Psichiatria: Schizofrenia, Dipendenze, Disturbi di personalità, PTSD, Psicofarmaci

Disturbo schizofrenico e disturbi psicotici

Definizione di psicosi

(Bergeret) - Incapacità di fare un corretto esame di realtà (delirio e allucinazioni) oggettuale fusionale (la rappresentazione dell’altro è confusa con la rappresentazione del sé) - Angoscia di frammentazione (il soggetto ha l’impressione di andare in pezzi) - Meccanismi di difesa primitivi sostengono o tentano di arginare le condizioni precedenti.

Con il nome di dementia precox, o schizofrenia, indichiamo un gruppo di psicosi dal corso ora cronico ora a poussè, le quali ad ogni stadio possono arrestarsi o regredire, ma non consentono mai una completa restitutio ad integrum. Il gruppo nosologico è caratterizzato da un’alterazione specifica di: Pensiero + Sentimento + Rapporto col mondo esterno.

Schizofrenia

La schizofrenia è un disturbo mentale grave caratterizzato da sintomi psicotici, apatia e ritiro sociale, deficit cognitivi che determinano un ridotto funzionamento nel lavoro, nello studio, nelle relazioni familiari ed interpersonali, condizionando la cura di sé e la possibilità di una vita indipendente. Tra i disturbi mentali, la schizofrenia è quello associato a maggior disabilità e ai maggiori costi sociali, sanitari ed economici. La combinazione di costi economici e sociali fa sì che la schizofrenia sia al decimo (ma anche quinto) posto nella classifica delle cause di disabilità.

Concretismo => incapacità di fare astrazioni

• Lo 0,5-1% della popolazione mondiale soffre di schizofrenia.
• Una persona ogni 150 soffre nel mondo di un disturbo schizofreniforme.
• Incidenza annuale 0.2-0.4 per mille
• Stessa prevalenza ed incidenza tra maschi e femmine; le femmine hanno un esordio più tardivo ed un decorso più benigno.

Decorso della schizofrenia

• Singolo episodio con remissione completa
• Singolo episodio con remissione parziale
• Episodi multipli ricorrenti con recupero completo nelle fasi quiescenti
• Episodi multipli con recupero incompleto tra un episodio e l’altro, in maniera tale che si instaura uno stato di deficit persistente e sempre più marcato
• Decorso continuo con deterioramento progressivo fin dall’inizio (gli ultimi due decorsi sono i più frequenti).

Sintomi positivi

• Allucinazioni
• Deliri
• Comportamento bizzarro
• Disturbi formali del pensiero

Sintomi negativi

• Appiattimento affettivo
• Alogia
• Assenza di volizione-apatia
• Anedonia
• Asocialità

Sintomi disorganizzati

• Deficit cognitivi, di memoria, di attenzione, delle funzioni esecutive
• Linguaggio disorganizzato
• Comportamento disorganizzato
• Deterioramento comportamento sociale
• Incongruità dell’affettività

Disturbo schizofreniforme

Prendersi sei mesi per considerare sintomi dopo iniziale diagnosi.

Sintomi positivi

Allucinazioni

Le allucinazioni sono un disturbo della percezione. Sono false percezioni che si manifestano in assenza di qualsiasi stimolo esterno identificabile. Possono essere percepite in ognuna delle modalità sensoriali: uditiva, tattile, gustativa, olfattiva e visiva.

• Percezione senza oggetto: lo stimolo esterno che dà origine al fenomeno percettivo è assente. I recettori sensoriali non vengono pertanto impressionati.
• Caratteristiche fisiche: l’allucinazione ha le caratteristiche fisiche della percezione normale.
• Caratteristiche deliranti: trasformazione fantastica della realtà, inaccessibilità alla critica, struttura autocentrica.

Allucinazioni uditive

Il soggetto riferisce voci, rumori o altri suoni. Le allucinazioni uditive più comuni sono rappresentate dall'udire voci che parlano al paziente, che commentano le sue azioni, critiche o francamente insultanti. Le voci possono essere familiari o sconosciute e critiche o complimentose (raro). I soggetti affetti da disturbo schizofrenico esperiscono le voci come spiacevoli e negative. Le voci commentanti e dialoganti sono state considerate patognomoniche del disturbo schizofrenico (sintomi di primo rango).

• Voci commentanti: Comprendono l'ascoltare una voce che commenta continuamente il comportamento o il pensiero del paziente non appena vengono a manifestarsi.
• Voci dialoganti: Esse comprendono l'ascoltare due o più voci che parlano tra di loro e che di solito discutono di qualcosa che riguarda il paziente.

Il 5% dei pazienti non smette di sentire voci nella vita, atemporalità delle allucinazioni. Le allucinazioni uditive sono le più frequenti (80% dei pazienti).

Le allucinazioni cenestesiche

Sono rappresentate dalla percezione di particolari sensazioni somatiche. Includono sensazioni di bruciore, prurito e percezioni che il corpo sia cambiato in forma o dimensione.

Le allucinazioni olfattive

La persona sente odori inconsueti e comunque sgradevoli. A volte l’odore sgradevole viene percepito come emanato dal proprio corpo.

Le allucinazioni visive

Visione di forme, colori, o persone che non sono realmente presenti. Tipicamente sono sembianze umane o simil-umane. Possono anche essere immagini a carattere religioso, come il Diavolo o Cristo.

I deliri

Disturbo di contenuto del pensiero. Sono false convinzioni che non possono essere spiegate sulla base del background religioso o culturale del paziente. Il comportamento del soggetto può essere o meno influenzato dai suoi deliri. La valutazione di gravità del pensiero delirante dovrebbe considerare la loro persistenza, la complessità, in quale misura il soggetto li controlla, in quale misura dubita di essi e in quale misura tali convinzioni deviano da quelle della gente normale.

Wahnstimmung (atmosfera delirante esordio schizofrenia). Un delirio è inderivabile (non è detto) e impenetrabile alle critiche.

• Trasformazione fantastica della realtà in giudizio di realtà alterato: il paziente non riesce a discriminare tra le proprie fantasie e la realtà esterna.
• Inaccessibilità alla critica e negazione dell’evidenza: la convinzione delirante è totalmente e profondamente radicata, non alterabile da alcuna evidenza, inaccessibile a qualsiasi tentativo di introdurre qualsiasi critica o dubbio.
• Struttura autocentrica: il paziente è nello stesso tempo oggetto e soggetto del contenuto del delirio. Il paziente si sente il centro attorno a cui ruota l’universo: lui è oggetto di persecuzioni, lui possiede capacità soprannaturali, lui impersonifica Cristo.

Deliri di persecuzione

Le persone credono che qualcuno trami qualcosa contro di loro o li perseguiti. Manifestazioni comuni includono la convinzione di essere seguito, che la propria casa sia spiata o perquisita, che il telefono sia controllato, o che la polizia, i funzionari del governo, i vicini o i compagni di lavoro lo perseguitino. I deliri di persecuzione sono talvolta relativamente isolati o frammentari, ma talvolta il paziente ha un complesso sistema di deliri che comprende un'ampia varietà di forme di persecuzione. Il delirio più comune.

Deliri di gelosia

La persona crede, senza alcuna reale evidenza, che sua moglie abbia una relazione con qualcun altro. Mette in relazione un certo numero di indizi come "prova". Tenta con tutti i mezzi di provare l'esistenza della relazione. Fa spesso piani complicati per sorprendere insieme i due.

Deliri megalomanici

La persona crede di avere poteri e capacità speciali. Può pensare di essere veramente un personaggio famoso. Può credere di scrivere un libro di importanza decisiva, comporre un importante pezzo musicale, o sviluppare qualche nuova invenzione straordinaria. Il paziente sospetta spesso che qualcuno cerchi di sottrargli le idee e può veramente adirarsi se le sue capacità sono messe in dubbio. Tipico fase maniacale disturbo bipolare.

Deliri mistici

La persona ha false convinzioni di natura religiosa che talvolta fanno parte integrante di un sistema religioso convenzionale, come convinzioni sulla "Seconda Venuta", l'Anticristo, o la possessione da parte del Diavolo. Altre volte possono riguardare un sistema religioso interamente nuovo o un insieme di convinzioni su una varietà di religioni. I deliri religiosi possono essere combinati con deliri di grandezza. I deliri mistici devono essere considerati tenendo conto del background culturale o religioso della persona.

Deliri somatici

La persona crede che in qualche modo il suo corpo sia ammalato, anormale, o cambiato. Per esempio può credere che il suo stomaco o il cervello vadano in putrefazione, che parti del suo corpo si siano allargate o che siano diverse dal solito (dismorfofobia). Talvolta i deliri somatici sono accompagnati da allucinazioni cenestesiche.

Deliri di riferimento

La persona crede che osservazioni, affermazioni o eventi insignificanti si riferiscano a lui o abbiano qualche speciale significato che lo riguardi. Per esempio entra in una stanza, vede che le persone ridono e sospetta che stiano parlando o ridendo di lui. Talvolta notizie lette sul giornale, sentite alla radio o viste in TV sono considerate messaggi speciali rivolti a lui. Si parla di delirio di riferimento quando il soggetto crede realmente che le affermazioni o gli eventi si riferiscano a lui.

Deliri di influenzamento

Esperienza soggettiva che le sue sensazioni o azioni siano controllate da qualche forza esterna. Il soggetto riferisce che il suo corpo è stato posseduto da qualche forza estranea che lo fa muovere in modi particolari, o che gli sono mandati dei messaggi al cervello con le onde radio inducendolo a provare sensazioni particolari che egli non riconosce come proprie.

Deliri di lettura del pensiero

La persona crede che la gente possa leggere nella sua mente o conoscere i suoi pensieri. La persona soggettivamente ha la sensazione e quindi crede che gli altri conoscano i suoi pensieri, ma non pensa che possa essere udito il suono di essi all'esterno.

Deliri di diffusione del pensiero

La persona crede che i suoi pensieri si diffondano al di fuori di lui in modo che egli stesso o gli altri possano udirli. Talvolta percepisce i suoi pensieri come una voce fuori della sua testa. Altre ancora crede che i suoi pensieri siano registrati da un microfono e trasmessi per radio o TV.

Deliri di inserzione del pensiero

La persona crede che pensieri che non riconosce come propri siano stati inseriti nella sua mente.

Comportamento bizzarro

Il comportamento del soggetto è inconsueto, bizzarro o strano. Deve essere escluso il comportamento dovuto ad effetti immediatamente successivi all'abuso di alcool o di droghe. Come sempre, nella valutazione devono essere considerate le consuetudini sociali.

Disturbi formali del pensiero

• Tangenzialità: È il rispondere a una domanda di traverso o in maniera irrilevante. La risposta può essere correlata alla domanda alla lontana, o può non essere correlata e sembrare irrilevante.
• Deragliamento: È un tipo di discorso spontaneo in cui le idee passano da un tema ad un altro che è correlato in modo marginale ma chiaro o ad uno che è completamente non correlato. Talvolta le connessioni tra le idee possono essere vaghe, altre volte non si rileverà alcuna connessione. Questo tipo di discorso è spesso caratterizzato dall'apparire "sconnesso". Colui che parla perde il filo del discorso ad ogni deragliamento, senza mostrare alcuna consapevolezza che la sua risposta non ha più connessione con la domanda posta. Questa anomalia è spesso caratterizzata da mancanza di coesione tra frasi e da ambiguità per quanto riguarda il soggetto delle frasi.

Sintomi negativi

Appiattimento affettivo

Diminuizione della normale gamma di emozioni. Si può associare all’esperienza soggettiva di perdita delle emozioni (rabbia, amore). Segni: riduzione della mimica facciale + riduzione movimenti spontanei (flessibilità cerea) + carenza gestualità espressiva + monotonia tono di voce.

Apatia-Abulia-Anergia

Si riferiscono alla riduzione/assenza dell’iniziativa e dell’energia:

• Apatia: assenza di reattività emotiva
• Abulia: scarsa prontezza e capacità decisionale, bassa capacità volitiva
• Anergia: perdita della spinta vitale, sensazione di perdita di forze

Segni: scarsa cura personale ed igiene, carenza di costanza sul lavoro/studio.

Alogia

Povertà di linguaggio + Povertà di contenuto di linguaggio + Maggior lentezza di risposta.

Anedonia-Asocialità

Perdita d’interesse nelle attività ricreative + Perdita di interesse sessuale + Incapacità di sentire legami di intimità + Incapacità di sentire legami di amicizia.

Sintomi disorganizzati

Deficit attenzione

Incapace a focalizzare l’attenzione su stimoli rilevanti + Distraibilità.

Deficit memoria

Alterazioni della memoria a breve e a lungo termine. Alterazioni della memoria semantica e della working memory.

Deficit funzioni esecutive

Deficit nell’elaborazione e nella conduzione di progetti o nella risoluzione di problemi con vario grado di complessità + Distraibilità + Perseverazione + Associata ad alterazioni anatomofunzionali della corteccia prefrontale.

Deficit motricità

Le alterazioni più frequenti sono:

• Eccitamento
• Rallentamento
• Arresto psicomotorio
• Abulia
• Tic
• Impulsività
• Negativismo
• Obbedienza automatica
• Manierismi e stereotipie
• Bizzarrie delle attività fino all’arresto: stupore (arresto e mutismo)

Arresto psicomotorio: riduzione della spinta volitiva con inibizione dell’iniziativa.

Impulsività: comportamento insensato ed imprevedibile che non è sotto il controllo della volontà e non risponde alla riflessione.

Negativismo: resistenza o opposizione alle domande, alle richieste o ai comandi di una persona.

Mutacismo: ostinato rifiuto a rispondere.

Linguaggio disorganizzato

Allentamento dei nessi associativi, pensiero illogico, perdita delle capacità di astrazione.

Disturbi formali del pensiero

• È presente deragliamento, tangenzialità, povertà del contenuto del discorso
• Accelerazione + Rallentamento + Concretismo + Deragliamento + Tangenzialità + Illogicità + Blocco + Impoverimento + Perseverazione + Distraibilità

Comportamento disorganizzato

Può andare dallo stupor catatonico all’agitazione psicomotoria. Il paziente può mostrarsi immobile e muto mantenendo la piena coscienza oppure manifestare un’eccitazione motoria afinalistica, incontrollata. Può presentare manierismi, stereotipie, ecoprassia.

Deterioramento comportamento sociale

Il paziente presenta ritiro sociale, trascuratezza nella pulizia e nella cura della persona, presentare comportamenti in contrasto alle convenzioni sociali (masturbarsi in pubblico, raccogliere rifiuti, gridare oscenità).

Incongruità dell’affettività

Le espressioni emotive risultano improprie rispetto ai contenuti espressi dai discorsi. Il paziente può essere fatuo, sorridere, ridacchiare senza motivo.

Ipotesi eziologiche e probabili meccanismi patogenetici

Genetica del Disturbo Schizofrenico di circa l’1% della popolazione adulta. Il rischio di sviluppare il disturbo schizofrenico è del 10% nel caso di parenti di primo grado sia cresciuti nello stesso ambiente che dati in adozione, del 17% per gemelli fraterni e del 48% se identici. Le forme più gravi di disturbo schizofrenico potrebbero essere più ereditabili di quelle lievi. Nei gruppi ad alto rischio, le complicazioni alla nascita e i disturbi di attenzione comportano un maggior rischio di disturbo schizofrenico. I geni di suscettibilità al disturbo schizofrenico potrebbero essere quelli associati ai cromosomi 6, 13, e 22. I geni per il recettore della dopamina, DRD3 e per il recettore della serotonina, 5HT2a, (che mediano gli effetti farmacologici) potrebbero anch’essi svolgere un ruolo nella patogenesi. Cromosoma 13 sembra essere maggiormente interessato + Familiarità per lo stesso tipo di lieve deficit neurocognitivo + Familiarità per alterazioni morfofunzionali + Dilatazione ventricolare + Segni neurologici sottili (soft neurological signs) + Alterazioni nei potenziali evocati (P300) + Alterazioni dei movimenti oculari lenti.

Eziologia

La schizofrenia è un disturbo ad eziologia ignota. Giocano un ruolo diversi fattori di rischio (eziopatogenesi multifattoriale) per molti dei quali si sono accumulate evidenze scientifiche nel corso degli anni. I fattori di rischio agiscono su un substrato di vulnerabilità geneticamente determinato. Non nascita con schizofrenia ma con meiopragia, vulnerabilità alla malattia. Cannabis, psicostimolanti, bullismo, genitori, luogo in cui si vive possono portare da predisposizione a malattia.

Eziopatogenesi del Disturbo Schizofrenico: il modello bio-psico-sociale

• Fattori di vulnerabilità personale: Disfunzioni dopaminergiche + Ridotta capacità di processazione + Tratti schizotipici di personalità
• Fattori protettivi personali: Coping + Farmaci antipsicotici
• Fattori protettivi ambientali: Famiglia + Interventi psicosociali
• Stressor e fattori ambientali precipitanti: Expressed emotion + Eventi di vita

Fattori di rischio

• Biologici: Complicanze ostetriche + Infezioni virali contratte nel periodo prenatale
• Familiari: Fattori genetici + Stile educativo genitoriale del tipo affectioless controll + Alto livello di emotività espressa + Presenza dei sintomi base nei genitori
• Demografici: Età + Sesso + Stato civile
• Socio-culturali: Urbanizzazione + Immigrazione + Livello socio-economico + Disoccupazione
• Fattori di rischio ambientali: Complicanze ostetriche (ipossia - ischemia) + Deficit Nutrizionali + Infezioni + Fattori tossici
• Alterazioni neurobiologiche: Iperattività del sistema dopaminergico D1 - D2
• Alterazioni morfofunzionali: Alterazioni della citoarchitettura cerebrale