Che materia stai cercando?

Anteprima

ESTRATTO DOCUMENTO

Revisione della letteratura sulla psicopatologia

nella demenza (1)

da: Tariot, J Clin Psych 1999

• Alterazione Umore 19

• Alterazione ideazione 33.5

• globale 44

Agitazione

– smarrimento/errare 18

• Alterazione Percezione

– allucinazioni 28

– misperceptions 23

Revisione della letteratura sulla psicopatologia

nella demenza (2)

da: Tariot, J Clin Psych 1999

• Aggressività

– verbale 24

– fisica 14.3

– resistenza/non cooperazione 14

• Ansia 31.8

• Ritirarsi, comport.passivo 61

• Comport. Vegetativo

– dormire 27

– astinenza cibo/voracità 34

Depressione nella demenza

• La depressione può insorgere in qualunque fase

della demenza

• Anamnesi: deve essere raccolta sia dal paziente

che dal familiare

• Valutare i fattori di rischio per patologia

depressiva: storia personale o familiare positiva

per depressione, eventi avversi recenti (lutti,

pensionamenti, cambi abitazione)

• Antidepressivi nei casi di: compromissione delle

attività quotidiane, disturbi del comportamento

PSEUDODEMENZA DEMENZA

l’insorgenza della malattia non

-

della sintomatologia è

-l’insorgenza è definita precisamente

definita con precisione - la richiesta di intervento

l’intervento medico è richiesto in

- medico è tradiva

tempi brevi l’evoluzione

- è lenta e

- i sintomi pregrediscono rapidamente progressiva

- i familiari sono consapevoli del - la famiglia è inconsapevole

disturbo della malattia

- anamnesi negativa per

- anamnesi positiva per malattie malattie psichiatriche

psichiatriche - tentativi di superamento dei

- passività di fronte ai deficit cognitivi deficit

- sentimenti di inadeguatezza, con - atteggiamento affettivamente

conseguente resa di fronte ad incongruo in relazione ai sintomi,

obiettivi anche semplici con perseverazione nel tentativo

di superare il problema

PSEUDODEMENZA DEMENZA

- piena consapovolezza ed - tendenza alla dissimulazione

enfatizzazione dei deficit cognitivi dei sintomi cognitivi

- capacità relazionali

- precoci difficoltà sul piano inizialmente conservate

relazionale

- presenza costante di confusione - confusione notturna

- attenzione e concentrazione

- attenzione e concentrazione sono sono spesso compromesse

spesso conservate - risposte errate (es.

- risposte vaghe in particolare ai test disorientamento spazio-

di orientamento temporale)

Trattamento

• Decorso inesorabilmente infausto in 5-10 anni

• Inibitori delle colinesterasi (rallentano il decorso per

alcuni mesi)

• Riabilitazione psico-funzionale

• Accudimento

Disturbi di Personalità

Disturbi di personalità

L’ Organizzazione Mondiale della Sanità definisce queste

condizioni come “pattern di comportamento profondamente

radicati e durevoli, che si manifestano come risposte

inflessibili ad una larga gamma di situazioni sociali e

personali." Tratto da: M Marlowe and P Sugarman.

ABC of mental health: Disorders of

personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179

Disturbi di personalità

I disturbi di personalità sono associati con modi di pensare,

percepire e di rispondere emotivamente che differiscono

sostanzialmente da quelli generalmente accettate

I pazienti tendono ad esibire un limitato repertorio di risposte

stereotipate in diversi contesti sociali e personali

Questi pattern solitamente sono evidenti durante la tarda infanzia

o l’adolescenza ma la necessità di verificarne la loro permanenza

nel tempo, limita l’uso del termine “disturbo” ai soli adulti

Tratto da: M Marlowe and P Sugarman.

ABC of mental health: Disorders of

personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179

Disturbi di personalità

Problemi nella definizione

• Assenza di uno standard di normalità della personalità

o del comportamento

• Terminologia confusa derivante da diverse prospettive

teoriche Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. ABC of mental health: Disorders of

personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179

La classificazione dei Disturbi di Personalità OMS

• F60 Disturbi di Personalità Specifici:

• —

Paranoide Include le categorie precedentemente usate della

personalità sensitiva e querelante

• —

Schizoide Distinto dal disturbo schizotipico, che è legato alla

schizofrenia

• Dissociativo - Precedentemente chiamato personalità antisociale,

asociale, psicopatica, o sociopatica

• —

Emotivamente instabile Include i tipi impulsivo (esplosivo) e

borderline

• —

Istrionico Precedentemente personalità isterica

• —

Anankastico Precedentemente personalità ossessiva

• —

Ansioso chiamato anche personalità evitante

• —

Dipendente Precedentemente personalità astenica, inadeguata, o

passiva Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. ABC

of mental health: Disorders of personality.

BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179

Possibili cause

• C’è una crescente evidenza a sostegno di una componente genetica

alla base di alcuni comportamenti (come l’etilismo ad esordio

precoce nei maschi)

• La ricerca neurochimica ha trovato una relazione tra il

metabolismo cerebrale della serotonina ed un eccesso di

impulsività ed aggressività

• Alcuni disturbi della personalità possono essere considerati come

forme attenuate di malattia mentale. Il legame più forte è quello tra

cluster A e schizofrenia

• Teorie psicologiche si sono focalizzate sulla incapacità di

progredire nei vari stadi dello sviluppo come risultato di

condizioni avverse, portando a problemi nel mantenere legami più

tardi nella vita Tratto da: M Marlowe and P Sugarman.

ABC of mental health: Disorders of

personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179

Epidemiologia

• Prevalenza nella popolazione generale varia dal 2%

al 13%, più alta negli istituti (ospedali, case di cura, e

prigioni)

• Alcune diagnosi sono più frequenti nei maschi (come

il Disturbo Dissociativo di Personalità), altre più

frequenti nelle donne (come il Disturbo Istrionico e

quello Borderline della Personalità)

• Alcune forme comuni di presentazione dovrebbero

indirizzare ad una immediata considerazione di un

sottostante disturbo della personalità: l’associazione

tra il disturbo dissociativo della personalità e l’alcool

e abuso di sostanze è particolarmente importante.

Prerequisiti per la diagnosi del disturbo di personalità

il paziente presenta un pattern di...

• comportamento

• risposta emotiva

• percezione di se, degli altri e del mondo

che è ...

• evidente in presto nella vita

• persiste nell’età adulta

• pervasivo Tratto da: M Marlowe and P Sugarman.

ABC of mental health: Disorders of

• personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179

inflessibile

• una deviazione rispetto la normale cultura del

paziente

e porta a ...

• Distress a se stesso, agli altri o alla società

• Disfunzionamento nelle relazioni

interpersonali, sociali o lavorative

ma non è attribuibile a…

• altri disturbi psichiatrici (schizofrenia,

depressione, uso sbagliato dei farmaci)

• altri disturbi fisici (intossicazione acuta,

malattie organiche del cervello)

Tratto da: M Marlowe and P Sugarman.

ABC of mental health: Disorders of

personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179

Per scopi pratici, questi disturbi sono spesso raggruppati

in tre cluster che condividono delle caratteristiche

cliniche:

• —

Cluster A i pazienti spesso sembrano bizzarri o eccentrici

(come i paranoidi o i schizoidi). Il disturbo schizotipico è

spesso incluso in questo cluster

• —

Cluster B i pazienti possono sembrare drammatici, emotivi,

o erratici (come il tipo istrionico, dissociativo, o borderline di

personalità emotivamente instabile)

• —

Cluster C i pazienti si presentano come ansiosi o impauriti

(come il tipo dipendente, ansioso a anankastico).

Tratto da: M Marlowe and P Sugarman.

ABC of mental health: Disorders of

personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179

I pazienti con disturbo di personalità si possono

presentare in vari modi

• Alcuni comportamenti indicativi del disturbo di personalità

possono essere franchi (come l’aggressione estrema), ma altri

possono essere subdoli (come una pronunciata difficoltà nel

comportamento deciso o comportamento di evitamento)

• Reazioni temporanee a circostanze particolari non

giustificano una diagnosi di disturbo di personalità

Tratto da: M Marlowe and P Sugarman.

ABC of mental health: Disorders of

personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179

Presentazioni comuni del disturbo di personalità

• Aggressione

• Abuso di alcool e sostanze

• Ansia e depressione

• Considerevole autolesionismo

• Abbuffate, vomito, purging, ed altri disturbi

dell’alimentazione Tratto da: M Marlowe and P Sugarman.

ABC of mental health: Disorders of

personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179

È importante differenziare...

• I disturbi di personalità del cluster A dalle

malattie psichiatriche psicotiche

• Ed i disturbi di personalità del cluster C

dall’ansia e la depressione ogniqualvolta sia

possibile

• Comunque, il disturbo di personalità coesiste

frequentemente con un disturbo mentale ed il

paziente può presentare sintomi di ambedue

Tratto da: M Marlowe and P Sugarman.

ABC of mental health: Disorders of

personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179

• Le persone che soffrono di disturbi di personalità

del cluster B si presentano frequentemente un

comportamento aggressivo

• Ogni storia di abuso o di disturbi del

comportamento nell’infanzia dovrebbe essere

indagata, inclusi i dettagli di episodi di violenza

in pubblico o a casa, comportamento offensivo o

criminale ed ogni storia di carcerazione

• Idee di minaccia e di nuocere a se stesso o agli

altri dovrebbero essere discusse apertamente e

registrate con molta attenzione Tratto da: M Marlowe and P Sugarman.

ABC of mental health: Disorders of

personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179

Principi generali d’intervento

• Evitare divisioni nell’equipe terapeutica

• Comunicare apertamente col paziente e gli

altri professionisti coinvolti

• Mirare ad una relazione terapeutica stabile

sul lungo termine: questo può richiedere di

mettersi in ‘sintonia’ con il paziente

• Mirare al miglioramento del paziente

Tratto da: M Marlowe and P Sugarman.

ABC of mental health: Disorders of

personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179

Misure specifiche d’intervento

• Trattare la malattia mentale e/o fisica coesistente

• Considerare un trattamento farmacologico specifico

– Antipsicotici per l’autolesionismo impulsivo

– Inibitori Specifici del Reuptake della Serotonina (SSRI)

per l’instabilità emotiva di tipo borderline

– Carbamazepine per il comportamento aggressivo

• Considerare un trattamento psicologico specifico

– Psicoterapia individuale o di gruppo

– Per i casi più gravi comunità terapeutica

Tratto da: M Marlowe and P Sugarman.

ABC of mental health: Disorders of

personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179

Disturbi Somatoformi

Processo diagnostico

• Il paziente chiede aiuto

per sintomi (soggettivi)

• Il medico cerca segni

(oggettivi) di malattia

• Formulazione della

diagnosi

• Piano di trattamento

Sintomi medici inspiegabili

• I problemi nascono

quando il medico non

riesce a trovare riscontri

oggettivi ai sintomi del

paziente

• In questi casi si parla di

sintomi medici

inspiegabili o più

comunemente di sintomi

funzionali

Comportamento abnorme verso la malattia

Asserzione di malattia Negazione di malattia

• Affermano di essere malati Stigma, paura

malgrado godano di buona

salute • Non effettuano le visite di

controllo, non compliance alle

• Somatizzazione terapie prescritte

• Simulazione Simulazione

• Disturbo fittizio

– Il soggetto è consapevole di aver messo in atto una simulazione ma

non dei vantaggi ottenibili (attenzione)

– Sindrome di Munchausen, Sd di M. indotta

• Finzione di malattia

– Il soggetto è consapevole di aver messo in atto una simulazione e

dei vantaggi ottenibili (sussidio)

Classificazione sintomi medici inspiegabili

Disturbi

Sindromi somatiche somatoformi

funzionali

Componente somatica

dei disturbi psichiatrici

Sindromi somatiche funzionali

nelle diverse specialistiche

Cefalea tensionale

Dolore toracico atipico

Dispepsia

Sindrome dell’intestino irritabile

Dolore cronico pelvico

Fibromialgia

Sindromi sistemiche: fatica cronica,

sensibilità chimica multipla

Caratteristiche delle sindromi funzionali

• Comuni: 5-10% nel corso della vita

• Persistenti: 75% continua ad avere sintomi dopo 10 aa. dall’esordio

• Complessa gestione, interventi medici spesso inefficaci

• Livelli di disabilità elevata, superiore a quella di condizioni mediche

importanti (insuff. cardiaca)

• Sovrapposizione fra le sindromi funzionali sia in termini di criteri

diagnostici che in termini di comorbidità

• Caratteristiche comuni alle varie sindromi: genere F, presenza di

disturbi d’ansia o depressivi, storia di maltrattamento/abuso infantile

Caso clinico 1

• Annalisa, 48 anni, casalinga, coniugata con due figli, poche ma significative relazioni

interpersonali, inviata per una consultazione da un collega

• Anamnesi medica: discopatia in sede lombare, fase premenopausale

• Anamnesi psichiatrica: pregresso uso di fluvoxamina con beneficio, mai in cura

continuativa presso uno psi

• Appena arrivata inizia una lunga elencazione di problemi di salute, in maniera caotica,

senza alcun ordine cronologico

• Attualmente sono presenti: cefalea persistente, lombalgia cronica, dolore durante i

rapporti sessuali, dismenorrea, numerose intolleranze alimentari, fatica a respirare,

frequenti episodi di tachicardia, prurito incoercibile, lipotimie

• Recente ricovero per accertamenti, presenta tre referti di esami del sangue eseguiti negli

ultimi mesi

• Per questi disturbi attualmente assume: analgesici, antiasmatici, antiistaminici, sedativi,

ipnotici, integratori alimentari, fermenti lattici, senza beneficio

• Riferisce di avere sofferto dei più vari disturbi fin dall’età di 20 aa. (“sempre malata”),

racconta la sua storia in maniera drammatica

Caso clinico 2

• Nadia, 40 anni, originaria dell’Europa dell’Est, sposata con un figlio, ha lavorato in un

negozio di arredamenti ma da qualche anno ha smesso, inviata dal medico curante

• Anamnesi medica: linfoma trattata con successo, cistite da raggi

• Anamnesi psichiatrica negativa

• Ormai da alcuni anni, in seguito alle cure per il tumore, ha sviluppato una importante

sintomatologia algica in sede addominale e lombare

• Appare polarizzata sul dolore che descrive in maniera indefinita (sede, qualità), quando

sta male (praticamente 1 giorno su 2) non riesce ad alzarsi dal letto, sintomi ansiosi

(ansia anticipatoria), recentemente è stata al mare con un amica ed è stata meglio

• Ha effettuato numerose visite presso specialisti urologi, neurologi, ortopedici, fisiatri

con conseguenti esami non dirimenti e farmacoterapie inefficaci

• E’ presente abuso di analgesici (FANS, tramadolo) e di benzodiazepine, ha utilizzato in

maniera discontinua praticamente tutti gli antidepressivi e qualche stabilizzatore

• Racconta angosciata del periodo successivo alla radioterapia (comparsa del dolore,

incontinenza) e dei numerosi specialisti cui ha ricorso

Caso clinico 3

• Lorenzo, 31 anni, impiegato in banca, fidanzato, numerose amicizie, sportivo (canoa),

inviato dal medico curante in quanto molto preoccupato per l’insorgenza di

fascicolazioni

• Anamnesi medica: HBV positivo

• Anamnesi psichiatrica negativa

• Teme di avere una grave malattia neurologica allo stadio iniziale, il curante ed alcuni

neurologi che ha consultato non sono riusciti a rassicurarlo; ammette di aver passato un

periodo stressante e che nelle ultime settimane, in una situazione più tranquilla, le

fascicolazioni sono quasi scomparse

• E’ presente una moderata sintomatologia ansiosa, emergono altri problemi fisici:

cefalea, affaticabilità, sostiene una riduzione dell’efficienza e delle sue prestazioni

sportive, lamenta dolore alla base del pene (consulta urologi, andrologi, effettua esami

ecografici, RM rachide lombare)

• Nei successivi incontri manifesta preoccupazioni circa l’epatite, è convinto che presto

svilupperà un tumore, che gli sia precluso il formarsi una famiglia, vuole smettere di

fare attività sportiva in quanto teme di contagiare altri, ecc.

Caratteristiche comuni dei casi clinici presentati

• Problematiche principali di tipo somatico

• Obbiettività ed esami diagnostici negativi o reperti di dubbia

interpretazione

• Copresenza di malattie mediche ben documentate, talvolta vissute in

maniera patologica

• Forti preoccupazioni verso le malattie mediche in generale

• Timore dei medici (più o meno nascosto)

• Richiesta di aiuto presso medici di famiglia e specialisti non psi

• Lunga periodo di malattia prima di consultare uno psichiatra

• Lunga durata del disturbo

• Sostanziale inefficacia delle cure mediche prestate

Disturbi somatoformi Classificazione

• Disturbo di somatizzazione

• Disturbo somatoforme indifferenziato

• Disturbo algico

• Ipocondria

• Disturbo di conversione

• Disturbo da dimorfismo corporeo Aspetti clinici

Dist. di somatizzazione

• Forma multisintomatica cronica

• Sintomi soggettivi non verificabili

(parestesia) oppure aspecifici e dallo

scarso valore diagnostico (vertigini,

nausea, stanchezza, dolore,

palpitazioni)

• Sintomi verificabili ma esagerati e

vissuti in modo patologico (ematuria)

• Descrizione dei sintomi vaga,

imprecisa, disorganizzata, disordine

cronologico, ricca di dettagli

insignificanti, spesso non riescono a

rispondere a inchiesta medica

• Cartella clinica infinita, conservata con

cura e presentata con orgoglio

• Negazione del disagio psicologico ma

spesso sono presenti sintomi depressivi

o d’ansia

Disturbo di Somatizzazione

• Una storia di molteplici lamentele fisiche,

cominciata prima dei 30 anni, che si

manifestano lungo un periodo di numerosi

anni

• 1) quattro sintomi dolorosi

• 2) due sintomi gastrointestinali

• 3) un sintomo sessuale

• 4) un sintomo pseudo-neurologico

Disturbo di somatizzazione

Dist. di somatizzazione Presentazione del paziente

• Stile drammatico-emotivo: presenta i sintomi in modo teatrale ed

esagerato, “la prego faccia qualcosa subito perché non ce la faccio più,

mi salvi”, frequenti agiti impulsivi, relazione con il medico intensa ma

instabile.

• Stile paranoide-ostile: appare rigido, attento, apparentemente

compiacente, può pensare di non essere stato abbastanza considerato dal

medico oppure valutato e trattato in maniera inadeguata.

• Stile passivo-aggressivo e dipendente: spesso accompagnati da

familiari o coniugi, si dicono rassegnati all’idea di stare male, assicurano

il medico che seguiranno alla lettera le sue disposizioni salvo non fare

nulla di ciò che è stato stabilito e consultare altri medici

Dist. di somatizzazione Decorso

• •

La maggioranza dei pazienti Fra coloro che presentano solo

con forme che soddisfano i alcuni sintomi

criteri del DSM ha una malattia (multisomatoform disorder),

cronica che lo accompagnerà molti migliorano dopo pochi

per tutta la vita giorni o settimane

• Alcuni casi migliorano ed

hanno fasi di benessere (? %)

• Altri rimangono cronicamente

molto disabili (? %) • Predittori di cronicità sono:

• Fattori prognostici positivi: sintomi particolarmente gravi,

presenza di disturbo ansioso sintomi > 5, presenza di

depressivo comorbido disabilità

Disturbo algico Clinica

• Il sintomo dolore compare spesso fra i disturbi somatoformi

• Nel disturbo algico, il dolore è il reperto predominante

• Descritto in maniera imprecisa, vaga, difficile raccolta dell’anamnesi

• Può colpire diversi distretti: testa (cefalea, sindrome da disfunzione

temporomandibolare), torace (dolore toracico atipico), addome (dolore

addominale di origine psicologica, dolore pelvico cronico,

prostatodinia)

• Si può associare a sintomi ansioso depressivi (reattivi)

• Tratti di personalità: istrionico, narcisistico, ansioso e dipendente

• Pericolo di abuso di sostanze (tranquillanti, analgesici)

• Le cure mediche sono solo parzialmente efficaci

Disturbo algico Caso clinico 2 - Discussione

• Nadia, 40 anni, originaria dell’Europa dell’Est, sposata con un figlio, ha lavorato in un

negozio di arredamenti ma da qualche anno ha smesso, inviata dal medico curante

• Anamnesi medica: linfoma trattata con successo, cistite da raggi

• Anamnesi psichiatrica negativa

• Ormai da alcuni anni, in seguito alle cure per il tumore, ha sviluppato una importante

sintomatologia algica in sede addominale e lombare

• Appare polarizzata sul dolore che descrive in maniera indefinita (sede, qualità), quando

sta male (praticamente 1 giorno su 2) non riesce ad alzarsi dal letto, sintomi ansiosi

(ansia anticipatoria), recentemente è stata al mare con un amica ed è stata meglio

• Ha effettuato numerose visite presso specialisti urologi, neurologi, ortopedici, fisiatri

con conseguenti esami non dirimenti e farmacoterapie inefficaci

• E’ presente abuso di analgesici (FANS, tramadolo) e di benzodiazepine, ha utilizzato in

maniera discontinua praticamente tutti gli antidepressivi e qualche stabilizzatore

• Racconta angosciata del periodo successivo alla radioterapia (comparsa del dolore,

incontinenza) e dei numerosi specialisti cui ha ricorso

• Conflitti con il marito ?

Ipocondria Clinica

• Forti preoccupazioni incentrate sulle malattie (a volte una specifica

malattia o uno specifico organo), sul senso di vulnerabilità del proprio

corpo, sulla disabilità e sulla morte

• Continua attenzione sulle funzioni fisiologiche (battito cardiaco), su

sintomi aspecifici (tosse) oppure su sensazioni vaghe (formicolii) o

diffuse (stanchezza)

• Sintomatologia ansiosa rilevante

• Esami diagnostici negativi e il giudizio clinico da parte del medico non

modificano le convinzioni dei pazienti che finiscono per deteriorare le

loro relazioni con i curanti e a cercare altri medici

• Molti cercano informazioni leggendo libri medici o navigando su

internet Ipocondria

Ipocondria Criteri diagnostici DSM

A. La preoccupazione legata alla paura di avere, oppure alla convinzione di avere,

una malattia grave, basate sulla erronea interpretazione di sintomi somatici da

parte del soggetto.

B. La preoccupazione persiste nonostante la valutazione e la rassicurazione

medica appropriate.

C. La convinzione di cui al Criterio A non risulta di intensità delirante (come nel Disturbo

e non è limitata a una preoccupazione circoscritta all’aspetto

Delirante, Tipo Somatico)

fisico (come nel Disturbo di Dismorfismo Corporeo).

D. La preoccupazione causa disagio clinicamente significativo oppure

menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti.

La durata dell’alterazione è di almeno 6 mesi.

E. Disturbo d’Ansia Generalizzato,

F. La preoccupazione non è meglio attribuibile a Disturbo

Ossessivo-Compulsivo, Disturbo di Panico (Senza Agorafobia e Con Agorafobia),

Episodio Depressivo Maggiore, Ansia di Separazione, o un altro Disturbo Somatoforme.

Ipocondria Caso clinico 3 - Discussione

• Lorenzo, 31 anni, impiegato in banca, fidanzato, numerose amicizie, sportivo (canoa),

inviato dal medico curante in quanto molto preoccupato per l’insorgenza di

fascicolazioni (insorte circa 1 anno prima)

• Anamnesi medica: HBV positivo

• Anamnesi psichiatrica negativa

• Teme di avere una grave malattia neurologica allo stadio iniziale, il curante ed

alcuni neurologi che ha consultato non sono riusciti a rassicurarlo; ammette di aver

passato un periodo stressante e che nelle ultime settimane, in una situazione più

tranquilla, le fascicolazioni sono quasi scomparse

• E’ presente una moderata sintomatologia ansiosa, emergono altri problemi fisici:

cefalea, affaticabilità, sostiene una riduzione dell’efficienza e delle sue prestazioni

sportive, lamenta dolore alla base del pene (consulta urologi, andrologi, effettua esami

ecografici, RM rachide lombare)

• Nei successivi incontri manifesta preoccupazioni circa l’epatite, è convinto che presto

svilupperà un tumore, che gli sia precluso il formarsi una famiglia, vuole smettere di

fare attività sportiva in quanto teme di contagiare altri, ecc.

Ipocondria Decorso

• Può iniziare ad ogni età, spesso preceduto da storia di sintomi medici

inspiegabili o lamentele somatiche di vario tipo

• Il disturbo tende ad essere persistente

• Può avere un andamento fluttuante ed influenzato da fattori stressanti

• In alcuni casi arriva a livelli deliranti / Confine con il Delirio di tipo somatico

• La prognosi è peggiore in soggetti che:

– Presentano sintomi gravi fin dall’esordio

– Presentano altri disturbi psichiatrici

– Hanno una lunga durata di malattia Epidemiologia

Disturbi somatoformi Stima

Disturbo Prev POP Prev MG F/M MG

Algico (sindromi dolorose) 0.5-3% 20% 2 300

Somatoforme indifferenziato 14% ? 2 210

Ipocondriaco ? 1-5% 1.5 45

Di somatizzazione 1% 1-2% 2 23

Da dismorfismo corporeo <1% 1% 15

Di conversione <1% ? ?

Eziopatogenesi Modello BioPsicoSociale

Fattori psicologici

Fattori biologici

Fattori sociali

Disturbi somatoformi Fattori sociali

• Basso livello sociale

• Sick role: esenzione dalle responsabilità senza vergogna

• Sintomi psicologici inaccettabili (segno di debolezza o di pazzia)

• Somatic ticket (Goldberg): privilegio dei sintomi fisici su quelli

psicologici da parte del MMG

• Eccessiva medicalizzazione della società: maggiori informazioni sulle

malattie, procedure mediche ansiogene (screening)

Il Problema dell’Isteria

Sigmund Freud Andre Brouillet, A clinical lesson at La Salpetriere (given by Charcot), 1887

Isteria Il Caso di Anna O.

Josef Breuer

• Anna O. era la figlia unica di una ricca famiglia ebrea viennese. Si ammalò

all’età di 20 anni, nel 1880, dopo aver assistito il padre malato di tubercolosi.

• Inizio a manifestare numerosi sintomi come debolezza, tosse nervosa poi

rapidamente comparsero: dolore in sede occipitale sinistra, strabismo

convergente (diplopia), paresi dei muscoli anteriori del collo al punto che, alla

fine, la testa poteva essere mossa soltanto se la paziente la spingeva indietro

tra le spalle alzate e poi muoveva tutta la schiena, contratture e anestesia

dell’estremità superiore destra e poco dopo dell’estremità inferiore destra,

cadute a terra in stato di incoscienza.

• Seguirono due settimane di completo mutismo. Lo sforzo continuo di parlare

non provocava alcun suono.

• Successivamente la paziente si riprese. Non ebbe ricadute della malattia e non

ne parlò mai, sembra che avesse chiesto ai suoi familiari di non parlarne a

nessuno. L’Isteria oggi

Disturbi somatoformi

(dist. di somatizzazione,

dist. di conversione) Disturbi di

personalità

(tipo istrionico)

Isteria

Disturbi

dissociativi

Dist. di conversione Clinica

• Improvvisa e temporanea perdita di funzioni senso-motorie,

irrispettosa della distribuzione anatomica delle vie nervose

– Disestesia, anestesia, analgesia

– Paralisi, atonia, disfagia, afonia

– Diplopia, cecità, sordità

– Vertigini, disturbi dell’equilibrio

– Crisi epilettiche, perdite di coscienza

• Esclusione di cause organiche

• Presenza di conflitto psicologico, situazione emotiva stressante

• Stile teatrale, drammatico, seduttivo, molto suggestionabile

• Attenzioni, manipolazione dell’ambiente

• Discrepanza fra sintomi e comportamento (“belle indifferance”)

• Decorso imprevedibile

Dist. di conversione Criteri diagnostici DSM

A. Uno o più sintomi o deficit riguardanti funzioni motorie volontarie o sensitive,

che suggeriscono una condizione neurologica o medica generale.

B. Si valuta che qualche fattore psicologico sia associato col sintomo o col deficit,

in quanto l’esordio o l’esacerbazione del sintomo o del deficit è preceduto da

qualche conflitto o altro tipo di fattore stressante.

C. Il sintomo o deficit non è intenzionalmente prodotto o simulato

D. Il sintomo o deficit non può, dopo le appropriate indagini, essere pienamente spiegato con

una condizione medica generale, o con gli effetti diretti di una sostanza, o con una

esperienza o comportamento culturalmente determinati.

E. Il sintomo o deficit causa disagio clinicamente significativo, o menomazione nel

funzionamento sociale, lavorativo, o altre aree importanti, o richiede attenzione medica.

F. Il sintomo o deficit non è limitato a dolore o disfunzioni sessuali, non si manifesta

esclusivamente in corso di Disturbo di Somatizzazione, e non è meglio spiegabile con

qualche altro disturbo mentale.

Codificare tipo di sintomo o deficit: sintomi motori, sensitivi, epilettiformi, misti.

Dist. di conversione Caso clinico 7

• Una casalinga di 46 anni, in buona salute fisica, fu inviata dallo psichiatra del marito per

un consulto.

• Discutendo di alcuni conflitti coniugali, il marito aveva descritto “attacchi” di capogiro

che sua moglie gli riferiva e che la lasciavano piuttosto inabile.

• Al consulto, la moglie descrisse di essere sopraffatta da sensazioni di estremo capogiro,

accompagnate da leggera nausea, per 4 o 5 notti alla settimana. Durante questi attacchi,

la stanza intorno a lei sembrava “scintillante”, ed aveva la sensazione di stare

“galleggiando” e di essere incapace di mantenere l’equilibrio. Inspiegabilmente, gli

attacchi quasi sempre si manifestavano verso le 4 del pomeriggio. Di solito doveva

sdraiarsi su un divano e spesso non si sentiva meglio fino alle 7 o alle 8 della sera.

• La paziente descrisse suo marito come un tiranno, esigente e verbalmente aggressivo nei

confronti suoi e dei loro quattro bambini. Ammise di avere terrore del suo arrivo a casa

dal lavoro ogni giorno, sapendo che avrebbe commentato che la casa era in disordine e

che la cena, se preparata, non era di suo gusto.

• Recentemente, dall’esordio dei suoi attacchi, quando era incapace di preparare la cena,

lui e i quattro bambini andavano da McDonald o in pizzeria. Dopo di che, egli si

distendeva a letto a guardare una partita alla televisione, e la loro conversazione era

minima. Nonostante i loro guai, la paziente affermava di amare e di aver moltissimo

bisogno di suo marito.

Disturbi somatoformi Problematiche

• Malessere del paziente

• Cronicizzazione

• Disabilità elevata

• Abuso di farmaci

• Esami diagnostici inutili

• Interventi chirurgici inutili

• Elevato uso di risorse sanitarie

• Burn out degli operatori medici

Disturbi somatoformi Principi di trattamento

• Spesso la relazione fra curante e paziente con disturbi

somatoformi è difficile ed intricata

• Il paziente può avere inizialmente uno stile seduttivo ed

idealizzare il curante

• Non infrequentemente il curante vede frustrati e/o sabotati

i tentativi diagnostici e terapeutici ed il paziente continua

ad avere sintomi

N.B.: i pazienti con disturbi somatoformi non hanno

• Insoddisfazione reciproca, ostilità e rivendicazioni del

un rischio inferiore alla popolazione generale

paziente (medico poco interessato o incapace), espulsione

di sviluppare malattie fisiche

da parte del medico (“è un rompiballe!”)

Disturbi somatoformi Principi di trattamento (2)

• Cercare di stabilire una buona alleanza terapeutica

• Porsi obbiettivi realistici: aiutare il paziente a convivere con

i sintomi, non aspettarsi rapidi cambiamenti

• Porsi come riferimento unito per il paziente, evitare il

doctor shopping, le procedure diagnostiche inutili, tratt.

farmacologici non necessari

• Aspettare, se possibile, ad effettuare nuove procedure

diagnostiche o interventi farmacologici in caso di nuovi

sintomi

• Informare i familiari più prossimi del piano di trattamento

• Se necessario: motivare il paziente a vedere uno psichiatra

per una valutazione oppure discutere il caso con uno

psichiatra

Dist.somatoformi Psicoterapia e altri interventi

• Psicoterapia dinamica

– Ad orientamento

supportivo

• Psicoterapia cognitivo-

comportamentale

– Explanatory Therapy per

l’ipocondria (esami fisici

ripetuti, tecniche di

rassicurazione,

psicoeducazione)

• Tecniche di rilassamento, bio-

feed-back

Disturbi somatoformi Terapia farmacologica (1)

• Utilizzare come prima scelta farmaci con elevata tollerabilità (SSRI,

antidepressivi atipici)

• Iniziare con dosaggi molto bassi (1/4 di cpr o 2-3 gtt o ½ misurino di

soluzione), titolare molto lentamente

• Spiegare chiaramente gli e.c. che potrebbero verificarsi e le procedure

di sicurezza

• Lasciare al paziente un recapito a cui possa contattarci con facilità in

caso di problemi (eventualmente programmare già contatti telefonici)

• In caso di e.c. indagare la effettiva relazione con il farmaco, se possibile

attendere prima di modificare la terapia

• Evitare, per quanto possibile, farmaci che possano indurre abuso

(benzodiazepine, analgesici)

– In caso di utilizzo, programmare brevi cicli (max 4-6 settimane) a

dosi basse e monitorare attentamente

Disturbi somatoformi Terapia farmacologica (2)

• Antidepressivi

– Razionale: patologia ansioso-depressiva

sottostante, azione sulle vie del dolore

– SSRI: più tollerabili (dosaggi standard)

– TCA: elevata efficacia sul dolore

(amitriptilina a basse dosi)

• Neurolettici

– Razionale: azione sul tratto gastrointestinale,

sintomi ansiosi

– Benzamidi (amisulpiride, levosulpiride, a

dosi fra 50 e 100 mg/die)

Messaggi chiave

• Elevata prevalenza di sintomi medici inspiegabili e di disturbi

somatoformi in medicina generale e specialistica

• Quadri clinici spesso sovrapponibili

• Si tratta di disturbi cronici ed estremamente disabilitanti

• Individuare un medico di riferimento

• Gli antidepressivi possono essere utili (specie se presente dolore)

• L’uso di benzodiazepine e gli analgesici dovrebbe essere valutato

attentamente e limitato al minimo necessario

• I pazienti con disturbi somatoformi possono ammalarsi di malattie

fisiche

Abusi e Dipendenze

“ SI DEFINISCE DROGA OGNI SOSTANZA ,

NATURALE O ARTIFICIALE , CHE

MODIFICA LA PSICOLOGIA O L’ATTIVITA’

MENTALE DEGLI ESSERI UMANI ”

OMS 1967

CRITERI DI CLASSIFICAZIONE DELLE DROGHE

•GIURIDICI (Legali ed Illegali Art.14 del DPR 309/90)

•DI PERICOLOSITA’ (Leggere e Pesanti)

•DI PREPARAZIONE (Naturali, Semisintetiche e Sintetiche)

•FARMACOLOGICI (In base a struttura chimica e caratt.

farmacodinamiche)

Dipendenza da Sostanze

• Disturbo cronico con ricadute

• Le sostanze inducono sensazioni piacevoli e/o di rilassamento

• Sintomi cognitivi, comportamentali e fisici

• Comportamenti compulsivi di ricerca ed assunzione di sostanze

con perdita di considerevole tempo e riduzione di importanti

attività sociali, lavorative e ricreative a causa dell’uso delle

sostanze

• Comportamenti persistenti nonostante conseguenze negative e

gravi, tentativi falliti di controllare l’uso o sospendere

• Modificazioni adattative a livello del SNC

Definizioni

• Dipendenza fisica: sviluppo di tolleranza (tendenza

all’aumento delle dosi) e di sd da astinenza

• Sindrome da astinenza: segni e sintomi che insorgono dopo

la brusca sospensione dell’uso della sostanza. I sintomi

tendono ad essere opposti rispetto a quelli che sono prodotti

dalla esposizione acuta alla sostanza

– causa di ricaduta a breve termine e di comportamenti

compulsivi alla ricerca della sostanza

• Craving (dipendenza psicologica): intenso desiderio di

riesperire gli effetti di una sostanza psicoattiva

– causa di ricaduta dopo lungo periodo di astinenza

Diagnosi

Abuso di sostanze

Una modalità patologica d’uso della sostanza, che porta a

menomazione o a disagio clinicamente significativi con:

a- uso ricorrente della sostanza risultante in una incapacità ad

adempiere ai principali compiti connessi con il ruolo sul lavoro,

a scuola o a casa

b- uso ricorrente della sostanza in situazioni fisicamente

rischiose

c- ricorrenti problemi legali correlati alle sostanze

d- uso continuativo della sostanza nonostante ricorrenti o

persistenti problemi sociali o interpersonali causati o esacerbati

dagli effetti della sostanza.

Diagnosi

Dipendenza da sostanze

Una modalità patologica d’uso della sostanza, che porta a

menomazione o a disagio clinicamente significativi con:

1- tolleranza, come definita da ciascuno dei seguenti:

a- il bisogno di dosi notevolmente più elevate della

sostanza per raggiungere l’intossicazione o l’effetto

desiderato

un effetto notevolmente diminuito con l’uso

b-

continuativo della stessa quantità di sostanza

2- astinenza, come manifestata da ciascuno dei seguenti:

a- la caratteristica sindrome di astinenza per la sostanza

b- la stessa sostanza (o una strettamente correlata)è assunta

per attenuare o evitare i sintomi di astinenza

3- la sostanza è spesso assunta in quantità maggiori o per periodi

più prolungati rispetto a quanto previsto dal soggetto

4- desiderio persistente o tentativi infruttuosi di ridurre o

controllare l’uso della sostanza

5- una grande quantità di tempo viene spesa in attività necessarie a

procurarsi la sostanza o a riprendersi dai suoi effetti

6- interruzione o riduzione di importanti attività sociali , lavorative

o ricreative a causa dell’uso della sostanza

7- uso continuativo della sostanza nonostante la consapevolezza di

avere un problema, persistente o ricorrente, di natura fisica o

psicologica, verosimilmente causato o esacerbato dalla sostanza.

Fattori che possono influenzare l’abuso di sostanze

• Fattori socio culturali, costi e reperibilità della sostanza

• Legalità/sanzioni sul suo utilizzo

• Età (giovani 13-29 anni sono a maggiore rischio)

• Sesso maschile

• Coetanei che ne facciano uso

• Fattori inerenti la personalità dell’ individuo possono avere

influenza nel modo in cui un soggetto è capace di far fronte

(coping) all’ assuefazione (addiction) e nella modalità con cui

egli/ella può cercare aiuto

Doppia diagnosi

• Tipo I: Disturbo psichiatrico Abuso di sostanze

– Autoterapia ? 

• Tipo II: Abuso di sostanze Disturbo psichiatrico

– Danno sul SNC (acuto, cronico)

• Tipo III: Copresenza dei due aspetti che hanno

un’eziologia indipendente

Classificazione

Ecstasy Psicostimolanti

Allucinogeni Cocaina

LSD Amfetamine

Mescalina

Cannabinoidi Deprimenti

Oppiacei

Benzodiazepine

Etanolo

Alcolismo: cenni storici

 L’alcol rappresenta la più diffusa sostanza d’abuso

 La natura multiforme degli effetti dell’alcool, somatici e psichici era

conosciuta fin dall’antichità: i sumeri, i babilonesi e gli egiziani erano

consapevoli dei poteri di questa sostanza capace di abbattere il più

forte dei nemici e di scatenare il più bizzarro dei comportamenti

(Knight, Longmore, 1994)

 La cultura ebraica rimanda a Noè il primo caso di ubriachezza e di

derisione da parte dei figli, che fattisi gioco di lui, debbono poi subire

la sua terribile ira; oltre ai danni diretti qui sembrano già preannunciati

gli effetti devastanti sul mondo famigliare e relazionale di cui oggi è

ricca la letteratura sull’alcolismo

Alcolismo: cenni storici

 L’attenzione ai danni d’organo che derivano dall’assunzione di alcolici è

molto più recente poiché non risale oltre i primi decenni del XIX secolo ed

all’inizio si è mossa con motivazioni non sanitarie. In Inghilterra, in piena

rivoluzione industriale, ci si cominciò a preoccupare dell’aumento dei tassi di

alcolismo non tanto per i danni alla salute quanto per gli effetti sui livelli di

produzione

 La diagnosi di alcolismo, nel senso assunto dalla medicina moderna, deve

essere fatta risalire al medico svedese Magnus Huss che, nella sua opera

Alcholismus chronicus, definiva il disturbo nel suo duplice versante fisico e

psichico

Alcolismo: cenni storici

• Da allora si sono alternate concezioni contrapposte rigidamente, ora medico

biologiche, che riducevano l’alcolismo ad una patologia d’organo consegnandolo alle

competenze del medico internista, ora etico morali che lo sottraevano all’area medica

per attribuirlo a quello della devianza sociale come è stato per tutto il perido del

proibizionismo

• Con i primi anni ’60 si è assistito ad un rapido quanto rigido recupero del modello

medico di malattia

Alcolismo: cenni storici

• La nosografia psichiatrica americana, che classicamente si fa risalire

al DSM I (1952), inizialmente classificò l’alcolismo tra i disturbi di

personalità considerandolo un sottotipo della personalità sociopatica

• E’ con il DSM III (1980) ed il DSM III R (1987) che i disturbi da

abuso di sostanze, tra i quali rienta anche l’alcolismo nelle sue varie

forme, vengono separati dei disturbi di personalità e posti su un asse

diverso (De Jong et al. 1993) e viene accolta la distinzione tra

dipendenza ed abuso

DISTURBI DA USO DI ALCOOL

Abuso

Dipendenza

DISTURBI INDOTTI

DALL’ALCOOL

Intossicazione

Delirium

Demenza persistente

Disturbo amnestico persistente

Disturbo psicotico indotto

Disfunzione sessuale indotta

Disturbo del sonno indotto

INTOSSICAZIONE ALCOOLICA

 Disinibizione comportamentale

(= aggressività, sessualità)

 Labilità emotiva

 Scarsa critica

 Sintomi fisici variabili

- Incoordinazione motoria

- disartria

- nistagno Delirium da astinenza alcolica

Inquadramento diagnostico, sintomi, decorso

Il delirium è una sindrome mentale organica

caratterizzata da disturbi globali della sfera cognitiva

(attenzione, pensiero, memoria, orientamento, percezione)

e con alterato stato di coscienza, agitazione o ritardo

psicomotorio.

Delirium tremens

Condizione di emergenza

• L’intervento terapeutico si basa su interventi di

tipo farmacologico

Delirium: monitoraggio

• Regolare registrazione dei parametri vitali

• Controllo ematologico periodico

• RX torace (frequente complicanza del delirium sono i

focolai broncopneumonici e le polmoniti ab ingestis)

Delirium: strategie di gestione

• Posizionare il paziente in ambiente

tranquillo, ben arieggiato e poco luminoso

• Fornire al paziente punti di riferimento

costanti

Delirium:terapia farmacologica

• Benzodiazepine EV

• Antipirettici centrali

• Abbondante idratazione parenterale

• Correzione degli eventuali squilibri elettrolitici o

glicemici

• Ipotensivi se necessari

• Antibiotici di copertura

• Complessi vitaminici (tiamina)

Disturbi più frequentemente complicati da alcoolismo

Disturbo d’ansia:

Disturbo d’ansia generalizzata

Disturbo da attacchi di panico

Fobia sociale

Disturbi dell’umore

Depressione maggiore ricorrente

Distimia

Disturbi psicotici

Schizofrenia

Alcolismo secondario

(= alcool come automedicazione)

Quadri acuti di alcolismo

Dipendenza da alcool

Evoluzione uguale all’alcolismo primario

Epidemiologia e prevenzione dell’alcolismo

Uso di alcool Ambiente

Individuo - cultura

- genetica Abuso di alcool - religione

- personalità - informazione

- famiglia - legislazione

- lavoro - economia

- abitudini Dipendenza alcolica

Epidemiologia e prevenzione dell’alcolismo

Craving

Si definisce craving il desiderio

irresistibile, intrusivo di assumere una

sostanza, che comporta la perdita di

controllo e la messa in atto di una serie di

azioni tese alla sua soddisfazione

Epidemiologia e prevenzione dell’alcolismo

• L’epidemiologia dell’alcolismo risente di alcuni peculiari problemi

metodologici riguardanti la forma e la qualitàdella rilevazione, la

specificità e la sensibilità degli strumenti impiegati e il tipo di

campionamento effettuato

• Nel nostro paese il consumo di alcool inizia generalmente attorno ai 15

anni, e successivamente diventa regolare attorno ai 18 anni. In questa

fascia della popolazione solo il 2 % ammette di aver bevuto

eccessivamente fino all’ubriachezza almeno una volta negli ultimi tre

mesi

• Per quanto riguarda la Dipendenza alcolica la percentuale di

popolazione affetta da questo disturbo si aggira attorno al 10-15%

(8-10% maschi; 2-5 % femmine)

Sindromi neurologiche nell’etilismo Ebbrezza alcolica

Intossicazione acuta Epilessia alcolica,

Sindromi da astinenza Delirium Tremens

A. sindrome di

Sindromi carenziali Wernicke-Korsakoff

secondarie B. Neuropatia periferica

C. Neuropatia ottica

D. Encefalomieloneuro-

patia pellagrosa

A. Atrofia cerebellare

Sindromi associate B. Malattia di Marchiafava-

Bignami

C. Mielinolisi centrale del ponte

D. Demenza alcolica

Sindrome

feto-alcolica

PIU’ FREQUENTI DISTURBI SOMATICI DA ABUSO DI

ALCOOL .Tremori fini più evidenti alle

Disturbi neurologici estremità degli arti

.Dolorabilità alla

compressione dei tronchi

nervosi

.Polinevrite alcolica

Disturbi dell’apparato .Esofagite da reflusso

gastrointestinale .Gastrite acuta

emorragica

cronica

.Duodenite

.Steatosi

Disturbi epatici .Epatite alcolica acuta

subacuta

.Cirrosi epatica

Disturbi pancreatici .Pancreatite acuta

cronica

Benzodiazepine

• Questo è il gruppo più ampio di sostanze di cui si fa un

cattivo utilizzo

• In particolare lorazepam e diazepam, solitamente a

partire da legali prescrizioni del medico o da furti nelle

farmacie

• Possono essere assunte singolarmente come sostanza

di scelta oppure per potenziare l’effetto degli Oppioidi.

• Fenomeni di tolleranza alle benzodiazepine si possono

verificare con dosaggi giornalieri crescenti di 50-100

mg di diazepam

Benzodiazepine

• Una sindrome da astinenza (Withdrawal syndrome) può

verificarsi dopo appena tre settimane di uso continuativo

• Tale manifestazione colpisce circa un terzo di coloro che

ne fanno un utilizzo abituale

• La sindrome da astinenza si caratterizza per:

aumentata ansia, ipersensibilità alla luce ed ai rumori,

occasionali convulsioni, allucinazioni e confusione

mentale.

• A seconda dell’emivita del farmaco i sintomi iniziano da 1

a 5 giorni dopo l’ ultima dose assunta, hanno un culmine

dopo 10 giorni e scompaiono dopo una sei settimane.

• Sniffare eroina

(figura riprodotta con il permesso

del soggetto rappresentato)

• "Chasing the

dragon"—fumo

di eroina (foto

riprodotta con il

permesso del

soggetto)

Oppioidi

• Gli Oppioidi producono un sentimento di piacere intenso

ma fugace. I sintomi legati all’astinenza da Oppioidi

cominciano poche ore dopo l’ultima dose, raggiungono il

culmine dopo due o tre giorni e scompaiono nell’arco di

una settimana.

• L’eroina esiste come polvere miscelata (tagliata) con altre

sostanze tra cui chalk o lattosio in polvere.

• Può essere sniffata ("snorting"), mangiata, fumata

("chasing the dragon"), inoculata sotto cute ("skin

popping"), o iniettata per via endovenosa ("mainlining").

• Pasticche intere possono essere polverizzate e poi iniettate

Intossicazione da oppiacei

• Iniziale euforia seguita da apatia

• Rallentamento psicomotorio

• Sonnolenza

• Difficoltà a parlare, parola abburattata

• Alterazione della memoria e dell’attenzione

• Scarsi sintomi psichiatrici

• Rari agitazione, aggressività, disturbi del comportamento

• Miosi Astinenza da oppiacei

• Sindrome intensa e di lunga durata (6-12 h dopo ultima dose,

picco dopo 2-3 giorni, risoluzione in 7-10 giorni)

• Umore disforico

• Nausea / Vomito

• Dolorabilità muscolare, crampi

• Rinorrea, lacrimazione

• Midriasi, piloerezione, sudorazione

• Diarrea

• Sbadigli

• Febbre

• Insonnia

Complicazioni nell’ utilizzo endovenoso

• Scadente tecnica nel praticare l’ iniezione

– Cellulite

– Ascessi

– Tromboflebiti

– Punture arteriose

– Trombosi venose profonde

• Scambio di aghi/siringhe

– Epatite B e C

– HIV o AIDS

• Contaminanti della sostanza

– Overdose

– Ascessi

– Gangrena

– Trombosi

• Il rischio maggiore dell’ uso e.v. è l’ overdose

che può essere accidentale o deliberata

• La morte per overdose può essere rapida, un’

overdose dovrebbe essere sospettata in ogni

paziente con “pinpoint pupils” (pupille miotiche,

a capocchia di spillo!) e depressione respiratoria

• L’iniezione immediata di un antagonista degli

oppioidi (Naloxone, Narcan ®) può salvare la

vita!

Disturbi psichiatrici da uso di oppiacei

• Delirium da intossicazione

• Disturbo psicotico

• Disturbo dell’umore

Allucinogeni

• Definite anche psichedeliche o psicomimetiche

• Naturali: Psilocibina (funghi), Mescalina (cactus)

• Di sintesi: Dietilamide dell’acido lisergico (LSD),

ketamina, fenciclidina

• Inducono una perdita di contatto con la realtà con

sensazione di aumento/espansione della coscienza ed

allucinazioni

• Meccanismo d’azione sconosciuto, probabilmente

implicato principalmente il sistema serotoninergico

• Rari dipendenza ed abuso

Intossicazione da allucinogeni

• Alterazioni della sensopercezione

– Intensificazione soggettiva delle percezioni (colori più

vivaci, profumi intensi)

– Fenomeni di sinestesia

– Senso di depersonalizzazione o di derealizzazione

– Sviluppo di illusioni o allucinazioni prev. visive

– Alterazione della percezione dello spazio e del tempo

• Sintomi psichiatrici: ansia, depressione, idee di riferimento

o franca ideazione paranoide

• Recupero mnestico di esperienze passate: nascita

• Segni e sintomi da attivazione del SNV: tachicardia,

midriasi, sudorazione, tremore

Disturbi psichiatrici da allucinogeni

• Delirium

• Disturbo psicotico

• Disturbo percettivo persistente (flash-back)

• Attacchi di panico (bad trip)

Psicostimolanti

• Naturali: cocaina

• Di sintesi: amfetamine quali destroamfetamina, metamfetamina,

metilfenidato

• Sostanze euforizzanti, energizzanti e socializzanti

• Effetti simili ma meno intensi e più prolungati con le

amfetamine

• Usualmente le amfetamine vengono assunte in cpr mentre la

cocaina viene inalata (anche e.v. o fumo)

• Rischi per la salute: eventi cardiaci e cerebrovascolari

(vasocostrizione ?), aritmie, miocardiopatia da uso protratto,

crisi comiziali, perforazione del setto nasale

Anfetamine

• Le anfetamine causano uno stato di iperattività, tachicardia, midriasi, e

fini tremori.

• Gli effetti durano circa tre o quattro ore dopo le quali gli utilizzatori

diventano stanchi, ansiosi, irritabili ed irrequieti.

• Alte dosi ed utilizzo cronico possono produrre psicosi con idee

paranoidi, allucinazioni ed iperattività.

• Può verificarsi inoltre Dipendenza fisica ed al termine di un utilizzo

prolungato si possono avere profonda depressione e passività

• Le Anfetamine erano ampiamente prescritte negli anni sessanta: la più

comune fonte di consumo è costituita da polvere di solfato di

anfetamina, che può essere presa per bocca, sniffata o per iniezione

intravenosa. Meccanismo d’azione

degli psicostimolanti

• La cocaina blocca il reuptake

presinaptico di:

– Dopamina

– Serotonina

– Noradrenalina

• Induce la liberazione di

dopamina dei neuroni dell’area

ventrale tegmentale del sistema

limbico (n. accumbens).

• Le amfetamine inducono il

rilascio di catecolamine (spt

dopamina) dalle terminazioni

presinaptiche

Il fenomeno delle droghe sintetiche

(designer drugs)

• Sono legate al mondo del

divertimento

• Vengono assunte allo

scopo di intensificare le

sensazioni individuali,

favorire le relazioni e

superare le inibizioni

• Poliabuso

• Uso occasionale (fine

settimana)

ECSTASY

(MDMA)

EFFETTI PSICOLOGICI

• Eccitamento / effetti

psichedelici

• Euforia, fiducia, Entactogeni

Letteralmente "sostanze che

spensieratezza toccano dentro", cioè capaci di

• Affabilità, felicità, aumentare la capacità di autoanalisi

accondiscendenza e di introspezione, altrimenti

• Apertura mentale, loquacità definite, come nel caso dell'ecstasy,

• "empatogene", vale a dire in grado

Alteraz. sensopercezione di generare empatia.

• Aumento del sentimento di

intimità con gli altri

ECSTASY

(MDMA)

DIST. PSICHIATRICI

• Depressione (subdola)

• Irritabilità, comportamenti impulsivi

• Disturbi psicotici

• Disturbi alimentari

• Attacchi di Panico Cocaina

• I preparati a base di cocaina possono essere ingeriti (foglie o

pasta di coca), inoculata da sola o insieme ad eroina

("speedballing"), sniffata ("snow"), o fumata (come "crack")

• Il Crack è cocaina nella sua forma base ed è fumata per la

velocità e l’ intensità dei suo effetti psico- attivi

• Gli effetti stimolanti ("rush") sono avvertiti entro pochi secondi

di fumo di crack, raggiungono il culmine in 1-5 minuti e si

dissolvono dopo circa 15 minuti

• La cocaina fumata produce dipendenza fisica con “craving”: lo

stato di astinenza si caratterizza per depressione e letargia seguite

da “craving” crescente, che può durare fino a tre mesi

• L’Overdose può provocare morte per infarto miocardico,

ipertermia o aritmie ventricolari

Intossicazione da psicostimolanti

• Esaltazione, euforia, aumento dell’autostima, irritabilità

• Miglioramento delle capacità mentali e fisiche, no fatica

• Ipervigilanza, insonnia

• Iperattività, agitazione psicomotoria, disorganizzazione

• Segni e sintomi da attivazione del SNV: ipertensione,

tachicardia, midriasi, sudorazione

• Riduzione del senso della fame

• Nei casi più gravi: sintomi maniacali, dist. del comportamento

(impulsività)

Astinenza da psicostimolanti

• Deflessione del tono dell’umore, disforia, depressione

• Apatia, scarsa spinta a fare le cose, stanchezza

• Ipersonnia, letargia

• Aumento dell’appetito

• Nei casi più gravi: idee suicidiarie

• La sindrome (crash) può durare anche diversi giorni in

relazione all’uso della sostanza

• E’ particolarmente forte nei soggetti che assumono cocaina

(inizio rapido, picco dopo 2-3 giorni, poi 1 settimana)

Dist. psichiatrici da uso di psicostimolanti

• Delirium da intossicazione

– Dosi elevate, breve periodo, poliabuso, danno SNC

• Disturbo psicotico

– Delirio paranoide, allucinazioni uditive e visive, sensazione

di avere insetti sotto la cute, comp. bizzarri ed aggressivi

• Disturbo dell’umore

– Sintomi ipomaniacali e depressivi

• Disturbo d’ansia

– Crisi di ansia acuta, attacchi di panico, sint. ossessivi

Sostanze volatili

• Colle (le più comuni), gas carburanti, agenti per la

pulizia, diluenti per vernici e correttori, and aerosols

•La principale modalità con cui ne viene fatto abuso

è attività di gruppo giovanili; coloro che ne abusano

da soli hanno disturbi psichiatrici più severi e

maggiore bisogno d’aiuto

•I loro effetti sono assimilabili a quelli dell’ alcool:

intossicazione con iniziale euforia seguita da

disorientamento, visione offuscata, instabilità nella

marcia, linguaggio farfugliato, atassia e sonnolenza

•Circa 300 giovani muoiono ogni anno per l’ uso di

sostanze volatili, specialmente attraverso

soffocamento

CANNABINOIDI

MARIJUANA (Infiorescenze, foglie seccate) THC 0,5-14%

HASHISH ( Resina di cannabis e fiori pressati) THC 2-20%

OLIO DI HASHISH THC 15-50%

Cannabinoidi

• Il cannabinoide che è stato identificato come responsabile

primario degli effetti psicoattivi della cannabis è il delta-9-

tetraidrocannabinolo (THC)

• I cannabinoidi hanno effetti diversi sul cervello tra cui è

preminente l’azione sui recettori cannabinoidi CB1 e CB2

che si trovano diffusi nel sistema nervoso centrale.

• I ligandi endogeni per questi recettori si comportano come

neurotasmettitori

• Inducono rilassatezza, piacevole senso di euforia, lieve

compromissione cognitiva

• No marcata dipendenza fisica e sindrome da sospensione

Intossicazione da cannabinoidi

• Senso di rilassamento, euforia

• Alterazioni della sensopercezione: colori più brillanti,

intensificazione degli stimoli esterni

• Sensazione di rallentamento del tempo

• Alterazione delle abilità motorie (di lunga durata)

• Alte dosi possono indurre derealizzazione e

depersonalizzazione

• Bad trip: ansia, reazione paranoide transitoria

• Iperemia congiuntivale, secchezza delle fauci, tachicardia,

aumento dell’appetito

Effetti negativi a lungo termine

• In circa un terzo dei soggetti che fanno uso regolare di cannabis

si osservano lievi forme di depressione, ansia o irritabilità

• Mentre all’inizio la cannabis può avere un effetto antiansia o

(rischio di automedicazione) con l’uso cronico vi è un

anti-ira

aumento della aggressività

• Letargia sia fisica che mentale e anedonia

• Aumento di peso e sindrome metabolica

• Sindrome amotivazionale: passività, diminuzione degli impulsi e

delle attività mirate ad uno scopo, facile affaticabilità ed apatia

• Sono state documentate atrofia cerebrale e suscettibilità alle

convulsioni

Altri rischi legati all’uso di cannabinoidi

• Interferenza con i compiti lavorativi e scolastici,

• Rischi in situazioni come la guida dell’automobile

• Maggior rischio di malattie polmonari (incluse neoplasie)

• Alterazione della risposta immunitaria

• Rischio di difetti congeniti e leucemia per i bambini

esposti in utero

Uso di cannabinoidi e schizofrenia

• L’uso di cannabis in persone con preesistenti disturbi

psichiatrici può essere molto pericoloso

• In pazienti schizofrenici compensati l’uso di cannabis

favorisce la ricomparsa di sintomi psicotici acuti

• La cannabis può indurre / slatentizzare la schizofrenia ?

• Alcune ricerche mostrano che il rischio di schizofrenia è

doppio fra i consumatori di cannabis (maggiore per uso di

alte dosi) in soggetti non psicotici

Terapia in urgenza (intossicazione)

• 

P.S. SPDC

• Antipsicotici: aloperidolo

• Benzodiazepine: lorazepam, diazepam

Terapia della dipendenza

• Terapia farmacologiche specifiche:

– Craving da cocaina: carbamazepina

– Dipendenza da oppiacei: metadone (20-80 mg/die)

• Terapia dei disturbi psichiatrici presenti (depressione)

• Psicoterapia

• Comunità terapeutiche

Emergenze

Epidemiologia

• 10% dei pazienti ricoverati manifesta

comportamenti aggressivi

• Maggiore incidenza nei soggetti giovani di sesso

maschile con diagnosi di schizofrenia,

alcolismo, disturbi mentali organici, ritardo

mentale, epilessia, disturbi di personalità,

bipolari in fase maniacale, disturbo borderline di

personalità Praticamente

tutte…

Epidemiologia (USA)

• Circa 40% degli operatori è stato vittima nel

corso della carriera di violenza fisica

• L’aggressione avviene con armi di offesa

naturale (pugni e calci, 72% dei casi), uso di

oggetti (23%), minacce con coltello e/o con

armi bianche o oggetti contundenti (5%)

Epidemiologia NB

• Le aggressioni vengono denunciate raramente; si suppone che i

dati reali siano circa 5 volte superiori ai dati ufficiali

• Problematiche “metodologiche”

– definizione non univoca di “comportamento violento”

– strumento di rilevamento?

– intralci burocratici, tempi lunghi

• problematiche “personali”

– sentimenti di colpa

– timore di subire accuse di negligenza e/o inadeguata

professionalità

– ansia legata a possibili indagini sul “come” e sul “perché” è

avvenuto il comportamento aggressivo o sulle modalità della

propria difesa, ecc.

Urgenze Psichiatriche

Derivano in genere da una somma di fattori

• Fattori psichici:

– Malattie psichiatriche

– Personalità

– Stati emotivi alterati

• Fattori fisici (malattie organiche, sostanze

d’abuso)

• Fattori sociali e ambientali (familiari, reparto,

personale presente, grado di tolleranza

dell’ambiente)

Situazioni Associate alla Violenza

• Assenza di vie di fuga

• Staff non preparato

• Presenza di oggetti contundenti

• Carenza di osservazione

• Carenza di personale

Fattori scatenanti episodi di

violenza

• Ansia

• Rifiuto di una richiesta di ricovero da parte del pz

• Mancanza di rispetto (reale o immaginaria)

• Paura

• Frustrazione

• Ospedalizzazione coatta

• Rabbia

• Perdita del lavoro

• Lunga attesa

• Rumore

• Dolore

• Deprivazione di sonno

Condizioni associate con la violenza

• Stato confusionale acuto

• Psicosi organica acuta

• Abuso, dipendenza, intossicazione da alcool

• Abuso, dipendenza, intossicazione da sostanze

• Disturbo antisociale di personalità

• Disturbo Bipolare, mania

• Disturbo Borderline di personalità

• Disturbo delirante

• Demenza

• Traumi cranici

• Ritardo mentale

• Schizofrenia

Possibili Presentazioni delle

Urgenze

• APERTA: il paziente presenta evidenti

alterazioni del comportamento

• COPERTA: il paziente può presentare

oppure no un’alterazione evidente del

comportamento tuttavia ha un’alterazione

significativa del pensiero o dell’umore (es:

ideazione suicidaria, umore depresso, gravi

sintomi ossessivi, ansia acuta)

VALUTAZIONE N.B.

• Nella situazione di emergenza non è facile

valutare le potenzialità aggressive di un

paziente e calcolare le probabilità di un

comportamento violento.

• Spesso tale valutazione si fonda su

impressioni aspecifiche o su un giudizio

clinico intuitivo

FATTORI PREDITTIVI di

violenza

• 1. Idee di violenza. (nei confronti di una persona

specifica, stato psicotico acuto, voci imperative)

• 2. Comportamento durante il colloquio.

(crescendo progressivo dell’attività psicomotoria

durante il colloquio da aggressività verbale a

turpiloquio ad atteggiamenti comportamentali,

fino all’atto di violenza).

• 3. Storia recente di violenza. (maggior rischio da

le azioni violente compiute con mezzi fisici, poi,

senza strumenti, fino a comportamenti verso gli

oggetti).

FATTORI PREDITTIVI 2

• 4 Storia remota di violenza. (eventuali arresti,

infrazioni nella guida, coinvolgimento in

procedimenti legali, tendenza a punire i figli, o a

seviziare gli animali in epoca infantile, problemi

costanti con le autorità in epoca adolescenziale).

• 5. Sistemi di supporto. (famiglia, amici, gruppo

religioso)

• 6. Compliance. (atteggiamento non cooperativo,

una storia passata di TSO)

FATTORI PREDITTIVI 3

• 7. Storia di abuso di sostanze. (stati di

intossicazione in atto o in condizioni di

astinenza)

• 8. Anamnesi medica e neurologica. (danni

neurologici, soprattutto del lobo frontale,

vasculopatie cerebrali, demenza di

Alzheimer o cerebropatia infantile)

Approccio al pz agitato

Dove incontrare il paziente

• Ambiente adeguato: evitare spazi ristretti, corridoi frequentati da

altri pz

• Allontanare familiari o altri pz agitati

• Avere SEMPRE una via di fuga: posizionarsi tra il paziente e la

via d’uscita

• Porta aperta o colleghi che osservano la scena

• Evitare la presenza a portata di mano o sulla

scrivania/tavolo/ripiano di armi potenziali (biro, siringhe,

forbici, vetreria, oggetti contundenti, ombrelli, sedie leggere)

• Evitare di avere addosso oggetti “da vittima”, utilizzabili come

appigli o armi (lunghi portachiavi, ciondoli, forbici, cravatte)

Approccio al pz agitato

Come avvicinarsi al paziente

• Non ci si deve inoltre avvicinare al paziente con

modalità rapide e decise in senso frontale, poiché può

essere percepito come un atteggiamento di confronto,

di sfida

• Evitare il contatto diretto e prolungato nello sguardo

degli occhi del paziente

• Sorridere o ridere può essere interpretato da parte dal

paziente in senso aggressivo e dispregiativo

 Avvicinarsi al lato del paziente in posizione latero-frontale

porgendo sempre il proprio emicorpo, riducendo così la

superficie che può essere oggetto di aggressione

Approccio al pz agitato

Atteggiamento

 Inutile far attendere un pz in ‘escalation’ di aggressività

 Attenzione al linguaggio non verbale

 Mai voltare le spalle ad un pz potenzialmente violento, MAI

PERDERE IL CONTROLLO VISIVO

 Consentire uno spazio fisico maggiore del normale (distanza

consigliata circa 1,5 mt-fino a 4)

 DIMOSTRARE SICUREZZA

 Riconoscere quando la violenza è imminente

 Se c’è una sensazione di ansia è giusto seguire il proprio istinto e

proteggere la propria sicurezza personale

 Evitare da parte del minacciato qualsiasi manifestazione di

perdita di controllo emotivo e motorio

Approccio al pz agitato

Colloquio

 Restare calmi, con atteggiamento tranquillo e accogliente

 Parlare lentamente, a basso volume, con frasi corte, concetti semplici e

concreti

 Incoraggiare la verbalizzazione

 Lasciare tempo al paziente per esprimere e descrivere i sentimenti

 Fornire al pz la possibilità di scegliere qualcosa (es luogo del colloquio)

 Avvertire che la violenza non sarà tollerata e che sarà

considerato responsabile delle azioni commesse, offrendo aiuto

(es sedativi) nel caso in cui non sia in grado di controllarsi

 TRASFORMARE LA SITUAZIONE DI EMERGENZA IN UN

CONTESTO IN CUI SIA POSSIBILE PARLARE E NON AGIRE


PAGINE

319

PESO

3.52 MB

AUTORE

kalamaj

PUBBLICATO

+1 anno fa


DESCRIZIONE APPUNTO

Appunti di Psichiatria con trattazione dei seguenti argomenti: disturbi psichiatrici, autolesionismo, schizofrenia, disturbo affettivo bipolare, disturbi di personalità, disturbi legati all'alcool, disturbi da sostanze stupefacenti, anoressia nervosa, bulimia nervosa, assistenza psichiatrica in Italia, trattamento sanitario obbligatorio TSO.


DETTAGLI
Esame: Psichiatria
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (a ciclo unico - 6 anni)
SSD:
Università: Foggia - Unifg
A.A.: 2012-2013

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher kalamaj di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Psichiatria e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Foggia - Unifg o del prof Bellomo Antonello.

Acquista con carta o conto PayPal

Scarica il file tutte le volte che vuoi

Paga con un conto PayPal per usufruire della garanzia Soddisfatto o rimborsato

Recensioni
Ti è piaciuto questo appunto? Valutalo!

Altri appunti di Psichiatria

Psichiatria - Appunti
Appunto
Psichiatria - disturbi del comportamento alimentare
Appunto
Psichiatria - alterazioni dell'umore
Appunto
Psichiatria - disturbo bipolare
Appunto