Psichiatria - Slides

Preparazione esame

• Lezioni
• Testo di approfondimento
• Disturbi mentali: competenze di base, strumenti e tecniche per tutti gli operatori. G. Andrews et al., Centro Scientifico Editore

La psichiatria

La psichiatria è una branca della medicina che comprende:

• Disturbi mentali (della sfera emotiva e di quella cognitiva)
• Disturbi comportamentali

Eziologia, presentazione e loro decorso sono influenzati da molteplici cause. La loro terapia si avvale di interventi sociali, psicologici e medici. Frequenti sono i fraintendimenti sul ruolo dello psichiatra e “miti” falsi sulla pratica psichiatrica.

Rivoluzione negli ultimi 20 anni:

• I pazienti psichiatrici sono di norma curati nei servizi psichiatrici territoriali
• Se ricoverati in strutture di urgenza, i ricoveri devono essere brevi

Programma

• Cenni di epidemiologia psichiatrica
• L’assistenza psichiatrica in Italia, legislazione psichiatrica
• Cenni eziopatologici
• Colloquio con il paziente
• Psicopatologia
• Classificazione dei disturbi mentali
• Schizofrenia
• Depressione e disturbo bipolare
• Ansia e spettro disturbi d’ansia
• Disturbi del comportamento alimentare
• Demenza
• Disturbi di personalità
• Disturbi somatoformi
• Abusi e dipendenze
• Emergenze in psichiatria
• Psicofarmaci

Perché psichiatria

Prevalenza

• Tutti i disturbi mentali: 50% degli adulti soffre di problemi di salute mentale nel corso della vita
• Depressione: Adulti: 10% nel corso della vita
• Disturbi d’ansia: 3-6% nel corso della vita (fobie, disturbi ossessivo - compulsivo, e disturbi tipo attacco di panico con prevalenza 1% circa per ciascun disturbo)
• Suicidio: 5.000 suicidi riusciti e più di 100.000 tentati suicidio all’anno; rappresentano il 5% di tutti gli anni di vita persi nelle persone sotto i 75 anni
• Autolesionismo: 1 persona su 600 infierisce contro se stesso in modo sufficientemente grave da richiedere il ricovero ospedaliero; l’1% di questi finirà per suicidarsi
• Schizofrenia (ed altre psicosi): 1% nel corso della vita
• Disturbo affettivo bipolare: 0.5-1% nel corso della vita
• Disturbi di personalità: 5-10% dei giovani adulti
• Disturbi legati all’alcool: 4.7% degli adulti presenta dipendenza da alcool
• Dipendenza da sostanze: 2.2% (stima in difetto)
• Anoressia nervosa: 1% delle ragazze adolescenti

Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536

Come psichiatria

L’assistenza psichiatrica in Italia

• Legge 180 del 1978 “Accertamenti e Trattamenti Sanitari Volontari e Obbligatori”
• Legge 833 del 1978 “Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale (SSN)”

Aspetti principali:

• I trattamenti psichiatrici sono di regola extraospedalieri
• L’obiettivo è di curare il paziente nel suo ambiente, a livello ambulatoriale, ed evitare che venga stigmatizzato ed espulso
• Il ricovero ospedaliero ed ancor più il ricovero coatto sono rigidamente regolamentati
• La legge di riforma psichiatrica ha chiuso definitivamente tutti gli ospedali psichiatrici
• Reparti psichiatrici all’interno dell’Ospedale Civile, con un massimo di 15 letti, e con 1 letto/100.000 abitanti circa

Trattamento sanitario obbligatorio

• Si effettua solo se il paziente (1) presenta una patologia psichiatrica acuta e grave (2) che necessita di interventi tempestivi (3) e che però egli rifiuta
• Un medico compila la Proposta di TSO ed un secondo medico, dipendente dal SSN, compila la Convalida di TSO
• La documentazione viene inviata al Sindaco, che la deve autorizzare esplicitamente prima che il TSO possa essere attuato
• Il Sindaco dà notizia dell’avvenuto TSO al Giudice Tutelare, che può intervenire
• Il TSO si effettua esclusivamente presso i reparti ospedalieri di psichiatria autorizzati (SPDC)
• Il ricovero coatto è breve (7 giorni) e rinnovabile previa comunicazione al giudice tutelare

Dipartimento di salute mentale

• Hanno in cura il 3% della popolazione generale
• Il 10% della popolazione generale si rivolge ai DSM nel corso della vita

• Strutture del DSM
  • Centri di salute mentale (CSM)
  • Reparti ospedalieri (SPDC, brevi degenze)
  • Semiresidenze riabilitative
  • Residenze psichiatriche (comunità, gruppi appartamento)
  • Servizi di consulenza ospedaliera e per i MMG

Le cause

Eziopatogenesi dei disturbi mentali (1)

• Fattori psicologici
• Fattori biologici
• Fattori sociali

Modelli

• Modello medico
  • I sintomi derivano da lesioni (talvolta non evidenziabili)
  • Trattamenti biologici per ripristinare lo stato di salute
• Modello psicodinamico (psicoanalitico)
  • I sintomi rappresentano compromessi di un conflitto intrapsichico
  • Trattamenti psicologici per modificare la struttura psichica
• Modello sociorelazionale
  • I sintomi sono una risposta logica ad un contesto illogico (famiglia, società)
  • Trattamenti primariamente volti all’ambiente

Eziopatogenesi dei disturbi mentali (2)

Alterazioni funzionali SNC, anomalie dei neurotrasmettitori, fattori biologici, fattori genetici, invecchiamento, genere, alterazioni strutturali SNC, noxae infettive (precoci).

Macroscopiche, fattori perinatali, microscopiche, endocrinopatie, periodo post partum, abuso di sostanze.

Eziopatogenesi dei disturbi mentali (3)

• Relazione madre-neonato problematica
• Ambiente familiare disturbato
• Fattori psicologici
• Esperienze precoci di perdita o di separazione dalle figure genitoriali
• Abuso fisico/sessuale
• Eventi di vita
  • Lutto
  • Rottura relazione significativa
  • Pensionamento
  • Malattia, disabilità

Eziopatogenesi dei disturbi mentali (4)

• Classe socio-economica
• Urbanizzazione
• Supporto sociale
• Emigrazione
• Convinzioni sulla malattia mentale
• Fattori sociali

Il colloquio

• Valutazione psichiatrica
  • Evitare di farsi condizionare dalla prima impressione
  • Valutare i rischi immediati
  • Acquisire notizie su circostanze personali e familiari che potrebbero aver modificato i sintomi o influire sulla terapia e la prognosi
  • Fondamentale la tecnica del colloquio!
    • Domande aperte
    • Domande chiuse

Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536

Esempi di domande

Domande aperte

• Quali sono i problemi che l’hanno fatto venire in ospedale?
• Potrebbe dirmi qualcosa di più a riguardo?
• E...?
• C’è qualcos’altro di cui avrebbe piacere di parlarne (qualcosa che la preoccupa)?
• Mi parli della sua routine quotidiana (della sua famiglia, della sua storia personale e del contesto familiare nel quale è cresciuto)
• Ci sono delle domande che vorrebbe pormi?

Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536

Fattori che richiedono domande inerenti il rischio suicidario

• Soprattutto se il paziente è maschio, single, non più giovane, isolato, o con più fattori di rischio contemporaneamente
• Precedenti idee o comportamenti suicidari
• Gravi sintomi depressivi
• Abuso di alcool o sostanze illecite
• Malattie mentali croniche (inclusa schizofrenia)
• Malattie fisiche dolorose o disabilitanti
• Recente ospedalizzazione in psichiatria
• Dimissioni volontarie contro parere medico
• Precedente comportamento impulsivo, incluso il self harm (autolesionismo)
• Procedimenti legali o criminali in atto (incluso divorzio)
• Separazioni e allontanamenti familiari, personali, o sociali (es. lutti, separazioni)

Tratto da: T K J Craig and A P Boardman. ABC of mental health: Common mental health problems in primary care, BMJ, May 1997; 314: 1609

Domande chiuse

• Quando sono cominciati questi problemi (pensieri, sentimenti)?
• Che effetto hanno su di lei (la sua vita, la sua famiglia, il suo lavoro)?
• Ha mai avuto esperienze simili nel passato?
• Ha qualche idea su quale possa esserne la causa?
• Quando dice di sentirsi depresso, che cosa intende esattamente?
• In momenti come questi ha mai pensato di suicidarsi?
• Le capita di sentire delle voci (o vedere delle immagini) quando sembra che non ci sia nessuno?

Domande a scelta

• Le capita mai di sentirsi come..., o come..., o come qualcos’altro?

Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536

Cosa fare

• Permettere al paziente di narrare la propria storia “sul serio”
• Prendere il paziente sul serio
• Lasciare tempo alle emozioni del paziente
• Indagare i pensieri su suicidio, violenza
• Dare rassicurazione laddove possibile
• Iniziare una relazione costruttiva e “ascoltare” più che “fare”

Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536

Cosa non fare

• Non utilizzare domande chiuse troppo presto
• Non porre più attenzione al “caso” che al paziente
• Non essere troppo rigidi o disorganizzati: esercitare un controllo flessibile
• Non evitare argomenti o termini “difficili” o “imbarazzanti”
• Non prendere alla lettera i termini medici/psichiatrici che il paziente usa (es. depressione)

Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536

Ricordarsi di

• Mettere il paziente a proprio agio, è un colloquio, non un interrogatorio!
• Essere neutrali! Evitare giudizi, pregiudizi, prendere le parti per o contro il paziente
• Valutare i rischi!

Esame delle condizioni mentali:

• Aparenza
• Comportamento
• Eloquio
• Umore
• Pensiero
• Percezione
• Intelligenza/funzioni cognitive
• Insight (consapevolezza)

Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536

Termini in psichiatria

• Psicosi: il vissuto ed il ragionamento del paziente non riflettono la realtà, il termine è “datato” e ampio
• Nevrosi: termine per malattie in cui sintomi ansiosi o inerenti la sfera emotiva sono preminenti. Non indicativo di eziologia, gravità e decorso!
• Delirio: falsa credenza caratterizzata da assoluta convinzione, non modificabile. Può essere bizzarro, ma non sempre!
• Allucinazione: falsa percezione in assenza di uno stimolo esterno

Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536

Psicopatologia

Disturbi dell’orientamento

• Disturbi dell’orientamento nel tempo
• Disturbi dell’orientamento nello spazio
• Disturbi dell’orientamento rispetto alla situazione
• Disturbi dell’orientamento rispetto alla persona

Classificazioni psicopatologiche tratte da: Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie - AMDP Traduz italiana e adattamento a cura di: Conti, Dell’Osso, Cassano, Ed Graf Mazzucchelli, Milano, 1990

Disturbi della coscienza

• Alterazioni quantitative (vigilanza)
• Alterazioni qualitative (coerenza, ampiezza)
• Riduzione della vigilanza: diminuita risposta agli stimoli esterni
• Restringimento del campo di coscienza: riduzione selettiva della percezione

Classificazioni psicopatologiche tratte da: Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie - AMDP Traduz italiana e adattamento a cura di: Conti, Dell’Osso, Cassano, Ed Graf Mazzucchelli, Milano, 1990

Disturbi dell’attenzione e della memoria

• Disturbi della percezione
• Disturbi della concentrazione
• Disturbi della memorizzazione (fissazione o ritenzione immediata)
• Disturbi della rievocazione (ricordi oltre i 10 minuti)
• Confabulazione
• Paramnesie/ipermnesie
  • Ricordi deliranti
  • Falsi riconoscimenti

Classificazioni psicopatologiche tratte da: Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie - AMDP Traduz italiana e adattamento a cura di: Conti, Dell’Osso, Cassano, Ed Graf Mazzucchelli, Milano, 1990

Disturbi formali del pensiero

• Inibizione del pensiero (pensiero globalmente frenato)
• Rallentamento del pensiero
• Pensiero circostanziato (particolarismo)
• Povertà di pensiero
• Perseverazione verbale
• Fuga delle idee
• Risposte trasversali
• Intoppi del pensiero (barrage)
• Pensiero incoerente
• Neologismi

Classificazioni psicopatologiche tratte da: Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie - AMDP Traduz italiana e adattamento a cura di: Conti, Dell’Osso, Cassano, Ed Graf Mazzucchelli, Milano, 1990

Paure e ossessioni

• Sospettosità
• Ipocondria non delirante
• Fobie (paure irrazionali, incoercibili e immotivate)
• Ossessioni (pensieri ossessivi)
• Impulsi compulsivi
• Rituali compulsivi

Classificazioni psicopatologiche tratte da: Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie - AMDP Traduz italiana e adattamento a cura di: Conti, Dell’Osso, Cassano, Ed Graf Mazzucchelli, Milano, 1990

Delirio

• Errore morboso della coscienza di realtà
• Evidenza a priori (convinzione indipendente dall’esperienza) anche quando è in contraddizione con il reale comune, come le opinioni e le credenze collettive

Classificazioni psicopatologiche tratte da: Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie - AMDP Traduz italiana e adattamento a cura di: Conti, Dell’Osso, Cassano, Ed Graf Mazzucchelli, Milano, 1990

Deliri (aspetti relativi ai temi deliranti)

• Idee deliranti di riferimento
• Idee deliranti di nocumento/persecuzione
• Idee deliranti di gelosia
• Idee deliranti di colpa
• Idee deliranti di rovina
• Idee deliranti ipocondriache
• Idee deliranti di grandezza
• Idee deliranti fantastiche

Classificazioni psicopatologiche tratte da: Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie - AMDP Traduz italiana e adattamento a cura di: Conti, Dell’Osso, Cassano, Ed Graf Mazzucchelli, Milano, 1990

Disturbi delle percezioni

• Illusioni
• Allucinazioni (esperienze percettive, ritenute reali, in assenza dello stimolo esterno corrispondente)
• Allucinazioni uditivo-verbali
• Altre allucinazioni uditive
• Allucinazioni visive
• Allucinazioni cenestesiche (della sfera corporea, tattili..)
• Allucinazioni olfattive e gustative

Classificazioni psicopatologiche tratte da: Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie - AMDP Traduz italiana e adattamento a cura di: Conti, Dell’Osso, Cassano, Ed Graf Mazzucchelli, Milano, 1990

Disturbi dell’affettività

• Umore depresso
• Perdita di speranza
• Ansia psichica soggettiva
• Euforia
• Disforia (“cattivo umore”, atteggiamento insoddisfatto e scontento)
• Irritabilità (suscettibilità esagerata)
• Agitazione interna
• Sentimento di inadeguatezza
• Ipervalutazione di sé
• Sentimenti di colpa e rovina
• Rigidità affettiva

Classificazioni psicopatologiche tratte da: Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie - AMDP Traduz italiana e adattamento a cura di: Conti, Dell’Osso, Cassano, Ed Graf Mazzucchelli, Milano, 1990

Classificazione dei disturbi mentali

• Classificazione categoriale
  • Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorder (APA)
  • International Classification of Disease (OMS)
• Spettro dimensionale
• Utilità e limitazioni

Sistema multiassiale del DSM IV

• Asse I Disturbi Clinici/Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica
• Asse II Disturbi di Personalità/Ritardo Mentale
• Asse III Condizioni Mediche Generali
• Asse IV Problemi Psicosociali ed Ambientali
• Asse V Valutazione Globale del Funzionamento
  • Considerare il funzionamento sociale e lavorativo rispetto ad un continuum che va da un livello eccellente ad un livello grossolanamente deficitario di funzionamento
  • 100 ... 91 Funzionamento superiore in una vasta gamma di attività
  • 90 ... 81 Funzionamento buono in tutte le aree, efficace nel lavoro e nei rapporti sociali
  • 80 ... 71 Solo una lieve compromissione nel funzionamento sociale, lavorativo o scolastico (per es., rari conflitti interpersonali, temporaneo arretramento nel rendimento scolastico)
  • 70 ... 61 Qualche difficoltà nel funzionamento sociale, lavorativo o scolastico