del sonno sono pressoché costanti nella psicopatologia dell’adulto, può trattarsi di insonnia, sonnolenza o ipersonnia, la quale si riscontra soprattutto nei disturbi neurologici, negli stati depressivi, negli stati di aprassia o nel corso di certe psicosi;
• I disturbi sessuali sono altrettanto frequenti in tutte le forme di malattia mentale: spesso impotenza, eiaculazione precoce o frigidità costituiscono il motivo della consultazione;
• I disturbi alimentari sono anch’essi una costante della malattia mentale: l’anoressia del neonato indica una situazione di grave sconforto;