Psichiatria

PSICHIATRIA

ELEMENTI DI NOSOGRAFIA PSICHIATRICA

NOSOGRAFIA: scrivere, descrivere

NOSOLOGIA: discorso, trattazione, studio sistematico

La nosologia si occupa della classificazione delle malattie, la nosografia della loro descrizione.

Requisiti dei sistemi classificatori in medicina:

1- Utilità diagnostico- terapeutica, a ciascuna diagnosi

corrisponde un iter diagnostico specifico per confermare o meno

la diagnosi, e a ciascuna diagnosi corrisponde una terapia

2- Utilità previsionale-prognostica, alla diagnosi corrisponde

una prognosi

3- Utilità comunicativa, quando noi tra operatori sanitari

facciamo riferimento ad un z affetto da una diagnosi,

comunichiamo all’operatore con cui stiamo parlando, l’idea del

soggetto in base alla patologia, senza entrare nel merito del

singolo paziente

4- Utilità di approfondimento delle conoscenze, in diversi

rami della medicina alcune patologie hanno ancora un’eziologia

ed eziopatogenesi sconosciuta.

Criteri classificatori utilizzati dalla nosologia:

Sistema biologico interessato, inteso come sistema anatomo-funzionale

 Caratteristiche anatomo-patologiche della lesione a base della malattia o alterazioni funzionali dei

 sistemi

Cause o causa della malattia



Questo sistema ha dei limiti applicato alla psichiatria, dove abbiamo una preminenza dei sintomi sui

segni, abbiamo un’assenza di rilievi di tipo obiettivo. Inoltre manca il substrato biologico, abbiamo una

mancanza di correlazione tra la sintomatologia che viene riportata dal soggetto e le alterazioni biologiche

sia macroscopiche che microscopiche. Abbiamo ancora le sindromi, un’assenza di quadri con definiti

moventi, con definite cause, dal punto di vista eziopatogenetiche. Il modello medico applicato in

psichiatria presenta inadeguatezze. Il danno psichico non può essere considerato la conseguenza di un

danno biologico. Il sintomo psichiatrico è il risultato di un collegamento tra il vissuto intrapsichico, le

relazioni interpersonali disturbate e le esperienze di vita vissute dal soggetto come stressanti, frustranti o

insopportabili.

Inoltre il modello medico si basa sull’oggettività dei segni e trascura quello che è essenziale in psichiatria,

cioè la soggettività del soggetto (come si sente, come vive). Non è possibile inoltre un modello di studio

basato sull’eziologia, la patogenesi, l’anatomia patologica, la diagnosi, l’evoluzione e la terapia. La

maggioranza delle patologie psichiatriche è sconosciuta.

Il campo di osservazione privilegiato della psichiatria non è l’ospedale, ma la comunità, il luogo dove il

soggetto vive, in quanto solo la comunità il territorio permette di raccogliere informazioni circa come il

soggetto vive, le sue relazioni, la famiglia, il lavoro e le sue disabilità determinate dalla patologia.

GENESI MULTIFATTORIALE DEI DISTURBI MENTALI

IPOTESI BIOLOGICA: il disturbo psichico è causato da una lesione biologica,

 che può essere genetica, infettiva, immunitaria, endocrina…

IPOTESI PSICOLOGICA: la causa dei disturbi psichici è data da alterazioni

 psicologiche della persona, il sintomo psichiatrico è il risultato di un

collegamento tra il vissuto intrapsichico, le relazioni disturbate e le esperienze

di vita vissute male dal soggetto

IPOTESI AMBIENTALE: fattori di natura sociale, sanitaria, ecologica possono

 contribuire nello sviluppo di disturbi psichici. (ad esempio il mobbing, il

bullismo, …)

Mente e corpo sono inseparabili, il paziente può essere compreso

solo considerato nella sua totalità.

SCOPI DI UNA CLASSIFICAZIONE

- Funzione di denominazione, permette di dare un nome ad

un gruppo di fenomeni, quindi arrivare alla diagnosi

- Funzione di qualificazione, aggiungere delle

caratteristiche descrittive al fenomeno

- Funzione di predizione, dare un giudizio di natura

probabilistica al giudizio stesso

Classificazioni basate in maniera mutualmente esclusiva su:

EZIOLOGIA, le più feconde, ma impraticabili in ambito

 psichiatrico, limitate ai disturbi di eziologia organica

Limiti: Genesi multifattoriale, l’unico caso in cui abbiamo le

o diagnosi eziologiche sono le patologie di natura

organica.

Eterogeneicità dei quadri clinici e degli esiti

o Trattamento non necessariamente dipendente

o dall’eziologia

PROGNOSI, talora utilizzata, in psichiatria non sono

 praticabili, l’eterogeneità dei decorsi e degli esiti

impedisce un utilizzo a fini terapeutici.

SINTOMATOLOGIA, la più praticabile



Approcci classificativi:

APPROCCIO CATEGORIALE, prevede la

 classificazione in disturbi (psicotici, ansiosi,

nevrotici<9 occorre dire se il soggetto appartiene o no

a quella classe

APPROCCIO DIMENSIONALE, prevede la

 concettualizzazione del disturbo su un continuum che

va dalla normalità alla patologia

VANTAGGI SVANTAGGI

- Semplicita di impiego nella clinica e nei - Difficoltà a classificare i casi di confine, tra

training una sindrome e l’altra

- Facilità di impiego in campo informatico - Perdita dei pazienti sotto-soglia, cioè

- Possibilità di utilizzare gerarchie stanno male ma non così tanto da

diagnostiche soddisfare completamente i criteri

diagnostici

- Necessità di utilizzare categorie ibride

DSM-V: categoriale per le grandi sindromi, dimensionale per le sottocategorie.

STORIA DELLA CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI PSICHICI

All’inizio del 900 avevamo le classificazione del “grande professore” (Pinel, Kraepelin, Bleuler, Schneider).

Dopo il 900 abbiamo il principio del consenso degli esperti, cioè arrivare alle diagnosi attraverso le task

force a cui partecipavano i grandi esperti delle singole patologie per arrivare oggi all’evidence base

medicine, cioè la malattia basata sulle evidenze.

DSM (prodoto dall’APA, società psichiatri americani)

- DSM 1 (1952), DSM 2 (1968), DSM 3 (1980), DSM 4(1994), DSM 5 (2013)

ICD (prodotto dall’OMS):

- ICD 6 (1948), ICD 8 (1965), ICD 9 (1978), ICD 10(1992), ICD 11(2018)

ICD 10 – CARATTERISTICHE

Sistema di classificazione èer tutte le malattie, non solo mentali, nel capitolo 5 se ne occupa, a cui

corrispondono 100 categorie non tutte utilizzate. Schema alfa-numerico basato su codici a 3 elementi

(lettera F, seguita da due numeri).

Per ciascuna sindrome e disturbo vengono fornite:

- Una descrizione delle principali caratteristiche cliniche

- Direttive diagnostiche che indicano il numero dei sintomi e l’equilibrio tra essi richiesti perché

possa essere posta una diagnosi attendibile.

DSM – IV

Nove livelli di descrizione dei disturbi:

1- Criteri diagnostici

2- Sottotipi e/o specifiers

3- Procedure per la codifica

4- Caratteristiche e disturbi associati (disturbi mentali, reperti di laboratorio, condizioni fisiche o

mediche)

5- Caratteristiche legate a cultura, sesso, età

6- Prevalenza

7- Decorso

8- Familiarità

9- Diagnosi differenziale

DSM V

Inserite conoscenze che derivano dalla genetica, neuroscienze cognitive, brain imaging, epidemiologia

Le proposte di revisione del DSM-V relative ai criteri diagnostici sono state sviluppate dai membri del

gruppo di lavoro sulla base di un razionale, dell’impatto atteso sulla gtestione della clinica e sulla sanitò

pubblica. La revisione è iniziata nel 1999 e si è articolata in due fasi.

I principi su cui si è basata la revisione:

- È un manuale per i clinici

- Guidato dalle conoscenze della ricerca

- Se possibile, conservativo rispetto alle edizioni precedenti

- Non porre a priori dei vincoli di cambiamento

- Maggiore apertura all’approccio dimensionale (anche se è stato mantenuto quello categoriale)

- È organizzato sulla base di considerazioni relative allo sviluppo e all’arco della vita, per facilitare

le decisioni diagnostiche

- Maggiore attensione alle manifestazioni culturali della sofferenza mentale (sezione III e

appendice) e al genere

LEGISLAZIONE PSICHIATRICA E ORGANIZZAZIONE DEI

SERVIZI

LEGGE DEL 14 FEBBRAIO 1904 N 36

Legge orientata verso la tutela della società nei confronti del malato mentale, epoca in cui predominava

una concezione positivista della malattia mentale, che era conisderato un evento determinanto da ignote

cause biologiche, incurabile e inarrestabile. Ruolo del medico: erano i gestori, per conto della società, di

un ampio sistema di controllo della devianza, cioè di tutto ciò che si discostava dalla norma del

comportamento della popolazione. Il luogo di cura erano gli ospedali psichiatrici, i cosiddetti manicomi.

ART 1: OBBLIGO DI CUSTODIA. Dovevano essere custodite e curate nei manicomi le perosne affette da

alienazione mentale, quando queste potevano essere pericolose per se o per gli altri o erano di pubblico

scandalo. Comprendevano prostitute, alcolisti, tutte le persone che potevano risultare devianti rispetto

alla normalita. Persone affette da ritarod mentale ed handicap sia fisico che mentale.

ART 2: AMMISSIONE IN OSPEDALE PSICHIATRICO. Il paziente una volta internato eprdeva i suoi diritti

civili, aveva un tutore per gli aspetti economici. Se il paziente era ricoverato in via definitiva era iscritto

nel casellario giudiziario.

ANNI 70 -> LEGGE BASAGLIA

Movimento per l’attribuzione dei diritti civili alle minoranze, tra cui i malati mentali.

RIFORMA DELL’ASSISTENZA PSICHIATRICA – LEGGE 180-1978

Quattro principi fondamentali:

- Graduale chiusura degli ospedali psichitrici con cessazione di tutti i nuovi ricoveri

- Si crea come luogo di cura un luogo specifico che è il SPDC, ovvero il reparto di psichiatria per i

casi acuti all’interno dell’ospedale

- Così si vuole dire che la malattia mentale è una malattia come le altre e deve trovare la sua cura

nel luogo dove la trovano le altre malattie.

- Isistuiti anche i centri di salute mentale (CSM) che forniscono assistenza psichitrica ad aree

geografiche definite. Ogni centro si occupa dell’assistenza psichiatrica di un area territoriale

intorno circa ai 100.000 abitanti.

- Tutti i ricoveri in psichiatria sono volontari, l’eccezione è rappresentata dal TSO, questo perché la

nostra Costituzione all’ART 32 la repubblica tutela come bene primario la salute e nessuno può

essere obbligato a sottoporsi a trattamenti contro il proprio volere. L’unica eccezione i trattamenti

obbligatori per patologia mentale.

Per la psichiatria esiste una territorialità che per le altre discipline non eisste. Ognuno di noi in base alla

residenza accede al centro di salute mentale competente alla residenza. La legge ha voluto sottolineare

che la malattia mentale non è solo un evento biologico, ma intacca anche le relazioni dell’individuo, può

determinare una riduzione della capacità lavorativa, ecc per cui lo psichiatra deve farsi carico della

persona non slo per l’aspetto prettamente medico ma anche per gli aspetti riabilitativi. Occorre che la

persona venga trattata dove vive in modo tale che il medico possa ocnoscere le agenzie del territorio che

forniscono gli altri tipi di intervento e integrarli nella cura del paziente. Lo psichiatra lavora all’interno di

un’equipe multidisciplinare, per esempio i servizi sociali, il servizio SIL, i servizi di neuropsichiatria

infantile,

viene definito per legge anche il numero massimo di posti letto all’interno dei reparti, 15 per 100.00

abitanti del CSM. È stato posto questo limite di posti letto per due motivi:

- Evitare di creare all’interno degli ospedali dei manicomi

- Il luogo di cura privilegiato non deve essere l’ospedale, ma il territorio, la comunità, curare il

paziente laddove vive.

TSO – TRATTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO

Può essere fatto in alcune condizioni:

- Se il paziente ha delle alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici. Il

ricovero coatto è all’interno di un urgenza medica, abolita qualsiasi concezione di pericolosità, di

devianza o scandalo.

- Gli interventi che vengono proposti dal medico vengono rifiutati dal paziente

- Ad esempio nonn vi è la possibilità di un monitoraggio della condizione al di fuori del ricovero, il

paziente vive da solo, se non vi è la possibilità di mettere in atto degli interventi terapeutici a

domicilio è ossibile effetuare il TSO

Il TSO prevede per legge una procedura ben codificata che

consiste in una proposta da parte di un medico, una convalida

da parte di un secondo medico, l’ordinanza del sindaco che lo

dispone in regime di degenza. Le carte vanno dal giudice

tutelare che deve accertarsi che i vari passaggi siano stati fatti

correttamento per evitare abusi o scorrettezze.

La riforma ha posto al centro dell’assistenza, come fulcro per la

cura della malattia mentale il CSM. All’interno di esso possiamo

trovare: ambulatori, centro diurno dove vengono svolte attività

riabilitative o di natura terapeutica. Da esso partono anche le

visite domiciliari. Gli altri luoghi di cura sono il servizio

psichiatrico di diagnosi e cura (non è il cardine dell’assistenza), le strutture residenziali, che in base alla

protezione si dividono in bassa media ed alta protezione (protezione stabilita in base alla disponibilità di

operatori nell’arco delle 24 h durante la settimana di cui sono dotate le diverse strutture, le CTRP,

comunità terapeutiche ribailitative protette, ad alta protezione). A bassa protezione è la residenzialità

leggera, ciè i gruppi appartamento, in cui gli operatori sono presenti alcuni giorni e alcune ore al giorno.

La media protezione abbiamo anche personale infermieristico, non presente nelle 24 ore. L’altro luogo di

cura è il servizio di reperibilità continuo.

ATTIVITA’ DEI SERVIZI PSICHIATRICI

- Diagnosi

- Gestione della crisi

- Assistenza e supporto sociale

- Interventi psicologici

- Prescrizione e controllo della terapia

- Attività relative alle cure mediche generali

- Aiuto nelle attività del vivere quotidiano

- Possibilità di offrire residenza e alloggio

- Facile accessibilità DISTURBI D’ANSIA

L’ansia e la paura sono reazioni emotive ubiquitarie comuni,

con il termine d’ansia identifichiamo un disturbo emotivo spiacevole, associato ad una condizione di

allarme e paura che insorge in assenza di pericolo reale e che è sproporzionata rispetto ad eventuali

stimoli scatenanti. L’ansia può essere descritta secondo un modello multidimensionale che include gli

stimoli scatenanti, l’esperienza soggettiva e le risposte comportamentali.

Come reagisce l’essere umano che si trova davanti a un pericolo? Una parte del

nostro cervello, l’amigdala, risponde con un sentimento di ansia. Dal punto di

vista evolutivo, l’uomo condivide l’amigdala anche con gli scimpanzè, ovvero

l’uomo ha mantenuto questa parte del cervello molto antica, perché l’ansia è

protettiva, serve per sopravvivere, perché permette di reagire di fronte ad un

pericolo, attraverso una risposta che è fuggire o affrontare il pericolo, tutto o

nulla.

Le reazioni somatiche e comportamentali servono per identificare le migliori

strategie per sottrarsi al pericolo, attraverso anche l’attivazione fisica.

Nel soggetto che affronta un pericolo vi è l’aumento della FC, della PA e della

FR perché il corpo si deve preparare ad affrontare il pericolo. Il sangue irrora la

massa muscolare a scapito di altri organi, ad esempio il sistema GI. Durante la

sensazione di pericolo aumentano anche i corticosteroidi, il cortisolo e le

interleuchine, in quanto il corpo attiva il sistema immunitario per affrontare

anche un’aggressione che potrebbe essere fisica. In condizioni fisiologiche

abbiamo un pericolo, il soggetto prova ansia, che determina un’attivazione

psicofisica, che ha una funzione adattativa, potenzia le capacità operative del

soggetto.

Quando però abbiamo una condizione patologica, cioè il pericolo o non c’è o è

ridotto allora l’attivazione psicofisica del soggetto è sproporzionata, eccessiva.

In questa seconda condizione le capacità operative del soggetto sono ridotte.

ANSIA PATOLOGICA

- Stato emotivo frequente, intenso e duraturo

- Sproporzione tra la gravità della situazione ogettiva e la risposta del soggetto

- Il soggetto prova sofferenza

- Il soggetto ha una compromissione della capacità di funzionamento

Sintomatologia psichica:

- Affaticabilità, distraibilità, difficoltà di concentrazione

- Apprensione e impazienza

- Distubri della memoria

Sintomi fisici:

- Tremori, palpitazioni

- Oppressione toracica, mancanza d’aria

- Irrequietezza, sudorazione

- Vertigini

- Nausea, anoressia, disturbi GI

- Cefalea tensionale

- Bocca secca

Non tutti questi sintomi sono sempre presenti, a volte il soggetto ne ha solo un paio. La sintomatologia

soprattutto quella fisica può cambiare nel tempo.

Nell’inquadramento diagnostico l’ansia patologica è una sindrome psichiatrica a sé stante, un distubro

secondario ad una malattia organica (ipertiroidismo) o all’assunzione di farmaci (alti dosaggi di cortisone),

un sintomo rilevante di altre patologie psichiatriche (depressione, schizofrenia).

STRUTTURA DI PERSONALITA’

Noi possiamo avere soggetti che hanno delle strutture di personalità in cui l’ansia è assente, in questo

caso se insorge un quadro ansioso, questo quadro è di stato, perché rappresent una novità rispetto al

funzionamento personologico di base del soggetto.

ANSIA D’ALLARME O ANSIA DI STATO



Altri soggetti possono avere strutture in cui l’ansia è presente, perché rappresenta un tratto di personalità

dell’indiv