Psicofisiologia Clinica e Psicosomatica

Psicofisiologia clinica e psicosomatica

Inquadramento generale

La psicofisiologia clinica si definisce come lo studio delle influenze reciproche tra attività mentale e somatica (corporea, appartenente a SNC e SNP) nel determinare le condizioni di salute, rischio e malattia. Si basa su modelli e metodi della psicofisiologia, ovvero lo studio delle influenze reciproche tra attività mentale e somatica nel momento in cui l’individuo si trova ad interagire con l’ambiente circostante.

Dalla rivista ‘Medical Hypothesis’: la depressione può avere un’influenza negativa presentandosi come fattore di rischio per patologie cardiovascolari. Molte tecniche di natura radiologica hanno notato alterazioni nella corteccia prefrontale dei soggetti depressi: nello specifico, un numero ridotto di cellule gliali e di flusso ematico, oltre a una riduzione volumetrica fino al 48% della stessa.

La stessa corteccia è implicata nella regolazione del tono autonomo (equilibrio tra attivazione simpatica e parasimpatica) e la sua stimolazione può produrre aumenti significativi della pressione e della frequenza cardiaca. Se così fosse, potrebbe essere implicata in un circuito di regolazione dell’attività cardiaca.

Uno degli effetti più comuni nel paziente depresso è una riduzione del tono parasimpatico (accompagnata ad un'iper-eccitazione del sistema simpatico) e un eccesso del flusso di catecolammine: pazienti depressi avranno una frequenza cardiaca a riposo maggiore rispetto a pazienti normali, il che si pone come fattore di rischio importante per lo sviluppo di futuri problemi cardiaci e inoltre indipendente rispetto ad altri fattori come il fumo o i livelli di colesterolo. A questo si accompagna una ridotta variabilità della frequenza cardiaca e, di conseguenza, una flessibilità inferiore del sistema in risposta agli stimoli ambientali.

Patologie trattate

• Ansie e fobie, nevrosi;
• Schizofrenia;
• Depressione e psicosi;
• Sociopatia e personalità psicopatica.

O nell’ambito somatico:

• Disturbi cardiovascolari;
• Dolore;
• Disturbi del sonno.

Indici psicofisiologici

Rilevare indici psicofisiologici è utile per l’ipotesi di iper/iporeattività in ambito psicosomatico. In ambito psicopatologico, gli stessi indici possono aiutare a:

• Definire la diagnosi in modo più accurato;
• Capire la patogenesi di un disturbo;
• Specificare un trattamento ideale.

Ad esempio, soggetti schizofrenici non mostrano la naturale deflessione della P300 in seguito a stimoli oddball: ciò può servire a scopo diagnostico e patogenetico. Nello specifico, sapendo che la P300 viene utilizzata per il riconoscimento di stimoli inusuali, si può concludere che il paziente schizofrenico non è in grado di selezionare le informazioni rilevanti rispetto a quelle continue che gli vengono offerte dall’ambiente circostante.

La modificazione psicofisiologica deve avere un senso all’interno del disturbo ed essere estremamente utile tanto in fase preventiva, quanto di trattamento.

Fasi cliniche utili per l'approccio psicofisiologico

• Valutazione preventiva: familiarità per ipertensione e depressione;
• Accertamento diagnostico: per un miglior inquadramento eziopatogenetico;
• Terapia e riabilitazione psicofisiologica.

In psicofisiologia clinica il modello d’indagine è principalmente correlazionale: l’interazione reciproca tra le componenti biologiche e psicologiche costituisce un processo integrato. Tuttavia, è molto raro che i processi fisiologici e psicologici siano in rapporto 1:1; nella maggior parte si tratta di casi “one-to-many” o “many-to-one” secondo principi di covariazione o dissociazione. È importante tenere bene a mente questa distinzione per non considerare come “marker biologico” una qualsiasi modificazione a livello fisiologico.

Domande frequenti

1. A cosa serve conoscere e rilevare indici psicofisiologici in ambito psicopatologico?

La registrazione permette di:

• Ottenere una valutazione più ampia del funzionamento di un individuo;
• Corroborare o contraddire le informazioni raccolte attraverso i questionari, le interviste diagnostiche e l’osservazione del comportamento;
• Ottenere informazioni sulle manifestazioni non direttamente dimostrabili del disturbo.

2. Quando si vuole comprendere un disturbo, gli indici fisiologici forniscono informazioni più oggettive rispetto ai questionari e all’osservazione del comportamento?

No, non esiste un primato di oggettività e validità: ciascuna misura ha caratteristiche specifiche che devono essere conosciute per raccogliere informazioni accurate ed ottenere un quadro integrato. Un approccio multidimensionale tiene conto dell’utilità di ciascun livello di spiegazione del fenomeno, senza privilegiarne alcuno.

3. La psicofisiologia clinica riduce la complessità dei fenomeni psicopatologici ad alterazioni fisiologiche?

No, la psicofisiologia non adotta un approccio riduzionista ai fenomeni che riguardano il funzionamento mentale. Non considera gli indici fisiologici come strumento sufficiente per caratterizzare il funzionamento di un individuo. Utilizza gli indici fisiologici insieme a quelli soggettivi e comportamentali, non in sostituzione di questi ultimi.

4. Quanto costa, in termini di acquisizione di competenze e costo delle apparecchiature, operare professionalmente nell’ambito?

La competenza teorica e metodologica necessaria è elevata, e rimane tale anche quando il costo delle apparecchiature è contenuto.

Psicofisiologia clinica e neuropsicologia clinica a confronto

Psicofisiologia clinica e neuropsicologia clinica fanno entrambe riferimento alle relazioni tra variabili psicofisiologiche e variabili neurologiche, oltre ad essere parte delle neuroscienze cliniche. La neuropsicologia parte da un presupposto di “connessione” tra mente e cervello: alcuni processi mentali sono sostenuti da aree cerebrali specifiche. L’obiettivo principale risiede nell’identificazione delle strutture cerebrali sottostanti a determinate funzioni cognitive, privilegiate rispetto agli aspetti emozionali o percettivi. Il metodo propone una valutazione, sostenuta attraverso test comportamentali, di deficit in pazienti con lesioni o patologie cerebrali.

La psicofisiologia clinica è partita invece da un presupposto correlazionale piuttosto che connessionista. L’obiettivo risiede nel definire la compartecipazione dei due domini nel processo osservato, con un’attenzione equiparabile tra dominio centrale e periferico di studio. Il metodo si basa sulla valutazione di risposte fisiologiche associate a risposte comportamentali, cognitive o emozionali.

Discipline affini

• Medicina psicosomatica: patologie somatiche di competenza medica;
• Medicina comportamentale: modelli di psicologia dell’apprendimento applicati nell’ambito di alcune malattie mediche;
• Psicologia della salute: spostamento del target dalla patologia alla salute.

Assessment e accertamento diagnostico

L’assessment è diverso da una valutazione poiché si intende concludere l’operazione con una diagnosi. È definito dall’insieme di operazioni necessarie ad acquisire una conoscenza approfondita del caso in previsione di un possibile trattamento. Necessita di strumenti per:

• Comprendere l’individuo;
• Prevederne il comportamento;
• Pianificare un trattamento;
• Valutarne gli esiti.

L'assessment fornisce:

• Ipotesi sulle relazioni tra i disturbi e gli eventi scatenanti e/o di mantenimento e possibili ipotesi eziopatogenetiche;
• Definizione di “linee di base” rispetto alle quali confrontare i cambiamenti prodotti dal trattamento, per la verifica della sua efficacia (approccio evidence based).

È possibile concettualizzare l’assessment clinico come uno studio sperimentale su soggetto singolo. Le fonti di informazione rilevanti o necessarie ai fini di ottenere una conoscenza approfondita del caso si ricavano a:

• Livello sociale/ambientale: stato occupazionale, condizione economica, caratteristiche del vicinato, spazi abitativi;
• Livello comportamentale/psicologico: emozione, memoria, comportamento alimentare, attività fisica, abuso di sostanze, resistenza allo stress, motivazione, personalità;
• Livello organico: cardiovascolare, endocrino, immunitario;
• Livello cellulare: numero e sensibilità dei recettori, numero delle sinapsi, conduttanza elettrica, riorganizzazione corticale;
• Livello molecolare: struttura del DNA, proteine, fattori di trascrizione.

Ogni livello si compone come insieme di fattori di rischio che possono determinare, da soli o in gruppo, la malattia.

Accertamento diagnostico multidimensionale

La convergenza a fini diagnostici di elementi derivanti dal resoconto del soggetto, dal suo comportamento, manifestazioni espressive, reazioni fisiologiche, dal suo contesto relazionale, sociale e ambientale. Ogni disturbo può essere determinato dall’interazione reciproca dei diversi elementi.

The RDoC project

Progetto nato negli Stati Uniti con il fine di ripianificare i criteri diagnostici, senza tuttavia rivoluzionarli, partendo da un differente presupposto: l’obiettivo risiede nello sviluppo, a scopo di ricerca, di nuovi modi di classificare i disturbi mentali basandosi su dimensioni comportamentali e misure neurobiologiche. Integra le competenze provenienti dalle recenti ricerche di neuroscienze, genetica e scienza comportamentale per studiare la malattia mentale indipendentemente dalla classificazione che questa ha secondo gli attuali sistemi diagnostici.

I sistemi attuali (ICD e DSM) fanno diagnosi esclusivamente sulla base della gravità dei sintomi, usati in origine per determinare la mortalità di ogni patologia esistente. Dal momento che l’obiettivo principale della diagnosi è determinare la natura del problema di quel paziente specifico e successivamente somministrare il trattamento per lui più efficace, viene avanzato il progetto “precision medicine” (USA, 2011) per l’individualizzazione del “best treatment”: l’ottimizzazione del trattamento per il singolo individuo.

Nonostante negli ultimi decenni le conoscenze sul sistema nervoso si siano sviluppate in modo esponenziale, tale paradigma non è ancora ben ancorato all’interno dei disturbi mentali: i sistemi diagnostici attuali si basano ancora su segni e sintomi, senza prestare attenzione agli aspetti biologici e comportamentali del paziente. In questo modo viene rallentata tanto la ricerca eziopatologica, quanto lo sviluppo di nuovi trattamenti.

Il sistema propone una matrice di dimensioni funzionali: anziché determinare la gravità dei sintomi, si esamina come questi influenzano i vari aspetti genetici, psicologico/comportamentali e neurali dell’individuo.

Principi base

1. Fare riferimento alle conoscenze di base della genetica e delle neuroscienze come principio per considerare i disturbi in termini di disfunzione comportamentale rispetto al normale funzionamento dei sistemi sottostanti;
2. Piuttosto che valutare esclusivamente la severità della sintomatologia, ci si interessa di tutte le possibili variazioni dal processo normale a quello patologico;
3. Dare lo stesso peso alle componenti neurali e comportamentali, scegliendo un approccio integrativo;
4. Sviluppare misure attendibili di questa integrazione;
5. Porre enfasi particolare alle traiettorie di sviluppo lungo le quali evolvono le funzioni cognitive lungo il tempo e l’interazione dello sviluppo neurale lungo il trattamento.

L’assessment psicofisiologico si colloca quindi come l’unico tipo di valutazione diagnostica che integra reciprocamente eventi psicologici a reazioni somatiche.

La standardizzazione dell’accertamento diagnostico parte dalla valutazione su tre livelli di inquadramento:

1. Soggettivo affettivo-cognitivo;
2. Espressivo/comportamentale;
3. Fisiologico.

I diversi sistemi di risposta forniscono informazioni interagenti ma non sovrapponibili.

Livello soggettivo affettivo-cognitivo

Effettuato attraverso colloqui e interviste di inquadramento e storia del disturbo (integrare con dati da anamnesi e visita medica);

• Esplorazione nelle aree: personale, relazionale, lavorativa e di svago;
• Esplorazione dei sintomi riferiti (mentali, comportamentali e somatici);
• Determinazione degli antecedenti e delle conseguenze mentali, comportamentali e sociali.

Un buon resoconto dovrebbe contenere l’identificazione dei punti salienti per l’inquadramento del disturbo e per le future indicazioni terapeutiche: non si tratta della storia del caso.

Anxiety Disorders Interview Schedule For DSM-IV (ADIS-IV)

Intervista utilizzata in un centro specifico per disturbi d’ansia e da stress, strutturata per parametri di approfondimento secondo un sistema a flow chart. L’ansia è un settore specifico dello psicologo, per efficacia, competenza e strumenti a sua disposizione.

Procedure di autovalutazione e self-rating

Questionari di tratto (componenti stabili di personalità) o di stato (componenti transitorie); Diario (abitudini di vita, andamento dei sintomi) per misurare intensità, frequenza e durata del problema.

Inquadramento generale – Broadband Measures

• Minnesota Multiphasic Personality Inventory – 2;
• Millon Clinical Multiaxial Inventory II;
• Symptom Check List – 90 Revised.

1° livello di approfondimento – Valutazione emozionale

• Beck Depression Inventory;
• State Trait Anxiety Inventory;
• State Trait Anger Expression Inventory;
• Mini Mental State Exam.

La valutazione emozionale va sempre integrata con quella cognitiva. Ansia, rabbia, depressione influenzano le prestazioni cognitive quotidiane e viceversa. Alcuni test cognitivi sono utilizzati infatti come test da stress:

• Emotional Stroop Test;
• Matrici di Raven introducendo la componente pressoria.

2° livello di approfondimento – Valutazione cognitiva

• Mini Mental State Exam;
• Esame Neuropsicologico Breve;
• Test cognitivi (calcolo mentale, soluzione di problemi, prove di memoria, attenzione o concentrazione).

Questionari specifici – Narrow Focus Measures

• Jenkins Activity Survey Forma C (rischio di sviluppo cardiopatia ischemica);
• Multidimensional Pain Inventory;
• Eating Disorder Inventory.

A fini diagnostici vanno utilizzati necessariamente questionari validati e standardizzati su una specifica popolazione di riferimento. L’uso di questionari o test non validati è consentito nel caso in cui è necessario aggiungere informazioni non presenti in letteratura: questi vengono introdotti come strumenti di supporto per un’ulteriore raccolta di dati ma non esclusivamente diagnostici. Un esempio è il “Symptom Emotion Checklist”, utile per l’autovalutazione enterocettiva associata all’autovalutazione dello stato emozionale.

Livello espressivo/comportamentale

Caratterizzato dalla valutazione di un esterno rispetto al paziente:

• Componenti comunicative: verbali, intonazionali e paralinguistiche, linguaggio;
• Componenti muscolo-motorie e cinestesiche: gestualità, postura, deambulazione;
• Componenti neurodegenerative: espressività o mimica emozionale; esplicite e visibili come arrossamento e pallore, iper-sudorazione, iposalivazione.

Si tratta di un’osservazione mirata e/o guidata da questionari e videoregistrazioni, anche nell’ambiente quotidiano. Tra auto- ed etero-valutazione si colloca il diario comportamentale, dal momento che si tratta di un’osservazione che il paziente fa su se stesso e che già racchiude risposte terapeutiche o disfunzionali per sopperire o aggravare il disturbo.

Behavioral Checklist for Performance Anxiety

Si osserva per periodi di tempo predefiniti il comportamento del soggetto e si valuta intensità e prevalenza di quest’ultimo, nel pre- e post-operatorio.

Noppain

Scala osservazionale per la valutazione di comportamenti di anziani ospedalizzati o poco comunicanti, basata sull’interazione e le espressioni facciali tra paziente e infermiere definite come possibili indicatrici di dolore e/o stress.

Functional Behavior Assessment

Identifica i comportamenti che mantengono un determinato aspetto disfunzionale, cercando di capire qual è la motivazione che spinge la persona a comportarsi in modo negativo. Dopo una valutazione iniziale si ricercano dei comportamenti alternativi funzionali da far apprendere al paziente, una volta motivato, attraverso un programma di incremento di comportamenti positivi.

Observed Emotion Rating Scale

Valuta una serie di emozioni mostrate dall’utente su intervalli di tempo predefiniti, in base agli indicatori tipici di ciascuna emozione (piacere, rabbia, ansia/paura, tristezza e vigilanza).

L’osservazione del volto è l’elemento di valutazione clinica prevalente: esiste una mole di dati che dimostra come le emozioni di base siano associate a movimenti ben precisi della muscolatura peri-orale e peri-oculare. Il Facial Action Coding System si propone come strumento indispensabile per il riconoscimento dei suddetti movimenti.

Livello fisiologico

Parte centrale della procedura di assessment consiste nel misurare in laboratorio l’attività fisiologica del paziente a riposo (baseline) e durante la presentazione di condizioni stimolo (reactivity), mediante test strutturati, in grado di riprodurre quelle situazioni che presumibilmente sono legate al disturbo, così come è emerso durante le due fasi precedenti.