Psichiatria: Schizofrenia, Dipendenze, Disturbi di personalità, PTSD, Psicofarmaci

DREAMS

Detachment + Re-experiencing the event + Emotional effects + Avoidance + Month in Duration +

Sympathetic hyperactivity or hypervigilance

Linee guida NICE

- Risposta iniziale al trauma: Per individui che hanno vissuto un evento traumatico, la

somministrazione sistematica di interventi di “debriefing” (sessioni singole di breve durata

incentrate sull’evento traumatico). Non dovrebbe rappresentare una pratica di routine.

- Trattamento psicologico focalizzato sul trauma: Trauma-focused CBT dovrebbe essere proposto

a quei pazienti con sintomi severi o con un DPTS severo già dopo un mese dall’evento

traumatico.Questi trattamenti dovrebbero prevedere cicli di 8-12 sessioni ambulatoriali

individuali. A tutti i pazienti con diagnosi di DPTS dovrebbe essere proposto un trattamento

focalizzato sul trauma (CBT o EMDR).

Psicofarmaci e ideologie

Classificazione psicofarmaci Regolatori dell’umore

Ansiolitici + Antidepressivi + Antipsicotici +

Ansiolitici

Benzodiazepine

Gli ansiolitici benzodiazepinici possono essere efficaci nell’alleviare gli stati d’ansia (anche

insonnia). Sebbene si tenda a prescrivere questi farmaci quasi a chiunque presenti sintomi legati a

stress, infelicità o malattie fisiche minori, il loro uso è ingiustificato in molte situazioni. In

particolare, non sono appropriati per il trattamento di depressione o psicosi croniche. In caso di

l’adattamento psicologico

lutto, può essere inibito dalle benzodiazepine.

Raccomandata somministrazione limitata a 7/10 giorni. In realtà spesso vengono consumate per

anni. In teoria brevi periodi in acuto, in realtà lunghi periodi a piccole dosi. Non si sviluppa una

vera dipendenza perché le benzodiazepine non creano tolleranza. Dipendenza psicologica, in venti

minuti si ha beneficio, ricompensa nell’immediato. Non effetti collaterali particolari in utilizzo

clinico. Il 70% di chi inizia a prendere benzodiazepine non smette di prenderle. Non esiste alcun

dato certo che l’uso protratto di BDZ potesse portare all’abuso e all’aumento delle dosi (APA).

Spinta a ripetere l’assunzione di una sostanza a prescindre dalla sua azione farmacologica specifica

per confermare le attese legate alla già sperimentata azione della sostanza.

Benzodiazepine sono farmaci: Ansilitici, ipnoinducenti, miorilassanti, anticovulsivanti

Va sottolineata l’importanza di formulare una diagnosi accurata in tutti i pazienti in cui si usano

- questi farmaci e vanno considerate forme alternative di terapia. Gestione episodio di ansia acuta,

nessuna istruzione per cura a lungo termine.

- Ogni medico ha dei pazienti che assumono BDZ al di fuori delle linee guida suggerite. Le

spiegazioni possono essere: inefficacia di altri metodi di cura; fattori connessi al particolare stato

clinico del paziente; preferenza del paziente; comparsa di marcato disagio quando si è tentato di

ridurre o sospendere il farmaco.

- Alla luce delle esperienze sin qui condotte, va ribadita la raccomandazione di non prescrivere di

routine BDZ nella fascia diurna, se non in presenza di disturbi d’ansia conclamati.

Qualora l’ansia sia riconducibile ad un disturbo da attacchi di panico (DAP) con o senza

- agorafobia o ad un disturbo depressivo, valutare l’opportunità di prescrivere un SSRI.

- Nel caso di dispensazione diretta, fornire solo piccole quantità

Evitare la prescrizione di BDZ “al bisogno”

-

Le benzodiazepine possono essere differenziate in base alla loro affinità recettoriale (potenza) o

L’affinità di una BDZ è la capacità di legarsi al suo recettore e risulta

differente attività intrinseca.

tanto maggiore quanto più riesce ad inibire il legame del flunitrazepam marcato (Riferimento).

Benzodiazepine nel trattamento dell’insonnia

Riducono la latenza e prolungano la durata del sonno, ma riducono il sonno REM e il sonno

profondo, con un aumento del tempo in fase 2. Hanno un indice terapeutico favorevole (tranne che

in associazione con etanolo)

Insonnia nei disturbi d’ansia con depressione

L’impiego delle BDZ è considerato razionale nel trattamento a breve termine (alcune settimane)

dell’insonnia che caratterizza alcuni disturbi d’ansia, quali disturbo di panico, il disturbo d’ansia

l’ansia sociale. L’impiego di BDZ deve essere riservato alla “fase di latenza” di

generalizzata,

alcuni antidepressivi, i quali rappresentano il trattamento di prima scelta.

Lorazepam (Tavor) + Alprazolam (Xanax) + Bromazepam (Lexotan)

– –

Benzodiazepine Barbiturici Oppiacei

Antidepressivi

Gli antidepressivi sono efficaci nel trattamento della depressione maggiore di grado moderato o

grave, inclusa quella associata a malattie fisiche; sono efficaci anche nella distimia (depressione

cronica di minore gravità). Non sono utili in genere nelle forme lievi di depressione acuta, ma si

può tentare un ciclo di trattamento nei casi refrattari agli approcci psicologici.

meccanismo d’azione degli antidepressivi (AD)

Ipotesi monoaminergica della depressione:

La depressione sarebbe causata da una carenza di neurotrasmettitori monoaminergici: serotonina

e/o noradrenalina (e/o dopamina?). Una deplezione chimica di neurotrasmettitori induce

nell’animale una condizione assimilabile alla depressione. Gli AD incrementano in acuto le

concentrazioni di monoamine e determinano in cronico una modificazione a livello dei recettori

postsinaptici ed il ripristino della neurotrasmissione della seratonina e/o noradrenalina.

l’effetto terapeutico.

Determinano in tal modo

Tra i geni che sarebbero coinvolti nella risposta clinica al trattamento antidepressivo sembrano

giocare un ruolo importante quelli che codificano per il fattore trofico BDNF (Brain Derived

Neurotrophic Factor) e per il suo recettore tirosino-chinasico trkB.

Ipotesi neurotrofica della depressione

E’ stato osservato che una situazione di stress produce una drammatica riduzione dei livelli di

BDNF e conseguente atrofia o addirittura morte di neuroni in particolari aree cerebrali come

l’ippocampo; inoltre è stato osservato che in alcuni pazienti depressi si verifica una piccola

diminuzione nel volume dell’area ippocampale. Una ridotta espressione del BDNF potrebbe

contribuire all’atrofia dei neuroni ippocampali in risposta allo stress.

Antipsicotici

Farmaci antipsicotici sono conosciuti anche come neurolettici e (in modo improprio) come

tranquillanti maggiori. Di solito tranquillizzano senza alterare la coscienza e senza causare

eccitamento paradosso, ma non devono essere considerati alla stregua di tranquillanti. Nel breve

termine, essi sono impiegati per calmare i pazienti disturbati qualsiasi sia la psicopatologia che ha

scatenato l’attacco e che può essere la schizofrenia, un danno cerebrale, la mania, un delirium su

base tossica o una depressione agitata.

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- Vie: Mesolimbica Mesocorticale Negrostriatale Tuberoinfundibulare

- Effetti collaterali: via Nigrostriatale (piramidali, parkinson) e via Tuberoinfundibulare (livello

endocrino, aumento prolattina con amenorrea o galattorrea, impotenza maschile)

Meccanismo d’azione: Blocco recettori D2 dopamina, eliminare delirio. Sintomatologia negativa

iatrogena (appiattimento). Farmaci antagonisti.

Farmaci agonisti-antagonisti: azione meno incisiva sulla sintomalogia. Azione clinica meno

efficace, per pazienti meno gravi o fasi di mantenimento.

Effetti collaterali: recettori alfa-drenergici (ipotensione ortostatica, disfunzioni sessuali) + recettori

muscarinici M1 (effetti collaterali anticolinergici) + Recettori istaminici H1 (sedazione, aumento di

peso) + Recettori serotoninercici 5-HT2 (aumento di peso) + Recettori dopaminergici D2 (effetti

extrapiramidali, e tuberoinfundibolari)

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Sonnolenza Iperprolattina Prolungamento intervallo QTc Eff coll extrapiramidali (EPS),

– – – –

diminuiti con antipsicotici seconda gen Distonia Irrequietezza/acatisia Parkinsonismo

– –

Sindrome metabolica (alto rischio diabete) Discinesia tardiva precoce Aumento di peso

- Antipsicotici di prima generazione: aloperidolo

- Antipsicotici di nuova generazione: clozapina, risperidone, olazapina, quetiapina, ziprasidone,

aripipazolo, paliperidone, lurasidone, cariprazina

Antipsicotici iniettabili: farmaci depo per gestire somministrazione a lungo termine (LIE), dopo

iniezione azione di più giorni. Intramuscolo una volta ogni 4 settimane, molto utile per paziente

resistente al trattamento. Nuovo farmaco può durare anche tre mesi con progetto di semestrale.

Aumento aderenza terapeutica, riduzione ricadute.

Antipsicotici classici

- Non passare ad antipsicotici atipici nel caso di pazienti già in trattamento con antipsicotici

tipici con buona efficacia e tollerabilità.

Preferire gli antipsicotici atipici nel caso di politerapie (es. stabilizzatori dell’umore)

- Evitare l’uso di BDZ di routine

- l’uso di anticolinergici di routine ma solo in caso di sintomi extrapiramidali evidenti e non

- Evitare

in presenza di acatisia

- Non associare regolarmente neurolettici long acting e pronti se non in acuto, utilizzando

preferibilmente la stessa molecola

In generale evitare l’uso contemporaneo di due neurolettici

- Dopo la ripresa dall’episodio critico, utilizzare la dose minima efficace per almeno sei mesi.

-

- Rivalutare le indicazioni per il trattamento a lungo termine con neurolettici long acting

verificando possibili alternative, dalla sospensione delle somministrazioni alla sostituzione con

antipsicotici a minor rischio di discinesia tardiva.

Effetti indesiderati

- Sintomi parkinsoniani (che includono il tremore), più comuni in adulti e anziani, che possono

insorgere gradualmente

- Distonia (movimenti anomali del viso e del corpo) e discinesia, più comuni nei bambini e nei

giovani adulti, possono comparire già dopo poche dosi

- Acatisia (irrequietezza motoria) che di norma compare dopo una dose iniziale alta e che può

somigliare all’esacerbazione della malattia che si sta trattando

- Discinesia tardiva (movimenti ritmici involontari della lingua, della faccia e della mandibola) che

di solito si sviluppa con terapie a lungo termine o con alte dosi, ma che può comparire con dosi

basse a breve termine - una discinesia tardiva di breve durata può comparire dopo la sospensione

del trattamento.

Antipsicotici atipici

Tendenza diminita o assente a produrre effetti EPS a dosaggi antipsicotici

Nessun aumento della prolattina o molto limitato

Riduzione significativa dei sintomi positivi e negativi della schizofrenia

Bloccano i recettori dopaminergici ( D2) nel sistema meso- limbico>>che in quello nigro-striatale

Bloccano i recettori della serotonina (5-HT2)

L’utilizzo degli antipsicotici a