Psichiatria: Schizofrenia, Dipendenze, Disturbi di personalità, PTSD, Psicofarmaci

Disturbo Schizofrenico e Disturbi Psicotici

Definizione di psicosi (Bergeret)

- Incapacità di fare un corretto esame di realtà (delirio e allucinazioni)

oggettuale fusionale (la rappresentaz dell’altro è confusa con la rappresentaz

- Relazione del sè)

l’impressione di andare in pezzi)

- Angoscia di frammentazione (il soggetto ha come

- Meccanismi di difesa primitivi sostengono o tentano di arginare le condizioni precedenti

Con il nome di dementia precox, o schizofrenia indichiamo un gruppo di psicosi dal corso ora

cronico ora a poussè, le quali ad ogni stadio possono arrestarsi o regredire, ma non consentono mai

Il gruppo nosologico è caratterizzato da un’alterazione

una completa restitutio ad integrum.

specifica di: Pensiero + Sentimento + Rapporto col mondo esterno

Schizofrenia

Sindrome schizofrenica - Disturbo schizofrenico - Disturbo psicotico primario

La schizofrenia è un disturbo mentale grave caratterizzato da sintomi psicotici, apatia e ritiro

sociale, deficit cognitivi che determinano un ridotto funzionamento nel lavoro, nello studio, nelle

relazioni familiari ed interpersonali, condizionando la cura di sé e la possibilità di una vita

indipendente. Tra i disturbi mentali la Schizofrenia è quello associato a maggior disabilità e ai

maggiori costi sociali, sanitari ed economici. La combinazione di costi economici e sociali fanno si

che la Schizofrenia sia al decimo (ma anche quinto) posto nella classifica delle cause di disabilità.

Concretismo => incapacità di fare astrazioni

- Lo 0,5-1% della popolazione mondiale soffre di schizofrenia.

- Una persona ogni 150 soffre nel mondo di un disturbo schizofreniforme.

- Incidenza annuale 0.2-0.4 per mille

- Stessa prevalenza ed incidenza tra maschi e femmine; le femmine hanno un esordio più tardivo ed

un decorso più benigno

Decorso della schizofrenia

- Singolo episodio con remissione completa

- Singolo episodio con remissione parziale

- Episodi multipli ricorrenti con recupero completo nelle fasi quiescenti

incompleto tra un episodio e l’altro, in maniera tale che si instaura

- Episodi multipli con recupero

uno stato di deficit persistente e sempre più marcato

Decorso continuo con deterioramento progressivo fin dall’inizio

-

(Gli ultimi due decorsi sono i più frequenti)

 Sintomi positivi: Allucinazioni + Deliri + Comportamento bizzarro + Disturbi formali del

pensiero

 Sintomi negativi: Appiattimento affettivo + Alogia + Assenza di volizione-apatia +

Anedonia + Asocialità

 Sintomi disorganizzati: Deficit cognitivi, di memoria, di attenzione, delle funzioni

esecutive + Linguaggio disorganizzato + Disturbi formali del pensiero + Comportamento

disorganizzato + Deterioramento comportamento sociale + Incongruità dell’affettività

Disturbo schizofreniforme, prendersi sei mesi per considerare sintomi dopo iniziale diagnosi

Sintomi positivi

Allucinazioni

Le allucinazioni sono un disturbo della percezione. Sono false percezioni che si manifestano in

assenza di qualsiasi stimolo esterno identificabile. Possono essere percepite in ognuna delle

modalità sensoriali: uditiva, tattile, gustativa,olfattiva e visiva.

- Percezione senza oggetto: lo stimolo esterno che da origine al fenomeno percettivo è assente. I

recettori sensoriali non vengono pertanto impressionati

l’allucinazione ha le caratteristiche fisiche

- Caratteristiche fisiche: della percezione normale.

- Caratteristiche deliranti: trasformazione fantastica della realtà, inaccessibilità alla critica, struttura

autocentrica

Allucinazioni uditive: Il soggetto riferisce voci, rumori o altri suoni. Le allucinazioni uditive più

comuni sono rappresentate dall'udire voci che parlano al paziente, che commentano le sue azioni,

critiche o francamente insultanti. Le voci possono essere familiari o sconosciute e critiche o

complimentose (raro). I soggetti affetti da d. schizofrenico esperiscono le voci come spiacevoli e

negative. Le voci commentanti e dialoganti sono state considerate patognomoniche del d.

schizofrenico (Sintomi di primo rango).

- Voci commentanti: Comprendono l'ascoltare una voce che commenta continuamente il

comportamento o il pensiero del paziente non appena vengono a manifestarsi.

- Voci dialoganti: Esse comprendono l'ascoltare due o più voci che parlano tra di loro e che di

solito discutono di qualcosa che riguarda il paziente.

5% dei paz non smette di sentire voci nella vita, atemporalità delle allucinazioni

Allucinazioni uditive sono le più frequenti (80% paz)

Le allucinazioni Cenestesiche: Sono rappresentate dalla percezione di particolari sensazioni

somatiche. Includono sensazioni di bruciore, prurito e percezioni che il corpo sia cambiato in

forma o dimensione

Le allucinazioni Olfattive: La persona sente odori inconsueti e comunque sgradevoli. A volte

l’odore sgradevole viene percepito come emanato dal proprio corpo.

Le allucinazioni Visive: Visione di forme, colori, o persone che non sono realmente presenti.

Tipicamente sono sembianze umane o simil-umane. Possono anche essere immagini a carattere

religioso, come il Diavolo o Cristo.

I Deliri

Disturbo di contenuto del pensiero. Sono false convinzioni che non possono essere spiegate sulla

base del background religioso o culturale del paziente. Il comportamento del soggetto può essere o

meno influenzato dai suoi deliri. La valutazione di gravità del pensiero delirante dovrebbe

considerare la loro persistenza, la complessità, in quale misura il soggetto li controlla, in quale

misura dubita di essi e in quale misura tali convinzioni deviano da quelle della gente normale.

Wahnstimmung (atmosfera delirante esordio schizofrenia). Un delirio è inderivabile (non è detto) e

impenetrabile alle critiche.

- Trasformazione fantastica della realtà in giudizio di realtà alterato: il paziente non riesce a

discriminare tra le proprie fantasie e la realtà esterna

alla critica e negazione dell’evidenza:

- Inaccessibilità la convinzione delirante è totalmente e

profondamente radicata, non alterabile da alcuna evidenza, inaccessibile a qualsiasi tentativo di

introdurre qualsiasi critica o dubbio

- Struttura autocentrica: il paziente è nello stesso tempo oggetto e soggetto del contenuto del delirio.

Il pz si sente il centro attorno a cui ruota l’universo: lui è oggetto di persecuzioni, lui possiede

capacità sopranaturali, lui impersonifica Cristo

Deliri di Persecuzione: Le persone credono che qualcuno trami qualcosa contro di loro o li

perseguiti. Manifestazioni comuni includono la convinzione di essere seguito, che la propria casa

sia spiata o perquisita, che il telefono sia controllato, o che la polizia, i funzionari del governo, i

vicini o i compagni di lavoro lo perseguitino. I deliri di persecuzione sono talvolta relativamente

isolati o frammentari, ma talvolta il paziente ha un complesso sistema di deliri che comprende

un'ampia varietà di forme di persecuzione. Il delirio più comune.

Deliri di Gelosia: La persona crede, senza alcuna reale evidenza, che sua moglie abbia una

relazione con qualcun altro. Mette in relazione un certo numero di indizi come "prova". Tenta con

tutti i mezzi di provare l'esistenza della relazione. Fa spesso piani complicati per sorprendere

insieme i due.

Deliri Megalomanici: La persona crede di avere poteri e capacità speciali. Può pensare di essere

veramente un personaggio famoso. Può credere di scrivere un libro di importanza decisiva,

comporre un importante pezzo musicale, o sviluppare qualche nuova invenzione straordinaria. Il

paziente sospetta spesso che qualcuno cerchi di sottrargli le idee e può veramente adirarsi se le sue

capacità sono messe in dubbio. Tipico fase maniacale dist bipolare

Deliri Mistici: La persona ha false convinzioni di natura religiosa che talvolta fanno parte

integrante di un sistema religioso convenzionale, come convinzioni sulla "Seconda Venuta", l'

Anticristo, o la possessione da parte del Diavolo. Altre volte possono riguardare un sistema

religioso interamente nuovo o un insieme di convinzioni su una varietà di religioni. I deliri

religiosi possono essere combinati con deliri di grandezza. I deliri mistici devono essere

considerati tenendo conto del background culturale o religioso della persona.

Deliri Somatici: La persona crede che in qualche modo il suo corpo sia ammalato, anormale, o

cambiato. Per esempio può credere che il suo stomaco o il cervello vadano in putrefazione, che

parti del suo corpo si siano allargate o che siano diverse dal solito (dismorfofobia). Talvolta i deliri

somatici sono accompagnati da allucinazioni cenestesiche

Deliri di riferimento: La persona crede che osservazioni, affermazioni o eventi insignificanti si

riferiscano a lui o abbiano qualche speciale significato che lo riguardi. Per esempio entra in una

stanza, vede che le persone ridono e sospetta che stiano parlando o ridendo di lui. Talvolta notizie

lette sul giornale, sentite alla radio o viste in TV sono considerate messaggi speciali rivolti a lui. Si

parla di delirio di riferimento quando il soggetto crede realmente che le affermazioni o gli eventi si

riferiscano a lui.

Deliri di influenzamento: Esperienza soggettiva che le sue sensazioni o azioni siano controllate da

qualche forza esterna.Il soggetto riferisce che il suo corpo è stato posseduto da qualche forza

estranea che lo fa muovere in modi particolari, o che gli sono mandati dei messaggi al cervello con

le onde radio inducendolo a provare sensazioni particolari che egli non riconosce come proprie.

Deliri di lettura del pensiero: La persona crede che la gente possa leggere nella sua mente o

conoscere i suoi pensieri. La persona soggettivamente ha la sensazione e quindi crede che gli altri

conoscano i suoi pensieri, ma non pensa che possa essere udito il suono di essi all'esterno

Deliri di diffusione del pensiero: La persona crede che i suoi pensieri si diffondano al di fuori di

lui in modo che egli stesso o gli altri possano udirli. Talvolta percepisce i suoi pensieri come una

voce fuori della sua testa. Altre ancora crede che i suoi pensieri siano registrati da un microfono e

trasmessi per radio o TV.

Deliri di inserzione del pensiero: La persona crede che pensieri che non riconosce come propri

siano stati inseriti nella sua mente.

Comportamento Bizzarro

Il comportamento del soggetto è inconsueto, bizzarro o strano. Deve essere escluso il

comportamento dovuto ad effetti immediatamente successivi all'abuso di alcool o di droghe. Come

sempre, nella valutazione devono essere considerate le consuetudini sociali

Disturbi Formali del Pensiero

Tangenzialità: È il rispondere a una domanda di traverso o in maniera irrilevante. La risposta può

essere correlata alla domanda alla lontana, o può non essere correlata e sembrare irrilevante.

Deragliamento: È un tipo di discorso spontaneo in cui le idee passano da un tema ad un altro che è

correlato in modo marginale ma chiaro o ad uno che è completamente non correlato. Talvolta le

connessioni tra le idee possono essere vaghe, altre volte non si rileverà alcuna connessione. Questo

tipo di discorso è spesso caratterizzato dall'apparire "sconnesso". Colui che parla perde il filo del

discorso ad ogni deragliamento, senza mostrare alcuna consapevolezza che la sua risposta non ha

più connessione con la domanda posta. Questa anomalia è spesso caratterizzata da mancanza di

coesione tra frasi e da ambiguità per quanto riguarda il soggetto delle frasi.

Sintomi negativi

Appiattimento Affettivo all’esperienza soggettiva di

Diminuizione della normale gamma di emozioni. Si può associare

perdita delle emozioni (rabbia, amore). Segni: riduzione della mimica facciale + riduzione

movimenti spontanei (flessibilità cerea) + carenza gestualità espressiva + monotonia tono di voce.

Apatia-Abulia-Anergia dell’iniziativa e dell’energia

Si riferiscono alla riduzione/assenza della volonta,

 Apatia: assenza di reattività emotiva

 Abulia: scarsa prontezza e capacità decisionale, bassa capacità volitiva

 Anergia: perdita della spinta vitale, sensazione di perdita di forze

Segni: scarsa cura personale ed igiene, carenza di costanza sul lavoro/studio

Alogia

Povertà di linguaggio + Povertà di contenuto di linguaggio + Maggior lentezza di risposta

Anedonia-Asocialità

Perdita d’interesse nelle attività ricreative + Perdita di interesse sessuale + Incapacità di sentire

legami di intimità + Incapacità di sentire legami di amicizia

Sintomi disorganizzati

Deficit attenzione l’attenzione su stimoli rilevanti +

Incapacità a focalizzare Distraibilità

Deficit memoria

Alterazioni della memoria a breve e a lungo termine

Alterazioni della memoria semantica e della working memory

Deficit funzioni Esecutive

Deficit nell’elaborazione e nella conduzione di progetti o nella risoluzione di problemi con vario

grado di complessità + Distraibilità + Perseverazione + Associata ad alterazioni anatomofunzionali

della corteccia prefrontale

Deficit motricità

Le alterazioni più frequenti sono: Eccitamento + Rallentamento+ Arresto psicomotorio + Abulia +

Tic + Impulsività + Negativismo + Obbedienza automatica + Manierismi e stereotipie + Bizzarrie

delle attività fino all’arresto: stupore (arresto e mutismo)+

- Arresto psicomotorio: riduzione

catatonia (rigidità motoria, postura bizzarra,mantenimento postura imposta, mimica assente,

impulsi improvvisi)

riduzione della spinta volitiva con inibizione dell’iniziativa

- Abulia:

- Impulsività: comportamento insensato ed imprevedibile che non è sotto il controllo della volontà

e non risponde alla riflessione.

- Negativismo: resistenza o opposizione alle domande, alle richieste o ai comandi di una persona

mutacismo (ostinato rifiuto a rispondere)

Linguaggio disorganizzato

Allentamento dei nessi associativi, pensiero illogico, perdita delle capacità di astrazione

Disturbi formali del pensiero

E’ presente deragliamento, tangenzialità, povertà del contenuto del discorso

Accelerazione + Rallentamento + Concretismo + Deragliamento + Tangenzialità + Illogicità +

Blocco + Impoverimento + Perseverazione + Distraibilità

Comporamento disorganizzato

Può andare dallo stupor catatonico all’agitazione psicomotoria. Il paziente può mostrarsi immobile

manifestare un’eccitazione motoria afinalistica,

e muto mantenendo la piena coscienza oppure

incontrollata. Può presentare manierismi, stereotipie, ecoprassia

Deterioramento comportamento sociale

Il paziente presenta ritiro sociale, trascuratezza nella pulizia e nella cura della persona, presentare

comportamenti in contrasto alle convenzioni sociali (masturbarsi in pubblico, raccogliere rifiuti,

gridare oscenità)

Incongruità dell’affettività

Le espressioni emotive risultano improprie rispetto ai contenuti espressi dai discorsi. Il paziente può

essere fatuo, sorridere, ridacchiare senza motivo

Ipotesi eziologiche e probabili meccanismi patogenetici

Genetica del D. Schizofrenico di circa l’1% popolaz. adulta

Il rischio di sviluppare il d.schizofrenico è

Del 10% nel caso di parenti di primo grado sia cresciuti nello stesso ambiente che dati in adozione

Del 17% per gemelli fraterni e del 48% se identici.

Le forme più gravi di d.schizofrenico potrebbero essere più ereditabili di quelle lievi

Nei gruppi ad alto rischio, le complicazioni alla nascita e i disturbi di attenzione comportano un

maggior rischio di d. schizofrenico.

I geni di suscettibilità al d. schizofrenico potrebbero essere quelli associati ai cromosomi 6,13, e 22

I geni per il recettore della dopamina, DRD3 e per il recettore della serotonina, 5HT2a, (che

mediano gli effetti farmacologici) potrebbero anch’essi svolgere un ruolo nella patogenesi.

Cromosoma 13 sembra essere maggiormente interessato + Familiarità per lo stesso tipo di lieve

deficit neurocognitivo + Familiarità per alterazioni morfofunzionali + Dilatazione ventricolare +

Segni neurologici sottili (soft neurological signs) + Alterazioni nei potenziali evocati (P300) +

Alterazioni dei movimenti oculari lenti

Eziologia

La schizofrenia è un disturbo ad eziologia ignota. Giocano un ruolo diversi fattori di rischio

(eziopatogenesi multifattoriale) per molti dei quali si sono accumulate evidenze scientifiche nel

corso degli anni. I fattori di rischio agiscono su un substrato di vulnerabilità geneticamente

determinato. Non nascita con schizofrenia ma con meiopragia, vulnerabilità alla malattia.

Cannabis, psicostimolanti, bullismo, genitori, luogo in cui si vive possono portare da

predisposizione a malattia

Eziopatogenesi del D. Schizofrenico: il modello bio-psico-sociale

- Fattori di vulnerabilità personale: Disfunzioni dopaminergiche + Ridotta capacità di

processazione + Tratti schizotipici di personalità

- Fattori protettivi personali: Coping + Farmaci antipsicotici

- Fattori protettivi ambientali: Famiglia + Interventi psicosociali

- Stressor e fattori ambientali precipitanti: Expressed emotion + Eventi di vita

Fattori di rischio:

- Biologici: Coplicanze ostetriche + Infezioni virali contratte nel periodo prenatale

- Familiari: Fattori genetici + Stile educativo genitoriale del tipo affectioless controll + Alto livello

di emotività espressa + Presenza dei sintomi base nei genitori

- Demografici: Età + Sesso + Stato civile

- Socio-culturali: Urbanizzazione + Immigrazione + Livello socio-economico + Disoccupazione

- Fattori di rischio ambientali: Complicanze ostetriche (ipossia - ischemia) + Deficit Nutrizionali

+ Infezioni + Fattori tossici

- Alterazioni neurobiologiche: Iperattività del sistema dopaminergico D1 - D2

- Alterazioni morfofunzionali: Alterazioni della citoarchitettura cerebrale

Fase di latenza 4-11 anni, non