Psichiatria

Psichiatria delle demenze

L'Alzheimer viene considerata una malattia multifattoriale che risulta dall'interazione di suscettibilità genetica e fattori ambientali. L'esatto meccanismo patogenetico non è ancora stato scoperto. Il processo neurodegenerativo può cominciare 20-30 anni prima della manifestazione clinica della demenza.

Vari agenti lesivi

• Ipertensione
• Ipercolesterolemia
• Insulti vascolari
• Danno neuronale
• Neurodegenerazione

In Italia, secondo l'indagine Censis, ogni anno vi sono circa 80.000 nuovi casi. I costi della malattia, sia diretti (servizi e prestazioni, badante) sia indiretti (perdita di risorse per la collettività) sono molto elevati.

Prevenzione

Azioni che hanno lo scopo di eradicare, eliminare o minimizzare l'impatto della malattia e della disabilità che l'accompagna:

• Prevenzione primaria: ridurre l'incidenza della malattia
• Prevenzione secondaria: ridurre la prevalenza della malattia attraverso una riduzione della sua durata
• Prevenzione terziaria: ridurre l'impatto della malattia

Scale di valutazione del carico assistenziale del care-giver

• Neuropsychiatric Inventory-Distress (NPI-D): quantifica lo stress associato con ciascun disturbo comportamentale del paziente
• Care-giver Burden Inventory (CBI): quantifica il carico assistenziale (cura e sorveglianza) sopportato
• Brief Symptom Inventory (BSI): quantifica i disturbi di ansia e depressione lamentati dal caregiver

Terapia medica dell'Alzheimer

Anticolinesterasici

Meccanismo d'azione: aumentare il tono colinergico attraverso il blocco dell'enzima AchE responsabile dell'esterificazione e quindi dello smaltimento dell'acetilcolina. Effetto: rallentamento della progressione della malattia.

• Donepezil
• Rivastigmina
• Galantamina

Effetti collaterali: nausea, vomito, diarrea, bradicardia, sincope. Più rari: insonnia e peggioramento dei sintomi depressivi.

Agenti anti glutamatergici

Un eccesso di glutammato, principale aminoacido eccitatorio riscontrabile nell'encefalo, può essere neuro-tossico. Memantina: antagonista non competitivo a bassa affinità per il recettore NMDA del glutammato (studi in corso).

Altri agenti: Vitamina C, vitamina E...

Terapia non farmacologica dell'Alzheimer

Reality Orientation Therapy (ROT)

Scopo: ri-orientare il soggetto affetto da demenza rispetto alla propria vita personale, all'ambiente e allo spazio che lo circonda tramite stimoli continui (verbali, visivi, scritti, musicali).

ROT informale: è un processo di stimolazione continua da parte di operatori sanitari e familiari che durante la giornata forniscono ripetutamente informazioni al paziente.

ROT formale: consiste in sedute di 45-60 minuti, condotte in gruppi di 4-5 persone, durante le quali un operatore impiega delle metodologie standardizzate per riorientare il paziente nello spazio e nel tempo.

Musico-terapia

Favorisce l'opportunità di espressione non-verbale delle emozioni tramite il movimento, la danza, il suono di strumenti. Stimola la rievocazione attraverso il canto di motivi familiari e la rievocazione di esperienze di vita comuni ai soggetti che partecipano al gruppo.

Pet-therapy

Favorisce la manifestazione di emozioni tramite il contatto con un altro essere vivente.

Terapia occupazionale

Favorisce la rievocazione di gesti ed occupazioni note al paziente.

Disturbi del comportamento alimentare

Classificazione

• Anoressia nervosa
• Bulimia nervosa
• DCA atipici
• Binge eating disorder (BED)
• Night eating syndrome

Eziopatogenesi

• Anamnesi familiare: qualsiasi DCA, disturbi dell'umore, abuso di sostanze (in particolare alcolismo), obesità
• Esperienze premorbose: stile familiare (freddezza e aspettative elevate), atteggiamento della famiglia rispetto a diete e cibo, conflitto tra i genitori, abusi sessuali, pressione ad essere magri (ambiente, lavoro)
• Caratteristiche premorbose: bassa autostima, perfezionismo, disturbi d'ansia, obesità, menarca precoce
• Importanza degli aspetti di tipo sociale: canoni estetici, moda, fitness...

Anoressia nervosa

Alterazione dell'immagine corporea per ciò che riguarda forma e dimensioni corporee. Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra del peso minimo normale. La perdita di peso è primariamente ottenuta tramite la riduzione della quantità totale di cibo assunta. Intenso timore di acquistare peso; intensa paura di "diventare grassi".

Possono essere messe in atto condotte di eliminazione o la pratica eccessiva di attività fisica, allo scopo di perdere peso.

I livelli di autostima sono fortemente influenzati dalla forma fisica e dal peso corporeo. La perdita di peso viene considerata come una straordinaria conquista ed un segno di ferrea autodisciplina, mentre l'incremento ponderale viene esperito come un'inaccettabile perdita delle capacità di controllo.

Sebbene alcuni possano rendersi conto della propria magrezza, tipicamente i soggetti con questo disturbo negano le gravi conseguenze sul piano della salute fisica del loro stato.

Il soggetto generalmente giunge all'osservazione medica, sotto pressione dei familiari, quando la perdita di peso si fa marcata (spesso infatti manca la consapevolezza della malattia).

Comorbidità: disturbi psicotici, disturbo ossessivo-compulsivo di personalità.

Bulimia nervosa

Presenza di abbuffate. Un'abbuffata, o crisi bulimica, è definita come l'ingestione di un determinato periodo di tempo di una quantità di cibo più grande rispetto a quanto la maggioranza degli individui assumerebbe in circostanze simili. L'episodio può essere più o meno pianificato, ed è di solito caratterizzato dalla rapidità dell'ingestione del cibo e dalla sensazione di perdere il controllo.

Continua sinché l'individuo non si sente "così pieno da star male", ed è precipitata da condizioni di stress, intensa fame a seguito di una restrizione dietetica, oppure da sentimenti di insoddisfazione relativi al peso, la forma del corpo o il cibo.

Fanno seguito umore depresso e autocritica, in generale vissuto di vergogna rispetto alle abitudini alimentari patologiche e tentano di nasconderle. Le crisi bulimiche avvengono in solitudine: quando più segretamente possibile.

Inappropriati metodi compensatori per prevenire il conseguente aumento di peso (es. Vomito autoindotto). I soggetti con bulimia nervosa possono adoperare diversi stratagemmi per indursi il vomito, come l'uso delle dita o di altri strumenti per scatenare il riflesso del vomito attraverso la stimolazione della faringe. In genere, nelle fasi avanzate del disturbo questi soggetti riescono a vomitare a comando.

Altre condotte di eliminazione sono rappresentate dall'uso inappropriato di lassativi e diuretici.

Comorbidità: depressione, disturbi d'ansia, abuso di sostanze, disturbo borderline di personalità.

Complicazioni

• Danni al cavo orale: erosione smalto denti, tumefazione ghiandole salivari
• Disturbi gastro-esofagei: reflusso gastroesofageo, rottura dell'esofago
• Anomalie degli elettroliti ed in particolare ipocaliemia (vomito, lassativi, diuretici)
• Rischio di aritmie cardiache

Binge eating disorder

Ricorrenti episodi di abbuffate senza condotte compensatorie. Insoddisfazione per la forma del corpo e depressione (meno grave rispetto alla bulimia). Forte associazione con obesità. Età di esordio più avanzata (35-40 anni). Prognosi buona con alti tassi di remissione spontanea.

Night eating syndrome

Tre caratteristiche fondamentali:

• Anoressia mattutina
• Iperfagia serale/abbuffate notturne
• Disturbi del sonno

Forte associazione con disturbi d'ansia e dell'umore.

Chi è a rischio di sviluppare un DCA

• Genere femminile: osteoporosi, disturbi dell'alimentazione, disturbi mestruali
• Età: 15-16 anni
• Particolari attività lavorative: danzatrici, modelle
• Particolari attività sportive: atletica, ginnastica
• Anamnesi familiare positiva per DCA o disturbi dell'umore
• Abuso di sostanze
• Personalità orientate all'apprensività, autosvalutazione e perfezionismo
• Sintomi di tipo psicosomatico
• Storia di fluttuazioni del peso corporeo
• Storia di diete molto rigide
• Spesso evento scatenante: fine relazione sentimentale, lutto in famiglia, fallimento scolastico

Trattamento

• Anoressia: non vi sono trattamenti specifici di tipo farmacologico.
  • Impiego di psicofarmaci come sintomatici
  • Psicoterapia: terapia familiare per adolescenti, terapia cognitivo-comportamentale individuale, psicoterapia dinamica
• Bulimia: antidepressivi nel trattamento della fase acuta e come profilassi contro le recidive (fluoxetina, 60 mg/die). Psicoterapia

Disturbi della personalità

Personalità: pattern complesso di caratteristiche psicologiche, ampiamente inconsce, che si esprimono in tutti gli aspetti del comportamento.

Definizione di disturbo della personalità (OMS): "pattern di comportamento profondamente radicati e durevoli, che si manifestano come risposte inflessibili ad una larga gamma di situazioni sociali e personali".

Pattern: i pazienti tendono ad esibire un limitato repertorio di risposte stereotipate in diversi contesti sociali e personali, e i modi di pensare, percepire e rispondere emotivamente differiscono sostanzialmente da quelli generalmente accettati.

Radicati e durevoli: i pattern sono evidenti durante la tarda infanzia o l'adolescenza ma la necessità di verificarne la loro permanenza nel tempo, limita l'uso del termine "disturbo" ai soli adulti.

I disturbi di personalità sono associati con modi di pensare, percepire e rispondere emotivamente che differiscono sostanzialmente da quelli generalmente accettati.

Prerequisiti per la diagnosi di disturbo della personalità

Il paziente presenta un pattern di comportamento, risposta emotiva, percezione di sé, degli altri e del mondo che è una deviazione rispetto la normale cultura del paziente e persiste nell'età adulta. Ciò porta a distress a sé stesso, agli altri o alla società e al disfunzionamento nelle relazioni interpersonali, sociali o lavorative. Non è però attribuibile ad altri disturbi psichiatrici o fisici. L'associazione tra il disturbo dissociativo della personalità e l'alcol e abuso di sostanze è particolarmente importante.

Eziopatogenesi

C'è una crescente evidenza a sostegno di una componente genetica alla base di alcuni comportamenti. La ricerca neurochimica ha trovato una relazione tra il metabolismo cerebrale della serotonina ed un eccesso di impulsività ed aggressività. Alcuni disturbi della personalità possono essere considerati come forme attenuate di malattia mentale. Teorie psicologiche si sono focalizzate sull'incapacità di progredire nei vari stadi dello sviluppo come risultato di condizioni avverse, portando a problemi nel mantenere i legami più tardi nella vita.

Clinica

Questi disturbi sono spesso raggruppati in tre cluster:

• Cluster A - i pazienti spesso sembrano bizzarri o eccentrici
  • Paranoide: quadro caratterizzato da sfiducia e sospettosità, chi ne soffre tende ad interpretare il comportamento degli altri come malevolo, comportandosi così sempre in modo sospettoso.
  • Schizoide: quadro caratterizzato da distacco delle relazioni sociali e da una gamma ristretta di espressività emotiva, chi ne soffre non è interessato al contatto con gli altri, preferendo uno stile di vita riservato e distaccato dagli altri.
  • Schizotipico: quadro caratterizzato da disagio acuto nelle relazioni strette, distorsioni cognitive o percettive ed eccentricità nel comportamento, chi ne soffre ha scarso contatto con la realtà e tende a dare un'assoluta rilevanza e certezza ad alcune intuizioni magiche.
• Cluster B - i pazienti possono sembrare drammatici, emotivi o erratici. Spesso presentano un comportamento aggressivo.
  • Istrionico: è un quadro caratterizzato da emotività eccessiva e da ricerca dell'attenzione, chi ne soffre tende a ricercare l'attenzione degli altri, ad essere sempre seduttivo e a manifestare in modo marcato e teatrale le proprie emozioni.
  • Narcisistico: sentimento di grandiosità, necessità di ammirazione e mancanza di empatia. Chi ne soffre tende a sentirsi il migliore di tutti, a ricercare l'ammirazione degli altri e a pensare che tutto gli sia dovuto, data l'importanza che si attribuisce.
  • Borderline: vi è instabilità delle relazioni interpersonali, dell'immagine di sé e degli affetti, ed a marcata impulsività. Solitamente chi ne soffre presenta una forte instabilità sia nelle relazioni interpersonali sia nell'idea che ha di sé stesso, oscillando tra posizioni estreme in molti campi della propria vita.
  • Antisociale: è un quadro caratterizzato da inosservazione e violazione dei diritti degli altri. Chi ne soffre è una persona che non rispetta in alcun modo le leggi, tende a violare i diritti degli altri, non prova senso di colpa per i crimini commessi.
• Cluster C - i pazienti si presentano come ansiosi o impauriti
  • Evitante: quadro di personalità in cui dominano inibizione, sentimenti di inadeguatezza, e ipersensibilità ai giudizi negativi. Chi ne soffre tende a evitare in modo assoluto le situazioni sociali per la paura dei giudizi negativi degli altri, presentando quindi una marcata timidezza.
  • Dipendente: quadro caratterizzato da comportamento sottomesso e adesivo legato ad eccessivo bisogno di essere accuditi. Chi ne soffre presenta un marcato bisogno di essere accudito e seguito da parte degli altri, delegando quindi tutte le proprie decisioni.
  • Ossessivo compulsivo: quadro caratterizzato da preoccupazione per l'ordine. Chi ne soffre presenta una marcata tendenza al perfezionismo ed alla precisione, una forte preoccupazione per l'ordine e per il controllo di ciò che accade.

Alcuni comportamenti indicativi del disturbo di personalità possono essere franchi (come l'aggressione estrema), ma altri possono essere subdoli.

Presentazioni comuni del disturbo di personalità

• Aggressione
• Abuso di alcool e sostanze
• Ansia e depressione
• Considerevole autolesionismo
• Abbuffate, vomito e altri disturbi dell'alimentazione

Ogni storia di abuso o di disturbi del comportamento nell'infanzia dovrebbe essere indagata, inclusi i dettagli di episodi di violenza in pubblico o a casa, comportamento offensivo o criminale ed ogni storia di carcerazione.

• Trattare la malattia mentale e/o fisica coesistente
• Considerare un trattamento farmacologico specifico
• Considerare un trattamento psicologico specifico (psicoterapia individuale o di gruppo, comunità terapeutica)

Disturbi psichici da uso di sostanze

"Si definisce droga ogni sostanza, naturale o artificiale, che modifica la psicologia o l'attività mentale degli esseri umani".

Criteri di classificazione delle droghe

• Giuridici (legali ed illegali art. 14 del DPR 309/90)
• Di pericolosità (leggere e pesanti)
• Di preparazione (naturali, semisintetiche e sintetiche)
• Farmacologici (in base a struttura chimica)

Classificazione basata sull'effetto

• Allucinogeni: LSD, mescalina, cannabinoidi, ecstasy
• Psicostimolanti: cocaina, amfetamine
• Deprimenti: oppiacei, benzodiazepine, etanolo

Disturbi da uso di sostanze: abuso, dipendenza
Disturbi indotti da sostanze: intossicazione, astinenza, disturbo psicotico, disturbo dell'umore...

Abuso

Modalità patologica di uso che porta a menomazione o disagio clinicamente significativi come manifestato da una o più delle seguenti condizioni:

• Uso ricorrente che conduce ad incapacità di adempiere ai principali compiti connessi al ruolo (lavoro, scuola, casa)
• Uso ricorrente in situazioni in cui è pericoloso (guida)
• Problemi legali ricorrenti legati all'alcol
• Uso continuativo nonostante persistenti problemi sociali o interpersonali causati da effetto dell'alcol

Dipendenza

Modalità patologica di uso che porta a menomazione o disagio clinicamente significativi come manifestato da tre o più delle seguenti condizioni:

• Tolleranza (necessità di dosi crescenti per avere l'effetto desiderato)
• Astinenza (in caso di brusca sospensione, assunzione per evitare sindrome)
• Assunzione di quantità maggiori o per periodi più prolungati di quanto previsto
• Desiderio persistente o tentativi infruttuosi di controllare l'uso
• Impiego di grande quantità di tempo per procurarsi la sostanza o riprendersi dagli effetti
• Interruzione/riduzione di importanti attività sociali, lavorative o ricreative
• Uso continuativo nonostante la consapevolezza di avere problemi fisici o psichici

Ruolo della dopamina

Reward: stimolo che il SNC interpreta come intrinsecamente positivo o qualcosa che deve essere raggiunto. Correlato al rilascio di dopamina dai neuroni e sul piano esperienziale ad euforia (rinforzo del comportamento).

• I "natural rewards" (cibo, sesso) comportano risposte "modeste" e si determina abitudine
• Al contrario le "addictive drugs" non sono soggette ad abitudine e ogni dose stimola ulteriormente il rilascio di dopamina
• Durante la sindrome da astinenza si produce una riduzione dei livelli di dopamina

Diagnosi

• Tipo I: disturbo psichiatrico → abuso di sostanze
• Tipo II: abuso di sostanze → disturbo psichiatrico