Psicofisiologia clinica e neuropsicologia

Ansia

Il termine ansia si riferisce ad una paura anomala, sproporzionata all'evento scatenante, e come disturbo, coinvolge componenti soggettive cognitive come l'insicurezza, idee ossessive, eccitazione simpatica e l’evitamento fisiologico comportamentale.

Modelli teorici

1. Modello bio-informazionale (Lang)

Si riferisce ad uno dei modelli sulle emozioni più noti, applicabile anche all’ansia, definito tri-sistemico, poiché si avvale di tre componenti:

• Comportamento manifesto, come ad esempio fuga o evitamento.
• Attività fisiologica sia nel sistema viscerale che muscolo-scheletrico.
• Resoconto verbale o componente soggettiva dello stato emozionale, che comprende cioè quanto non sia direttamente osservabile.

L'autore di tale modello introduce successivamente come fattori determinanti l'elaborazione dell'informazione, la memoria e l'immaginazione: l'ansia è organizzata in memoria come informazione e l'incontro con l'oggetto fobico, o il semplice immaginarlo, produce un'immediata elaborazione di input provenienti non solo dalla condizione stimolo-evocante, ma anche dal contesto in cui essa si presenta, dai comportamenti messi in atto e dalle reazioni somatiche.

2. Modelli di apprendimento

Si sottolinea in tal contesto l'importanza del condizionamento classico pavloviano, per cui l’associazione tra eventi neutri ed un singolo o ripetuti episodi significativi/traumatici porti al verificarsi di una risposta simile a quella che si produrrebbe spontaneamente di fronte allo stimolo significativo. A ciò si collega il modello a due stadi di Mowrer, per cui il primo prodotto della risposta di paura appresa è la tendenza all'evitamento, la quale riducendo l'ansia tende a mantenere la risposta acquisita.

3. Modello dell'attivazione fisiologica (Lader)

Il nucleo portante di tale teoria è l'esistenza, nel soggetto ansioso, di un ritardo nel processo di abituazione sia a stimoli neutri sia a stimoli segnale, aventi diretto riferimento con la situazione ansiogena. Dunque vengono considerati come indici fisiologici di fondamentale importanza la conduttanza cutanea, un consistente incremento della frequenza cardiaca, pressione arteriosa, l'elevato tono muscolare, l' attività elettrodermica, l' elevata dilatazione pupillare e l'aumento dei livelli di cortisolo e adrenalina.

4. Modello dell’ipervigilanza

Secondo tale teoria la tendenza a produrre associazioni fobiche può risiedere in uno stato di ipervigilanza, che porta il paziente fobico ad una più pronta reazione a situazioni potenzialmente minacciose. Ne deriva che il paziente stesso sia costantemente impegnato in una ripetitiva scansione del campo visivo e in continua esplorazione dell'ambiente, che lo induce anche a produrre bias attentivi.

Disturbi d’ansia

Sono anzitutto le patologie psichiatriche Disturbo di panico, d'ansia generalizzato, d'ansia sociale e disturbo ossessivo-compulsivo, sembrano avere una componente ereditaria maggiormente comune.

1. Disturbo di panico

Anzitutto il disturbo di panico è caratterizzato dall'attacco di panico come sua manifestazione nucleare, ovvero da un episodio di rapida insorgenza e breve durata, caratterizzato da sintomi cardio-respiratori (come palpitazioni), neurologici (come vertigini) e cognitivi (come la paura di morire, impazzire o perdere il controllo). Una conseguenza di tale disturbo è l’evitamento, dovuto principalmente a tre ragioni: evitare le situazioni poiché si crede che le stesse siano la causa degli attacchi di panico, evitare le situazioni per paura delle conseguenze sociali che potrebbe avere un attacco di panico e infine, evitare le situazioni dove un attacco di panico potrebbe essere pericoloso. Caratteristica fondamentale di tale disturbo è l'attribuire erroneamente l'attacco alla situazione nella quale il medesimo è iniziato, fenomeno noto con il nome di condizionamento, il quale genera un rapporto di causa-effetto.

2. Agorafobia

Originariamente considerata la paura di trovarsi in luoghi aperti, viene attualmente considerata come la paura di allontanarsi da casa, trovarsi in situazioni in cui sarebbe difficile trovare aiuto o una via di ritorno ad un luogo sicuro. Il soggetto teme così di perdere il controllo, spesso di fronte ad un pubblico estraneo, di non poter ricevere un sostegno. L'attivazione vegetativa è consistente e i comportamenti di evitamento sono più eclatanti rispetto ad altre forme di disturbi d’ansia.

3. Disturbo d'ansia generalizzato

Anzitutto tale disturbo fa riferimento a una cronica condizione di ansia associata a rimuginio per molteplici situazioni, che risulta eccessiva rispetto alla probabilità o alla gravità delle conseguenze temute. L'ansia si manifesta accompagnata da una serie di sintomi fisici tra i quali irrequietezza, faticabilità, difficoltà di concentrazione, irritabilità, tensione muscolare e sonno disturbato.

4. Fobie specifiche

Anzitutto è un disturbo caratterizzato da paura o disagio intensi e persistenti, sproporzionati rispetto al rischio reale, nei confronti di oggetti o situazioni circoscritti. La reazione d'ansia induce comportamenti di evitamento della situazione temuta, tanto da interferire con le normali attività quotidiane. Sono inoltre caratterizzate da una marcata attivazione vegetativa e muscolo-motoria, elevata tensione e modificazioni psicofisiologiche come marcata accelerazione cardiaca e aumento della pressione arteriosa, riduzione della banda alfa e incremento di ampiezza della P300. Una peculiare ed unica risposta vegetativa si osserva nella fobia per il sangue ed eventi associabili, per cui negli individui fobici si ha un iniziale iperattivazione simpatica con incremento di frequenza cardiaca e pressione arteriosa, seguita da una brusca riduzione di entrambi i parametri, evento che porta allo svenimento.

5. Fobie sociali

Anzitutto è un disturbo caratterizzato da ansia eccessiva e persistente per situazioni sociali o prestazioni nelle quali si è esposti agli altri o un loro possibile giudizio, e tale esposizione provoca uno stato di ansia intensa e una serie di pensieri disfunzionali riguardo le proprie competenze e possibilità di ricevere un giudizio negativo. L'elemento comune è la paura di inadeguatezza, la paura di sbagliare e quindi un'implicita o esplicita riprovazione. In tal contesto l'individuo attiva automaticamente, ma anche anticipa, modificazioni muscolo-motoria e vegetative, e si caratterizza per reazioni di fuga, o anche reazioni di immobilizzazione quando la fuga renderebbe ancora più consistenti gli effetti del giudizio sociale.

6. Disturbo ossessivo-compulsivo

Due ordini di sintomi caratterizzano tale disturbo, ovvero le ossessioni, dunque idee, pensieri, immagini persistenti, intrusive e disturbanti; e compulsioni, ovvero azioni ripetitive, comportamenti irrazionali e incontrollabili. La maggior parte delle compulsioni cade inoltre in una di quattro categorie: controllare, contare, pulire ed evitare. Il disturbo ossessivo-compulsivo va distinto dalla schizofrenia, caratterizzata anch’essa da ossessioni. La differenza sostanziale si riscontra nella consapevolezza dell'individuo ossessivo, il quale riconosce l'insensatezza dei propri pensieri e comportamenti e desidera disperatamente liberarsene. Il grado di compromissione è variabile fino alla limitazione gravissima dell'autonomia delle libertà personali, e ansia e depressione accompagnano costantemente il disturbo, tanto che si tende ad attuare comportamenti di evitamento delle situazioni temute. Mandato relativamente stabile è la maggiore ampiezza della variazione contingente negativa, che sembra legarsi a condizioni di dubbio incertezza, come anche una maggiore attivazione cerebrale confermata con PET.

Trattamento

1. Farmacologico

Per i disturbi d'ansia, essendo caratterizzati da iperattivazione, lo scopo complessivo è ridurre l'incremento di funzioni centrali e periferiche. Per questo si ricorre all'utilizzo di:

• Benzodiazepine, poiché l'incremento dell'attività dell'amigdala è una caratteristica comune dei disturbi d'ansia, la quale contiene un'elevata concentrazione di recettori GABAa, che rappresentano il bersaglio delle benzodiazepine stesse.
• Beta-bloccanti
• SSRI, poiché la serotonina è coinvolta nei disturbi d’ansia.

Per il disturbo ossessivo-compulsivo invece, sembrano risultare efficaci due interventi chirurgici, denominati cingolotomia e capsulotomia, ma anche la somministrazione di farmaci come la clomipramina, fluoxetina e fluvoxamina (bloccanti specifici della ricaptazione della serotonina e pertanto agonisti serotoninergici).

2. Cognitivo-comportamentale

• Psico-educazione sulla natura e sulla fisiologia dell'ansia e del panico, con esposizione graduale (in vivo, immaginativa o enterocettiva) alle situazioni elicitanti.
• Desensibilizzazione sistematica: è una tecnica elaborata da Wolpe e consiste nel mettere il paziente a confronto con una serie di situazioni ansiogene e nell’indurre immediatamente dopo una risposta incompatibile con la risposta d’ansia, vale a dire la risposta di rilassamento. Questa tecnica utilizza una gerarchia di situazioni ansiogene con le quali il paziente si confronta progressivamente a partire da quella che suscita minor ansia. L’esposizione può applicarsi in vivo e/o in immaginazione: nel primo caso le diverse situazioni della gerarchia vengono affrontate direttamente nella vita reale con la presenza del terapeuta, nel secondo caso le stesse situazioni vengono vissute mentalmente. Le esposizioni in immaginazione sono adatte a quei pazienti la cui angoscia è troppo forte perché possano affrontare direttamente le proprie paure. In questo caso, prima di passare alle esposizioni in vivo, si propone loro l’esposizione immaginativa.
• Tecnica del respiro lento: prevede il sedersi o appoggiarsi a qualcosa, trattenere il fiato e contare fino a 10. Quando si è arrivati a 10, si lascia uscire fuori l'aria e si dice a se stessi mentalmente di rilassarsi, in modo calmo e tranquillo. Dunque si inspira ed espira lentamente in cicli di 6 secondi: si inspira per 3 secondi ed espira per 3 secondi, dicendo a se stessi mentalmente di rilassarsi ogni volta che si espira. Ad intervalli di 1 minuto, si trattiene di nuovo il fiato per 10 secondi, per poi riprendere i cicli da 6 secondi. Ciò permette la scomparsa dei sintomi dell’iperventilazione.
• Rilassamento muscolare progressivo: prevede il rilassare i muscoli uno dopo l'altro, ed è una tecnica che risulta essere particolarmente utile prima di affrontare una situazione ansiogeno, e che dovrebbe essere eseguita almeno una volta al giorno.
• Elenco di obiettivi: scrivere un elenco di obiettivi di esposizione, ovvero situazioni che si vorrebbero affrontare, di diversa gravità (da quelli relativamente facili a quelli molto difficili), e suddividere ciascun obiettivo in passi più piccoli e facili che permettano di raggiungere lo scopo poco per volta, possono essere esempio di esercizi per fronteggiare un disturbo di panico.

Depressione

Si caratterizza per sintomi patognomonici come:

• Angoscia
• Anedonia o apatia
• Insonnia
• Rallentamento blocco motorio
• Perdita dell'autostima
• Deliri di colpa
• Pensieri di morte, suicidio

Per quanto concerne in particolare il sonno, la depressione è spesso accompagnata da insonnia, iposonnia e talora ipersonnia; ridotta latenza del sonno REM e maggior durata dello stesso, aumentata densità del sonno REM con conseguente riduzione degli stadi 3 e 4 e aumento dei fusi del sonno.

Eziopatogenesi

Quattro sono le principali teorie formulate sulle cause dell’insorgenza della depressione. Secondo le teorie psicanalitiche, sarebbe l'eccessiva fissazione allo stadio orale che comporta una dipendenza esterna per il formarsi o il mantenersi dell'autostima; per le teorie comportamentistiche, una riduzione del rinforzo; per le teorie neurochimiche uno squilibrio a livello della noradrenalina e serotonina. Per quanto riguarda invece le teorie cognitivistiche, troviamo due principali voci: Beck, il quale sancisce che la depressione sia nascente da una inadeguatezza cognitiva, ovvero da uno stile di pensiero costantemente negativo; e Seligman, il quale formula il concetto dell'impotenza appresa, per cui dopo una serie di stress inevitabili, l'individuo si mostra passivo e impotente anche di fronte a difficoltà che sarebbe in grado di risolvere.

Psicofisiologia

Si riscontrano in particolare una maggiore ampiezza dei potenziali somatosensoriali (PESS), un rallentamento e dunque una ridotta ampiezza della P300, minore conduttanza cutanea e livelli basali di attività cardiovascolare sensibilmente più elevati.

Emozioni

L'emozione è uno stato d'animo più o meno intenso e prolungato, connotato come piacevole o spiacevole, accompagnato da risposte somatiche, fisiologiche e verbali. La funzione fondamentale dell'emozione è di motivare, sostenere e guidare i comportamenti promuovendo l'adattamento all’ambiente. Vi sono dunque per gli stati emozionali dei circuiti neuronali che producono comportamenti coordinati ed adeguati alla stimolazione ambientale.

• Per la paura in particolare, prodotta da situazioni potenzialmente dannose o dolorose, che minacciano l'esistenza dell'individuo, i sistemi neurali sottostanti controllano una definita risposta di attacco o fuga. L'opzione tra un comportamento di attacco piuttosto che di fuga sembra dipendere da una serie di circostanze individuo-ambientali, ma è anche possibile che né l'attacco né la difesa siano attivati e che si produca, in loro vece, una reazione di immobilizzazione.

Per gli stati emozionali i circuiti sono geneticamente predeterminati, organizzano comportamenti diversi attraverso l'attivazione o l'inibizione di sotto-programmi motori, possono essere associabili in modo condizionato con eventi ambientali effettivamente neutri, e presentano interazioni reciproche con le aree cerebrali che regolano i processi decisionali superiori alla coscienza, come ad esempio la corteccia prefrontale o l'ippocampo, che è coinvolto nei processi di memoria episodica, ma mostra una prevalente attivazione durante l’esperienza di stati affettivi negativi.

Per quattro stati emozionali sono definiti i relativi comportamenti e circuiti neurali sottostanti:

• Il sistema motivazionale appetitivo, alla base dei comportamenti di ricerca, approccio, interesse e desiderio. È sostenuto da circuiti neurali modulati dalla dopamina in aree che attraversano l'ipotalamo. Inoltre tale sistema è in grado di attenuare la reazione di allarme indotta da stimoli inattesi e minacciosi.
• Il sistema difensivo della paura, associato a situazioni di imprevedibilità, minaccia o dolore e a comportamenti di allarme, fuga o immobilizzazione. Il circuito neurale che sostiene tali comportamenti si colloca tra l'amigdala, l'ipotalamo e la sostanza grigia, ed è prevalentemente legato all'inibizione neurale GABA-ergica.
• Il sistema della rabbia, associato alla frustrazione di un bisogno, è caratterizzato da attivazione autonoma e comportamenti di attacco. La principale area coinvolta è la sostanza grigia.
• Il circuito neurale del panico, inteso come urgente motivazione a mantenere una vicinanza fisica, un significativo legame affettivo e sociale, e a preservare dalla perdita e dalla separazione. I comportamenti associati sono spesso costituiti da inibizione e inattività depressiva, e da un'attivazione parasimpatica.

Infine una risposta emozionale è formata da 4 diverse componenti:

• Comportamentale, che consiste in movimenti muscolari appropriati alla situazione stimolo.
• Vegetativa, che facilita quella comportamentale e provvede a una rapida mobilitazione dell’energia.
• Ormonale, che potenzia le risposte vegetative e permette ad adrenalina e noradrenalina di aumentare l’afflusso del sangue verso i muscoli, stimolando la conversione in glucosio.
• Soggettiva, caratterizzata dalle sensazioni emozionali. In riferimento a ciò è di fondamentale importanza la teoria di James-Lange, per cui si afferma che le situazioni che suscitano un'emozione evocano un insieme appropriato di reazioni fisiologiche e comportamenti particolari. Le sensazioni emozionali sono dunque prodotto del feedback sensoriale di questi comportamenti e risposte.

Attività elettrica cerebrale

Da studi con potenziali evento correlati, si evince una prevalente attivazione dell'emisfero destro in risposta alla stimolazione emozionale; in particolare nella corteccia frontale temporale destra, maggiormente attivate in presenza di stimoli di natura spiacevole. Ciò può essere determinato dal maggior coinvolgimento di questo emisfero in comportamenti di evitamento e allontanamento. Inoltre gli stessi costituiscono un indice privilegiato di elaborazione dell'informazione emotigena, poiché riflettono la reazione emozionale alla presentazione dello stimolo, ma anche le influenze cognitive, lo stato di vigilanza e di attivazione generale dell'organismo. In generale gli stimoli emotigeni tendono a produrre un incremento di tutte le componenti positive, effetto soprattutto ritrovato per la P300.