Psicologia clinica

Psicologia clinica

La psicologia clinica è un settore della psicologia i cui obiettivi sono la spiegazione, l'interpretazione e l'organizzazione dei processi mentali, disfunzionali o patologici (non sempre è così), individuali e interpersonali, unitamente ai loro correlati comportamentali e psicobiologici. È identificabile con le metodologie psicologiche volte alla consulenza, alla diagnosi, alla terapia o comunque a interventi sulla struttura e sull'organizzazione psicologica individuale o di gruppo nei suoi aspetti problematici, di sofferenza e disadattamento e nei suoi riflessi interpersonali, sociali e psicosomatici (ognuno è portatore della propria storia all'interno della propria storia).

La psicologia clinica è finalizzata agli interventi atti a promuovere le condizioni di benessere socio-psico-biologico e i relativi comportamenti, anche preventivi, nelle diverse situazioni cliniche e ambientali. La psicoterapia, nelle sue differenti strategie e metodiche, costituisce l'ambito applicativo che più caratterizza la psicologia clinica, come punto di massima convergenza tra domande, conoscenze psicologiche disponibili, fenomeni indagati e metodi utilizzabili.

Il paziente e la terapia

Non sempre la domanda è del paziente, ma egli può essere inviato da terzi (medico di base, famigliari, ecc.); nei casi in cui il paziente è stato inviato da terzi, il lavoro da fare è diverso rispetto a quando il paziente si auto-invia autonomamente dal terapeuta. Come il paziente è arrivato allo psicologo? Chi l'ha inviato? Cosa fare nei casi in cui il paziente è inviato da terzi? Il modo in cui il paziente arriva dallo psicologo dice qualcosa sul suo modo di auto-organizzarsi; anche il primo contatto è uno strumento diagnostico ed è fondamentale tenerlo in considerazione, così come la convocazione alla prima seduta è un primo intervento terapeutico.

Sin dalla chiamata per la richiesta di aiuto bisogna tenere in considerazione tutti i dati dell'approccio paziente-terapeuta. Le ipotesi formulate nella chiamata di aiuto sono strumenti di lavoro, ma è fondamentale non rimanere eccessivamente attaccati alla propria idea di paziente, quindi nel momento in cui ci si rende conto che le ipotesi non servono più al lavoro terapeutico perché il paziente non le conferma, bisogna riformulare nuove ipotesi.

Tutti i dati, nei primi colloqui, servono per fare domande mirate con obiettivi mirati: il tempo è limitato, non si possono usare troppe ore prima di dare la diagnosi. La psicoterapia fornisce chiavi di lettura diverse e il paziente viene aiutato a costruire categorie di lettura degli eventi diversi rispetto a quelle passate e le crea attraverso il lavoro terapeutico con lo psicologo; per fare questo lavoro è fondamentale che lo psicologo non si faccia trascinare dai racconti divaganti perché il tempo è limitato, il passato non può essere cambiato, ciò che si può cambiare è la chiave con cui leggere gli eventi passati.

Percorsi della diagnosi e della cura

Dal modello descrittivo al modello psicoanalitico

La psicologia clinica è una specifica declinazione del sapere psicologico i cui presupposti teorici, i cui campi di applicazione e le cui tecniche di riferimento mettono in relazione la psicologia con la medicina. Infatti, "cline" in greco vuol dire letto e rimanda in particolare al letto del malato a cui il medico deve prestare cura. Lo psicologo clinico è colui che effettua la diagnosi e la cura delle patologie psichiche. Lo psicologo clinico deve lavorare sulle cause eziopatogenetiche, sugli aspetti esplicativi, per aiutare il paziente a capire che cosa gli è successo e a darsi una spiegazione su quanto gli è successo; non è sufficiente andare a lavorare solo per l'eliminazione del sintomo perché se non si capisce il perché la persona ha sviluppato quel sintomo, una volta tolto il sintomo presente ne emergerà un altro perché non si sono andate a indagare le cause.

La psicologia clinica è una branca della psicologia con una finalità eminentemente applicativa. Per questo condivide qualcosa con la scienza medica, in particolare con la psichiatria condivide:

• L'oggetto di indagine
• Le finalità (diagnosi e terapia)

Mira però a distinguersi da quest'ultima (psichiatria) per:

• Lettura delle manifestazioni psicopatologiche
• Tecniche impiegate per la cura

Psicodiagnosi

La psicodiagnosi è un aspetto fondamentale della psicologia clinica. Con la psicodiagnosi si stilano dei report che a volte sono necessari e altre volte vengono richiesti. Per quanto concerne la psicodiagnosi, una prima distinzione da fare è tra:

• Prospettive diagnostiche di tipo descrittivo
  • Definisce i criteri diagnostici sulla base dell'evidenza sintomatica e di criteri normativi di riferimento (psicologia clinica orientata alla correzione del deficit). I criteri di normalità/patologia trovano come loro correlati la norma(lità) statistica e quella socio-culturale (10 persone su 11 si comportano in un certo modo e definiscono i parametri sociali). Considera i sintomi come segni oggettivi che possono essere descritti nella loro varietà e classificati secondo ordini di contiguità, coerenza e ricorsività. L'approccio descrittivo produce una fotografia statica della realtà e va dal particolare al generale: riunisce un insieme di sintomi in entità nosografiche.
  • Vantaggi: oggettività e condivisione dei criteri diagnostici; quando i clinici parlano tramite il DSM non si può sbagliare perché il sintomo viene soddisfatto da criteri precisi che sono presenti o no.
  • Svantaggi: stabilisce una correlazione tra diverso e patologico, tutti sono in un certo modo, normalità, e colui che non soddisfa i criteri di normalità è patologico; non pone attenzione al vissuto del paziente, non viene chiesto al paziente come si sente, come si è manifestato il sintomo, come hanno reagito le persone vicine, non vengono formulati significati; non formula ipotesi eziologiche, non si spinge più in là del "hai questo perché hai un correlato di sintomi".
• Prospettive diagnostiche di tipo comprensivo
  • Non attribuisce al sintomo un carattere oggettivo, ma lo inserisce all'interno di una teoria della mente che metta in relazione gli aspetti del corredo personologico e storico-evolutivo; è importante inserire il sintomo all'interno della personalità del singolo individuo e dentro la sua storia individuale, familiare e relazionale, lungo un asse che è la storia di vita e di sviluppo (asse di storia di vita rappresentato dall'itinerario di sviluppo, contestualizzando la vita del paziente sin dall'infanzia).
  • Dà centralità al soggetto, al sentimento soggettivo e alla sofferenza personale, indagando la quota di sofferenza del paziente nei confronti del sintomo.
  • Stabilisce legami tra singoli aspetti, funzioni, manifestazioni comportamentali e personalità del soggetto. L'aspetto del comportamento è cruciale ed è ciò da cui un clinico deve partire e a cui deve tornare: a parole i pazienti raccontano molte cose, ma si può anche mentire (più o meno consciamente) e il comportamento è più veritiero delle parole ed è ciò che serve per capire davvero il paziente. Il comportamento è molto più importante delle parole; per capire cosa succede bisogna focalizzarsi sul comportamento del paziente e non su quanto il paziente dice, dal momento che spesso il paziente a parole dice qualcosa ma poi si comporta in modo diverso. Sulla base della terapia bisogna vedere che il paziente modifichi i comportamenti, non basta che dica che sta meglio e che ha cambiato stile di vita; bisogna vedere che i sintomi, all'interno del comportamento, spariscano e che le aree prime paralizzate vengano fuori e vengano messe in uso. Questo porta il paziente anche a riappropriarsi di aree di vita di cui prima non faceva parte.
  • Attribuisce al sintomo una dimensione sincronico-diacronica. Questi aspetti fanno riferimento all'asse temporale; per dimensione sincronica vuol dire che il terapeuta lavora nel qui e ora cerca di capire il perché quel sintomo avviene in quel momento. È fondamentale capire il problema stando sul sintomo, sulle sue manifestazioni, sui significati che ruotano attorno ad esso, alle conseguenze. Solo in seguito si indaga nella vita personale-relazionale-familiare del paziente, andando a ricostruire la storia del sintomo su una dimensione diacronica. Non bisogna mai dare per scontato che il paziente stia male in quel momento e che non sia mai stato male precedente; è fondamentale chiedere se il paziente si trova in quella situazione per la prima volta e se non è mai andato da uno specialista o se ha già avuto manifestazioni precedenti uguali o diverse.

Percorso di consulenza

• 3/5 sedute di consultazione volte a inquadrare il sintomo e le relazioni familiari, ovvero a inquadrare la situazione del paziente e il modo in cui il paziente si avvicina alla cura.
• Indagare la storia del sintomo e la storia dei curanti, le relazioni familiari principali e il contesto che circonda il paziente.
• Conoscenza reciproca e negoziazione: un paziente può trovarsi male con un terapeuta e viceversa. Se il rapporto tra terapeuta e paziente non funziona, la terapia non può iniziare perché non potrebbe essere portata avanti con efficacia. Per fare una psicoterapia ci devono essere delle premesse; se queste premesse non ci sono si dà una restituzione della situazione al paziente e si conclude il rapporto. L'esperto è il paziente, il terapeuta deve aiutarlo a rileggere il problema in un'altra chiave, per aiutarlo a rileggere la situazione con delle nuove categorie co-costruite con il terapeuta, a partire da ciò che il paziente porta, di cui si appropria e inizia a usarle.

Il modello psicodinamico rappresenta elettivamente questo tipo di modello psicodiagnostico.

Il modello psicodiagnostico

L'oggetto clinico psicodinamico è un oggetto complesso e tridimensionale che intreccia relazioni di senso che vanno dal particolare al generale (la personalità del soggetto) la centralità è rivolta al singolo individuo e poi si passa alle leggi che accomunano singolarità differenti, dalla superficie alla profondità, dalla coscienza all'inconscio, dal presente al passato, dal fenomeno al processuale il fenomeno nel qui e ora viene poi letto in un'ottica processuale, ovvero un'ottica evolutiva: le cose si sono evolute fino ad arrivare a come sono nel qui e ora, ma il paziente deve anche essere visto come potenzialmente sempre in grado di cambiare e di modificarsi.

La diagnosi in questa prospettiva stabilisce una relazione tra segni o sintomi in funzione di una loro comprensione e viene vista come un processo conoscitivo che si propone di comprendere un determinato soggetto e la sua esperienza. L'enfasi è il processo diagnostico stesso che permette di conoscere il paziente e la sua specificità che permette di andare a percorrere tappe della sua esperienza di vita.

Secondo Sarno, le discipline psicologiche spesso utilizzano un linguaggio appartenente alla tradizione psichiatrica, come se fosse l'unico che può ottenere consenso. Tale linguaggio, però, non è in grado di rappresentare la complessità del paziente, del suo mondo interno, dei suoi processi interni e delle sue modalità relazionali perché:

• Non riesce a integrare la visione sincronica e diacronica.
• Fa prevalere il discontinuo della diagnosi tradizionale basata su un approccio di tipo categoriale, strutturale e quantitativo sul continuum della prassi clinica psicoanalitica centrata sul processuale e sul qualitativo.

Secondo Sarno le due dimensioni fondamentali per definire la diagnosi psicoanalitica sono:

• Ordine del senso: consiste nell'attribuire al sintomo un significato che interessa il funzionamento della mente nelle sue diverse estensioni conscia o inconscia, implicito o esplicito: entrambe queste due estensioni devono emergere.
• Ordine del processo: consiste nell'allargamento dell'ordine del senso alla dimensione diacronica della storia come esplicativa della causalità dei comportamenti e della prospettiva evolutiva dell'eziopatogenesi. Diventa centrale l'anamnesi in cui ci si fa raccontare la storia del sintomo e la storia di vita del paziente così come si è evoluta che aiuta a comprendere le cause di ciò che il paziente ci sta portando nel qui e ora.

Perché sia possibile realizzare l'ordine del processo si deve passare dal modello psicodinamico inteso come teoria del funzionamento della mente a una visione psicodinamica che includa il soggetto nella sua interezza.

Le aporie psicoanalitiche della diagnosi e del processo terapeutico

• Continuità/discontinuità tra diagnosi iniziale e diagnosi effettuata durante il processo: la diagnosi può cambiare e dunque è fondamentale usare la diagnosi come strumento di lavoro senza stare ancorati alle proprie ipotesi anche quando l'evidenza le nega. Per quanto riguarda questo aspetto, Sarno afferma in accordo con Bion che non esiste un paziente "puro" e che pertanto durante la terapia spesso la diagnosi viene ampliata e rivisitata leggermente (non di cambiare completamente). Questo ha a che fare, secondo Sarno, col fatto che quando il terapeuta lavora con la psicopatologia e con le organizzazioni del significato si ha a che fare sempre con un paziente che è "il fobico", "l'ossessivo", ma ci sono sempre co-presenti aspetti e tratti psicopatologici differenti, quindi bisogna capire come risolvere questo aspetto quando si deve condividere, se necessario, la diagnosi con il paziente (non sempre il terapeuta debba condividere la diagnosi con il paziente).
• Coerenza tra i modelli diagnostici usati nei dialoghi tra i terapeuti e quelli pensati e utilizzati durante la cura: il terapeuta deve sempre integrare approcci diversi; attraverso la formazione specifica che si ha, si valuta come riutilizzarla dentro una cornice che sia comprensibile anche per i pazienti. C’è sempre un doppio livello: il terapeuta pensa il paziente in un determinato modo che è funzionale a come si sta lavorando con lui sulla base di una formulazione del caso che però non è lo stesso modo con cui si parla del paziente con altri colleghi; per quanto riguarda questo livello, Sarno sostiene che solitamente i terapeuti ricorrono a modelli diversi in virtù delle specifiche circostanze cliniche.
• Correttezza della diagnosi come possibilità di una cura efficace: richiamandosi a Winnicott, Sarno ritiene che la comprensione del paziente permetta al terapeuta di individuare le modalità di volta in volta più adeguate a relazionarsi con lui; in un'ottica comprensiva "diagnosi" non vuol dire capire solo il sintomo del paziente, ma la persona che si ha davanti al di là del semplice quadro diagnostico psicopatologico e ci permette di avere una comprensione che sia il più possibile approfondita della persona che si ha davanti.

Esiste una correlazione tra diagnosi corretta e la possibilità di una cura efficace; il momento diagnostico è importante perché permette di elaborare un'ipotesi di trattamento terapeutico da proporre ai pazienti che sia il più possibile coerente con quello che il terapeuta ha visto e gli è sembrato di capire della sintomatologia, del malessere e della storia relazionale-familiare del paziente stesso.

Proposte per una definizione degli obiettivi della psicologia clinica

La psicologia clinica ha a che fare con la correzione di un deficit o a promuovere lo sviluppo? Nella prospettiva di Sarno l'obiettivo è quello di promuovere lo sviluppo in un paziente inteso nella sua completezza come individuo.

Secondo Carli, all'interno della psicologia clinica si può effettuare una distinzione tra quanti:

• Guardano ai problemi del paziente secondo un'ottica intrapsichica e operano un intervento psicoterapeutico volto alla correzione dei deficit emersi durante il processo psicodiagnostico.
• Guardano ai problemi del paziente in ottica relazionale e operano un intervento psicoterapeutico volto alla promozione dello sviluppo personale, sociale e affettivo della relazione: non è solo una promozione dell'individuo, ma è una promozione dell'individuo nel contesto e nella relazione in cui non solo smette di essere sintomatico ma recupera anche delle aree di vita che prima aveva perso.

Prospettiva della correzione del deficit

Quando sostiene Carli nel testo di studio per l'esame, per quanti condividono questa prospettiva la relazione:

• Può essere considerata come un antecedente in grado di produrre nei singoli individui degli specifici effetti che lo psicologo legge entro le categorie di normalità vs. patologia.
• La relazione tra individuo e sistema sociale può essere interpretata in uno dei due seguenti modi:
  • L'individuo sa cosa vuole e sarebbe in grado di perseguire la propria felicità se non dovesse fare i conti con i limiti imposti dal sistema sociale, impostazione freudiana in cui la società mette argine alla soddisfazione degli impulsi che il soggetto tende a perseguire.
  • L'individuo sa di aver bisogno di un rapporto sociale e pur di soddisfare questo suo bisogno è disposto a subire i problemi e le sofferenze causate dalla relazione; la relazione e il contesto sociale non sono concepiti come qualcosa che aiuta l'individuo.