Psichiatria

DISTURBO BIPOLARE E DISTURBI CORRELATI

Nel DSM V è stato riconosciuto come patologia "ponte" tra i disturbi psicotici e i disturbi depressivi in termini di sintomatologia, storia familiare e genetica.

Il capitolo comprende il Disturbo Bipolare I, il Disturbo Bipolare II, il disturbo Ciclotimico; il Disturbo Bipolare indotto da sostanze, il Disturbo Bipolare dovuto a condizione medica, il disturbo Bipolare senza specificazione.

Disturbo bipolare: Il concetto di malattia maniaco depressiva è stata proposta solo verso la metà del XIX secolo da parte di Falret (la folie circulaire) e Baillarger (la folie à double forme). Successivamente, con Kraepelin incominciò ad assumere il valore di disordine asèstante, distinguendolo dalla schizofrenia.

Disturbo bipolare I: disturbo nel quale è stato o è chiaramente presente un episodio maniacale. L'episodio può essere preceduto o può essere seguito da episodi.

ipomaniacali o depressivi maggiori.- Aspetti clinici identici a quelli dell'episodio depressivo unipolare- Alcuni clinici mettono però in evidenza: precoce età di esordio; breve durata degli episodi; maggiore evidenza di ipersonnia- La maggior parte degli episodi depressivi post-partum fanno parte di un disturbo bipolareAlmeno tre dei seguenti sintomi devono essere presenti durante un episodio di umore espanso o irritabile che sia presente per almeno una settimana. L'alterazione dell'umore deve essere tale da determinare marcato deficit funzionale o indurre reazioni di altri individui per evitare danni a se stessi o ad altri e non deve essere secondario ad altra patologia o all'uso di sostanze:- Aumentata fiducia in se stessi o autostima, sensazione di grandiosità- Riduzione del sonno- Eloquio più rapido, tendenza alla conversazione sostenuta- Fuga delle idee- Distraibilità- Aumentata attività finalizzata, sensazione di

maggior energia, agitazione psicomotoria- Eccessivo coinvolgimento in attività piacevoli aventi un elevato rischio di conseguenze indesiderate

L'umore viene spesso descritto come euforico, eccessivamente allegro. In alcuni casi può essere così patologico da essere caratterizzato da un illimitato e confuso entusiasmo per le interazioni interpersonali, sessuali o lavorative. Spesso l'umore predominante è invece irritabile, soprattutto quando i desideri dell'individuo vengono negati oppure quando ha fatto uso di sostanze. È tipicamente presente una autostima ipertrofica che va dalla fiducia in se stesso priva di critica da una marcata grandiosità che può raggiungere proporzioni deliranti, comunemente presente un ridotto bisogno di sonno (diverso dall'insonnia). L'eloquio può essere rapido, pressante, ad alta voce e difficile da interrompere. Può essere presente la fuga delle idee evidenziata da un

flusso quasicontinuo di parole con bruschi passaggi da un argomento ad un altro. La distraibilità si evidenzia con l'incapacità di filtrare stimoli esterni irrilevanti. L'espansività, l'eccessivo ottimismo, la grandiosità e la scarsità di giudizio spesso conducono ad un imprudente coinvolgimento in attività rischiose o pericolose. I sintomi variano molto di intensità da soggetto a soggetto e da episodio a episodio. L'esordio può essere rapido, acuto o subacuto e spesso ha andamento stagionale. La durata è variabile (almeno una settimana). Alcuni episodi sembrano verificarsi in risposta a fattori stressanti mentre altri si sviluppano del tutto spontaneamente. Più del 50% degli episodi maniacali acuti presenta sintomi psicotici (prevalentemente congrui all'umore). Durante un episodio maniacale spesso gli individui non percepiscono di essere malati o di avere necessità di trattamento e re

Esistono sforzi fatti per curare i disturbi bipolari. Alcuni individui possono diventare ostili o fisicamente aggressivi o a rischio di suicidio.

Decorso: L'età media di esordio è di 18 anni, ma un esordio può verificarsi a qualsiasi età (esistono esordi nei bambini e a 60 anni) anche se in età avanzata bisogna valutare la presenza di condizioni mediche sottostanti o l'assunzione di sostanze. Oltre il 90% delle persone che hanno un singolo episodio maniacale continuano ad avere episodi di alterazione dell'umore. Circa il 60% degli episodi maniacali avviene immediatamente prima di un episodio depressivo. La maggior parte degli individui torna ad un livello di completo funzionamento tra gli episodi. Il 30% mostra una persistente compromissione del funzionamento lavorativo (forse dovuto a persistenza di deficit cognitivi).

Aspetti genetici ed epidemiologici:

• Rapporto maschi femmine circa uguale
• Suscettibilità o predisposizione genetica (concordanza

nei gemelli monozigoti del 65-80%; nei gemelli dizigoti 20%)

Disturbo Bipolare II: definizione diagnostica attuale. Devono essere soddisfatti i criteri per almeno un episodio ipomaniacale, attuale o regresso, e per uno o più episodi depressivi maggiori attuali o pregressi.

Almeno tre dei seguenti sintomi devono essere presenti durante un periodo di umore espanso o irritabile, persistente per almeno quattro giorni, significativamente differente dall'umore caratteristico non depresso. L'alterazione determina una alterazione funzionale ma non un marcato deficit, è realmente visibile ad altri, non è secondario ad altra patologia o ad abuso di sostanze:

• Aumentata considerazione di sé o autostima, senso di grandiosità
• Riduzione del sonno
• Eloquio rapido, tendenza a conversazione sostenuta
• Fuga delle idee
• Distraibilità
• Aumentata attività finalizzata, sensazione di maggior energia, agitazione psicomotoria
• Eccessivo coinvolgimento

in attività piacevoli aventi un elevato rischio di conseguenze indesiderate

Intensità dell'umore (espanso o irritabile) minore rispetto all'episodio maniacale, ma più labile. Più difficile iniziare una terapia in quanto i pazienti non soffrono durante tali episodi (senso di libertà, creatività) e il loro comportamento non è così distruttivo da indurre gli altri a spingerli al trattamento. Non è una forma minore o meno grave del Disturbo Bipolare I perché chi ne è affetto ha una maggiore cronicità del disturbo e passa più tempo nella fase depressiva del disturbo, che pertanto può essere disabilitante.

Decorso: L'età media di insorgenza è intorno ai 25 anni, ma può iniziare in tutte le età. Inizia spesso con un episodio depressivo, e quindi non viene inizialmente riconosciuto come disturbo bipolare. Disturbo bipolare: episodio misto.

Episodi in cui sono soddisfatti contemporaneamente alcuni criteri dell'episodio depressivo edell'episodio maniacale o ipomaniacale.

Farmacoterapia

• Carbonato di litio: pietra miliare del trattamento della mania acuta e della prevenzione delle recidive
• Carbamazepina
• Valproato
• Clonazepam
• Farmaci antipsicotici

Carbonato di litio

Meccanismo d'azione: proprietà serotoninergiche; aumento della sintesi di acetilcolina; riduzione del rilascio presinaptico di noradrenalina

Necessità di monitoraggio: della concentrazione del litio (dose terapeutica tra 0.3-1.2 mEq/l); della funzionalità tiroidea, della funzionalità renale

Necessità di trattamento continuativo: dopo sospensione minore responsività al trattamento con litio e ad altri trattamenti

Effetti secondari e tossicità: nausea, diarrea, sete, poliuria, sensazione di gusto metallico, cefalea e tremore. A concentrazioni tossiche: confusione, debolezza, letargia, stupore.

comaCarbamazepina- Anticonvulsivante- Effetto stabilizzante sull'umore e anti-maniacale- Necessita di monitoraggio delle concentrazioni ematiche- Necessita di monitoraggio dell'emocromo perché può causare neutropenia- Effetti collaterali: atassia, cefalea, sensazione di testa vuota, rash cutanei, sedazione Valproato:- Anticonvulsivante- Anti-maniacale e stabilizzatore dell'umore- Esiste un range terapeutico ma non c'è stretta correlazione tra le concentrazioni sieriche e la risposta al farmaco- Effetti secondari: nausea, anoressia, disturbi gastrointestinali, sedazione, tremore, atassia, aumento delle transaminasi(solitamente benigno).→Altri stabilizzatori dell'umore Lamotrigina, Gabapentin, Topiramato, Clonazepam Antipsicotici:- Tipici : Aloperidolo; clorpromazina; promazina- Atipici: olanzapina; risperidone; quetiapina; aripiprazolo; ziprasidone; clozapina;→Antidepressivi con molta cautela, solo nelle fasi

depressive→Disturbo bipolare Terapia elettro-convulsivante: efficacia sovrapponibile a quella del litio. Oggi riservata ai pazienti che non rispondono alla terapia farmacologica.

DISTURBI D'ANSIAI disturbi d'ansia comprendono quei disturbi che condividono caratteristiche di paura e ansia eccessive e gli aspetti comportamentali correlati.

Cosa sono la paura e l'ansia? La paura e l'ansia fanno parte di un sistema di segnalazione di un pericolo interno o esterno; predispongono l'essere vivente ad un comportamento atto ad evitarlo, attraverso la fuga o l'attacco. La paura è la risposta emotiva ad una minaccia imminente, reale o percepita. L'ansia è l'anticipazione di una minaccia futura. Paura e ansia si sovrappongono, ma sono anche differenti: la paura è più spesso associata a picchi di attivazione autonomica, necessaria alla lotta o alla fuga, mentre l'ansia è più spesso associata alla

tensione muscolare e alla vigilanza in preparazione al pericolo futuro e a comportamenti prudenti e di evitamento.

Paura e ansia: normale o patologica?

• Ansia e paura normale: in situazioni minacciose o esperienze nuove o di cambiamento
• Ansia patologica: inappropriata a un determinato stimolo per intensità e durata

Che cosa è l'ansia:

• Modificazioni comportamentali: preparazione all'attacco o alla fuga
• Modificazioni biologiche: sintomi fisici

Che cosa è l'ansia patologica: non c'è una obiettiva situazione di minaccia. È sproporzionata rispetto alla situazione.

Gli attacchi di panico giocano un ruolo importante all'interno dei disturbi d'ansia come un particolare tipo di risposta alla paura. Gli attacchi di panico non sono limitati ai disturbi d'ansia ma possono essere riscontranti anche in altri disturbi. I disturbi d'ansia sono diversi l'uno dall'altro per la tipologia di oggetti.

anzia e possono persistere per tutta la vita se non vengono trattati adeguatamente. Alcuni esempi di disturbi d'ansia includono il disturbo d'ansia generalizzato, il disturbo di panico, il disturbo d'ansia sociale e il disturbo da stress post-traumatico. Il disturbo d'ansia generalizzato è caratterizzato da una preoccupazione eccessiva e persistente per una vasta gamma di eventi o situazioni. Le persone con questo disturbo tendono a preoccuparsi costantemente per il futuro e hanno difficoltà a controllare le loro preoccupazioni. Il disturbo di panico è caratterizzato da attacchi improvvisi di paura intensa, che possono essere accompagnati da sintomi fisici come palpitazioni, sudorazione e sensazione di soffocamento. Le persone con questo disturbo spesso vivono con la paura costante di avere un altro attacco di panico. Il disturbo d'ansia sociale è caratterizzato da una paura intensa e persistente di situazioni sociali in cui la persona teme di essere giudicata o umiliata dagli altri. Le persone con questo disturbo tendono ad evitare situazioni sociali e possono provare ansia anticipatoria anche solo pensando a queste situazioni. Il disturbo da stress post-traumatico si verifica dopo un evento traumatico e si manifesta con sintomi come flashback, incubi, ipervigilanza e evitamento di situazioni che ricordano l'evento traumatico. Le persone con questo disturbo possono provare ansia e paura intense anche molto tempo dopo l'evento. È importante sottolineare che i disturbi d'ansia sono reali e possono avere un impatto significativo sulla vita di una persona. Fortunatamente, esistono trattamenti efficaci per i disturbi d'ansia, come la terapia cognitivo-comportamentale e i farmaci. Se pensi di avere un disturbo d'ansia, è importante cercare aiuto da un professionista della salute mentale.