Psicodiagnostica clinica, appunti e schemi utili

Psicodiagnostica clinica

Ghisi

Assessment

L’assessment è una ampia valutazione del caso clinico. È un processo di raccolta, analisi ed elaborazione di informazioni volto a:

• Valutare le condizioni psicologiche
• Presa in carico
• Obiettivi a breve e a lungo termine
• Trattamento più adatto al caso

Successione logicamente organizzata di approfondimenti: processo a imbuto – dal generale al particolare. Processo attivo: problem – solving.

Informazioni ricavate dall’assessment

• Analisi funzionale: relazioni tra disturbi, eventi scatenanti e/o di mantenimento
• Ipotesi eziopatogenetiche
• Ipotesi sugli obiettivi
• Ipotesi su strategie di intervento e tecniche di trattamento

Vengono effettuate diverse misurazioni: confrontate con la baseline per verificare cambiamenti nel corso del trattamento. Concettualizzazione assessment clinico è come un piccolo esperimento a soggetto singolo.

Scopi dell’assessment

• Capire come il paziente sperimenta soggettivamente le proprie difficoltà
• Capire quali eventi possono aver contribuito alle difficoltà attuali (scatenanti e/o esacerbanti)
• Diagnosi indicativa
• Concettualizzazione: spiegare il comportamento in termini della storia causale e dei fattori di mantenimento

Esame psicodiagnostico

L'esame psicodiagnostico è più di una diagnosi. Non si tratta di categorizzare l'individuo in una determinata categoria diagnostica. Si adotta un'ottica idiografica, ovvero un approfondimento e analisi del singolo individuo e delle sue peculiarità. L’assessment non termina con la formulazione di una diagnosi ma viene ripetuto nel corso e alla fine del trattamento per la verifica dei risultati.

Valutazione multiassiale

Il DSM-IV prevede molteplici assi:

• Asse 1: Disturbi clinici e altre condizioni oggetto di attenzione clinica
• Asse 2: Disturbi di personalità; ritardo mentale
• Asse 3: Condizioni mediche generali rilevanti per la comprensione del disturbo mentale
• Asse 4: Problemi psico-sociali e ambientali (es. evento vitale negativo, stress familiare)
• Asse 5: Valutazione globale del funzionamento

Critiche al DSM

Terminologia ufficiale applicabile in diversi contesti, ma la classificazione può portare a perdita di informazioni. Linguaggio comune e condiviso, ma l’etichetta può avere influenze negative. Approccio sintomatologico è categoriale: non prende in considerazione il continuum tra comportamento normale e patologico. Non è interpretativo ed è ateorico. Troppe categorie diagnostiche portano a comorbilità. Raccomandazioni: no applicazione meccanica, è importante che l’utilizzatore sia competente e abbia familiarità con lo strumento.

Formulazione della diagnosi

È importante formulare una diagnosi corretta sulla base di tutti i dati rilevati dall’assessment. Per la presa in carico non è necessario che siano rispettati tutti i criteri diagnostici (es. lavoro preventivo).

Formulazione del problema

Spiegare il comportamento in questione nei termini della sua:

• Eziopatogenesi
• Fattori di mantenimento lamentati dall’individuo
• Fattori esacerbanti

Concettualizzazione del caso

Attraverso l’analisi funzionale è importante rilevare i seguenti fattori:

• Fattori predisponenti (o di rischio): ciò che può aver facilitato lo sviluppo del disturbo
• Fattori precipitanti (o scatenanti): eventi che si sono verificati in concomitanza all’esordio del problema e hanno svolto un ruolo causale
• Fattori di mantenimento: eventi o situazioni che, mediante rinforzo negativo o positivo, aumentano la probabilità di emissione del comportamento disfunzionale
• Fattori esacerbanti: eventi o situazioni che peggiorano il quadro sintomatologico
• Fattori protettivi: caratteristiche dell’individuo o dell’ambiente che consentono di mantenere arginata la patologia, usati durante il trattamento come risorse da implementare e rafforzare

Modello multidimensionale dell’assessment

Le informazioni che il terapeuta raccoglie derivano da più canali:

• Indici soggettivi (canale verbale)
• Indici motori-comportamentali (osservazione del comportamento)
• Indici fisiologici

I canali sono interagenti ma non sovrapponibili. Sono relativamente indipendenti: non c’è sempre concordanza tra i diversi canali. Modificazioni sintomatologiche in maniera non sincrona (es. desincronia della risposta nel disturbo da attacchi di panico).

Indici soggettivi

Informazioni che un individuo fornisce nel corso di:

• Colloquio clinico
• Intervista strutturata
• Compilazione di un questionario
• Diario

Influenzate da variabili legate al contesto in cui sono raccolte, variabili interpersonali e di personalità.

Colloquio clinico

Asse portante dell’assessment. Esame del problema del paziente. Esplora il sistema cognitivo verbale in una relazione di fiducia e collaborazione.

Elementi del colloquio

Come si struttura un colloquio clinico?

Fase dei preliminari: Rapporto di fiducia con il paziente, cortese... i primi 10/15 minuti del primo colloquio sono molto importanti per l’instaurarsi della relazione.

Apertura: Dica pure.

Specificazione del problema (fase del problema iniziale): Motivazione della consulenza, Descrizione del problema, Sintomi, Analisi variabili funzionalmente correlate, Situazione in cui si presenta, Associazioni cognitivo-emozionali.

Allargamento (fase dei problemi attuali): Conseguenze: reazione dei/ai presenti, Interferenza con le attività.

Storia dei problemi (eziopatogenesi): Quando si è presentato, Eventi e contesti associati all’insorgenza, Evoluzione, Eventi significativi nel corso dell’evoluzione.

Storia personale (profilo complessivo): Farmaci e/o altri trattamenti; altri problemi medici. Area personale: abitudini alimentari; sonno/veglia; abbigliamento; attività sessuale; altre abitudini quotidiane. Relazioni familiari. Relazioni sociali, interessi, hobbies. Lavoro: tipo di lavoro, soddisfazione, problemi.

Analisi aspettative: Aspettative e motivazione.

Restituzione e chiusura

Setting e ascolto nel colloquio

- Setting non connotato troppo personalmente.

- Controllo dei gesti e degli atteggiamenti da parte del terapeuta (attenzione agli intercalari).

- Il sentire del clinico è un elemento diagnostico importante.

Ascolto: per una buona qualità dell’ascolto è importante sospendere il giudizio, opinioni e valori personali, soluzioni premature (no “rivelazione”). Concentrarsi sulla persona e sul contenuto (ecco perché del setting). Osservare e ricordare espressioni: attenzione agli aggettivi utilizzati. Ricordare temi ricorrenti e vuoti di informazione. Importante osservare: movimenti del corpo, espressioni del viso, cura di sé, postura, incongruenze tra di essi e il contenuto verbale. Interesse e considerazione per la persona e non dimostrazione della propria abilità.

Cosa evitare nel colloquio

- Valutazione (sia positiva che negativa), giudizio morale.

- Rapida risposta interpretazione – spiegazione.

- Risposta supporto – consolatoria.

- Investigazione.

- Soluzione presunta del problema.

- Attenzione all’ansia che il consultante ci evoca in quanto potrebbe aumentare la probabilità di emettere suddetti atteggiamenti.

Come porre le domande

- Una domanda per volta.

- Domande comprensibili e prive di termini specifici, ambiguità.

- Evitare espressioni di valutazione e connotazione.

- Non dare nulla per scontato.

- Neutre.

- Argomenti più delicati vanno posti alla fine del colloquio.

- Evitare uso di verbi che responsabilizzano: bene porre in termini di universalità, dislocazione nel tempo e nello spazio.

- Tecnica del rilancio per ottenere info senza chiederle: chiedere chiarimenti, rilanciare a specchio (parafrasi), proposta di una sintesi.

Intervista strutturata

Contenuto, ordine e modalità delle domande sono prestabilite. Autovalutazione soggettiva + eterovalutazione e osservazione. Tecnica standardizzata (diversi intervistatori dovrebbero ottenere le medesime risposte, punteggi uguali). Valutano un costrutto specifico e danno luogo a un punteggio.

Questionari e inventari self-report

Mischel (1968) critica l’uso dei test perché:

• Quadri generici: poco utili per comprendere la singola persona
• Domande formulate in modo ambiguo, momenti diversi = risultati diversi, scarsa attendibilità
• Appartenenza a un particolare gruppo diagnostico convoglia solo un'informazione minima sul comportamento del paziente

Validità di costrutto

Dipende dagli sviluppi della teoria: un costrutto può acquistare nuovi significati e perderne altri

1. Il contenuto degli item dovrebbe rappresentare appropriatamente, esaustivamente e in maniera rilevante il costrutto di interesse = validità di contenuto
2. Considerare correlazioni tra il questionario o una scala da cui è composto e altre misure = validità convergente vs divergente
3. Confrontare esiti del test con eterovalutazioni: es. punteggi alti aggressività ma percepiti come bonari e mansueti (dubbi sul significato di ciò che misura la scala)
4. Cercare se vi sono relazioni inaspettate tra punteggi al questionario e altri comportamenti
5. Misure diverse di un medesimo costrutto devono essere più simili tra loro rispetto a misure uguali (due questionari differenti sullo stesso costrutto)