Psichiatria

Psichiatria

Il colloquio clinico in psichiatria

Il colloquio clinico in psichiatria è il principale e unico strumento semeiotico della psichiatria.

Obiettivi

Raccolta di tutti i dati necessari per fare una diagnosi e formulare un progetto terapeutico e per ottenere il consenso del paziente:

• Rilevazione dei sintomi
• Raccolta dell’anamnesi
• Informazioni sulle relazioni parentali
• Esame delle condizioni mentali

Come deve essere effettuato

• Mostrare interesse per la sofferenza del paziente
• Rispetto del paziente (saluto, parole di presentazione)
• Professionalità
• Espressione del proprio parere senza abusare di termini tecnici
• Atteggiamento elastico: adattarsi alla situazione
• Stile di conversazione flessibile
• Giusta distanza interpersonale

Due stili di colloquio

• Per domande dirette secondo uno schema prefissato
• Colloquio non direttivo, in cui prevale un atteggiamento recettivo e con scarsi interventi, lasciando al paziente il tempo per raccontare la sua storia

Le due procedure non sono alternative ed un terapeuta esperto riesce a passare in modo flessibile da un argomento all’altro.

Cosa raccogliere?

Anamnesi (anche con l’aiuto dei famigliari) ed esame psichico.

Anamnesi

• Storia evolutiva tipo di parto
• Scolarità
• Eventi stressanti e meccanismi di adattamento: lutti, violenze, traumi
• Personalità
• Storia lavorativa, matrimoniale e sentimentale
• Problema attuale con chiarimento dei sintomi
• Storia clinica psichiatrica
• Notizie su uso di alcool e droghe
• Problemi o attualità di malattie internistiche
• Anamnesi famigliare e sociale

Esame psichico

È per lo psichiatra ciò che l’esame cardiologico è per il cardiologo.

• Osservazione generale
• Aspetto: costituzione fisica, età apparente, adeguatezza alla situazione, cura personale, abbigliamento, espressione del volto
• Espressione mimica, attività psicomotoria consone alla situazione, espressione di perplessità, ansietà, tristezza, allegria, diffidenza, fatuo, smorfie, tic, manierismi, rigidità, modificazioni della psicomotricità (rallentamento, iperattività, inquietudine, attività senza senso)
• Atteggiamento nei confronti del curante: collaborante, passivo, reattivo, rigido, coartato, seduttivo, scherzoso, evasivo
• Linguaggio: quantità, qualità, velocità, spontaneo o stimolato, rallentato o accelerato, esitante, manierato, ricco, risposte di traverso, barrage, neologismi
• Vigilanza: espressione dell’attivazione della sostanza reticolare ascendente, obnubilamento, sonnolenza, stupor, coma, letargia. Coscienza: intensità, ampiezza, lucidità, orientamento spazio-temporale e sulla persona
• Percezione: Allucinazione (percezione sensoriale in assenza di stimolo esterno), Illusione (interpretazione errata di uno stimolo sensoriale), Pseudo allucinazioni (non hanno la caratteristica della sensorialità e hanno una forte componente rappresentativa), Allucinosi (lesione organiche), Depersonalizzazione e derealizzazione (sentimento di estremo distacco da sé e dall’ambiente)
• Pensiero: Forma (abbondanza, accelerazione, fuga delle idee, povertà, blocco, integrità dei nessi associativi, insalata di parole), Contenuto (ideazione suicidaria, omicida, fobica, ossessivo compulsiva, prevalente, delirio)
• Umore: tonalità soggettiva dei sentimenti nei confronti di se stesso e del mondo: depresso, disperato, ansioso, euforico, disforico, stupito, perplesso, impaurito, ostile, angosciato
• Funzioni cognitive: orientamento, attenzione e concentrazione, memoria, calcolo, capacità di giudizio e astrazione, consapevolezza

Disturbi dell’umore

Sono definiti anche disturbi affettivi e sono caratterizzati da una alterazione del tono dell’umore in senso depressivo, con o senza ansia associata, o nel senso dell’esaltazione. Sono di solito accompagnati da un mutamento globale dell’attività e comprendono: disturbi depressivi e disturbo bipolare.

Disturbi depressivi

Con il DSM V diventano un capitolo separato rispetto ai Disturbi dello spettro Bipolare. Hanno in comune la presenza di umore triste, vuoto o irritabile accompagnato da manifestazioni somatiche e cognitive che incidono in modo significativo sulla capacità di funzionamento dell’individuo. Comprendono: il disturbo da disregolazione dell’umore dirompente, il disturbo depressivo maggiore (che include l’episodio depressivo maggiore), il disturbo depressivo persistente (distimia), il disturbo disforico premestruale, il disturbo depressivo indotto da sostanze/farmaci, il disturbo depressivo dovuto a condizione medica, il disturbo depressivo senza specificazione.

Le differenze tra loro riguardano la durata, la distribuzione temporale e l’eziologia. Il disturbo depressivo maggiore rappresenta la condizione classica di questo gruppo di disturbi.

Disturbo depressivo maggiore

Aspecti tipici degli episodi depressivi sono stati evidenziati sin dai tempi di Ippocrate. Veniva sottolineato l’aspetto “umorale” per descrivere l’eziologia della depressione, con una stretta analogia con le attuali teorie riguardante la disfunzione neuroendocrina e neurotrasmettitoriale che sarebbe alla base dei disturbi dell’umore. Non è una forma di tristezza o di demoralizzazione. È una malattia con morbilità e mortalità comparabili con quelle delle malattie cardiovascolari croniche. Pertanto risulta di fondamentale importanza non solo la diagnosi ma anche un efficace trattamento.

Epidemiologia

Prevalenza quasi doppia nelle donne rispetto agli uomini (il rischio di sviluppare un disturbo depressivo nel corso della vita è di 4.9-8.7% nelle donne e di 2.3-4.4% negli uomini). Maggiore prevalenza nella fascia di età compresa tra i 25 e i 44 anni, sebbene un episodio depressivo possa svilupparsi a qualsiasi età.

È caratterizzato da episodi distinti di almeno due settimane che comportano nette modificazioni affettive, cognitive e nelle funzioni neurovegetative e remissioni inter-episodiche. È possibile porre la diagnosi sulla base di un singolo episodio, nonostante nella maggior parte dei casi il disturbo sia ricorrente.

Criteri diagnostici

Almeno 5 dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente presenti per un periodo di almeno due settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento; almeno uno dei sintomi è umore depresso o perdita di interesse o di piacere:

• Umore depresso (o irritabile nei bambini)
• Interesse o piacere marcatamente diminuiti per quasi tutte le attività svolte
• Modifiche significative dell’appetito o del peso in assenza di dieta programmata
• Insonnia o ipersonnia
• Agitazione o rallentamento psicomotorio
• Faticabilità o perdita di energia
• Sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati (che possono essere deliranti)
• Indecisione o ridotta capacità di pensare o concentrarsi
• Pensieri ricorrenti di morte

Umore depresso

L’umore è la disposizione affettiva di base che dona a ciascuno dei nostri stati d’animo una tonalità piacevole o spiacevole. L’umore depresso è una tristezza patologica, diversa dalla tristezza normale in presenza di un evento o di una situazione spiacevole o frustrante. Se esiste una causa, la tristezza patologica è sproporzionata rispetto alla causa stessa, è rigida, indipendente dal contesto.

Perdita di piacere o di interesse

La persona appare distante, disinteressata, impassibile. Non trova gratificazione da nulla, le cose che prima amava ora sono un peso.

Sintomi psichici: tristezza, perdita dello slancio vitale, disperazione, rallentamento psicomotorio, dolore morale.

Sintomi fisici: riduzione dell’appetito e del peso, riduzione della libido, disturbi del sonno.

Non mancano mai idee di svalorizzazione, riduzione della stima di sé, sentimenti di colpa. Questi pensieri possono diventare veri e propri deliri di colpa o di rovina. Normalmente il linguaggio è scarso ed i contenuti del pensiero sono monotoni e ripetitivi. Normalmente la sintomatologia è più grave al mattino e migliora verso sera. In alcuni casi, anziché rallentamento psicomotorio, è presente uno stato di agitazione che esprime la presenza dell’ansia: il paziente è incapace di stare fermo, vuole comunicare la propria sofferenza, parlare continuamente e ripetitivamente della propria disperazione senza possibilità di aiuto. Spesso l’insonnia o la stanchezza rappresentano il sintomo iniziale. La tristezza è a volte inizialmente negata, ma si può evincere dalla mimica o dalla espressione del volto. Alcuni individui enfatizzano i sintomi fisici anziché la tristezza. L’episodio è sempre accompagnato da disagio clinicamente significativo o da alterazione del funzionamento in vari ambiti, oppure viene mantenuto ma con un considerevole aumento di sforzo. Esistono quadri atipici di depressione in cui i sintomi caratteristici sono sostituiti da comportamenti quali abuso di sostanze o da disturbi esclusivi della sfera somatica (depressione mascherata). La possibilità di comportamento suicidario è sempre presente negli episodi depressivi maggiori, il fattore di rischio più importante è una storia pregressa di tentativi di suicidio, ma si deve tenere presente che la maggior parte dei suicidi completati non hanno alle spalle tentativi di suicidio. Altri fattori di rischio includono il sesso maschile, l’essere single o vivere soli e l’avere prevalenti sentimenti di disperazione.

Eziopatogenesi

• Componente familiare e genetica (la prevalenza della depressione unipolare nei familiari dei pazienti affetti dal disturbo è tre volte più alta rispetto ai controlli; lo studio su gemelli omozigoti ha dimostrato un tasso di concordanza che va dal 33 al 90%)
• Ipotesi biologiche: complessa interazione tra diversi fattori neurobiologici (concentrazione di importanti precursori della sintesi neuro-trasmettitoriale; le quantità relative di diversi neurotrasmettitori a livello dello spazio inter-sinaptico; la sensibilità di diversi recettori postsinaptici; il meccanismo di feed-back del neurone presinaptico; le alterazioni del sistema del secondo messaggero); l’ipotesi più valida è quella che sostiene una alterazione del sistema serotoninergico
• Ipotesi psicosociali: psicoanalitica (rabbia verso persone perse rivolta verso se stessi), cognitiva (convinzione che distorce la realtà), psicodinamica (problemi che si manifestano nel corso dello sviluppo della personalità, stress acuti o perdite improvvise)

Decorso e prognosi

Il decorso è abbastanza variabile in quanto alcuni individui non raggiungono mai o solo raramente la remissione mentre altri vivono con pochi o nessun sintomo per molti anni tra un episodio e l’altro. Il rischio di ricaduta diminuisce progressivamente nel tempo all’aumentare della durata della remissione. Il rischio di ricaduta è maggiore negli individui in cui l’episodio è stato grave, in individui giovani o in individui che hanno presentato più episodi di malattia. La persistenza di sintomi depressivi anche lievi durante la remissione è un potente indicatore di ricaduta.

Terapia

Sino agli anni 50 la terapia di elezione è stata l’elettroshock. Agli inizi degli anni 50 vennero utilizzati gli anti-MAO, farmaci che inibiscono il catabolismo della noradrenalina e della dopamina permettendo un accumulo delle amine al livello sinaptico. Queste sostanze sono oggi poco utilizzate per gli effetti collaterali. Negli anni 60 fecero il loro ingresso gli antidepressivi triciclici (effetti collaterali dovuti all’azione anticolinergica: problemi alla vista, secchezza delle fauci, stipsi e ritenzione urinaria; cardio-tossicità).

• Inibitori specifici del reuptake della serotonina (SSRI): potenziano la trasmissione serotoninergica (effetti collaterali gastrointestinali e sessuali)
• Inibitori del reuptake della noradrenalina e della serotonina (SNRI) (effetti collaterali gastrointestinali, secchezza delle fauci, sudorazione)
• Possibile utilizzo di stabilizzatori dell’umore

Disturbo bipolare e disturbi correlati

Nel DSM V è stato riconosciuto come patologia “ponte” tra i disturbi psicotici e i disturbi depressivi in termini di sintomatologia, storia familiare e genetica. Il capitolo comprende il Disturbo Bipolare I, il Disturbo Bipolare II, il disturbo Ciclotimico; il Disturbo Bipolare indotto da sostanze, il Disturbo Bipolare dovuto a condizione medica, il disturbo Bipolare senza specificazione.

Disturbo bipolare

Il concetto di malattia maniaco depressiva è stata proposta solo verso la metà del XIX secolo da parte di Falret (la folie circulaire) e Baillarger (la folie à double forme). Successivamente, con Kraepelin, incominciò ad assumere il valore di disordine a sé stante, distinguendolo dalla schizofrenia.

Disturbo bipolare I

Disturbo nel quale è stato o è chiaramente presente un episodio maniacale. L’episodio può essere preceduto o può essere seguito da episodi ipomaniacali o depressivi maggiori.

• Aspetti clinici identici a quelli dell’episodio depressivo unipolare
• Alcuni clinici mettono però in evidenza: precoce età di esordio; breve durata degli episodi; maggiore evidenza di ipersonnia
• La maggior parte degli episodi depressivi post-partum fanno parte di un disturbo bipolare

Almeno tre dei seguenti sintomi devono essere presenti durante un episodio di umore espanso o irritabile che sia presente per almeno una settimana. L’alterazione dell’umore deve essere tale da determinare marcato deficit funzionale o indurre reazioni di altri individui per evitare danni a se stessi o ad altri e non deve essere secondario ad altra patologia o all’uso di sostanze:

• Aumentata fiducia in se stessi o autostima, sensazione di grandiosità
• Riduzione del sonno
• Eloquio più rapido, tendenza alla conversazione sostenuta
• Fuga delle idee
• Distraibilità
• Aumentata attività finalizzata, sensazione di maggior energia, agitazione psicomotoria
• Eccessivo coinvolgimento in attività piacevoli aventi un elevato rischio di conseguenze indesiderate

L’umore viene spesso descritto come euforico, eccessivamente allegro. In alcuni casi può essere così patologico da essere caratterizzato da un illimitato e confuso entusiasmo per le interazioni interpersonali, sessuali o lavorative. Spesso l’umore predominante è invece irritabile, soprattutto quando i desideri dell’individuo vengono negati oppure quando ha fatto uso di sostanze. È tipicamente presente una autostima ipertrofica che va dalla fiducia in se stesso priva di critica alla marcata grandiosità che può raggiungere proporzioni deliranti, comunemente presente un ridotto bisogno di sonno (diverso dall’insonnia). L’eloquio può essere rapido, pressante, ad alta voce e difficile da interrompere. Può essere presente la fuga delle idee evidenziata da un flusso quasi continuo di parole con bruschi passaggi da un argomento ad un altro. La distraibilità si evidenzia con l’incapacità di filtrare stimoli esterni irrilevanti. L’espansività, l’eccessivo ottimismo, la grandiosità e la scarsa di giudizio spesso conducono ad un imprudente coinvolgimento in attività rischiose o pericolose. I sintomi variano molto di intensità da soggetto a soggetto e da episodio a episodio. L’esordio può essere rapido, acuto o subacuto e spesso ha andamento stagionale. La durata è variabile (almeno una settimana). Alcuni episodi sembrano verificarsi in risposta a fattori stressanti mentre altri si sviluppano del tutto spontaneamente. Più del 50% degli episodi maniacali acuti presenta sintomi psicotici (prevalentemente congrui all’umore). Durante un episodio maniacale spesso gli individui non percepiscono di essere malati o di avere necessità di trattamento e resistono agli sforzi fatti per curarli. Alcuni individui possono diventare ostili o fisicamente aggressivi o a rischio di suicidio.

Decorso

L’età media di esordio è di 18 anni, ma un esordio può verificarsi a qualsiasi età (esistono esordi nei bambini e a 60 anni) anche se in età avanzata bisogna valutare la presenza di condizioni mediche sottostanti o l’assunzione di sostanze. Oltre il 90% delle persone che hanno un singolo episodio maniacale continuano ad avere episodi di alterazione dell’umore. Circa il 60% degli episodi maniacali avviene immediatamente prima di un episodio depressivo. La maggior parte degli individui torna ad un livello di completo funzionamento tra gli episodi. Il 30% mostra una persistente compromissione del funzionamento lavorativo (forse dovuto a persistenza di deficit cognitivi).

Aspetti genetici ed epidemiologici

• Rapporto maschi femmine circa uguale
• Suscettibilità o predisposizione genetica (concordanza nei gemelli monozigoti del 65-80%; nei gemelli dizigoti 20%)

Disturbo Bipolare II

Definizione diagnostica attuale. Devono essere soddisfatti i criteri per almeno un episodio ipomaniacale, attuale o pregresso, e per uno o più episodi depressivi maggiori attuali o pregressi. Almeno tre dei seguenti sintomi devono essere presenti durante un periodo di umore espanso o irritabile, persistente per almeno quattro giorni, significativamente differente dall’umore caratteristico non depresso. L’alterazione determina una alterazione funzionale ma non un marcato deficit, è realmente visibile ad altri, non è secondario ad altra patologia o ad abuso di sostanze:

• Aumentata considerazione di sé o autostima, senso di grandiosità
• Riduzione del sonno
• Eloquio rapido, tendenza a conversazione sostenuta
• Fuga delle idee
• Distraibilità
• Aumentata attività finalizzata, sensazione di maggior energia