Psicobiologia: Disturbi d'ansia_disturbo autistico_disturbo da deficit dell'attenzione_disturbi da stress, Sonno, Visione, L'udito, i sensi corporei e i sensi chimici, Abuso di sostanze

Disturbi d'ansia

Con una prevalenza nell'arco della vita di circa il 28%, i disturbi d'ansia sono le patologie psichiatriche più comuni. Tre dei disturbi d'ansia sembrano avere cause biologiche: Disturbo di panico, Disturbo d'ansia generalizzato, Disturbo da ansia sociale.

Disturbo di panico

Le persone con disturbo di panico sviluppano attacchi episodici di ansia acuta: periodi di terrore intenso e continuo di durata variabile da pochi secondi ad alcune ore. La prevalenza di questo disturbo è di circa il 3-5%. Le donne sembrano avere il doppio delle probabilità di sviluppare il disturbo di panico rispetto agli uomini. Esordio precoce (raro dopo 35 anni).

Sono presenti molti sintomi fisici: dispnea, sudorazione profusa, irregolarità del battito cardiaco, vertigini, sensazione di svenimento, de-realizzazione. Tra due episodi critici, molti individui con disturbo di panico soffrono di ansia anticipatoria che consiste nella paura di essere di nuovo sopraffatti da un attacco di panico. Quest'ansia anticipatoria spesso causa lo sviluppo di agorafobia.

Agorafobia

Una paura intensa e non realistica di trovarsi in spazi diversi da casa propria o da spazi "protetti". In casi molto gravi i pazienti non lasciano mai la propria abitazione. Esiste anche un'agorafobia senza disturbo di panico: solo 1/3 dei pazienti con agorafobia presenta disturbo di panico (la contraddizione è spiegata dalla relativa rarità con cui questi pazienti si rivolgono alle strutture cliniche). Prevalentemente femminile – 75%. Età di esordio: da 15 a 35 anni.

• Fattori di rischio: eventi di vita stressanti.
• Storia familiare (20% dei pazienti ha familiari con agorafobia).
• Storia infantile di terrori o enuresi.
• Famiglie iperprotettive.

Terapie

• Benzodiazepine.
• Farmaci antidepressivi.
• Trattamenti basati su esposizione.
• Trattamenti cognitivi.

Disturbo d'ansia generalizzato

Eccessiva ansia e preoccupazione, difficoltà a controllare sintomi, disagio. Prevalenza del 3%, doppio nelle donne rispetto agli uomini.

• Ansia ad esordio graduale e andamento cronico-persistente, di intensità moderata.
• Preoccupazione eccessiva, difficile da controllare, più duratura delle abituali preoccupazioni dei soggetti sani.
• Le tematiche dei soggetti con DAG vertono intorno alla vulnerabilità.
• Iperattività del sistema nervoso autonomo: sudorazione, palpitazioni, bocca secca, vertigini, malessere gastrico.

Rapporto uomini:donne = 1:2, Età di insorgenza: 20-40 anni. Disturbi d'ansia sono più frequenti tra i familiari di pazienti con DAG che nella popolazione generale. Nei gemelli monozigoti la concordanza per disturbi d'ansia è del 41%, mentre nei dizigoti è soltanto del 4%.

Terapia farmacologica a lungo termine

• Benzodiazepine: uso cronico è necessario solo in un numero limitato di casi. Non eccedere le 4-6 settimane di trattamento.
• Antidepressivi: triciclici e SSRI, venlafaxina: efficacia pari e anche superiore alle benzodiazepine. Azione sui sintomi psichici. Periodo di latenza di circa una settimana.
• Beta bloccanti: sintomi somatici periferici.
• Barbiturici.
• Agonisti gabaergici e serotoninergici.

Disturbo da ansia sociale

Paura persistente ed eccessiva di essere esposti al giudizio degli altri. Prevalenza del disturbo è pari al 5% ed è uguale negli uomini e nelle donne.

Cause potenziali

I disturbi d'ansia hanno una componente ereditaria. Gli attacchi di panico possono essere scatenati da una varietà di fattori in grado di attivare il SNA come iniezioni di acido lattico, ioimbina, doxapram, inalazione di aria ad alto contenuto di anidride carbonica. Acido lattico e anidride carbonica incrementano battito cardiaco e velocità respiratoria. La ioimbina esercita un effetto farmacologico diretto sul sistema nervoso.

Le ricerche genetiche indicano che le variazioni del gene che codifica la produzione della proteina BDNF possono giocare un ruolo nei disturbi d'ansia. La proteina BDNF regola la sopravvivenza dei neuroni e la loro differenziazione durante lo sviluppo, gioca un ruolo nel potenziamento a lungo termine e nella memoria e risulta associata a d'ansia e depressione. Un particolare allele del gene BDNF compromette l'estinzione dalla memoria di paura condizionata e causa l'attività atipica del circuito corteccia frontale – amigdala.

La corteccia cingolata, prefrontale e temporale anteriore sono implicate negli attacchi di panico. Riduzione dell'attività nelle cortecce orbitofrontale destra e cingolata anteriore. Incremento dell'attività dell'amigdala. L'attivazione dell'amigdala è risultata positivamente correlata alla gravità dei sintomi. Gli adolescenti con disturbo d'ansia generalizzato mostrano una maggiore attivazione dell'amigdala e una ridotta attivazione della corteccia prefrontale ventromediale. L'attivazione della CPFvm sopprime l'attivazione dell'amigdala nei soggetti di controllo sani ma non in quelli con disturbo d'ansia.

Trattamento

L'amigdala contiene un'elevata concentrazione di recettori GABA che rappresentano il bersaglio delle benzodiazepine. La somministrazione di una benzodiazepina (lorazepam) riduce l'attivazione sia dell'amigdala sia dell'insula dei soggetti che osservano volti che esprimono emozioni. La somministrazione di flumazenil, un antagonista delle benzodiazepine, produce panico nei pazienti con disturbo di panico ma non nei soggetti di controllo. Le benzodiazepine causano sedazione, inducono tolleranza e sintomi di astinenza e rappresentano potenziali sostanze d'abuso.

Le benzodiazepine esercitano i loro effetti interagendo con i recettori GABA attraverso un recettore sconosciuto. Le sostanze chimiche che attivano uno dei siti di legame sconosciuti di questo recettore, il sito di legame dei neurosteroidi, esaltano l'attività del recettore GABA. Durante agli attacchi d'ansia la sintesi dei neurosteroidi e quindi l'attività dei recettori GABA risultano soppresse. Il farmaco XBD173 facilita la sintesi dei neurosteroidi incrementando di conseguenza l'attività del recettore GABA. La serotonina sembra implicata nella depressione e molte evidenze ne suggeriscono il coinvolgimento anche nei disturbi d'ansia.

Persino se i sintomi di disturbo di panico e disturbo ossessivo compulsivo sono molto diversi, gli inibitori specifici della ricaptazione della serotonina (SSRI) che agiscono da agonisti della serotonina, sono un trattamento per entrambi i disturbi. La somministrazione di un agonista indiretto del recettore NMDA che si attacca al sito di legame della glicina, è stata utilizzata sperimentalmente per trattare con successo i sintomi della schizofrenia e potrebbe essere lo stesso anche per i disturbi d'ansia. Diversi studi hanno utilizzato con successo la D-cicloserina (DCS) in congiunzione con la terapia cognitivo-comportamentale per trattare i pazienti con disturbi d'ansia. La DCS facilita il trattamento dell'acrofobia (paura dell'altezza), del disturbo da ansia sociale e del disturbo di panico. La DCS esercita il suo effetto terapeutico aumentando la capacità della terapia cognitivo-comportamentale di estinguere le risposte di paura.

Disturbo ossessivo-compulsivo

I pazienti con disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) soffrono di ossessioni (pensieri ricorrenti e persistenti) e compulsioni (comportamenti che non si può evitare di mettere in atto). La maggior parte delle compulsioni cade in una delle seguenti quattro categorie: contare, controllare, pulire, evitare.

Al contrario degli schizofrenici, gli individui con disturbo ossessivo compulsivo riconoscono l'insensatezza dei loro pensieri e comportamenti e desiderano liberarsene. L'incidenza di disturbo ossessivo compulsivo è pari all'1-2% e leggermente più frequente nelle donne. Come il disturbo di panico, il DOC insorge più comunemente all'inizio dell'età adulta. Le compulsioni osservate nel DOC potrebbero essere forme di comportamenti specie-specifici che non sono più regolati dai normali meccanismi di controllo a causa di una disfunzione cerebrale.

Cause potenziali

Il DOC è almeno parzialmente causato da fattori ereditari. Maggiore concordanza di ossessioni e compulsioni nei gemelli monozigoti rispetto ai dizigoti. Associazione del DOC con un disturbo neurologico con insorgenza durante l'infanzia: la sindrome di Tourette caratterizzata da tic vocali e muscolari. Molti pazienti con disturbo ossessivo compulsivo presentano tic e molti pazienti con la sindrome di Tourette presentano ossessioni e compulsioni. I due disturbi potrebbero essere prodotti dallo stesso genotipo sottostante. Non è chiaro però perché alcuni individui con questo genotipo sviluppino sindrome di Tourette mentre altri DOC. Non tutti i casi di DOC hanno un'origine genetica. Il disturbo può occasionalmente svilupparsi a seguito di un danno come un trauma alla nascita, encefalite, trauma cranico. I sintomi sembrano legati a lesioni o disfunzioni a carico dei gangli della base, giro cingolato e corteccia prefrontale. I disturbi da tic (incluso il DOC) possono essere causati da infezione da streptococco β-emolitico di gruppo A. Questa infezione può innescare diverse malattie autoimmuni. Diversi studi di imaging funzionale hanno dimostrato l'incremento dell'attività al livello dei lobi frontali e del nucleo caudato nei pazienti con DOC.

Trattamento

Per trattare le persone con reazioni emotive inadeguate, i clinici hanno sviluppato procedure che danneggiavano la corteccia prefrontale o la disconnettevano da altre parti del cervello. Alcuni pazienti con DOC grave sono stati trattati efficacemente con la cinglotomia (distruzione chirurgica di specifici fasci fibrosi nel lobo frontale sottocorticale incluso il fascio del cingolo e una regione che contiene fibre di connessione dei gangli basali con la corteccia prefrontale). La capsulotomia distrugge una regione del fascio fibroso (capsula interna) che connette il nucleo caudato con la corteccia prefrontale mediale. La stimolazione cerebrale profonda (SCP) si è dimostrata utile nel trattamento dei sintomi del morbo di Parkinson. Poiché il DOC, come il morbo di Parkinson, sembra coinvolgere anomalie dei gangli della base, diversi clinici hanno cercato di usare SCP per trattare questo disturbo. La SCP del nucleo sottotalamico che gioca un ruolo di integrazione nel circuito tra la corteccia e i gangli della base riduce i sintomi di DOC. Anche la SCP dalla capsula interna ha ridotto i sintomi di DOC in quattro pazienti su sei con DOC grave resistente al trattamento.

Le principali parti dei gangli della base, il nucleo caudato e il putamen, ricevono informazioni dalla corteccia cerebrale. Quando questa informazione è elaborata dai gangli della base, passa attraverso due vie prima di essere inviata al talamo e quindi tornare indietro alla corteccia. La via diretta è eccitatoria mentre la via indiretta è inibitoria. I sintomi di DOC possono essere il risultato dell'iperattività della via diretta. Una delle funzioni di questa via è il controllo delle sequenze comportamentali precedentemente apprese. La via indiretta inibitoria è implicata nella soppressione di questi comportamenti automatici affinché l'individuo possa mettere in atto altri comportamenti, più adattivi. Perciò il DOC potrebbe essere il risultato di uno squilibrio tra le vie diretta e indiretta.

Sono state individuate tre sostanze in grado di ridurre i sintomi ossessivo-compulsivi: cloripramina, fluoxetina, fluvoxamina. Questi farmaci efficaci contro le ossessioni sono bloccanti specifici della ricaptazione della serotonina (agonisti serotoninergici). La serotonina ha un effetto inibitorio sui comportamenti specie-specifici. Le regioni cerebrali che sono risultate implicate nel DOC (inclusi la corteccia orbitofrontale e i gangli della base) ricevono input dalle terminazioni serotoninergiche. L'importanza dell'attività serotoninergica nell'inibire i comportamenti compulsivi è sottolineata da tre interessanti compulsioni: tricotillomania (strapparsi i capelli), onicofagia (mangiarsi le unghie), dermatite acrale da leccate (disturbo dei cani). Un agonista del recettore NMDA, la D-cicloserina, sembra essere utile nel trattamento dei sintomi di una varietà di disturbi d'ansia. Questa sostanza sembra agevolare anche il trattamento dei sintomi di DOC.

Stress

Reazione fisiologica causata dalla percezione di situazioni avverse o pericolose. Le risposte fisiologiche che accompagnano le emozioni negative servono a prepararci a fronteggiare i rivali, oppure fuggire da situazioni pericolose (reazione di attacco o fuga). Il fatto che le risposte fisiologiche possano avere effetti negativi a lungo termine sulla nostra salute non è importante se le risposte in questione restano di breve durata.

Fisiologia della risposta di stress

Le emozioni sono costituite da risposte comportamentali, autonomiche ed endocrine. Le ultime due possono avere effetti negativi sulla salute. Dal momento che le situazioni minacciose necessitano di un'intensa attività, le risposte autonomiche ed endocrine che le accompagnano sono di tipo catabolico, cioè aiutano a mobilizzare le risorse energetiche del corpo.

Il ramo simpatico del SNA si attiva e le surrenali secernono adrenalina, noradrenalina e ormoni steroidei dello stress. L'adrenalina influenza il metabolismo del glucosio rendendo disponibili le riserve immagazzinate nel tessuto muscolare. Insieme alla noradrenalina, l'ormone incrementa anche l'irrorazione ematica dei muscoli, aumentando la gittata cardiaca. Oltre a servire da ormone dello stress, la noradrenalina è secreta dal cervello in qualità di neurotrasmettitore. Alcune delle risposte comportamentali e fisiologiche prodotte dagli stimoli avversivi sembrano essere mediate dai neuroni noradrenergici. Le situazioni stressanti incrementano il rilascio di noradrenalina nell'ipotalamo, nella corteccia frontale e nel proencefalo basale laterale.

Il rilascio di noradrenalina nel cervello si serve di una via che va dal nucleo centrale dell'amigdala alle regioni secernenti noradrenalina del tronco encefalico. L'altro ormone collegato allo stress è il cortisolo, uno steroide secreto dalla corteccia surrenale. Il cortisolo è denominato glucocorticoide perché influisce profondamente sul metabolismo del glucosio. I glucocorticoidi agevolano il catabolismo delle proteine e la loro conversione in glucosio, rendono i lipidi più facilmente disponibili alla produzione di energia, aumentano il flusso ematico e stimolano le risposte comportamentali. Queste sostanze riducono la sensibilità gonadica all'ormone luteinizzante (LH) riducendo di conseguenza la secrezione degli steroidi sessuali.

La secrezione di glucocorticoidi è controllata dai neuroni del nucleo paraventricolare (NPV) dell'ipotalamo i cui assoni terminano a livello dell'eminenza mediana dove sono situati i capillari ipotalamici dell'irrorazione ematica portale dell'ipofisi anteriore. I neuroni dell'NPV secernono un peptide denominato ormone di rilascio della corticotropina (CRH) che stimola l'ipofisi anteriore a secernere l'ormone adrenocorticotropo (ACTH). L'ACTH entra nel circolo generale e stimola la produzione di glucocorticoidi da parte della corteccia surrenale. Il CRH è secreto anche all'interno del cervello con funzioni di neuromodulatore/trasmettitore specie nelle regioni del sistema limbico coinvolte nelle risposte emozionali, come la sostanza grigia periacquedottale, il locus coeruleus e il nucleo centrale dell'amigdala. Gli effetti comportamentali prodotti da un'iniezione di CRH nel cervello sono simili a quelli scatenati dalle situazioni avversive.

Effetti dello stress a lungo termine sulla salute

La maggior parte degli effetti nocivi dello stress è dovuta alla secrezione prolungata di glucocorticoidi. Sebbene gli effetti a breve termine dei glucocorticoidi siano essenziali, quelli a lungo termine sono dannosi. Tali effetti includono ipertensione, danneggiamento del tessuto muscolare, diabete da steroidi, infertilità, inibizione della crescita, inibizione delle risposte infiammatorie e depressione del sistema immunitario.

Effetti dello stress sul cervello

La formazione ippocampale gioca un ruolo cruciale nell'apprendimento e nella memoria. Le ricerche sul modello animale hanno dimostrato che l'esposizione a lungo termine ai glucocorticoidi distrugge i neuroni localizzati nel campo CA1 della formazione ippocampale. Gli ormoni sembrano agire riducendo l'ingresso del glucosio e aumentando quello del calcio, all'interno dei neuroni in questione. Entrambi questi effetti rendono i neuroni più suscettibili ad eventi potenzialmente dannosi come la riduzione del flusso ematico e il rilascio di una quantità eccessiva di glutammato che permette l'ingresso del calcio attraverso i recettori NMDA (ingresso di un'eccessiva quantità di calcio uccide i neuroni).

Lo stress prenatale può causare malfunzionamenti a lungo termine dell'apprendimento e della memoria interferendo con lo sviluppo normale dell'ippocampo. Stress in età precoce può causare il deterioramento delle normali funzioni ippocampali in età successive. La compromissione della neurogenesi ippocampale sembra giocare un ruolo nello sviluppo di depressione. Lo stress prenatale incrementa la risposta di paura negli ambienti nuovi. Presumibilmente, le aumentate dimensioni dell'amigdala contribuiscono a questo atteggiamento timoroso. Le esperienze che si verificano in età precoce possono ridurre la reattività a reazioni stressanti in età adulta.